Отёк лёгких: формы, стадии и алгоритм медработника на догоспитальном этапе
Отёк лёгких — острая патология с летальностью на догоспитальном этапе до 10–20 % при отсутствии своевременной терапии. 80–85 % случаев — кардиогенные (острая левожелудочковая недостаточность при ОИМ, гипертоническом кризе, аритмиях, миокардите, ХСН в декомпенсации); 15–20 % — некардиогенные (ОРДС, ингаляция токсинов, нейрогенный, высокогорный, ТЭЛА). Базовая тактика: положение сидя со спущенными ногами, кислород с целью SpO₂ ≥ 94 %, ранняя неинвазивная вентиляция (CPAP / BiPAP), нитраты при САД ≥ 110 мм рт. ст., петлевые диуретики, обезболивание при ОИМ, противошоковая терапия при кардиогенном шоке.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Розовая пенистая мокрота, тяжёлая ортопноэ, влажные хрипы по всем лёгочным полям, тахипноэ > 30/мин, цианоз — признаки альвеолярного отёка лёгких. Без активной терапии прогрессирует за 30–60 минут до терминальной стадии и асфиксии. Базовая ошибка — медленное реагирование «давайте подождём». В отёке лёгких счёт идёт на минуты.
- Положение пациента — сидя со спущенными ногами (увеличивает депонирование крови в нижних конечностях, снижает преднагрузку). Не укладывать на спину — усиливает одышку.
- Кислород через лицевую маску с резервуаром 8–15 л/мин с целью SpO₂ ≥ 94 %. При неэффективности и сохранении дыхательной недостаточности — CPAP / BiPAP (если доступен на СМП).
- Венозный доступ катетером 18–20 G. ЭКГ в 12 отведениях (исключить ОИМ, аритмии). Глюкоза крови.
- Нитроглицерин: при САД ≥ 110 мм рт. ст. — 1 таблетка под язык (0,5 мг) или спрей; при САД ≥ 160 мм рт. ст. — в/в инфузия 5–10 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин под контролем АД. При САД < 100 мм рт. ст. — НЕ давать нитраты.
- Фуросемид 40–80 мг в/в струйно. При неэффективности через 20–30 мин — повторно. Большие дозы (до 200 мг) — при анурии и тяжёлой ХСН.
- При выраженной одышке и тахипноэ — морфин 2–5 мг в/в дробно (но не рутинно — повышает летальность по данным ADHERE и др.; противопоказан при гиповентиляции, ХОБЛ). Альтернатива — седация диазепамом 5–10 мг.
- При кардиогенном шоке (САД < 90, признаки гипоперфузии) — норэпинефрин или допамин в/в инфузия, экстренный вызов кардиореанимационной бригады, маршрутизация в РСЦ с возможностью первичного ЧКВ.
- При ОИМ — нагрузочная доза антиагрегантов (аспирин 250 мг + клопидогрель 300 мг при отсутствии противопоказаний), гепарин 4 000–5 000 ЕД в/в, обезболивание (морфин или фентанил). Транспортировка в РСЦ для первичного ЧКВ.
- Транспортировка в стационар с ОРИТ на носилках в положении сидя или с приподнятым изголовьем 45°, продолжение кислородотерапии и инфузии.
2 формы отёка лёгких
Кардиогенный (80–85 %)
Острое повышение давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах при острой левожелудочковой недостаточности. Причины:
- ОИМ (особенно передний обширный) — самая частая.
- Гипертонический криз (резкое повышение постнагрузки).
- Тахи- и брадиаритмии (фибрилляция предсердий с тахисистолией, желудочковая тахикардия, АВ-блокада III степени).
- Миокардит, кардиомиопатия в декомпенсации.
- Острая клапанная патология (отрыв хорды митрального клапана, эндокардит, разрыв папиллярной мышцы).
- ХСН в декомпенсации (несоблюдение режима, погрешность диеты, отмена препаратов).
