ТЭЛА на догоспитальном этапе: оценка риска, шкалы и тактика медработника
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — обструкция лёгочного артериального русла тромбом, эмболом, чаще из глубоких вен нижних конечностей и таза. ТЭЛА — третья по частоте причина сердечно-сосудистой смерти после ОИМ и ОНМК; ранний нелеченый случай имеет летальность до 30 %, при адекватной антикоагулянтной терапии — менее 8 %. На догоспитальном этапе ключевые задачи: распознать (классические признаки — внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, обморок), оценить риск ранней смерти, начать антикоагулянтную терапию (гепарин нефракционированный 80 МЕ/кг в/в болюсом) и при шоке — рассмотреть тромболизис. Стандарт — рекомендации ESC 2019 Pulmonary Embolism Guidelines.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Массивная ТЭЛА с шоком (САД < 90 или необходимость вазопрессоров) — летальность 30–50 % в первые часы. Системный тромболизис — спасительная терапия. В то же время при ТЭЛА низкого риска тромболизис противопоказан (преобладание риска кровотечения над пользой). Правильная стратификация риска критически важна.
- Распознать. Подозрение при внезапной одышке + плевральная боль + тахикардия. При наличии ТГВ-признаков (одностороннее увеличение и боль в голени) и факторов риска (недавняя операция, иммобилизация, рак, эстрогены, беременность) — настороженность высокая.
- Оценить ABC: SpO₂, ЧСС, АД, частоту дыхания, температуру, сознание. Признаки нестабильности: САД < 90 (или снижение > 40 от исходного), необходимость вазопрессоров, признаки гипоперфузии (мраморность, спутанность, олигурия).
- ЭКГ в 12 отведениях — обязательно. Классический S1Q3T3, БПНПГ, тахикардия, отрицательные T в V1-V4. ЭКГ важна для дифдиагноза с ОИМ.
- Оценить клиническую вероятность ТЭЛА по шкале Wells или Geneva. Низкая / средняя / высокая — определяет тактику.
- Кислород при SpO₂ < 90 % (или < 94 % по местному СОПу). Положение полусидячее.
- Венозный доступ. При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl 250–500 мл осторожно (не перегружать ПЖ: при острой правожелудочковой недостаточности избыточная инфузия ухудшает гемодинамику).
- Антикоагулянты: гепарин нефракционированный 80 МЕ/кг (типично 5 000 ЕД) в/в болюсом — стартовая нагрузка при подозрении на ТЭЛА средней и высокой вероятности. В стационаре — инфузия 18 МЕ/кг/час под контролем аПТТ. Альтернатива при невозможности — эноксапарин 1 мг/кг п/к.
- При высоком риске (шок, остановка кровообращения) — тромболизис: альтеплаза 100 мг в/в за 2 часа или 0,6 мг/кг (макс. 50 мг) за 15 минут при критической нестабильности. Тенектеплаза по весу — альтернатива.
- При остановке кровообращения с подозрением на массивную ТЭЛА — длительная СЛР (60+ минут) с эмпирическим тромболизисом. Не прекращать стандартно после 20–30 минут.
- Транспортировка в стационар с ОРИТ и круглосуточной возможностью КТ-ангиографии и ЭхоКГ. Предуведомление: «Подозрение на ТЭЛА, риск».
Клиника и факторы риска
Клинические признаки
Классическая триада (внезапная одышка + плевральная боль + кровохарканье) встречается лишь у меньшинства пациентов. Реальная клиника часто неспецифична.
- Одышка (75–85 %) — внезапная, без объяснимой причины.
- Плевральная боль в груди (50 %) — острая, усиливается при вдохе и кашле.
- Кровохарканье (5–15 %) — небольшие сгустки или прожилки.
- Тахикардия (30 %).
- Тахипноэ > 20 (часто).
- Синкопе / предсинкопе (10–15 %) — особенно при массивной ТЭЛА.
- Гипотензия и шок (5–10 %) — массивная ТЭЛА.
- Признаки ТГВ (одностороннее увеличение и боль в голени) — у 30–50 %.
- Цианоз, расширение шейных вен при массивной ТЭЛА.
- Усиление II тона на лёгочной артерии.
