Обморок (синкопе): 3 типа, дифдиагноз и тактика медработника
Обморок (синкопе) — кратковременная утрата сознания вследствие транзиторной глобальной гипоперфузии головного мозга с быстрым самостоятельным восстановлением. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC Guidelines on Syncope 2018, на которых основаны российские подходы) выделяют 3 типа: рефлекторный (вазовагальный, ситуационный, синокаротидный), ортостатический и кардиогенный. Тактика медработника: уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха, оценить витальные функции после восстановления, провести дифдиагноз с угрожающими состояниями (эпилепсия, ТИА, гипогликемия, кардиогенный шок, аритмии). Большинство обмороков (рефлекторные) — благоприятный прогноз, но кардиогенные могут предшествовать внезапной сердечной смерти.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Кратковременная потеря сознания, быстрое самостоятельное восстановление в течение 1–2 минут без неврологического дефицита — это обморок. Если сознание не восстанавливается за 5 минут, развились судороги, есть очаговая неврологическая симптоматика — это не обморок, а угрожающее состояние (кома, эпилепсия, инсульт), требующее экстренной помощи.
- Уложить пострадавшего на ровную поверхность с приподнятыми ногами на 30–45° (положение Тренделенбурга). Если упал и есть подозрение на травму головы / шеи — не двигать до фиксации шеи.
- Расстегнуть стесняющую одежду (воротник, ремень). Обеспечить приток свежего воздуха.
- При наличии — поднести к носу нашатырный спирт (на 5–10 см, не ближе) на 1–2 секунды.
- После восстановления сознания — оценить АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, очаговую неврологическую симптоматику, ЭКГ при возможности. Опрос: что предшествовало, как ощущает сейчас, есть ли боли, головокружение, тошнота.
- При признаках кардиогенного обморока (боль в груди, аритмия, признаки сердечной недостаточности) — параллельно противошоковая терапия, кислород, экстренная транспортировка.
- При нормальном восстановлении после типичного рефлекторного обморока — наблюдение, контроль состояния 15–30 минут. Не давать сразу вставать.
- Документация: время, обстоятельства, длительность утраты сознания, динамика, оказанная помощь.
- Решение о госпитализации — по критериям риска (см. ниже).
Определение и патогенез
Обморок (синкопе, от греч. synkope — отсекать) — кратковременная утрата сознания вследствие транзиторной глобальной гипоперфузии головного мозга. Ключевые признаки: быстрое начало, короткая продолжительность (типично 1–2 минуты, редко больше), самостоятельное полное восстановление без неврологического дефицита.
Патогенез
Ткань мозга чрезвычайно чувствительна к снижению поступления кислорода и глюкозы. Прерывание мозгового кровотока на 6–10 секунд → потеря сознания. Восстановление кровотока → восстановление сознания за десятки секунд. Механизмы:
- Падение сердечного выброса (брадикардия, аритмии, обструктивные пороки) → кардиогенный синкоп.
- Резкое снижение периферического сосудистого тонуса → рефлекторный (вазовагальный) синкоп.
- Снижение венозного возврата при вертикализации → ортостатический синкоп.
- Снижение объёма циркулирующей крови (гиповолемия) — усугубляет любой из механизмов.
Распространённость
Обмороки в течение жизни переживают около 35–40 % людей (lifetime prevalence по эпидемиологическим данным, на которых базируется ESC 2018). На обмороки приходится 1–3 % обращений в приёмные отделения и около 6 % госпитализаций. Большинство — рефлекторные (вазовагальные), доброкачественные. Прогноз зависит от причины: рефлекторные — благоприятный, кардиогенные — повышенный риск внезапной сердечной смерти.
Код МКБ-10
R55 «Обморок и коллапс» — общий код. При установлении специфической причины — основной диагноз (например, I49 «Аритмия», I63 «Инсульт», E16.2 «Гипогликемия неуточнённая»).
3 типа синкопе по классификации ESC 2018
1. Рефлекторный (нейромедиаторный)
Самый частый тип в общей популяции и среди молодых пациентов. Включает:
- Вазовагальный — на эмоциональный стресс, боль, вид крови, длительное стояние в душном помещении.
- Ситуационный — при кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании, после физической нагрузки.
- Синокаротидный — при сдавлении сонных артерий (тесный воротник, резкий поворот головы).