Признаки: ортопноэ, влажные хрипы по всем полям, расширение шейных вен (если не гиповолемия), III тон сердца (ритм галопа), повышенный BNP / NT-proBNP, на рентгенограмме — картина «бабочки» в обоих лёгких.
Некардиогенный (15–20 %)
Повышение проницаемости капиллярной мембраны без повышения давления в лёгочных капиллярах. Это спектр острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС, J80). Причины:
- Сепсис, тяжёлая пневмония, аспирация желудочного содержимого.
- Тяжёлая травма, ожоговая болезнь, политравма.
- Массивная гемотрансфузия (TRALI).
- Утопление (свежая, особенно пресноводная вода).
- Ингаляция токсических веществ (хлор, фосген, азотистые соединения, дым).
- Нейрогенный отёк (тяжёлая ЧМТ, САК).
- Высокогорный отёк (HAPE).
- ТЭЛА массивная.
Признаки: похожая клиника (тахипноэ, гипоксемия, диффузные хрипы), но без признаков левожелудочковой недостаточности. BNP/NT-proBNP не повышены. Лечение направлено на причину + поддержка вентиляции (часто требуется ИВЛ).
Коды МКБ-10
- J81 — отёк лёгких (некардиогенный, неуточнённый).
- I50.1 — левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отёк лёгких).
- J80 — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
- I21 — острый инфаркт миокарда (как причина).
- I50.0 — застойная сердечная недостаточность.
3 стадии отёка лёгких
1. Интерстициальный (сердечная астма)
Жидкость скапливается в межуточной ткани, ещё не выходит в альвеолы. Клиника:
- Внезапное нарастание одышки (часто ночью — пароксизмальная ночная одышка).
- Сухой кашель.
- Ортопноэ — пациент сидит, опираясь руками.
- Тахипноэ 25–30 в минуту.
- Сухие свистящие хрипы, могут имитировать БА.
- Тахикардия, повышение АД.
- Беспокойство, страх смерти.
На рентгенограмме — линии Керли B, утолщение междольковых перегородок. Купирование на этой стадии — благоприятный исход.
2. Альвеолярный
Жидкость прорывается в альвеолы, формируется пена. Клиника:
- Резкое усиление одышки и тахипноэ (> 30).
- Кашель с обильной розовой пенистой мокротой.
- Влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы по всем лёгочным полям, слышимые на расстоянии (клокочущее дыхание).
- Цианоз губ, акроцианоз.
- Холодный липкий пот.
- Спутанность сознания, возбуждение.
- SpO₂ снижено (часто < 85 %).
На рентгенограмме — двусторонние диффузные затемнения «крыло бабочки». Без терапии — переход в терминальную стадию за 30–60 минут.
3. Терминальная (декомпенсации)
Истощение компенсаторных механизмов:
- Угнетение сознания вплоть до комы.
- Дыхание становится поверхностным, паузы.
- Гипотензия (САД < 80 мм рт. ст.).
- Бради- или тахиаритмии.
- Олиго- / анурия.
- Холодные мраморные конечности (централизация кровообращения).
Прогноз крайне неблагоприятный. Требуется ИВЛ, инотропная поддержка, мониторинг в ОРИТ.
Классификации Killip и Forrester
Killip — клиническая оценка при ОИМ
Описана Т. Киллипом в 1967 году. Простая клиническая оценка тяжести сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ. Прогностическая значимость подтверждена в эпоху до тромболизиса и сохраняет актуальность.
| Класс | Признаки | Госпитальная летальность (исторически) |
|---|---|---|
| I | Нет признаков сердечной недостаточности | ~6 % |
| II | Влажные хрипы < 50 % полей, III тон, повышение венозного давления | ~17 % |
| III | Альвеолярный отёк лёгких (хрипы > 50 % полей) | ~38 % |
| IV | Кардиогенный шок (САД < 90, периферическая гипоперфузия) | ~81 % |
Forrester — гемодинамическая
Описана Дж. Форрестером в 1976 году. Использует катетер Свана-Ганца для оценки давления заклинивания лёгочной артерии (PCWP) и сердечного индекса (CI). Применяется в ОРИТ.
