Сепсис на догоспитальном этапе: распознавание, шкалы и Hour-1 bundle
Сепсис — ведущая причина смерти в стационарах: летальность от тяжёлого сепсиса 25–30 %, от септического шока — до 40–50 %. Современное определение Sepsis-3 (Singer M. et al., JAMA 2016): сепсис — это угрожающее жизни поражение органов вследствие дизрегуляции иммунного ответа на инфекцию. На догоспитальном этапе медработник распознаёт сепсис по шкале qSOFA (или NEWS-2), начинает «час-1 буфет» по Surviving Sepsis Campaign 2021: оценка лактата, посев крови ДО антибиотика, антибиотик широкого спектра в первый час, инфузия 30 мл/кг кристаллоидов при гипотензии или лактате ≥ 4 ммоль/л, вазопрессоры при сохранении гипотензии после инфузии (цель САД ≥ 65 мм рт. ст.). Маршрутизация — в стационар с ОРИТ.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Каждый час задержки антибактериальной терапии при септическом шоке увеличивает летальность примерно на 7–8 % (Kumar A. et al., Crit Care Med 2006). «Время — это смерть» в сепсисе так же реально, как в ОИМ и ОНМК. На догоспитальном этапе главная задача — распознать сепсис и доставить пациента в стационар с ОРИТ как можно быстрее.
- Распознать: признаки инфекции (лихорадка ≥ 38 °C или гипотермия < 36 °C, кашель, дизурия, боль в животе, мутная моча, кожные изменения) + минимум 2 признака qSOFA (ЧДД ≥ 22, систолическое АД ≤ 100, нарушение сознания GCS < 15) → подозрение на сепсис.
- ABCD. SpO₂, ЧСС, АД на обеих руках, ЧДД, температура, GCS, время капиллярного наполнения, цвет кожи, диурез по возможности.
- Кислород при SpO₂ < 92 % (целевая SpO₂ 94–96 %, у ХОБЛ 88–92 %).
- 2 венозных доступа катетером 16–18 G. При септическом шоке (САД < 90 или лактат ≥ 4 ммоль/л при возможности измерения) — инфузия 0,9 % NaCl или Рингер 30 мл/кг (≈ 2 л у взрослого 70 кг) в первый час.
- При наличии портативного экспресс-анализа — лактат крови. Уровень ≥ 4 ммоль/л — тяжёлая тканевая гипоперфузия.
- Антибиотик широкого спектра в первый час — если есть в укладке СМП по протоколу (цефтриаксон 2 г в/в). При подозрении на бактериальный менингит (в том числе менингококковый — менингеальные знаки, нарушение сознания, петехиальная сыпь) — цефтриаксон 2 г в/в + дексаметазон 0,15 мг/кг (≈ 10 мг) в/в до антибиотика или одновременно (NICE NG240, IDSA).
- При сохранении гипотензии (САД < 90 или среднее АД < 65) после инфузии 30 мл/кг — норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин через дозатор. Цель — среднее АД ≥ 65 мм рт. ст.
- ЭКГ в 12 отведениях (исключить ОИМ, аритмию как причину гипотензии или сопутствующее).
- Поиск источника инфекции (анамнез, осмотр): пневмония (40–60 % сепсиса), урогенитальный (20–30 %), абдоминальный (15–25 %), кожа / мягкие ткани, эндокардит, менингококцемия (особенно при петехиальной сыпи + менингеальных знаках), катетер-ассоциированная инфекция.
- Маршрутизация: экстренная транспортировка в стационар с ОРИТ. Предуведомление: «Подозрение на сепсис, qSOFA …, источник …, инфузия начата». При менингококцемии — инфекционный стационар.
Определение Sepsis-3 (2016)
Третье согласованное определение сепсиса (Singer M. et al., JAMA 2016; 315(8):801–810) принципиально изменило подход. Уточнения по сравнению с Sepsis-2:
- Сепсис — это угрожающее жизни поражение органов вследствие дизрегуляции иммунного ответа на инфекцию. Диагноз ставится при наличии инфекции + остром изменении SOFA ≥ 2 баллов.