Факторы риска ВТЭ
Концепция триады Вирхова: венозный стаз + повреждение эндотелия + гиперкоагуляция.
- Сильные (OR > 10): перелом нижних конечностей, госпитализация при ХСН/ФП в последние 3 месяца, замена тазобедренного / коленного сустава, обширная травма, ИМ в последние 3 месяца, ВТЭ в анамнезе, повреждение спинного мозга.
- Умеренные (OR 2–9): артроскопическая операция колена, аутоиммунные заболевания, гемотрансфузии, центральный венозный катетер, химиотерапия, ХСН/ХОБЛ в декомпенсации, эстрогены (КОК, ЗГТ), послеродовый период, инфекция (пневмония, ВИЧ, инфекция мочевыводящих путей), рак (активный или метастатический), парез после ОНМК, тромбофилии.
- Слабые (OR < 2): постельный режим > 3 дней, длительные авиаперелёты, возраст, лапароскопические операции, ожирение, беременность, варикозное расширение вен.
Коды МКБ-10
- I26.0 — лёгочная эмболия с упоминанием острого лёгочного сердца.
- I26.9 — лёгочная эмболия без упоминания острого лёгочного сердца.
- I80.2 — флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (ТГВ).
- I82 — другие эмболии и тромбозы вен.
- I27.0 — первичная лёгочная гипертензия.
Шкалы Wells и Geneva — клиническая вероятность
Wells score (упрощённый)
- Клинические признаки ТГВ — 3 балла.
- ТЭЛА более вероятна, чем альтернативный диагноз — 3 балла.
- ЧСС > 100 — 1,5 балла.
- Операция / иммобилизация в последние 4 недели — 1,5 балла.
- ВТЭ в анамнезе — 1,5 балла.
- Кровохарканье — 1 балл.
- Активный рак — 1 балл.
Интерпретация (двухуровневая): < 4 — маловероятна; ≥ 4 — вероятна.
Geneva revised (упрощённая)
- Возраст > 65 лет — 1 балл.
- ВТЭ в анамнезе — 1 балл.
- Операция в последний месяц или перелом нижней конечности — 1 балл.
- Активный рак — 1 балл.
- Боль в одной нижней конечности — 1 балл.
- Кровохарканье — 1 балл.
- ЧСС 75–94 — 1 балл; ЧСС ≥ 95 — 2 балла.
- Боль в голени при пальпации и одностороннее увеличение — 1 балл.
Интерпретация: 0–2 — низкая; 3–4 — средняя; ≥ 5 — высокая.
На догоспитальном этапе шкалы помогают принять решение о маршрутизации. При низкой вероятности и стабильной гемодинамике пациента можно направить в общетерапевтический стационар для дообследования. При высокой вероятности или признаках нестабильности — экстренная транспортировка в стационар с круглосуточной КТ-ангиографией и ОРИТ.
ЭКГ-признаки ТЭЛА
ЭКГ при ТЭЛА часто неспецифична, но позволяет исключить ОИМ и поддержать диагноз.
Классические находки
- S1Q3T3 (паттерн McGinn-White) — глубокий S в I, патологический Q в III, отрицательный T в III. Встречается у ~10–25 % пациентов с массивной ТЭЛА. Описан в 1935 году. Признак острой нагрузки на правый желудочек.
- Синусовая тахикардия — самая частая находка (40–70 %).
- Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
- P-pulmonale — высокий заострённый P в II, III, aVF.
- Отрицательные T в V1–V4 — признак острой правожелудочковой нагрузки. Может имитировать передний ИМ.
- Изменения ST в V1-V4 (депрессия или элевация) и aVR (элевация).
- Сдвиг электрической оси вправо.
- Аритмии — ФП, ТП (новые, особенно).
S1Q3T3 — НЕ патогномоничный признак (встречается также при других причинах острой правожелудочковой нагрузки). Его отсутствие НЕ исключает ТЭЛА. ЭКГ при ТЭЛА может быть нормальной, поэтому решающий критерий — КТ-ангиография в стационаре.
