Тепловой удар: 2 формы, алгоритм «cool first, transport second» и методы охлаждения
Тепловой удар (heatstroke) — тяжёлая форма перегревания с подъёмом ядерной температуры выше 40 °C, нарушением ЦНС (спутанность, судороги, кома) и риском полиорганной недостаточности. Различают 2 формы: классический (у пожилых в жару, при отсутствии вентиляции) и тренировочный / exertional (у спортсменов, военных, рабочих при физической нагрузке в жару). Базовый принцип догоспитальной помощи — «cool first, transport second» (сначала охладить, потом транспортировать). Gold standard для тренировочного варианта — холодная водная иммерсия (cold water immersion, CWI, 2–15 °C, охлаждение 0,15–0,35 °C/мин). Цель — ректальная температура < 38,6 °C. Антипиретики и дантролен НЕ показаны (это не лихорадка и не злокачественная гипертермия).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Принцип догоспитального этапа при подозрении на тепловой удар (особенно тренировочный у молодого, физически нагруженного пациента) — «cool first, transport second»: НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ НЕМЕДЛЕННО на месте, а не ждать транспортировки. Каждая минута гипертермии > 40,5 °C увеличивает летальность. Цель — ректальная температура < 38,6 °C, время охлаждения должно быть менее 30 минут.
- Распознать. Триада подозрения: гипертермия + нарушение сознания + контекст (жара, физическая нагрузка). Измерить ректальную или эзофагеальную температуру (подмышечная и оральная недооценивают на 0,5–1 °C, ушная — ненадёжна при тепловом ударе).
- Эвакуировать в тень / прохладное помещение. Снять одежду. Уложить.
- Начать охлаждение. Лучший метод (особенно для тренировочного) — погружение в холодную воду (CWI, 2–15 °C) до уровня шеи. Если это недоступно — обильно мочить кожу прохладной водой, обдувать вентилятором (испарительно-конвективное), пакеты со льдом на шею, подмышки, пах (только дополнение, не вместо CWI).
- Витальные функции: ABC, SpO₂, ЭКГ. Глюкоза крови. Венозный доступ катетером 18–20 G. Инфузия 0,9 % NaCl 250–500 мл при гипотензии. Чрезмерная инфузия не показана (риск отёка мозга и лёгких).
- При судорогах — диазепам 5–10 мг в/в. При выраженном ознобе во время охлаждения — диазепам 5 мг в/в или мидазолам.
- Контроль ректальной температуры каждые 5–10 минут. ПРЕКРАТИТЬ охлаждение при ректальной T° = 38,6 °C (риск гипотермии при перехолаживании).
- НЕ давать антипиретики (парацетамол, ибупрофен) — неэффективны (это не лихорадка, регуляторный set-point гипоталамуса нормальный), потенциально гепато- и нефротоксичны на фоне рабдомиолиза.
- Транспортировка в стационар с ОРИТ после начала охлаждения. Продолжение охлаждения в пути (мокрая одежда + вентиляция). Передача: время начала, исходная T°, метод и длительность охлаждения, динамика.
Спектр тепловой травмы
Тепловой удар — последняя и самая тяжёлая стадия тепловой травмы. Раннее распознавание лёгких форм позволяет предотвратить прогрессирование.