- Септический шок — клинико-биологический подтип сепсиса с особенно тяжёлым прогнозом. Критерии: сепсис + потребность в вазопрессорах для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст. + лактат > 2 ммоль/л несмотря на адекватную инфузионную терапию.
- Понятие «тяжёлый сепсис» упразднено — оно избыточно, поскольку сам сепсис в новом определении уже подразумевает органную дисфункцию.
- SIRS как диагностический критерий — не используется (избыточно чувствителен и не специфичен).
Коды МКБ-10
- A40 — стрептококковая септицемия.
- A41 — другая септицемия (наиболее часто используемый код).
- A39 — менингококковая инфекция (включает менингококцемию).
- R65.2 — тяжёлый сепсис (исторический код, согласно Sepsis-3 — сепсис с органной дисфункцией).
- R65.21 — септический шок.
- O85 — послеродовой сепсис.
- P36 — бактериальный сепсис новорождённого.
Эпидемиология
- Глобальная заболеваемость — около 49 миллионов случаев в год (GBD Sepsis Study, Lancet 2020).
- Глобальная летальность от сепсиса — около 11 миллионов в год (около 20 % всех смертей в мире).
- Летальность от сепсиса при адекватной интенсивной терапии — 25–30 %; от септического шока — до 40–50 %.
- В стационаре: каждый час задержки эффективной антибактериальной терапии увеличивает летальность примерно на 7–8 % (Kumar 2006).
Шкалы для распознавания
qSOFA (quick SOFA)
Главный скрининговый инструмент на догоспитальном этапе. 3 простых признака — без лабораторных данных:
- ЧДД ≥ 22/мин
- Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.
- Нарушение сознания (GCS < 15)
Интерпретация: 2+ балла у пациента с подозрением на инфекцию — высокий риск сепсиса и плохого исхода. Не диагностический критерий сам по себе, но триггер для агрессивного обследования и лечения.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Полная шкала для диагностики сепсиса по Sepsis-3. Оценивает 6 систем:
- Респираторная (PaO₂ / FiO₂)
- Гемодинамика (АД, вазопрессоры)
- Печень (билирубин)
- Свёртывание (тромбоциты)
- ЦНС (Глазго)
- Почки (креатинин, диурез)
Каждая система — 0–4 балла. Острое увеличение ≥ 2 баллов = диагностический критерий сепсиса по Sepsis-3. Используется в стационаре (требуются лабораторные данные).
NEWS-2 (Royal College of Physicians)
Альтернатива qSOFA, более чувствительная. Использует 7 параметров:
- ЧДД, SpO₂, дополнительный O₂, температура, САД, ЧСС, сознание
Интерпретация: 5+ баллов или один параметр на 3 балла — высокий риск критического ухудшения. NEWS-2 ≥ 7 — экстренная клиническая оценка. Шкала рекомендована в КР МЗ РФ и для использования в стационарах и СМП.
qSOFA НЕ диагностический критерий сепсиса (это специфически указано в Sepsis-3) — он скрининговый инструмент для прогноза неблагоприятного исхода. Низкий qSOFA не исключает сепсис: SSC 2021 рекомендует использовать его вместе с другими критериями (NEWS-2 и др.), а не вместо клинической оценки.