- I — норма: PCWP ≤ 18, CI > 2,2 (норма).
- II — гиперволемия / отёк лёгких: PCWP > 18, CI > 2,2.
- III — гиповолемический шок: PCWP ≤ 18, CI ≤ 2,2.
- IV — кардиогенный шок: PCWP > 18, CI ≤ 2,2.
На догоспитальном этапе используется упрощённая клиническая аналогия:
- «Тёплый — влажный» (PCWP↑, CI норма) — типичный отёк лёгких. Нитраты, диуретики.
- «Тёплый — сухой» — компенсация.
- «Холодный — сухой» (PCWP↓, CI↓) — гиповолемический шок. Инфузия.
- «Холодный — влажный» (PCWP↑, CI↓) — кардиогенный шок. Инотропы, иногда механическая поддержка кровообращения.
Алгоритм медработника при отёке лёгких
Распознавание и положение
При нарастающей одышке, ортопноэ, влажных хрипах, особенно у пациента с известной ХСН, ОИМ в анамнезе, гипертонической болезнью — подозрение на отёк лёгких. Немедленно усадить с опущенными ногами (увеличивает депонирование крови в венах конечностей, снижает преднагрузку). Не укладывать на спину.
ABC и кислород
Оценка дыхания (частота, глубина, симметричность, влажные хрипы), пульса, АД на обеих руках, SpO₂, температуры. Кислород через лицевую маску с резервуаром 8–15 л/мин, цель SpO₂ ≥ 94 % (при ХОБЛ — 88–92 %). При неэффективности и сохранении дыхательной недостаточности — CPAP / BiPAP (при наличии).
ЭКГ и поиск причины
ЭКГ в 12 отведениях обязательно — исключить ОИМ, аритмии (ФП с тахисистолией, ЖТ, АВ-блокаду). При ОИМ — переход к протоколу ОИМ, экстренная транспортировка в РСЦ для первичного ЧКВ. При аритмии — купирование (амиодарон, кардиоверсия при нестабильности).
Венозный доступ и базовые препараты
Венозный доступ катетером 18–20 G. Нитроглицерин: при САД ≥ 110 мм рт. ст. — 1 таблетка под язык; при САД ≥ 160 — в/в инфузия 5–10 мкг/мин с титрованием. Фуросемид 40–80 мг в/в струйно. При САД < 100 мм рт. ст. — нитраты противопоказаны.
Неинвазивная вентиляция (CPAP / BiPAP)
При наличии оборудования на СМП — CPAP с постоянным давлением 5–10 см H₂O. По данным Cochrane mета-анализа (Vital, 2013), CPAP при кардиогенном отёке снижает потребность в интубации примерно на 30 % и смертность на 13 %. BiPAP — альтернатива (IPAP 12–15, EPAP 5–10). Противопоказания: остановка дыхания, выраженная гипотензия, нарушение сознания, рвота с риском аспирации.
Купирование возбуждения и боли
При выраженном возбуждении и страхе — диазепам 5–10 мг в/в (предпочтительнее морфина у пациентов без болевого синдрома). Морфин 2–5 мг в/в дробно — НЕ рутинно (по данным регистра ADHERE и других исследований — повышение летальности при отёке лёгких), только при сильной боли (ОИМ) или резком возбуждении и страхе смерти, не реагирующих на бензодиазепины. Противопоказания: гиповентиляция, ХОБЛ, нарушение сознания.
Тактика при кардиогенном шоке
При САД < 90, признаках гипоперфузии (мраморность, олигурия, спутанность сознания) — кардиогенный шок (Killip IV). Тактика: норэпинефрин 0,1–1 мкг/кг/мин или допамин 5–20 мкг/кг/мин в/в инфузия. Цель — САД 90–100 мм рт. ст. Вызов кардиореанимационной бригады, транспортировка в РСЦ для первичного ЧКВ и механической поддержки кровообращения (ВАБК, ЭКМО). Нитраты и диуретики противопоказаны при шоке.
