Желудочно-кишечное кровотечение: верхнее vs нижнее, шкала Blatchford и алгоритм медработника
Острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК) — одно из самых частых угрожающих жизни состояний в гастроэнтерологии и хирургии: ежегодная заболеваемость 50–150 на 100 000, летальность при кровоточащей язве 5–10 %, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — до 20–30 %. По локализации источника делится на верхнее (выше связки Трейтца, 80 % случаев) и нижнее (ниже связки Трейтца). На догоспитальном этапе медработник распознаёт ОЖКК по клиническим признакам (гематемезис, мелена, гематохезия, симптомы гиповолемического шока), оценивает риск, обеспечивает гемодинамическую стабилизацию и доставляет пациента в стационар с круглосуточной эндоскопической службой. Стандарт — рекомендации ESGE и КР МЗ РФ по ОЖКК.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Массивное ОЖКК с шоком (САД < 90, ЧСС > 120) — летальность 30 % в первые часы без реперфузии и эндоскопического гемостаза. У пожилых, на антикоагулянтах, с ХСН / ХБП / циррозом смертность ещё выше. Догоспитальная задача — стабилизация гемодинамики и доставка в стационар с круглосуточной эндоскопией в кратчайший срок.
- Распознать. Признаки верхнего кровотечения: гематемезис (рвота алой кровью или «кофейной гущей»), мелена (чёрный дёгтеобразный стул). Нижнего: гематохезия (свежая или тёмно-вишнёвая кровь со стулом). Прямые признаки гиповолемии: бледность, холодный пот, тахикардия > 100, гипотензия (САД < 100), спутанность сознания, олигурия.
- Оценить ABC. SpO₂, ЧСС, АД, ЧДД, сознание, температура. Шок (компенсированный → декомпенсированный) — клиническая срочность.
- Два венозных доступа катетером 16–18 G. При тяжёлой гипотензии — болюс 0,9 % NaCl или Рингер 500–1 000 мл. При продолжающейся гипотензии после 30 мл/кг и недоступности крови — норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин (мост к стационару). Цель — САД 90–100 (концепция «пермиссивной гипотензии» при продолжающемся кровотечении).
- Кислород при SpO₂ < 94 % или признаках шока.
- ЭКГ в 12 отведениях (исключить ОИМ, ишемические изменения от гипоперфузии).
- NPO — ничего внутрь. Назогастральный зонд — НЕ показан рутинно (по современным рекомендациям не улучшает исход).
- Транексамовая кислота 1 г в/в (по данным КР МЗ РФ возможна; HALT-IT trial 2020 показал увеличение тромботических осложнений без снижения смертности — рутинно НЕ рекомендуется). Решение по протоколу.
- При подозрении на ВРВП у пациента с циррозом — октреотид 50 мкг в/в болюсом, затем инфузия 50 мкг/час (на месте — если есть в укладке СМП), терлипрессин — альтернатива.
- При острой передозировке антагонистов витамина К (МНО > 5) — витамин К1 (фитоменадион) 10 мг в/в. При передозировке НОАК — соответствующие антидоты в стационаре.
- Транспортировка в стационар с круглосуточной эндоскопической службой (ФГДС или колоноскопия). Положение лёжа на спине с приподнятым изголовьем 30°, при рвоте — на бок (риск аспирации). Предуведомление: «ОЖКК, шок, источник верхний / нижний, проведённая терапия, ETA».
Верхнее и нижнее ОЖКК
Анатомическая граница — связка Трейтца (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб). Различие принципиально для выбора метода эндоскопической диагностики (ФГДС vs колоноскопия) и тактики.
Верхнее ОЖКК (выше связки Трейтца, 80 %)
- Источники: язва желудка и 12-перстной кишки, варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), эрозивный эзофагит, гастрит, дуоденит, синдром Маллори-Вейсса, опухоли, аорто-кишечный свищ.
- Клиника: гематемезис («кофейная гуща» или алая кровь при массивном), мелена (чёрный дёгтеобразный стул через 6–24 часа после кровотечения), при массивном — гематохезия (быстрый транзит).
- Диагностика: ФГДС в первые 24 часа (при нестабильности — экстренно), при ВРВП — экстренно (2–12 часов).
- Лечение: эндоскопический гемостаз (клипирование, термокоагуляция, инъекции), при ВРВП — лигирование, ИПП в/в (омепразол, пантопразол), октреотид/терлипрессин при ВРВП.