Hour-1 bundle Surviving Sepsis Campaign 2021
Surviving Sepsis Campaign (SSC, Evans L. et al., Crit Care Med 2021) предлагает 5 действий, которые должны быть начаты в первый час после распознавания сепсиса / септического шока.
| № | Действие | Уточнение |
|---|---|---|
| 1 | Измерить лактат | Повторить через 2–4 часа при исходном лактате > 2. Цель — нормализация (< 2) |
| 2 | Посев крови до антибиотика | 2 пары флаконов (аэроб + анаэроб) до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это не задержит её на > 45 минут |
| 3 | Эмпирический антибиотик широкого спектра | В первый час от подозрения на сепсис. Выбор препарата — по предполагаемому источнику и локальной эпидобстановке |
| 4 | Инфузия 30 мл/кг кристаллоидов | При гипотензии (САД < 90 / среднее АД < 65) или лактате ≥ 4 ммоль/л. В первые 3 часа |
| 5 | Вазопрессоры при сохранении гипотензии | Норэпинефрин (препарат первой линии). Цель — среднее АД ≥ 65 мм рт. ст. При недостаточности добавляется вазопрессин или адреналин |
На догоспитальном этапе доступны действия 4 (инфузия) и 5 (вазопрессор) при оснащённой бригаде СМП. Антибиотик — по протоколу (например, цефтриаксон 2 г в/в при подозрении на менингококцемию). Лактат — при наличии портативного анализатора. Посев крови — в стационаре.
Алгоритм медработника при подозрении на сепсис
Распознавание: инфекция + признаки тяжести
Подозрение при сочетании: признаки инфекции (лихорадка ≥ 38 °C или гипотермия < 36 °C, локальные симптомы — кашель, дизурия, боль в животе, мутная моча, гнойная рана, петехиальная сыпь) + признаки тяжести (qSOFA 2+: ЧДД ≥ 22, САД ≤ 100, GCS < 15). У пожилых, диабетиков, иммунокомпрометированных лихорадка может отсутствовать (атипичная гипотермия).
ABCD и поиск источника
SpO₂, ЧСС, АД на обеих руках, ЧДД, температура, GCS, цвет кожи, время капиллярного наполнения. Кислород при SpO₂ < 92 %. Поиск источника: 1) пневмония (40–60 % — главная причина); 2) урогенитальный (20–30 %, особенно у пожилых женщин); 3) абдоминальный (15–25 %); 4) кожа и мягкие ткани (целлюлит, рана, пролежень); 5) менингококцемия (петехиально-геморрагическая сыпь + менингеальные знаки); 6) катетер-ассоциированная инфекция.
Венозный доступ и инфузия
Два периферических катетера 16–18 G. При гипотензии (САД < 90 / среднее АД < 65) или лактате ≥ 4 ммоль/л — инфузия 30 мл/кг сбалансированного кристаллоида (0,9 % NaCl или Рингер). У взрослого 70 кг это ≈ 2 100 мл за первый час (или 250–500 мл каждые 15 минут с переоценкой). Контроль перегрузки (хрипы в лёгких, набухание шейных вен): при ухудшении — замедлить или прекратить, перейти к вазопрессорам.
Антибиотик в первый час
При подозрении на сепсис — в первый час, без ожидания подтверждения диагноза. Эмпирический выбор по предполагаемому источнику: цефтриаксон 2 г в/в (большинство сценариев), при подозрении на пневмонию — цефтриаксон + азитромицин 500 мг в/в (атипичные возбудители), при менингококцемии — цефтриаксон 2 г в/в немедленно + дексаметазон 8 мг в/в ДО антибиотика, при абдоминальном — цефтриаксон + метронидазол 500 мг в/в. На догоспитальном этапе — по локальному СОПу СМП. При невозможности — кратчайшая транспортировка в стационар для введения в первый час.
Вазопрессоры при сохранении гипотензии
При САД < 90 или среднем АД < 65 после 30 мл/кг инфузии — норэпинефрин (Норадреналин) 0,1–0,5 мкг/кг/мин через дозатор, периферически временно (до постановки ЦВК в стационаре). Цель — среднее АД ≥ 65 мм рт. ст. Допамин и дофамин — препараты второго выбора (риск аритмий выше).