Транспортировка
Положение сидя или с приподнятым изголовьем 45°. Продолжение кислородотерапии, CPAP/BiPAP при использовании, инфузии. Постоянный мониторинг SpO₂, АД, ЭКГ. Передача в стационаре: время начала, причина (предполагаемая), Killip-класс, проведённая терапия, динамика.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Препараты и дозы
| Препарат | Группа | Доза и путь | Когда |
|---|---|---|---|
| Кислород | — | 8–15 л/мин через лицевую маску с резервуаром | SpO₂ < 94 %; не подавать при нормальной сатурации (гипероксия ухудшает прогноз) |
| Нитроглицерин (с/л таблетки) | Венозный вазодилататор | 0,5 мг под язык, повторно через 5 мин до 3 раз | САД ≥ 110 мм рт. ст. |
| Нитроглицерин (в/в инфузия) | Венозный вазодилататор | 5–10 мкг/мин с увеличением каждые 5 мин до 200 мкг/мин | САД ≥ 160 мм рт. ст. или сохраняющийся отёк |
| Фуросемид | Петлевой диуретик | 40–80 мг в/в струйно; повторно через 20–30 мин при необходимости | Гиперволемия, признаки отёка; не использовать при гиповолемии |
| Морфин | Опиоид | 2–5 мг в/в дробно | НЕ рутинно. Только при ОИМ с болью или при выраженном страхе смерти без эффекта от бензодиазепинов |
| Диазепам | Бензодиазепин | 5–10 мг в/в медленно | Возбуждение, страх смерти |
| Норэпинефрин | Вазопрессор | 0,1–1 мкг/кг/мин в/в инфузия (через дозатор) | Кардиогенный шок (САД < 90) |
| Допамин | Инотроп | 5–20 мкг/кг/мин в/в инфузия | Альтернатива при шоке |
| Аспирин + клопидогрель | Антиагреганты | 250 мг + 300 мг внутрь (нагрузочные дозы) | При ОИМ с подъёмом ST до ЧКВ |
| Гепарин нефракционированный | Антикоагулянт | 4 000–5 000 ЕД в/в болюсно | При ОИМ перед ЧКВ |
| Амиодарон | Антиаритмик | 300 мг в/в за 10–20 мин, затем 900 мг/сут инфузия | При устойчивой ЖТ, ФП с нестабильностью |
Морфин при отёке лёгких — пересмотренная позиция. По данным регистра ADHERE и более новых исследований применение морфина при кардиогенном отёке ассоциировано с повышенной летальностью и потребностью в ИВЛ. Сегодня рутинное применение НЕ рекомендуется. Используется только при ОИМ с болью или в случаях выраженного страха смерти, не реагирующего на бензодиазепины, в минимальных дозах (2–3 мг в/в).
Дифдиагноз
| Состояние | Отличия от отёка лёгких |
|---|---|
| Приступ бронхиальной астмы | Анамнез БА, аллергии. Сухие свистящие хрипы, удлинённый выдох, эффект сальбутамола. Нет розовой мокроты, нет влажных хрипов. См. «Приступ бронхиальной астмы» |
| ТЭЛА | Внезапная одышка + плевральная боль, тахикардия, гипоксемия. Чистые лёгкие или асимметричные хрипы. Признаки ТГВ. На ЭКГ — S1Q3T3, P-pulmonale, БПНПГ. D-димер повышен. |
| Пневмония | Лихорадка, продуктивный кашель с гнойной мокротой, локальные хрипы / ослабление дыхания. На рентгенограмме — инфильтрация. Прокальцитонин повышен. |
| ОРДС (некардиогенный) | Причина (сепсис, тяжёлая травма, аспирация, ингаляция). Похожая клиника, но без признаков ХСН. BNP не повышен. Лечение — основной патологии + ИВЛ с малым ДО (6 мл/кг идеальной массы). |
| Анафилактический шок с бронхоспазмом | Контакт с аллергеном, отёк лица / гортани, крапивница. Эпинефрин в/м — препарат выбора. См. «Анафилактический шок» |
| Тампонада сердца | Триада Бека (гипотензия + расширение шейных вен + глухие тоны), парадоксальный пульс. ЭхоКГ — выпот. |
| Гипервентиляционный синдром | Тревога, парестезии, тетания, нормальная SpO₂, чистые лёгкие. Дыхание через бумажный пакет (с осторожностью), седация. |
| Спонтанный пневмоторакс | Внезапная одышка + плевральная боль с одной стороны. Отсутствие дыхания и тимпанит при перкуссии на стороне поражения. См. «Ранение грудной клетки» |
Типичные ошибки
1. Положение лёжа
Укладывание пациента на спину резко ухудшает состояние — увеличивает преднагрузку (венозный возврат), усиливает одышку. Правильное положение — сидя со спущенными ногами. При гипотензии — компромисс: полусидячее положение, ноги горизонтально.