3 класса риска по ESC 2019
Стратификация ESC по риску ранней смерти от ТЭЛА:
| Класс | Критерии | Тактика |
|---|---|---|
| High-risk (массивная) | Шок: САД < 90 или снижение > 40 > 15 мин, или необходимость вазопрессоров; гипотензия не объяснима другими причинами | Реперфузия немедленно: системный тромболизис, при противопоказаниях — катетерная или хирургическая эмболэктомия |
| Intermediate-high | Гемодинамически стабильны + повышен тропонин + дисфункция ПЖ на ЭхоКГ/КТ + PESI III-V | Госпитализация в ОРИТ, антикоагулянты, наблюдение; rescue тромболизис при ухудшении |
| Intermediate-low | Стабильны + дисфункция ПЖ ИЛИ повышен тропонин (но не оба) | Госпитализация, антикоагулянты |
| Low-risk | Стабильны + норма ПЖ + норма тропонина + PESI I-II | Возможно амбулаторное ведение или ранняя выписка после короткой госпитализации |
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) — шкала прогноза 30-дневной смертности, учитывает возраст, ССЗ, ХОБЛ, частоту пульса, АД, ЧДД, температуру, ментальный статус, SpO₂.
Алгоритм медработника при подозрении на ТЭЛА
Распознавание и анамнез
Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия + факторы риска (операция, иммобилизация, ВТЭ в анамнезе, рак, эстрогены, беременность, длительный авиаперелёт). При наличии признаков ТГВ (одностороннее увеличение и боль в голени) настороженность высокая. У пожилых ТЭЛА может протекать атипично (только синкопе, спутанность, аритмия).
Витальные функции и оценка тяжести
SpO₂, ЧСС, АД, ЧДД, температура. Признаки нестабильности (high-risk): САД < 90 или снижение > 40 более 15 минут, необходимость вазопрессоров, признаки гипоперфузии. ЭКГ в 12 отведениях — обязательно (S1Q3T3, БПНПГ, отрицательные T в V1-V4, признаки нагрузки ПЖ; исключить ОИМ).
Оценка клинической вероятности
Шкала Wells или Geneva (упрощённая). Низкая вероятность + стабильный пациент — общетерапевтический стационар. Средняя или высокая — стационар с круглосуточной КТ-ангиографией и ОРИТ. При нестабильности — экстренная транспортировка независимо от шкалы.
Кислород и поза
Кислород при SpO₂ < 90 % (по местным СОПам — < 94 %), цель ≥ 94 %. Положение полусидячее с приподнятым изголовьем (45°). При гипотензии — горизонтальное с приподнятыми ногами; вазопрессоры (норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин).
Антикоагулянты
При средней / высокой вероятности — гепарин нефракционированный 80 МЕ/кг (типично 5 000 ЕД) в/в болюсом ДО подтверждения диагноза. После — инфузия 18 МЕ/кг/час под контролем аПТТ (1,5–2,5 × контроль). Альтернатива — эноксапарин 1 мг/кг п/к (но при возможном тромболизисе предпочтительнее НФГ — кратковременное действие, контролируемая отмена).
Инфузионная терапия — осторожно
При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl 250–500 мл. Избыточная инфузия (> 1–2 литров) ПРОТИВОПОКАЗАНА — увеличивает преднагрузку правого желудочка, перерастяжение ПЖ, ухудшение гемодинамики (концепция «sweet spot» инфузии при ТЭЛА). При сохранении гипотензии — вазопрессоры (норэпинефрин).
Тромболизис при высоком риске
Показания: гемодинамическая нестабильность (САД < 90 или необходимость вазопрессоров), остановка кровообращения с подозрением на массивную ТЭЛА. Препараты: альтеплаза 100 мг в/в за 2 часа (или 0,6 мг/кг макс. 50 мг за 15 минут при критической нестабильности), тенектеплаза по весу болюсом. Противопоказания — те же, что при ОИМ (внутричерепные кровоизлияния, недавние операции, активные кровотечения). На догоспитальном этапе — по решению фельдшера / врача СМП с подтверждением картины.