Дополнительные меры
Контроль глюкозы (целевая 6–10 ммоль/л при гипергликемии). При гипертермии и судорогах — парацетамол 1 г в/в, диазепам 5–10 мг в/в. При надпочечниковой недостаточности и рефрактерном шоке (несмотря на вазопрессоры) — гидрокортизон 200 мг/сут (в стационаре). При подозрении на бактериальный менингит (в том числе менингококковый) — дексаметазон 0,15 мг/кг (≈ 10 мг у взрослого) в/в до антибиотика или одновременно с ним (NICE NG240, IDSA). При изолированной менингококцемии без признаков менингита — рутинно не показан.
Мониторинг во время транспортировки
ЭКГ в 12 отведениях (исключить ОИМ, аритмии). Постоянный мониторинг ЧСС, АД, SpO₂, GCS, темпа инфузии. ЧСС > 130 + САД < 70 + спутанность — признаки прогрессирующего шока, ускорить транспортировку.
Транспортировка и предуведомление
В стационар с ОРИТ. При менингококцемии — инфекционный стационар. Предуведомление: «Подозрение на сепсис, qSOFA … баллов, предполагаемый источник …, проведённая терапия (инфузия, антибиотик), ETA». При тяжёлой нестабильности — активация бригады ОРИТ к моменту прибытия.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Дифдиагноз и «маски»
| Состояние | Отличия от сепсиса |
|---|---|
| Кардиогенный шок (ОИМ) | Боль за грудиной, признаки острой левожелудочковой недостаточности (хрипы), повышение тропонина, ЭКГ-признаки ишемии. ЭКГ в 12 отведениях обязательна. См. «Отёк лёгких», «ОИМ догоспитально». |
| Гиповолемический шок (кровотечение) | Источник видимого или скрытого кровотечения (ОЖКТ, травма, ААА), быстрое падение Hb, отсутствие лихорадки. См. «ОЖКТ-кровотечение». |
| Анафилактический шок | Анамнез контакта с аллергеном (минуты до развития), крапивница, отёк лица, бронхоспазм. Тактика — эпинефрин в/м. См. «Анафилактический шок». |
| ТЭЛА | Внезапная одышка, плевральная боль, признаки правожелудочковой недостаточности, S1Q3T3 на ЭКГ, ТГВ в анамнезе. См. «ТЭЛА догоспитально». |
| Диабетический кетоацидоз | Анамнез СД, гипергликемия, кетоны в моче, дыхание Куссмауля, ацетон в выдохе. Может сочетаться с сепсисом (часто провоцирует). |
| Надпочечниковая недостаточность | Анамнез приёма ГКС с резкой отменой, болезнь Аддисона. Гипотензия, гиперпигментация, гипогликемия. Тактика — гидрокортизон 100 мг в/в. |
| Тиреотоксический криз | Тахикардия, лихорадка, возбуждение / нарушение сознания, тахиаритмии. Анамнез тиреотоксикоза. Лечение — β-блокаторы, тионамиды. |
| Тепловой удар | Анамнез перегревания / нагрузки в жару, T° > 40 °C, ЦНС-дисфункция БЕЗ признаков инфекции. Тактика — активное охлаждение. См. «Тепловой удар». |
| Лекарственный синдром (NMS, ЗГ, серотониновый) | Анамнез приёма нейролептиков, миорелаксантов, СИОЗС. Гипертермия + ригидность мышц / клонус. |
Сепсис и кардиогенный шок могут сосуществовать. При сепсисе у пациента с ИБС — обязательная ЭКГ в 12 отведениях. ОИМ может провоцировать сепсис (особенно при ишемии кишечника), и наоборот, сепсис может маскировать ОИМ.
Типичные ошибки
1. Ждать «подтверждения сепсиса»
Сепсис — клинический диагноз. Антибиотик и инфузия начинаются в первый час по клиническому подозрению, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Каждый час задержки антибиотика при септическом шоке = +7–8 % к летальности (Kumar 2006).