| Состояние | Клиника | Тактика |
|---|---|---|
| Тепловые судороги | Болезненные спазмы скелетных мышц (икры, бёдра, живот) после интенсивной нагрузки в жару. T° тела нормальная или слегка повышена. | Прекратить нагрузку, покой в тени, пероральная регидратация солевыми растворами (Регидрон, домашний раствор 0,5 ч. ложки соли + 4 ч. ложки сахара на 1 л воды). |
| Тепловой обморок | Кратковременная утрата сознания после длительного стояния в жару (особенно у лиц без акклиматизации). Перераспределение крови → снижение мозгового кровотока. T° нормальная. | Уложить с приподнятыми ногами, прохладное место, регидратация. Дифференцировать с вазовагальным обмороком (см. «Обморок»). |
| Тепловое истощение | T° 37–40 °C, выраженная слабость, головная боль, тошнота, обильная потливость, тахикардия, гипотензия. Сознание сохранено или умеренно нарушено. Нет грубой неврологической симптоматики. | Прекратить нагрузку, перевести в прохладное место, активное охлаждение (мокрые обтирания, вентиляция). Инфузия 0,9 % NaCl 500–1000 мл при гипотензии. Госпитализация при сохранении симптомов. |
| Тепловой удар (heatstroke) | T° > 40 °C + ЦНС-дисфункция (спутанность, делирий, судороги, кома). Кожа может быть сухой (классический) или влажной (тренировочный). Тахикардия, гипотензия. Риск полиорганной недостаточности. | «Cool first, transport second». Немедленное активное охлаждение на месте, инфузия, противосудорожная терапия, экстренная госпитализация в ОРИТ. |
| Солнечный удар (sunstroke) | Особая форма теплового удара с прямым воздействием солнечных лучей на голову. Преобладает поражение ЦНС: головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания. T° может быть менее выражена, чем при классическом тепловом ударе. | Тактика та же, что при тепловом ударе. Эвакуация из-под прямых лучей, охлаждение, симптоматическая терапия. |
Коды МКБ-10
- T67.0 — тепловой и солнечный удар.
- T67.1 — тепловой обморок.
- T67.2 — тепловые судороги.
- T67.3 — тепловое истощение, обезвоживание.
- T67.4 — тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме.
- T67.5 — тепловое истощение неуточнённое.
- T67.7 — тепловой отёк.
- N17 — острая почечная недостаточность (при рабдомиолизе).
- D65 — ДВС-синдром (как осложнение).
Классический и тренировочный (exertional) тепловой удар
Классический (пассивный)
Развивается у пожилых, ослабленных, людей с хроническими заболеваниями в условиях жары без адекватной вентиляции (волны жары, плохо вентилируемые помещения, перегрев в автомобиле).
- Группы риска: пожилые > 65 лет, дети, пациенты с ССЗ, СД, неврологическими заболеваниями (Паркинсон, деменция), психически больные (нейролептики снижают потоотделение), приём диуретиков, β-блокаторов, антихолинергических препаратов.
- Развитие: постепенное, часы–дни.
- Клиника: сухая горячая кожа (потоотделение прекращается), гипотензия, спутанность сознания, судороги. Лабораторно — выраженная гипернатриемия, гемоконцентрация.
- Охлаждение: у пожилых CWI не всегда подходит из-за сердечной патологии (риск аритмий). Предпочтительнее испарительно-конвективное охлаждение (мокрая кожа + вентилятор), пакеты со льдом на шею, подмышки, пах.
Тренировочный (exertional)
Развивается у молодых здоровых людей при интенсивной физической нагрузке в условиях жары (спортсмены, военные на марш-бросках, рабочие физического труда).
- Группы риска: марафонцы, триатлеты, военнослужащие, шахтёры, металлурги, сельхоз-рабочие. Особенно — без акклиматизации, при недостаточной гидратации, на фоне инфекции, после алкоголя, при приёме психостимуляторов.
- Развитие: быстрое, минуты–часы.
- Клиника: кожа может быть влажной (потоотделение сохранено), но T° > 40 °C, нарушение сознания (спутанность, дезориентация, судороги). Часто сопутствует тяжёлый рабдомиолиз с риском ОПН.
- Охлаждение: CWI — gold standard (2–15 °C, охлаждение 0,15–0,35 °C/мин). При невозможности — комбинация других методов.
Осложнения теплового удара
- Рабдомиолиз → ОПН (особенно при exertional). Миоглобин из разрушенных миоцитов осаждается в почечных канальцах.
- ДВС-синдром — повреждение эндотелия гипертермией, активация коагуляции.
- Острая печёночная недостаточность — гипертермическое поражение гепатоцитов; пик ферментов на 24–72 часах.