Транспортировка
В стационар с круглосуточной КТ-ангиографией, ЭхоКГ и ОРИТ. Положение полусидя, кислород по показаниям, мониторинг ABC, инфузия по протоколу. Предуведомление: «Подозрение на ТЭЛА, риск-категория, проведённая терапия, ETA». При остановке кровообращения с подозрением на массивную ТЭЛА — длительная СЛР (60+ минут) с возможностью эмпирического тромболизиса.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Типичные ошибки
1. Пропустить ТЭЛА у пациента с одышкой
ТЭЛА — «великий имитатор», часто пропускается. Любой пациент с внезапной одышкой + факторами риска ВТЭ (особенно недавняя операция, иммобилизация, рак, ВТЭ в анамнезе) — настороженность по ТЭЛА обязательна. При классической триаде она встречается у меньшинства; чаще — изолированная одышка или плевральная боль.
2. Избыточная инфузионная терапия
При острой ТЭЛА с правожелудочковой дисфункцией избыточная инфузия (> 1–2 л) перерастягивает ПЖ, ухудшает септальный shift, снижает сердечный выброс ЛЖ. «Sweet spot»: 250–500 мл болюс осторожно. При сохранении гипотензии — вазопрессоры (норэпинефрин), не больше жидкости.
3. Не начать антикоагулянты до подтверждения
Гепарин нефракционированный 80 МЕ/кг в/в болюсом показан при средней / высокой клинической вероятности ТЭЛА ДО подтверждения КТ — польза от раннего начала перевешивает риск ошибочного диагноза. Ожидание подтверждения — задержка с потенциальным ухудшением.
4. Прекращение СЛР после 20–30 минут при подозрении на ТЭЛА
При остановке кровообращения с подозрением на массивную ТЭЛА — длительная СЛР (60+ минут) обоснована. Описаны успешные реанимации с введением тромболитика во время СЛР («эмпирический тромболизис при PEA с подозрением на ТЭЛА»). Не прекращать стандартно.
5. Спутать ТЭЛА с ОИМ
ЭКГ при ТЭЛА может имитировать ОИМ (отрицательные T в V1-V4, изменения ST). Дифдиагноз: при ТЭЛА — нормальный тропонин или умеренное повышение; при ОИМ — выраженное. Тахикардия и тахипноэ диспропорциональны клинике у ТЭЛА; при ИМ обычно — выраженная боль за грудиной. КТ-ангиография в стационаре разрешает диагноз. Тактически: при сомнении лечить обе — антикоагулянты + аспирин (при ОИМ) допустимы вместе.
6. Игнорировать признаки ТГВ
Одностороннее увеличение и боль в голени — частый признак ТГВ, источника ТЭЛА. Тщательная пальпация и сравнение голеней (диаметр на 5 см ниже бугристости большеберцовой кости) при подозрении на ТЭЛА. Признаки ТГВ — поддержка диагноза ТЭЛА. После КТ-подтверждения ТЭЛА — обязательное УЗИ вен нижних конечностей.
Частые вопросы
Что такое S1Q3T3 и насколько он специфичен?
S1Q3T3 (паттерн McGinn-White, описан в 1935 году) — глубокий S в I, патологический Q в III, отрицательный T в III. Встречается у ~10–25 % пациентов с массивной ТЭЛА. Признак острой нагрузки на правый желудочек. НЕ патогномоничен — встречается также при других причинах острой правожелудочковой нагрузки (астма, пневмоторакс). Его отсутствие НЕ исключает ТЭЛА (часто ЭКГ при ТЭЛА показывает только тахикардию или вообще норму). Решающий метод — КТ-ангиография в стационаре.
Когда показан системный тромболизис при ТЭЛА?
Гемодинамическая нестабильность: САД < 90 мм рт. ст. или необходимость вазопрессоров, длительность гипотензии > 15 минут. Также — остановка кровообращения с подозрением на массивную ТЭЛА. Препараты: альтеплаза 100 мг в/в за 2 часа (или 0,6 мг/кг макс. 50 мг за 15 минут при критической нестабильности), тенектеплаза по весу. При intermediate-high риске тромболизис рассматривается как rescue при ухудшении (исследование PEITHO 2014 показало увеличение риска кровотечений при рутинном применении). Противопоказания — те же, что при ОИМ.
Какова доза гепарина при подозрении на ТЭЛА?