2. Полагаться на лихорадку как критерий
У пожилых, диабетиков, иммунокомпрометированных, на ГКС — сепсис часто протекает БЕЗ лихорадки или с гипотермией (< 36 °C). Гипотермия — даже более неблагоприятный прогностический признак. У пациента в шоке без явной причины — подумать о сепсисе.
3. Недостаточная инфузия при шоке
30 мл/кг — это минимум для взрослого без явной перегрузки. Многие медработники боятся объёма из-за риска отёка лёгких. У пациента с септическим шоком гиповолемия абсолютная (потеря в третье пространство) и относительная (вазодилатация). Без адекватной инфузии вазопрессоры малоэффективны.
4. Избыточная инфузия после восстановления АД
После 30 мл/кг и стабилизации — переоценка. Дополнительная инфузия только при сохранении гипоперфузии и под контролем динамических параметров (динамика ЦВД, PLR, IVC USS). Избыточная — отёк лёгких, ОРДС, кардиогенный сепсис-индуцированный.
5. Применение β-блокаторов или сильных седативов при шоке
β-блокаторы и седативы у нестабильного пациента — резкое падение АД и сократимости миокарда. При тахикардии в сепсисе — это компенсация, не причина. Лечить причину (инфузия, антибиотик, вазопрессоры), не симптом.
6. Игнорировать менингококцемию
Петехиально-геморрагическая сыпь (особенно на конечностях, не исчезающая при надавливании) + лихорадка + менингеальные знаки + ЦНС-симптоматика — клиника менингококцемии. Тактика: цефтриаксон 2 г в/в немедленно (без ожидания люмбальной пункции). При сочетании с менингитом (менингеальные знаки) — дексаметазон 0,15 мг/кг (≈ 10 мг у взрослого) в/в до антибиотика или одновременно с ним. Экстренная транспортировка в инфекционный стационар. Без раннего антибиотика летальность 30–50 %.
Частые вопросы
Чем сепсис отличается от SIRS?
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) — устаревший критерий из Sepsis-2 (1992 г.): температура < 36 или > 38 °C, ЧСС > 90, ЧДД > 20 или PaCO₂ < 32, лейкоциты < 4 или > 12. SIRS может возникать при любой системной воспалительной реакции (травма, операция, ожоги) — без инфекции. По Sepsis-3 (2016) SIRS как диагностический критерий сепсиса НЕ используется — он избыточно чувствителен и неспецифичен. Современный критерий — инфекция + острое изменение SOFA ≥ 2 баллов.
Что такое qSOFA и насколько надёжно?
quick SOFA — упрощённый скрининговый инструмент для прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с подозрением на инфекцию вне ОРИТ. 3 признака: ЧДД ≥ 22, САД ≤ 100, GCS < 15. 2+ балла — высокий риск. Важно: qSOFA НЕ диагностический критерий сепсиса (это специфически указано в Sepsis-3) и не должен использоваться для исключения сепсиса. Чувствительность qSOFA в исследованиях 50–80 % — низкий qSOFA не исключает сепсис, нужна клиническая оценка и NEWS-2.
Сколько кристаллоидов давать в первый час?
По SSC 2021 — 30 мл/кг сбалансированного кристаллоида (Рингер, Плазмалит, Стерофундин предпочтительнее 0,9 % NaCl) в первые 3 часа при септическом шоке или лактате ≥ 4 ммоль/л. Для взрослого 70 кг это ≈ 2 100 мл, часто в первый час. Можно давать болюсами 500 мл каждые 15 минут с переоценкой ABC и динамических параметров. После — переоценка с учётом PLR-теста, эхосерца, динамики ЦВД. Избыточная инфузия (> 4 л в первые сутки) ассоциирована с худшим исходом.
Почему нужно посеять кровь до антибиотика?
После введения антибиотика концентрация бактерий в крови падает в десятки раз — посев становится отрицательным или информативность снижается. Без идентификации возбудителя невозможно подобрать целевую антибактериальную терапию (вместо эмпирической) и определить чувствительность. SSC 2021 рекомендует 2 пары флаконов (аэроб + анаэроб) до антибиотика — НО только если это не задержит антибиотик более чем на 45 минут. Если задержит — антибиотик первым, посев потом.