2. Нитраты при гипотензии
Нитроглицерин при САД < 100 мм рт. ст. — категорически противопоказан (риск коллапса, ишемии миокарда). При кардиогенном шоке (САД < 90) — только вазопрессоры (норэпинефрин), нитраты исключены.
3. Рутинное применение морфина
Морфин при отёке лёгких — пересмотренная позиция (ADHERE регистр и др.). Сейчас не рекомендуется рутинное применение из-за повышения летальности и потребности в ИВЛ. Применяется только при ОИМ с болью или при выраженном страхе смерти, не реагирующем на бензодиазепины.
4. Игнорирование ЭКГ
ОИМ как причина отёка лёгких — это другая стратегия (первичное ЧКВ, антиагреганты, антикоагулянты, маршрутизация в РСЦ). ЭКГ в 12 отведениях — обязательный шаг. Пропуск ОИМ задерживает реперфузионную терапию и ухудшает прогноз.
5. Отсроченный вызов CPAP
Раннее применение CPAP / BiPAP при кардиогенном отёке лёгких снижает потребность в интубации на ~30 % и смертность на 13 % (Cochrane). Если СМП оснащена аппаратом — применять при сохранении дыхательной недостаточности на маске с кислородом, не дожидаясь критической гипоксии.
6. Избыточная инфузия
«Подкапать физраствор» при тахикардии и тревоге у пациента с отёком лёгких — резкое ухудшение состояния (увеличение преднагрузки). При установлении венозного доступа — медленная инфузия для проходимости катетера (10–20 мл/час). Активная инфузия — только при подтверждённой гиповолемии или кардиогенном шоке (умеренные болюсы 250 мл под контролем хрипов).
Частые вопросы
Чем отёк лёгких отличается от приступа бронхиальной астмы?
Отёк лёгких: анамнез ХСН, ОИМ, гипертонии. Влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы по всем полям, розовая пенистая мокрота, ортопноэ, тахикардия, возможно повышение АД. На ЭКГ — признаки ОИМ, гипертрофии ЛЖ, аритмии. БА: анамнез астмы, аллергии. Сухие свистящие хрипы, удлинённый выдох, эффект сальбутамола, мокрота скудная стекловидная. ЭКГ норма или признаки нагрузки правых отделов. См. «Приступ бронхиальной астмы».
Как работает CPAP при отёке лёгких?
Continuous Positive Airway Pressure — поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (обычно 5–10 см H₂O). Эффекты: расправление спавшихся альвеол, уменьшение работы дыхания, снижение преднагрузки (повышение внутригрудного давления уменьшает венозный возврат), снижение постнагрузки ЛЖ. Cochrane мета-анализ (Vital и соавт., 2013) — снижение потребности в интубации примерно на 30 %, смертности на 13 %. Применяется через лицевую или ротоносовую маску. Противопоказания: остановка дыхания, выраженная гипотензия, нарушение сознания, рвота.
Можно ли вводить нитроглицерин при гипотензии?