- Отёк головного мозга с нарушением сознания, судорогами, отёком зрительных нервов.
- Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
- Сердечная недостаточность, аритмии (ФЖ, ФП).
- Электролитные нарушения — гипонатриемия (при пере-питье воды без солей), гиперкалиемия (при рабдомиолизе).
Алгоритм медработника при тепловом ударе
Распознавание
Триада подозрения: гипертермия + нарушение ЦНС + контекст (жара, нагрузка). Ректальная температура — точный метод оценки (подмышечная и оральная недооценивают на 0,5–1 °C, ушная и височная — ненадёжны при тепловом ударе). При невозможности ректальной — оценить клинически (горячая кожа, нарушение сознания).
Эвакуация и раздевание
Перевести в тень / прохладное помещение / автомобиль СМП с кондиционером. Снять всю одежду (включая нижнее бельё) — это критично для эффективности охлаждения. Положить на горизонтальную поверхность.
Активное охлаждение — «cool first, transport second»
НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ НЕМЕДЛЕННО на месте. Не ждать транспортировки. Для тренировочного варианта (молодой, физически нагруженный) — CWI (погружение в холодную воду 2–15 °C до шеи) — gold standard, скорость охлаждения 0,15–0,35 °C/мин. При невозможности CWI — комбинация: обильно мочить кожу прохладной водой + обдувание вентилятором (испарительно-конвективное), пакеты со льдом на крупные сосуды (шея, подмышки, пах). У пожилых при классическом варианте — испарительно-конвективное предпочтительнее CWI (риск аритмий, шока при погружении).
ABC и базовое обследование
Сознание (GCS), дыхание, SpO₂, пульс, АД, ЭКГ. Глюкоза крови глюкометром (исключить гипогликемию). Венозный доступ катетером 18–20 G. Анамнез у близких: время начала, физическая активность, погодные условия, употребление алкоголя, наркотиков, симпатомиметиков, антихолинергиков, нейролептиков.
Инфузионная терапия
0,9 % NaCl или Рингер 250–500 мл при гипотензии, далее по реакции АД и диуреза. Чрезмерная инфузия (> 2 литров) не показана — повышает риск отёка мозга и лёгких. Цель — поддержание САД ≥ 90 мм рт. ст. и диуреза 0,5–1 мл/кг/час. При подозрении на рабдомиолиз (выраженные мышечные боли, тёмная моча) — увеличить темп до 4 мл/кг/час с целью диуреза 1–2 мл/кг/час (профилактика осаждения миоглобина в почечных канальцах).
Симптоматическая терапия
При судорогах — диазепам 5–10 мг в/в, при необходимости повторно. При выраженном ознобе во время охлаждения (тормозит охлаждение, повышает метаболизм) — диазепам 5 мг в/в или мидазолам 1–2 мг в/в. При гипогликемии — 40 % глюкоза 40 мл в/в. При неконтролируемой гипертензии — урапидил 10–25 мг в/в.
Контроль температуры и прекращение охлаждения
Ректальная температура каждые 5–10 минут. ПРЕКРАТИТЬ активное охлаждение при ректальной T° = 38,6 °C (риск гипотермии при продолжении). Контроль на стабильность температуры — возможно вторичное повышение через 30–60 минут (re-bound) при недостаточном охлаждении первичного.
