Анафилактический шок: алгоритм действий медработника на догоспитальном и стационарном этапе
Анафилактический шок — острая системная реакция гиперчувствительности с угрозой жизни. Препарат первой линии — эпинефрин (адреналин) внутримышечно 0,01 мг/кг (максимум 0,5 мг разово) в переднелатеральную поверхность бедра. Повторное введение через 5 минут при отсутствии эффекта. Все остальные препараты (антигистаминные, ГКС, инфузия) — после эпинефрина и не вместо него. Материал основан на клинических рекомендациях Минздрава РФ «Анафилактический шок» 2-го пересмотра (2025 г.).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Если у пациента после контакта с аллергеном (укус, инъекция, приём пищи, лекарство) появились: внезапная слабость, отёк лица/гортани, удушье, падение АД, спутанность сознания — это анафилактический шок до обратного.
- Прекратить контакт с предполагаемым аллергеном. Если возможно — наложить жгут проксимальнее места инъекции или укуса (не более 25 минут, фиксировать время).
- Уложить пациента на спину с приподнятыми ногами. Беременную — на левый бок. При выраженном бронхоспазме и удушье — посадить. При нарушении сознания — на бок (профилактика аспирации).
- Эпинефрин 0,01 мг/кг (максимум 0,5 мг разово) в/м в переднелатеральную поверхность бедра. Не подкожно, не в дельтовидную мышцу.
- Вызвать реанимационную бригаду / реанимационную помощь. Догоспитально — СМП с указанием «анафилактический шок».
- Обеспечить проходимость дыхательных путей, кислород 100 %. При остановке дыхания / кровообращения — СЛР по протоколу (см. отдельный материал «Клиническая смерть»).
- Установить внутривенный доступ. Начать инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида: 500–1 000 мл при нормотензии, 1 000–2 000 мл при гипотензии (10–30 мл/кг).
- Повторить эпинефрин через 5 минут в той же дозе при отсутствии или недостаточном эффекте.
- После стабилизации АД — антигистаминные, ГКС, сальбутамол при бронхоспазме, госпитализация в ОРИТ.
Определение и патогенез — для понимания тактики
Анафилактический шок (АШ) — острая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа (IgE-опосредованная или, реже, неиммунная — анафилактоидная), сопровождающаяся гемодинамическими расстройствами и угрозой жизни. Код МКБ-10: T78.2 «Анафилактический шок неуточнённый», T78.0 «Анафилактический шок, вызванный пищевыми продуктами», T80.5 «Анафилактический шок, связанный с применением сыворотки», T88.6 «Анафилактический шок, обусловленный применением правильно назначенного лекарственного средства».
Что происходит в организме
- При повторном контакте с аллергеном на тучных клетках и базофилах высвобождаются медиаторы: гистамин, триптаза, лейкотриены, простагландины, цитокины.
- Системное расширение сосудов → падение периферического сопротивления → артериальная гипотензия и шок.
- Повышение проницаемости капилляров → выход жидкости в интерстиций → отёк гортани, бронхов, кожи (крапивница, ангиоотёк), лица.
- Спазм гладкой мускулатуры бронхов и ЖКТ → бронхоспазм, удушье, тошнота, диарея.
- Сосудистая гиперкоагуляция, нарушение микроциркуляции, страдает оксигенация тканей.
Почему эпинефрин — препарат первой линии
Эпинефрин одновременно действует на α-, β1- и β2-рецепторы и закрывает все ключевые звенья патогенеза: повышает сосудистое сопротивление (α-эффект → стабилизация АД), увеличивает сократимость миокарда (β1), вызывает бронходилатацию (β2) и подавляет дальнейшее высвобождение медиаторов из тучных клеток. Антигистаминные блокируют только H1-рецепторы и работают значительно медленнее. Антигистаминные и ГКС не заменяют эпинефрин и не являются альтернативой при АШ.
Клиническая картина — на что обращать внимание
Развитие классически быстрое — от секунд до часа после контакта с аллергеном. Симптомы редко проявляются изолированно — чаще одновременно или каскадом.
4 органные системы — каждая может быть «входной точкой»
Кожа и слизистые (80–90 % случаев)
Крапивница, эритема, зуд кожи и слизистых, ангионевротический отёк лица, губ, языка, периорбитальной зоны. Отсутствие кожных симптомов не исключает АШ.
Дыхательная система (70 %)
Стридор, осиплость, лающий кашель (отёк гортани); экспираторная одышка, свистящие хрипы, удушье (бронхоспазм). Цианоз — поздний признак.
Сердечно-сосудистая (45 %)
Артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или снижение на > 30 % от исходного), тахикардия > 100 уд/мин, нитевидный пульс, бледность, холодная влажная кожа.