Нет. Нитроглицерин — мощный венозный вазодилататор, при САД < 100 мм рт. ст. вызывает критическое падение венозного возврата и сердечного выброса, может спровоцировать коллапс и ишемию миокарда. При САД 100–110 — с осторожностью, под мониторингом. При кардиогенном шоке (САД < 90) — категорически противопоказан. Тактика при шоке — вазопрессоры (норэпинефрин, допамин), инотропы.
Почему сейчас не рекомендуют морфин при отёке лёгких?
Исторически морфин входил в классическую формулу «MONA» (Morphine, Oxygen, Nitrates, Aspirin) при ОИМ и отёке лёгких. По данным регистра ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry, 2008) и более новых исследований, применение морфина при кардиогенном отёке лёгких ассоциировано с повышенной летальностью, потребностью в ИВЛ, удлинением пребывания в стационаре. Современные ESC рекомендации (2021) указывают на ограниченное использование морфина — только при выраженном страхе смерти и боли, не отвечающих на другие меры.
Какова доза фуросемида?
Стартовая доза 40–80 мг в/в струйно. У пациентов с тяжёлой ХСН на постоянной диуретической терапии — стартовая доза = удвоенная суточная пероральная доза в/в. При неэффективности (отсутствие диуреза 0,5 мл/кг/час) через 20–30 минут — повторно. Большие дозы (до 200–250 мг) — при анурии, тяжёлой ХБП. По исследованию DOSE (NEJM 2011) — высокие дозы эффективнее низких, но с большим транзиторным ухудшением функции почек. Болюс vs непрерывная инфузия — эквивалентны по эффективности.
Что такое классификация Killip?
Клиническая шкала тяжести сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ, описанная Т. Киллипом в 1967 году. 4 класса: I — нет ХСН (летальность ~6 %), II — лёгкая ХСН (~17 %), III — отёк лёгких (~38 %), IV — кардиогенный шок (~81 %). Простая, не требует инструментов, прогностически значимая, используется до сих пор. Современная летальность в эпоху реперфузии ниже, но соотношения между классами сохраняются.
Когда подозревать ОИМ как причину отёка лёгких?
Внезапное начало отёка лёгких у пациента старше 40 лет с факторами риска (ИБС, СД, курение, гипертония, ХБП) или с типичной болью в грудной клетке. ЭКГ-признаки: подъём ST (STEMI) или депрессия ST, отрицательные T (NSTEMI), новая блокада левой ножки. Тропонин повышен (определяется в стационаре). Тактика: антиагрегантная и антикоагулянтная нагрузка, обезболивание, экстренная транспортировка в РСЦ для первичного ЧКВ.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию при отёке лёгких?
Да, в рамках неотложной помощи. По приказу № 388н фельдшер СМП и ФАП имеет право: придать положение, обеспечить кислород, установить венозный доступ, ввести нитроглицерин под язык / в/в, фуросемид в/в, бензодиазепины и опиоиды (по показаниям), снять ЭКГ, инициировать инфузию. Принципиальная задача — стабилизация и экстренная транспортировка в стационар (ОРИТ, при ОИМ — в РСЦ для первичного ЧКВ). При невозможности транспортировки — продолжение терапии по согласованию с кардиологом / реаниматологом по телемедицине или телефону.
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (раздел 3.4.1 «Острая сердечная недостаточность»), ID 156 в рубрикаторе КР Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
- Российское кардиологическое общество — материалы по острой сердечной недостаточности — scardio.ru
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (Heart Failure Association, 2021).
- Классификация Killip T., Kimball J. T. — Am J Cardiol 1967; 20:457–464.
- Forrester J. S. et al. — N Engl J Med 1976; 295:1356–1362, 1404–1413.
- Vital F. M. R. et al. — Cochrane Database Syst Rev 2013 — non-invasive positive pressure ventilation для кардиогенного отёка лёгких.
- Peacock W. F. et al., Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) — морфин и летальность при ОДСН — Emerg Med J 2008; 25:205–209.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: J81 «Отёк лёгких»; I50.1 «Левожелудочковая недостаточность»; J80 «ОРДС»; I21 «Острый инфаркт миокарда».