Транспортировка
В стационар с ОРИТ. Продолжение охлаждения в пути (мокрая одежда + вентиляция через открытое окно или вентилятор). Мониторинг ЭКГ, SpO₂, АД, температуры. Передача: время начала, обстоятельства, исходная T°, метод и длительность охлаждения, динамика T°, объём инфузии, диурез, медикаменты.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Методы охлаждения — сравнение
| Метод | Скорость | Когда применять | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Cold water immersion (CWI) — погружение в холодную воду 2–15 °C до уровня шеи | 0,15–0,35 °C/мин (gold standard) | Тренировочный (exertional) тепловой удар, особенно у молодых здоровых | Технически сложно (ванна, бочка), риск аритмий у пожилых, требует постоянного контроля температуры, охлаждать до 38,6 °C |
| Испарительно-конвективное — мокрая кожа + вентилятор | 0,05–0,1 °C/мин | Классический тепловой удар (пожилые), при невозможности CWI | Медленнее CWI; зависит от влажности воздуха (при высокой влажности эффективность снижается) |
| Пакеты со льдом на шею, подмышки, пах | 0,03–0,06 °C/мин | Дополнение к основному методу. Самостоятельно — недостаточно | Низкая площадь контакта, медленно |
| Обильное обливание холодной водой + раздевание | 0,05–0,2 °C/мин | Полевые условия, до прибытия СМП | Без вентиляции эффективность ниже; вода стекает |
| Tarp-Assisted Cooling (TACO) — погружение в импровизированную «ванну» из брезента / тента с осцилляцией воды | 0,14–0,17 °C/мин (Luhring 2016, Hosokawa 2017) | Полевые условия (нет ванны), 110–150 л холодной воды (2–9 °C), 3–6 человек | Требует подготовки команды; вода должна осциллироваться (не давать прогреться вблизи пациента) |
| Внутривенные холодные жидкости | 0,01–0,05 °C/мин (вспомогательное) | Дополнение в стационаре, при тяжёлой гипотензии | Самостоятельной эффективности недостаточно; риск перегрузки |
| Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) | 0 (не работают) | НЕ применяются при тепловом ударе | Set-point гипоталамуса при тепловом ударе нормальный, антипиретики неэффективны. На фоне поражения печени и почек — токсичны. |
Принципиальное отличие теплового удара от лихорадки: при лихорадке (инфекция) гипоталамус «переустановлен» цитокинами (PGE2) на более высокую T° — антипиретики блокируют этот сдвиг и работают. При тепловом ударе гипоталамус не «переустановлен» — организм просто не справляется с теплоотдачей. Антипиретики НЕ работают. Лечение — механическое охлаждение.
Дифдиагноз
| Состояние | Отличия от теплового удара |
|---|---|
| Инфекция (сепсис, тяжёлая пневмония, менингит) | Лихорадочный анамнез, локальный воспалительный очаг, повышение прокальцитонина, лейкоцитоз. Антипиретики работают (частично). |
| Малярия (тропическая) | Анамнез поездок в эндемичные зоны, периодическая лихорадка с ознобом и потливостью, спленомегалия, тромбоцитопения. Микроскопия крови. |
| Тиреотоксический криз | Тахикардия, нарушение ритма, увеличение щитовидной железы, экзофтальм. Анамнез тиреотоксикоза или приёма тироксина. |
| Феохромоцитома (криз) | Эпизоды АГ с тахикардией, потливостью, головной болью. Лабораторно — повышены катехоламины и метанефрины. |
| Злокачественная гипертермия (ЗГ) | Развивается во время общей анестезии (ингаляционные анестетики, сукцинилхолин). Лечение — дантролен 2,5 мг/кг в/в. При тепловом ударе дантролен НЕ показан. |
| Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) | На фоне приёма нейролептиков. Триада: ригидность мышц + гипертермия + автономная нестабильность. Лечение — отмена препарата, охлаждение, дантролен, бромокриптин. |
| Серотониновый синдром | На фоне приёма СИОЗС, ИМАО, опиоидов (трамадол). Триада: гиперактивность нервно-мышечная + автономная + ментальная. Гиперрефлексия, клонус, миоклонус. Лечение — отмена препарата, охлаждение, циппрогептадин. |
| Симпатомиметическая интоксикация | Кокаин, амфетамин, MDMA, синтетические катиноны. Тахикардия, гипертензия, мидриаз. Анамнез употребления. Лечение — седация бензодиазепинами, охлаждение. |
| Инсульт (ОНМК) | Очаговая неврологическая симптоматика, FAST+. Гипертермия может быть вторичной. См. «ОНМК догоспитально». |
Типичные ошибки
1. «Сначала транспорт, потом охлаждение»
Самая опасная ошибка при тренировочном тепловом ударе. Каждая минута гипертермии > 40,5 °C повышает летальность. Принцип: «cool first, transport second» — начать охлаждение на месте до и во время транспортировки. Идеальный сценарий — ректальная температура < 38,6 °C ДО начала транспортировки в стационар (если CWI доступен на месте).