Желудочно-кишечная (45 %)
Тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. У детей часто — первое проявление.
Степени тяжести (по клиническим рекомендациям 2025 г.)
| Степень | Систолическое АД | Сознание | Дыхание |
|---|---|---|---|
| I (лёгкая) | САД снижено на 30–60 мм рт. ст. от обычного | Ясное, беспокойство | Лёгкая одышка |
| II (средняя) | САД 60–90 мм рт. ст. | Заторможенность | Удушье, бронхоспазм |
| III (тяжёлая) | САД ≤ 60 мм рт. ст. | Сопор, кома | Стридор, цианоз |
| IV (критическая) | АД не определяется | Кома | Остановка дыхания / кровообращения |
Догоспитальный алгоритм (ФАП, СМП, кабинет МО)
Принципы оказания доврачебной и первичной медико-санитарной помощи. Каждый этап — параллельно, не последовательно.
Прекращение поступления аллергена
Прекратить введение лекарства / удалить жало / прервать приём пищи. При парентеральном введении или укусе — жгут проксимальнее места не более 25 мин с фиксацией времени. Холод на место введения. Не растирать, не делать массаж — это ускоряет всасывание.
Положение пациента
Уложить на спину, ноги приподнять на 30–45°. Беременная — на левый бок (профилактика синдрома нижней полой вены). При выраженном бронхоспазме и удушье — посадить, обеспечив опору. При нарушении сознания — на бок (профилактика аспирации).
Эпинефрин 0,01 мг/кг в/м (максимум 0,5 мг разово)
Только внутримышечно, в переднелатеральную поверхность средней трети бедра (m. vastus lateralis). Игла длиной 25 мм. Не подкожно, не в дельтовидную мышцу — там медленное всасывание. Взрослому — 0,3–0,5 мл 0,1 % раствора (0,3–0,5 мг). Повторить через 5 минут при отсутствии эффекта в той же дозе.
Вызов реанимационной бригады
СМП с указанием «анафилактический шок» — повод вызова приоритетный. Если уже в стационаре — кодирование «синий» (реанимационная тревога). До приезда — продолжать терапию.
Проходимость дыхательных путей и кислород
Маневр Сафара при отсутствии сознания. Кислород 6–8 л/мин через маску с резервуаром (FiO₂ ≈ 100 %). При остановке дыхания и кровообращения — переход на СЛР по протоколу: компрессии 30 : 2 вентиляций, частота 100–120 в мин, глубина 5–6 см (полный алгоритм — в материале «Клиническая смерть»).
Венозный доступ и инфузия
Катетеризация одной (лучше двух) периферических вен катетером максимально допустимого диаметра. 0,9 % раствор натрия хлорида: 500–1 000 мл при нормотензии, 1 000–2 000 мл (10–30 мл/кг) быстро при артериальной гипотензии. Подогретый, если возможно.
Транспортировка
В положении лёжа с приподнятыми ногами (если нет противопоказаний). Венозный доступ сохраняется. Кислород во время транспортировки. При стабилизации АД — антигистаминные и ГКС в/в (см. ниже). При нестабильной гемодинамике — продолжать эпинефрин в/в инфузию по протоколу.
Стационарный алгоритм (приёмное отделение → ОРИТ)
После стабилизации витальных функций — продолжение терапии и мониторинг в условиях ОРИТ.
1. Мониторинг
- Непрерывный кардиомониторинг (ЭКГ, ЧСС, SpO₂, АД каждые 5–15 мин).
- Контроль ЦВД при катетеризации центральной вены.
- Контроль почасового диуреза (катетер Фолея).
- Лабораторно: ОАК, биохимия (глюкоза, мочевина, креатинин), КОС, газы крови. Триптаза сыворотки (если доступна) — повышается при истинной анафилаксии, ценный диагностический маркер.
2. Эпинефрин в/в при недостаточном эффекте
При неэффективности 2 и более доз эпинефрина в/м — переход на в/в введение под кардиореспираторным мониторингом. Разведение: 1 мл 0,1 % эпинефрина на 100 мл 0,9 % NaCl со скоростью 0,5–1 мл/кг/час (или непрерывная инфузия через дозатор).
3. Препараты второй линии — после стабилизации АД
Антигистаминные (Н1-блокаторы), глюкокортикостероиды и сальбутамол при бронхоспазме — по дозам в таблице ниже. Глюкагон 1–2 мг в/в показан, если пациент получает β-адреноблокаторы и эпинефрин неэффективен (β-блокада снижает чувствительность к катехоламинам).
4. Госпитализация и наблюдение
Минимум 12–24 часа в ОРИТ для всех случаев АШ независимо от тяжести и быстрого ответа на терапию. До 2–3 суток при затяжном течении. Причина — риск биФазной реакции: повторный эпизод анафилаксии через 4–24 ч после купирования первичного эпизода (в 5–20 % случаев).