Нижнее ОЖКК (ниже связки Трейтца, 20 %)
- Источники: дивертикулёз ободочной (наиболее частая причина), ангиодисплазия, колоректальный рак, полипы, воспалительные заболевания кишечника (ЯК, болезнь Крона), геморрой, анальная трещина, ишемический колит, постлучевой колит, инфекционный колит, мелкокишечные источники (ангиодисплазия, ВЗК, опухоли).
- Клиника: гематохезия (свежая алая или тёмно-вишнёвая кровь со стулом), при массивном — гемодинамическая нестабильность. Мелена при нижнем кровотечении возможна только из правых отделов толстой кишки.
- Диагностика: колоноскопия после подготовки кишечника. При активном массивном кровотечении — ангиография или КТ-ангиография. ФГДС — для исключения верхнего источника при тяжёлой гематохезии (10–15 % верхних кровотечений имитируют нижние).
- Лечение: эндоскопический гемостаз (клипирование, инъекции), при дивертикулёзе — эмболизация, при опухолях — хирургия, при геморрое — лигирование.
Коды МКБ-10
- K92.0 — гематемезис.
- K92.1 — мелена.
- K92.2 — желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое.
- K25.0–K25.6 — язва желудка с кровотечением / перфорацией.
- K26.0–K26.6 — язва 12-перстной кишки с кровотечением / перфорацией.
- I85.0 — варикозно расширенные вены пищевода с кровотечением.
- K22.6 — синдром Маллори-Вейсса.
- K57 — дивертикулярная болезнь кишечника.
- K62.5 — кровотечение из заднего прохода и прямой кишки.
Причины кровотечений
Верхние — самые частые
- Язвенная болезнь (40–60 %) — желудка и 12-перстной кишки. Факторы: НПВС, H. pylori, стрессовые язвы при тяжёлых заболеваниях.
- ВРВП (10–20 %) — у пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией. Тяжёлое кровотечение, высокая летальность.
- Гастрит, эзофагит, дуоденит (10–20 %).
- Синдром Маллори-Вейсса (5–15 %) — разрывы слизистой кардии при рвоте (особенно после алкоголя).
- Опухоли (1–5 %).
- Аорто-кишечный свищ — редкая, но катастрофическая причина у пациентов с реконструкцией аорты.
Нижние — самые частые
- Дивертикулёз (30–40 %) — преимущественно левых отделов, у пожилых.
- Ангиодисплазия (5–15 %) — у пожилых, при стенозе аортального клапана (синдром Хейде).
- Колоректальный рак, полипы (10–15 %).
- ВЗК (НЯК, болезнь Крона) (5–10 %).
- Геморрой (5–10 %).
- Ишемический колит у пожилых с атеросклерозом.
Провоцирующие факторы
- Антикоагулянты (варфарин, НОАК), антиагреганты (аспирин, клопидогрель).
- НПВС, особенно у пожилых, при ХБП.
- Глюкокортикоиды.
- Алкоголь (Маллори-Вейсс, эрозивный гастрит, цирроз с ВРВП).
- Цирроз печени, портальная гипертензия.
- Тяжёлые соматические заболевания в ОРИТ (стресс-язвы).
- Возраст > 65 лет.
- Сопутствующая патология (ИБС, ХБП, СД).
Клинические признаки
| Признак | Что означает |
|---|---|
| Гематемезис (рвота кровью) | Верхнее ОЖКК. «Кофейная гуща» — кровь длительно контактировала с соляной кислотой (свернувшийся гемоглобин). Алая кровь — массивное активное кровотечение (часто из ВРВП или Маллори-Вейсс). |
| Мелена (чёрный дёгтеобразный стул) | Кровь длительно находилась в просвете кишечника (превратилась в гематин под действием бактерий). Появляется при потере не менее 60 мл крови через 6–24 часа. Чаще верхнее ОЖКК, реже — правых отделов толстой кишки при медленном пассаже. |
| Гематохезия (свежая / тёмно-вишнёвая кровь со стулом) | Нижнее ОЖКК (90 %). При массивном верхнем — за счёт быстрого транзита через ЖКТ. Поэтому при гематохезии у пациента с шоком — ФГДС для исключения верхнего источника. |
| Симптомы гиповолемии | Тахикардия > 100, бледность, холодный пот, гипотензия (САД < 100), ортостатическая гипотензия (снижение САД ≥ 20 при вертикализации), олигурия, спутанность сознания. Развиваются при потере 15–25 % ОЦК. |
| Признаки шока | Тахикардия > 120, САД < 90, мраморность кожи, нарушение сознания. Развиваются при потере > 25–30 % ОЦК. |
| Снижение Hb и Ht | Появляется через несколько часов после кровотечения (гемодилюция). Первое исследование Hb может быть нормальным при острой потере; повторно через 2–4 часа. |
| Анамнестические признаки | Предшествующая боль в эпигастрии (язва), длительный приём НПВС, антикоагулянтов, алкоголя; рвота с натуживанием (Маллори-Вейсс); цирроз (ВРВП); запоры, опухоль (нижнее). |
Снижение Hb и Ht при острой потере появляется ОТСРОЧЕННО (через несколько часов из-за гемодилюции). Поэтому при первом анализе они могут быть нормальными, и не должны успокаивать. Ориентироваться нужно на клинические признаки гиповолемии и динамику в первые часы.