2. Применение антипиретиков
Парацетамол, ибупрофен, метамизол НЕ работают при тепловом ударе. Set-point гипоталамуса нормальный, проблема в нарушенной теплоотдаче. Дополнительно: парацетамол токсичен на фоне печёночной недостаточности (частое осложнение), НПВС нефротоксичны на фоне рабдомиолиза. Применять — нельзя.
3. Дантролен «на всякий случай»
Дантролен — препарат для злокачественной гипертермии (наследственное заболевание, проявляющееся при анестезии) и злокачественного нейролептического синдрома. При тепловом ударе НЕ показан, не работает. Применение задерживает эффективное лечение (механическое охлаждение).
4. Подмышечный термометр для оценки
Подмышечная температура при тепловом ударе занижает истинную (ядерную) на 0,5–1 °C, оральная аналогично. Ушная и височная — ненадёжны. Точный метод — ректальная или эзофагеальная температура. При недоступности ректального термометра — оценивать клинически (нарушение сознания + контекст). Подмышечная T° = 39 °C может означать ректальную ≥ 40 °C — тепловой удар.
5. Чрезмерная инфузия
«Все жидкости в вену побольше» — ошибочно. Тепловой удар — НЕ синонимы дегидратации. У пациента может быть гиповолемия (особенно при тепловом истощении), но и нормоволемия / гиперволемия (при перепитии воды). Чрезмерная инфузия (> 2 л на догоспитальном этапе) — риск отёка мозга, лёгких. Цель — поддержание САД ≥ 90, диуреза 0,5–1 мл/кг/час.
6. Прекращение охлаждения при T° 37,5 °C
Слишком позднее прекращение охлаждения → гипотермия (T° < 35 °C) с аритмиями и обратными проблемами. Правильно: ПРЕКРАТИТЬ активное охлаждение при ректальной T° = 38,6 °C. Дальнейшее снижение произойдёт самостоятельно при сохранении прохладной среды.
Частые вопросы
Чем тепловой удар отличается от теплового истощения?
Тепловое истощение — T° 37–40 °C, выраженная слабость, головная боль, тошнота, рвота, обильное потоотделение, тахикардия, гипотензия. Сознание сохранено или умеренно нарушено, грубой неврологики нет. Тактика — прохладное место, регидратация, охлаждение, при необходимости инфузия. Тепловой удар — T° > 40 °C + ЦНС-дисфункция (спутанность сознания, делирий, судороги, кома). Угроза жизни. Тактика — активное охлаждение немедленно («cool first, transport second»), экстренная госпитализация. Принципиальная разница: при истощении сохраняется компенсация, при ударе — её срыв и поражение ЦНС.
Почему антипиретики не работают?
При лихорадке (инфекции) гипоталамус «переустанавливает» set-point на более высокую температуру под действием цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО) и простагландина PGE2. Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) блокируют синтез PGE2 → set-point возвращается к норме → организм запускает теплоотдачу. При тепловом ударе set-point гипоталамуса НОРМАЛЬНЫЙ — проблема не в перенастройке, а в превышении возможностей теплоотдачи (нарушение потоотделения + высокая температура / влажность среды). Антипиретики ничего не меняют. Лечение — механическое снижение температуры (CWI, испарительно-конвективное).
Что такое CWI и когда его применять?