Биφазная реакция — главная причина, по которой пациент не выписывается сразу после стабилизации. После выписки — рекомендация постоянно иметь при себе автоинъектор эпинефрина (если зарегистрирован в РФ) или ампулу с шприцем + протокол самопомощи. Направление к аллергологу для обследования и постановки причины.
Препараты и дозы (взрослые) по КР МЗ РФ 2025 г.
Препараты первой линии
| Препарат | Доза | Путь введения | Кратность |
|---|---|---|---|
| Эпинефрин (адреналин) 0,1 % | 0,01 мг/кг (max 0,5 мг разово), обычно 0,3–0,5 мл | в/м, переднелатеральная поверхность средней трети бедра | Повторить через 5 мин при отсутствии эффекта |
| Эпинефрин в/в инфузия (при неэффективности 2+ доз в/м) | 1 мл 0,1 % на 100 мл 0,9 % NaCl | в/в через дозатор | 0,5–1 мл/кг/час под кардиомониторингом |
| 0,9 % NaCl | 10–30 мл/кг | в/в струйно | 500–1 000 мл при нормотензии; 1 000–2 000 мл при гипотензии |
| Кислород | 6–8 л/мин | маска с резервуаром | Непрерывно, FiO₂ ≈ 100 % |
Препараты второй линии (после стабилизации АД)
| Группа | Препарат | Доза | Путь |
|---|---|---|---|
| Антигистаминные H1 | Клемастин 0,1 % | 2 мл (2 мг) | в/в или в/м |
| Хлоропирамин 2 % | 1–2 мл (20–40 мг) | в/в или в/м | |
| Дифенгидрамин | 25–50 мг медленно (≥ 5 мин) | в/в или в/м | |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон | 50–100 мг | в/в |
| Гидрокортизон | 200 мг | в/в | |
| Преднизолон | 60–120 мг | в/м или в/в | |
| Дексаметазон | 8–16 мг | в/м или в/в | |
| Бронходилататор | Сальбутамол | 2,5 мг / 2,5 мл | Ингаляционно через небулайзер при сохраняющемся бронхоспазме |
| При β-блокаде | Глюкагон | 1–2 мг | в/в (если пациент на β-адреноблокаторах и эпинефрин неэффективен) |
Антигистаминные и ГКС НЕ являются препаратами первой линии и не заменяют эпинефрин. Они купируют отсроченные кожные реакции и снижают риск биφазной реакции, но не корректируют острую гемодинамическую недостаточность. Введение их вместо эпинефрина или до эпинефрина — типичная ошибка с риском летального исхода.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Анестезиология и реаниматология — СПО
Типичные ошибки на догоспитальном этапе
1. Антигистаминные вместо эпинефрина
Самая частая и самая опасная ошибка. Эпинефрин — единственный препарат первой линии. Введение хлоропирамина / клемастина без эпинефрина при гипотензии и бронхоспазме приводит к задержке адекватной терапии на 15–30 минут — критическое время.
2. Подкожное введение эпинефрина
Подкожно всасывание медленное и непредсказуемое. Только в/м в переднелатеральную поверхность бедра (m. vastus lateralis). Дельтовидная мышца — резервный путь только при отсутствии доступа к бедру.
3. Введение в/в эпинефрина болюсом без разведения
Чревато тяжёлой артериальной гипертензией, аритмией, инфарктом миокарда. Только разведённый и только под кардиомониторингом, через дозатор. Болюсное в/в — крайний резерв при остановке кровообращения по протоколу СЛР.
4. Недостаточный объём инфузии
Гипотензия при АШ — это в значительной степени гиповолемия. Без достаточной инфузии (1–2 л за 5–10 мин) АД не стабилизируется даже на эпинефрине. У взрослого с массой 70 кг — минимум 700–2 100 мл по протоколу.
5. Положение «сидя» при гипотензии
Резкая вертикализация при артериальной гипотензии может вызвать «синдром пустого желудочка» и остановку сердца. Лёжа с приподнятыми ногами — пока АД не стабилизировано. Исключение — выраженный бронхоспазм с удушьем.
6. Выписка домой через 1–2 часа
Биφазная реакция через 4–24 часа — реальный риск (5–20 % случаев). Все случаи АШ подлежат госпитализации в ОРИТ минимум на 12–24 часа независимо от внешнего благополучия после купирования.
Документация — что фиксировать в карте и в извещении
Регистрация эпизода АШ — важная составляющая правовой защиты медработника и эпидемиологического надзора.
В первичной медицинской документации (амбулаторная карта / история болезни)
- Точное время начала проявлений и каждого действия (с минутами).
- Предполагаемый аллерген — лекарство (МНН, доза, путь введения), пища, укус, контраст и т. п.