Гепарин нефракционированный 80 МЕ/кг (типично 5 000 ЕД у взрослого 70 кг) в/в болюсом стартово. После — инфузия 18 МЕ/кг/час с титрованием под контролем аПТТ (целевые значения 1,5–2,5 × контроль). На догоспитальном этапе — только болюс. Альтернатива — эноксапарин 1 мг/кг п/к каждые 12 часов или дальтепарин. При возможном тромболизисе предпочтительнее НФГ (кратковременное действие, можно остановить инфузию). При ХБП с СКФ < 30 — только НФГ, не НМГ.
Что такое триада Вирхова?
Концепция, предложенная Рудольфом Вирховым в 1856 году — три фактора, способствующие тромбозу: 1) венозный стаз (иммобилизация, длительный постельный режим, авиаперелёты, варикоз); 2) повреждение эндотелия (травма, операция, центральный венозный катетер, химиотерапия); 3) гиперкоагуляция (тромбофилии, рак, эстрогены, беременность, обезвоживание, инфекция, аутоиммунные заболевания). Современная медицина широко использует эту концепцию для оценки риска и профилактики ВТЭ.
Когда подозревать ТЭЛА у пациента после операции?
Все послеоперационные пациенты с одышкой, болью в груди, синкопе или необъяснимой тахикардией. Особенно высок риск после ортопедических операций (замена бедра / колена), онкологических, нейрохирургических, тазовых; в первые 1–4 недели. При классической клинике + факторе риска (операция) — настороженность высокая, начать антикоагулянты до КТ-подтверждения. После выписки пациент должен знать симптомы и при появлении — немедленно обратиться.
Опасна ли ТЭЛА при беременности?
Да. ТЭЛА — ведущая прямая причина материнской смертности в развитых странах. Беременность повышает риск в 4–5 раз (гормональные изменения, венозный стаз из-за компрессии маткой, гиперкоагуляция). Симптомы перекрываются с физиологической одышкой беременных. Диагностика: КТ-ангиография с экранированием — допустима при подозрении (риск рентгеновского облучения плода ниже риска нелеченой ТЭЛА). Лечение: НМГ (эноксапарин), варфарин ПРОТИВОПОКАЗАН (тератогенен) и НОАК не используются. Тромболизис только при шоке.
Может ли фельдшер СМП самостоятельно начать гепарин?
Да, в рамках протокола неотложной помощи при подозрении на ТЭЛА. По приказу № 388н фельдшер СМП имеет право введения гепарина в составе расширенной терапии при ОКС, ТЭЛА, ишемическом инсульте по показаниям. На ФАП решение принимается по локальному СОПу и согласованию с врачом. Принципиальная задача — стабилизация ABC, ранняя антикоагуляция, экстренная транспортировка в стационар с возможностью КТ-ангиографии и ОРИТ.
Можно ли пропустить ТЭЛА при нормальной ЭКГ и SpO₂?
Да. У 30–40 % пациентов с подтверждённой ТЭЛА ЭКГ нормальная или малоспецифичная; SpO₂ может быть нормальной при субмассивной ТЭЛА. Поэтому решающий метод — клиническая вероятность (Wells / Geneva) + D-димер (при низкой / средней вероятности и отрицательный D-димер — ТЭЛА исключена) + КТ-ангиография (при высокой вероятности или положительном D-димере). На догоспитальном этапе нормальные ЭКГ и SpO₂ при характерных симптомах НЕ исключают ТЭЛА — обязательна КТ в стационаре.
- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (Konstantinides S. V. et al., European Heart Journal 2020; 41(4):543–603) — международный стандарт.
- Wells P. S. et al. «Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism», Thromb Haemost 2000 — шкала Wells.
- Le Gal G. et al. «Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score», Ann Intern Med 2006 — шкала Geneva.
- Aujesky D. et al. «Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism», Am J Respir Crit Care Med 2005 — шкала PESI.
- PEITHO trial (Meyer G. et al., NEJM 2014) — тромболизис при intermediate-risk ТЭЛА.
- McGinn S., White P. D. «Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism», JAMA 1935; 104:1473–1480 — оригинальное описание S1Q3T3.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: I26.0–I26.9 «Лёгочная эмболия»; I80.2 «ТГВ нижних конечностей»; I82 «Другие эмболии и тромбозы вен»; I27.0 «Первичная лёгочная гипертензия».