Cold water immersion (CWI) — погружение пациента в воду температурой 2–15 °C до уровня шеи. Gold standard для тренировочного теплового удара: скорость охлаждения 0,15–0,35 °C/мин (в 2–4 раза быстрее других методов). Применяется на месте до транспортировки («cool first, transport second»). У молодых здоровых пациентов с exertional heatstroke — метод выбора. Ограничения: у пожилых с ССЗ — риск аритмий, шока при погружении (предпочтительнее испарительно-конвективное); требуется ёмкость (ванна, бочка, надувной бассейн, тент); постоянный контроль температуры (прекратить при 38,6 °C).
Когда прекращать охлаждение?
При ректальной температуре 38,6 °C. Дальнейшее активное охлаждение → гипотермия (T° < 35 °C) с риском аритмий, коагулопатии, замедления метаболизма. После прекращения — поддерживать пациента в прохладной среде, контроль температуры каждые 15–30 минут. Возможно вторичное повышение через 30–60 минут (re-bound) при недостаточном охлаждении первичного — повторно активное охлаждение.
Каков риск рабдомиолиза и ОПН?
Высокий, особенно при тренировочном тепловом ударе. Гипертермия + физическая нагрузка → повреждение мышечных мембран → выход миоглобина и КФК. Миоглобин в почечных канальцах → острая канальцевая некроз → ОПН (N17). Признаки: выраженные мышечные боли, тёмная моча («цвета колы»), повышение КФК (часто > 5 000 ЕД/л при тяжёлом рабдомиолизе). Профилактика — агрессивная инфузия (4 мл/кг/час кристаллоидов) с целью диуреза 1–2 мл/кг/час. Маннитол и бикарбонат рутинно не показаны.
Можно ли пить воду при тепловом ударе?
При тепловом ударе с нарушением сознания — НЕЛЬЗЯ (риск аспирации). Регидратация в этой ситуации — только в/в. При тепловом истощении или лёгкой форме с сохранённым сознанием и глотанием — можно и нужно пить солевые растворы (Регидрон, Гастролит) или домашнее средство (0,5 ч. ложки соли + 4 ч. ложки сахара на 1 л воды). НЕЛЬЗЯ: чистая вода в больших объёмах без солей (риск гипонатриемии — особенно у марафонцев); алкоголь (усиливает дегидратацию); сладкие газированные напитки (медленное всасывание из-за высокой осмолярности).
Что такое солнечный удар и отличается ли он от теплового?
Солнечный удар — особая форма теплового удара с прямым воздействием солнечных лучей (особенно инфракрасных) на голову. Преобладает поражение ЦНС: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, в тяжёлых случаях — кома, судороги. Общая T° тела может быть менее выражена, чем при классическом тепловом ударе. По МКБ-10 кодируется тем же T67.0. Тактика та же: эвакуация из-под прямых лучей, охлаждение головы и шеи в первую очередь, симптоматическая терапия.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию?
Да, в полном объёме базовой помощи. По приказу № 388н фельдшер СМП и ФАП имеет право: распознать тепловой удар, начать активное охлаждение (CWI, испарительно-конвективное, пакеты со льдом), оценить ABC, измерить глюкозу, установить венозный доступ, начать инфузионную терапию, ввести бензодиазепины при судорогах. Принципиальная задача — НЕ ДОЖИДАТЬСЯ транспорта, начать охлаждение немедленно. При сохранении тяжёлого состояния — экстренная транспортировка в стационар с ОРИТ, продолжение охлаждения в пути.
- Bouchama A., Knochel J. P. «Heat stroke», New England Journal of Medicine 2002; 346:1978–1988 — классическое определение и патофизиология.
- Epstein Y., Yanovich R. «Heatstroke» — обзор Nature Reviews Disease Primers 2021 — nature.com
- National Athletic Trainers' Association (NATA) Position Statement — exertional heat illness, обновлённая редакция; «cool first, transport second» — nata.org
- StatPearls «Heat Stroke» (Morris A., Patel G.) — обзор патофизиологии, классификации и лечения — ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537135
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: T67.0 «Тепловой и солнечный удар»; T67.1–T67.9 «Прочие воздействия повышенной температуры»; N17 «ОПН»; D65 «ДВС».