- Описание клинической картины по системам (кожа, дыхание, ССС, ЖКТ, ЦНС), АД, ЧСС, SpO₂.
- Все введённые препараты: МНН, доза, путь, время, ответ на введение.
- Динамика АД, ЧСС, SpO₂ по этапам терапии.
- Решение о госпитализации и способ транспортировки.
- Согласие пациента / законного представителя на медицинское вмешательство.
Извещение о побочном действии лекарственного средства
Если АШ развился на введение ЛС — обязательное направление извещения в Росздравнадзор (форма по приказу Росздравнадзора № 1071 от 15.02.2017) через АИС «Фармаконадзор» (npr.roszdravnadzor.ru) в течение 15 дней.
Частые вопросы
Какая разница между анафилактическим шоком и анафилаксией?
Анафилаксия — общий термин для острой системной аллергической реакции немедленного типа любой степени тяжести. Анафилактический шок — это анафилаксия с гемодинамическими нарушениями (гипотензия, шок) — наиболее тяжёлая форма. Тактика медработника при подозрении на анафилаксию любой тяжести идентична: эпинефрин в/м, мониторинг, госпитализация. Не дожидайтесь развития «классического шока» с падением АД.
Если в ампуле эпинефрин 0,18 %, а нужна доза от 0,1 % — что делать?
Сейчас в РФ распространены ампулы «Эпинефрин 1 мг/мл» (или 0,1 % = 1 мг/мл — это одно и то же). 0,18 % — старая концентрация, которая уже не выпускается в новых упаковках. Если вам попалась ампула «0,18 %», уточните концентрацию в мг/мл по инструкции и пересчитайте: для взрослого нужно 0,3–0,5 мг. При концентрации 1,8 мг/мл это будет ~0,2–0,3 мл — но проверяйте всегда инструкцию конкретной партии.
Может ли фельдшер ФАП / СМП самостоятельно вводить эпинефрин при АШ?
Да, безусловно. Эпинефрин в/м при анафилактическом шоке — это базовая компетенция фельдшера по специальности 31.02.01 «Лечебное дело» и медсестры процедурного кабинета. Требование вызвать врача не отменяет введения эпинефрина — препарат вводится немедленно при подозрении на АШ. Промедление до прихода врача — нарушение протокола.
Сколько раз можно повторять эпинефрин?
В/м — каждые 5 минут до стабилизации АД и уменьшения симптомов, контроль каждой дозы по эффекту. Большинство случаев купируется 1–3 дозами. Если 2 и более доз в/м не дали эффекта, переходят на в/в инфузию через дозатор под кардиомониторингом (см. таблицу доз в разделе «Препараты»).
Что такое биφазная реакция и почему она опасна?
Биφазная реакция — повторный эпизод анафилаксии через 4–24 часа после купирования первичного эпизода. Встречается в 5–20 % случаев АШ. Связана с поздним высвобождением медиаторов и не зависит от тяжести первичного эпизода и быстроты ответа на терапию. Именно поэтому все пациенты с АШ госпитализируются на 12–24 часа в ОРИТ — наблюдение и готовность к повторному купированию.
Что должно быть в укладке для оказания помощи при АШ?
По приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»» и СОПам конкретной МО. Базовый состав: эпинефрин 0,1 % — 5 ампул, антигистаминные (клемастин/хлоропирамин), ГКС (преднизолон, дексаметазон), 0,9 % NaCl 500 мл (минимум 2 флакона), системы для в/в инфузии, периферические катетеры разных размеров, шприцы 1, 2, 5, 10 мл, иглы (включая 25 мм для в/м), пульсоксиметр, манометр, кислородный баллон с маской, мешок Амбу. Укладка должна быть в каждом помещении, где проводятся инъекции и инфузии.
Куда направлять пациента после выписки?
К аллергологу-иммунологу для постановки причины анафилаксии (кожные тесты, лабораторное обследование, при необходимости провокационные пробы в стационаре). Рекомендация ношения с собой эпинефрина (автоинъектор или ампула с шприцем), памятка о провоцирующем факторе. Запись в амбулаторную карту с пометкой «Лекарственная аллергия / непереносимость» на обложке.
- Клинические рекомендации «Анафилактический шок» (2-й пересмотр, утв. Минздравом РФ, 2025 г.) — разработчики: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов России — garant.ru
- МКБ-10 — коды T78.0, T78.2, T80.5, T88.6.
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»» (ред. от 14.09.2018) — garant.ru
- Приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 № 1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора» (ред. от 16.07.2020) — оформление извещения о НПР через АИС «Фармаконадзор» — consultant.ru
- ERC Guidelines for Resuscitation 2021 (Special Circumstances: Anaphylaxis) — справочный международный источник.