Шкала Glasgow-Blatchford (GBS)
Шкала Blatchford (2000) — дотест-эндоскопическая оценка риска ОЖКК верхней локализации, использует только клинические и базовые лабораторные параметры. Прогнозирует необходимость гемостаза, трансфузии или операции.
| Параметр | Баллы |
|---|---|
| Мочевина крови (ммоль/л) | 6,5–8 → 2; 8–10 → 3; 10–25 → 4; > 25 → 6 |
| Hb для мужчин (г/л) | 120–130 → 1; 100–120 → 3; < 100 → 6 |
| Hb для женщин (г/л) | 100–120 → 1; < 100 → 6 |
| САД (мм рт. ст.) | 100–109 → 1; 90–99 → 2; < 90 → 3 |
| Другие признаки | ЧСС ≥ 100 → 1; мелена → 1; обморок → 2; печёночная нед. → 2; ХСН → 2 |
Интерпретация
- GBS = 0 — очень низкий риск (< 1 % необходимости вмешательства). По данным европейских (ESGE) и британских (NICE) рекомендаций — возможно амбулаторное ведение с плановой эндоскопией.
- GBS 1–6 — низкий риск, госпитализация для эндоскопии.
- GBS 7–12 — средний риск, госпитализация, ранняя эндоскопия.
- GBS > 12 — высокий риск, экстренная эндоскопия (в первые 6 часов), интенсивный мониторинг.
На догоспитальном этапе шкала помогает оценить тяжесть и срочность транспортировки, но точное число баллов часто невозможно без лабораторных данных. Ориентироваться на клинические признаки шока.
Алгоритм медработника при ОЖКК
Распознавание
Внешние признаки кровотечения: гематемезис, мелена, гематохезия. Симптомы гиповолемии: бледность, потливость, тахикардия, гипотензия. Анамнез: язвенная болезнь, цирроз, антикоагулянты, НПВС, алкоголь, рвота с натуживанием.
Витальные функции и оценка тяжести
SpO₂, ЧСС, АД (лёжа и при возможности — ортостатически: ↓ САД ≥ 20 — признак гиповолемии), ЧДД, сознание (GCS), температура, цвет кожи, время капиллярного наполнения, диурез по возможности. Признаки шока: ЧСС > 120, САД < 90, мраморность, нарушение сознания.
Два венозных доступа
Два периферических катетера большого диаметра (16–18 G) — для скорости инфузии. При невозможности — интрасseous доступ (BIG / EZ-IO). Глюкоза крови глюкометром, ЭКГ в 12 отведениях.
Инфузионная терапия
При шоке — болюс 0,9 % NaCl или Рингер 500–1 000 мл, переоценка после 30 мл/кг. Концепция «пермиссивная гипотензия»: цель САД 90–100 (не выше — повышение АД ускоряет кровотечение из открытого сосуда). При сохранении гипотензии после 30 мл/кг и недоступности крови — норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин в/в (мост к стационару).
Кислород
При SpO₂ < 94 % или признаках шока — кислород 4–10 л/мин через лицевую маску. Цель SpO₂ ≥ 94 % (88–92 % при ХОБЛ).
Специфические препараты
При подозрении на ВРВП (цирроз, асцит, желтуха, телеангиэктазии, портальные коллатерали) — октреотид 50 мкг в/в болюс + инфузия 50 мкг/час или терлипрессин 2 мг в/в (если есть в укладке). При язвенном кровотечении — ИПП в/в в стационаре (омепразол / пантопразол 80 мг болюс + инфузия). Транексамовая кислота 1 г в/в — по протоколу (HALT-IT trial 2020 рутинно не показал пользы).