Какие вазопрессоры при септическом шоке?
Первая линия — норэпинефрин (Норадреналин) 0,1–0,5 мкг/кг/мин в/в через дозатор. Цель — среднее АД ≥ 65 мм рт. ст. (или выше у пациентов с хронической АГ). Можно вводить периферически до постановки ЦВК (рискбессимптомного экстравазального некроза умеренный при коротком использовании). Вторая линия — вазопрессин 0,03 ЕД/мин (добавляется к норэпинефрину для снижения его дозы). Третья — адреналин 0,1–0,5 мкг/кг/мин (при недостаточности и катехоламин-резистентном шоке). Допамин — НЕ первая линия (риск аритмий выше при сопоставимой эффективности).
Что такое менингококцемия и как её распознать?
Молниеносная форма менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis) с массивным выбросом эндотоксина → септический шок + ДВС + петехиально-геморрагическая сыпь. Признаки: внезапное начало (часы), лихорадка, петехиальные / геморрагические высыпания на коже (особенно на конечностях, ягодицах) — не исчезают при надавливании; менингеальные знаки (ригидность шеи, симптом Кернига); нарушение сознания. Летальность 30–50 %, в первые часы. Тактика: цефтриаксон 2 г в/в немедленно (раннее введение спасает жизни — не откладывать на подтверждение). При сочетании с менингитом — дексаметазон 0,15 мг/кг (≈ 10 мг у взрослого) в/в до антибиотика или одновременно с ним (NICE NG240). Экстренная транспортировка в инфекционный стационар.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию сепсиса?
Да, в полном объёме базовой и расширенной помощи. По приказу № 388н в компетенции фельдшера СМП и ФАП: оценка ABC, qSOFA / NEWS-2, 2 венозных доступа, инфузионная терапия 30 мл/кг кристаллоидов, кислородотерапия, антибиотик в первый час по локальному СОПу (типично цефтриаксон 2 г в/в при подозрении на менингококцемию и сепсис тяжёлой степени), вазопрессоры через дозатор при оснащённой бригаде. Принципиальная задача — стабилизация и кратчайшая транспортировка в стационар с ОРИТ. При менингококцемии — инфекционный стационар.
Что такое лактат и как его интерпретировать?
Лактат — продукт анаэробного метаболизма, повышается при тканевой гипоперфузии (септический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок, тяжёлая ишемия). Норма < 2 ммоль/л. По SSC 2021: ≥ 2 ммоль/л — критерий тканевой гипоперфузии; ≥ 4 ммоль/л — тяжёлая гипоперфузия, показание к агрессивной инфузионной терапии. Контроль: повторять через 2–4 часа, цель — нормализация. Лактат может повышаться и при тяжёлой физической нагрузке, после судорог, на фоне метформина / β2-агонистов — учитывать клинический контекст.
- Singer M., Deutschman C. S. et al. «The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)», JAMA 2016; 315(8):801–810 — современное определение.
- Evans L. et al. «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021», Crit Care Med 2021; 49(11):e1063–e1143 — Hour-1 bundle и протокол лечения.
- Kumar A. et al. «Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock», Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 — задержка антибиотика и летальность.
- Rudd K. E. et al. «Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study», Lancet 2020; 395(10219):200–211 — эпидемиология.
- Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2 — шкала раннего предупреждения.
- Клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)», утв. Минздравом России (Ассоциация анестезиологов-реаниматологов и другие) — cr.minzdrav.gov.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: A40 «Стрептококковая септицемия»; A41 «Другая септицемия»; A39 «Менингококковая инфекция»; R65.2 «Тяжёлый сепсис»; R65.21 «Септический шок»; O85 «Послеродовой сепсис»; P36 «Бактериальный сепсис новорождённого».