Реверс антикоагулянтов
При передозировке варфарина (МНО > 5) с кровотечением — витамин К1 (фитоменадион) 10 мг в/в медленно, в стационаре — концентрат протромбинового комплекса (КПК) или СЗП. При передозировке НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) — отмена препарата, в стационаре — специфические антидоты (идаруцизумаб для дабигатрана, андексанет альфа для ривароксабана/апиксабана).
Транспортировка
В стационар с круглосуточной эндоскопической службой (ФГДС, колоноскопия), отделением реанимации и переливания крови. Положение лёжа на спине с приподнятым изголовьем 30°, при рвоте — на бок. Постоянный мониторинг ABC, инфузия, готовность к гемотрансфузии в стационаре. Предуведомление: «ОЖКК, подозрение на источник (верхний / нижний), тяжесть состояния, проведённая терапия, ETA».
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Типичные ошибки
1. Полагаться на первый Hb
При острой кровопотере Hb и Ht снижаются ОТСРОЧЕННО (через несколько часов из-за гемодилюции). Первый анализ может показать нормальный Hb при значительной кровопотере. Ориентир — клинические признаки шока (тахикардия, гипотензия, бледность, ортостатическая гипотензия). Повторный анализ через 2–4 часа.
2. Избыточная инфузионная терапия
Стремление довести САД до «нормального» (120) при продолжающемся кровотечении → повышение давления в источнике → ускорение кровопотери, разведение факторов свёртывания. Концепция «пермиссивная гипотензия»: цель САД 90–100 до контроля кровотечения (эндоскопия, хирургия). Кристаллоиды + эритроцитарная масса по возможности, кровь и плазма в стационаре.
3. Назогастральный зонд рутинно
Рутинная установка НГЗ при подозрении на ОЖКК НЕ улучшает исход и не показана. По современным рекомендациям ESGE — устанавливать только при необходимости (риск аспирации, эвакуация желудочного содержимого перед ФГДС). Сам процесс может вызвать спазм, провоцировать кровотечение.
4. Рутинная транексамовая кислота
HALT-IT trial (Lancet 2020, 11 952 пациента) показал, что ТХК НЕ снижает смертность при ОЖКК, но увеличивает риск тромботических осложнений (ТЭЛА, ТГВ). Рутинное применение НЕ рекомендовано. Решение по протоколу — при массивном кровотечении и наличии в укладке СМП допустимо как мост.
5. Игнорирование ВРВП у пациента с циррозом
У пациента с известным или подозреваемым циррозом (асцит, желтуха, телеангиэктазии, спленомегалия) подозрение на ВРВП-кровотечение — обязательное. Тактика отличается: октреотид/терлипрессин специфически снижают портальное давление, при возможности — антибиотик (цефтриаксон 1 г — снижение летальности и инфекционных осложнений), баллон Сенгстакена-Блекмора при массивном кровотечении (как мост к эндоскопии).
6. Запоздалая транспортировка
«Подождём, может остановится само» — частая ошибка при умеренном кровотечении. Кровотечение может в любой момент стать массивным (особенно при ВРВП, аорто-кишечном свище). Все пациенты с ОЖКК — экстренная госпитализация в стационар с круглосуточной эндоскопической службой. Эндоскопия в первые 24 часа (при нестабильности — 6–12 часов) — стандарт лечения.
Частые вопросы
Чем отличается мелена от гематохезии?
Мелена — чёрный дёгтеобразный стул со специфическим зловонным запахом. Возникает при превращении гемоглобина в гематин под действием соляной кислоты и кишечных бактерий. Признак верхнего ОЖКК (90 %) или правых отделов толстой кишки при медленном пассаже. Появляется через 6–24 часа после кровотечения объёмом не менее 60 мл. Гематохезия — выделение свежей алой или тёмно-вишнёвой крови со стулом. Признак нижнего ОЖКК (90 %), но при массивном верхнем кровотечении — за счёт быстрого транзита (10–15 % случаев). Поэтому при гематохезии + шоке — обязательная ФГДС для исключения верхнего источника.
Когда применять октреотид и терлипрессин?
При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Препараты снижают портальное давление через вазоконстрикцию мезентериальных артерий. Октреотид: 50 мкг в/в болюсом + инфузия 50 мкг/час 5 дней. Терлипрессин: 2 мг в/в болюсом каждые 4 часа в первые 24 часа, затем 1 мг каждые 4 часа 5 дней. Эффективность сравнима. Должны вводиться как можно раньше при подозрении на ВРВП — снижают смертность.
Почему важна концепция «пермиссивной гипотензии»?
При продолжающемся кровотечении агрессивная инфузия с доведением САД до «нормального» (120 мм рт. ст.) → повышение давления в источнике → ускорение кровопотери, разведение факторов свёртывания, гипотермия. Концепция «пермиссивная гипотензия» (низкое целевое АД): САД 80–100 мм рт. ст. до контроля кровотечения (эндоскопия, операция). Особенно важна при разрыве ААА, политравме, активном ОЖКК. После контроля источника — нормализация АД и волемического статуса.
Что показало исследование HALT-IT по ТХК?
HALT-IT trial (Roberts I. et al., Lancet 2020) — крупнейшее РКИ по транексамовой кислоте при ОЖКК (11 952 пациента в 164 стационарах 15 стран). Доза: 1 г в/в болюс + 3 г в/в инфузия 24 часа. Результат: ТХК НЕ снижает смертность от кровотечения (4,5 % vs 4,7 %, OR 0,99), но увеличивает риск тромботических осложнений (ТЭЛА, ТГВ, ОИМ — 0,8 % vs 0,4 %, OR 1,85). Вывод: рутинное применение ТХК при ОЖКК НЕ рекомендуется. Это отличает ОЖКК от травмы (CRASH-2) и ЧМТ (CRASH-3), где ТХК эффективна.
Какой риск ОЖКК на антикоагулянтах?
Антикоагулянты повышают риск ОЖКК в 2–3 раза. Варфарин: ежегодный риск 1–4 %, при МНО > 4 — резко выше. НОАК: дабигатран и ривароксабан 110/150 мг и 20 мг ассоциированы с увеличенным риском гастроинтестинальных кровотечений по сравнению с варфарином. Апиксабан безопаснее (5 мг 2 раза в сутки — близок к варфарину). При ОЖКК на антикоагулянтах: 1) отмена препарата; 2) реверс (витамин К + КПК / идаруцизумаб для дабигатрана / андексанет для ривароксабана/апиксабана); 3) эндоскопический гемостаз; 4) возобновление антикоагуляции после контроля кровотечения — решение совместное (риск тромбоза vs повторного кровотечения).
Можно ли давать пить при ОЖКК?
Нет — NPO (nothing per os). Причины: 1) возможна экстренная эндоскопия (общая анестезия — риск аспирации); 2) пища стимулирует секрецию соляной кислоты и моторику ЖКТ; 3) при кровотечении из ВРВП — натуживание усиливает портальное давление. Питьё только в виде смачивания губ. Глотать слюну разрешается. Инфузионная регидратация — внутривенно.
Что такое баллон Сенгстакена-Блекмора?
Резиновый зонд с тремя каналами и двумя баллонами (желудочный и пищеводный) для механической компрессии варикозно расширенных вен пищевода при массивном кровотечении из ВРВП. Используется как МОСТ к эндоскопическому или эндоваскулярному гемостазу когда консервативная терапия (октреотид/терлипрессин) и эндоскопия неэффективны. Применяется только в условиях ОРИТ (риск асфиксии, разрыва пищевода). На догоспитальном этапе обычно не используется. Срок установки — не более 24 часов (некроз слизистой пищевода).
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию при ОЖКК?
Да, в полном объёме базовой помощи. По приказу № 388н фельдшер СМП и ФАП имеет право: оценить ABC, обеспечить 2 венозных доступа, инфузионную терапию, кислород, ввести анальгетики (при необходимости), специфические препараты (октреотид при ВРВП, витамин К при варфариновом кровотечении), организовать транспортировку в стационар с эндоскопической службой. Принципиальная задача — гемодинамическая стабилизация и кратчайшая транспортировка в стационар. Эндоскопический и хирургический гемостаз — компетенция стационара.
- Клинические рекомендации МЗ РФ по язвенным кровотечениям, ВРВП — рубрикатор КР Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
- ESGE Guidelines: «Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage» (Gralnek I. M. et al., Endoscopy 2021).
- Blatchford O. et al. «A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage», Lancet 2000; 356(9238):1318–1321 — оригинальная шкала.
- HALT-IT Trial Collaborators (Roberts I. et al.) «Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT)», Lancet 2020; 395(10241):1927–1936.
- NICE Guideline CG141 «Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management» (UK).
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: K92.0 «Гематемезис»; K92.1 «Мелена»; K92.2 «ЖКК неуточнённое»; K25–K26 «Язва желудка и 12-перстной кишки»; I85.0 «ВРВП с кровотечением»; K22.6 «Маллори-Вейсс»; K57 «Дивертикулярная болезнь».