Прогноз благоприятный, лечения обычно не требуется. Профилактика — избегать провоцирующих факторов.
2. Ортостатический
Развивается при переходе из горизонтального в вертикальное положение, особенно у пожилых, после длительного постельного режима, при дегидратации, на фоне гипотензивных препаратов, при автономной нейропатии (диабет, болезнь Паркинсона).
Критерий: падение САД на ≥ 20 мм рт. ст. или ДАД на ≥ 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания.
Тактика: коррекция факторов (отмена / снижение дозы гипотензивных, гидратация, медленная вертикализация, компрессионное бельё).
3. Кардиогенный
Связан с заболеваниями сердца: аритмии (фибрилляция предсердий с тахисистолией, желудочковая тахикардия, синдром удлинённого QT, СССУ, АВ-блокады), органические заболевания (аортальный стеноз, ГКМП, тампонада сердца), ТЭЛА.
Прогноз настораживающий — высокий риск внезапной сердечной смерти. Обязательная госпитализация и углублённое кардиологическое обследование.
Признаки на догоспитальном этапе: обморок при физической нагрузке, в положении лёжа, без продромы, с травмой при падении, на фоне сердечной патологии.
3 фазы обморока
1. Предобморочное состояние (пресинкопе)
Длительность от секунд до 1–2 минут. Симптомы:
- Слабость, дурнота, «нехватка воздуха».
- Туман или «мушки» перед глазами, потемнение в глазах.
- Шум или звон в ушах, ощущение отдалённости звуков.
- Холодный липкий пот, бледность лица.
- Тошнота, головокружение.
- Желание сесть или лечь.
Если успеть сесть / лечь с приподнятыми ногами — обморок может не развиться.
2. Период утраты сознания
Длительность 5 секунд — 1–2 минуты. Признаки:
- Полная потеря сознания.
- Мышечная гипотония, падение.
- Бледность кожных покровов.
- Пульс слабый, нитевидный, иногда брадикардия. АД снижено.
- Зрачки умеренно расширены, реакция на свет сохранена.
- Дыхание поверхностное.
- Иногда — кратковременные клонические подёргивания (не путать с эпилепсией).
3. Восстановительный период
Длительность от минут до нескольких часов. Признаки:
- Постепенное восстановление сознания.
- Сохраняется слабость, головокружение.
- Иногда сонливость, недомогание.
- Тошнота может сохраняться.
- Пациент ориентирован в обстановке (отличает от постприпадочного состояния при эпилепсии — там амнезия, спутанность).
- Возможна повторная потеря сознания при попытке встать слишком рано.
Алгоритм медработника при обмороке
Безопасность и положение
Уложить пострадавшего на ровную поверхность, приподнять ноги на 30–45°. При подозрении на травму головы / шеи (падение, удар) — не двигать без фиксации шеи. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.
Оценка витальных функций
Сознание, дыхание, пульс на сонной артерии. При наличии дыхания и пульса — наблюдение. При отсутствии — переход на СЛР по протоколу (см. отдельный материал «Клиническая смерть»).
Рефлексогенные методы
При сохранённом дыхании — поднести к носу ватку с нашатырным спиртом (на 5–10 см на 1–2 секунды). Лёгкое смачивание лица холодной водой. Растирание висков. Не вливать жидкости в рот при отсутствии сознания (риск аспирации).
Оценка после восстановления
АД (на обеих руках, в положении лёжа и через 1–3 минуты после вставания — для выявления ортостатической гипотензии), ЧСС, ЧДД, SpO₂, температура. Аускультация сердца и лёгких. Очаговая неврологическая симптоматика. Глюкоза крови капиллярная (для исключения гипогликемии). ЭКГ в 12 отведениях при возможности.
Анамнез
Уточнить: что предшествовало (эмоция, боль, вид крови, длительное стояние, физическая нагрузка, кашель, мочеиспускание), были ли предвестники (типичные для рефлекторного), длительность утраты сознания (со слов свидетелей), были ли судороги, прикус языка, недержание мочи (признаки эпилепсии), есть ли хронические заболевания сердца, какие препараты принимает, был ли уже обморок раньше.
Определение типа синкопе и тактики
Типичный рефлекторный (предвестники, провоцирующий фактор, без сердечной патологии) — наблюдение, не давать сразу вставать. Ортостатический — медленная вертикализация, гидратация. Кардиогенный (без предвестников, при нагрузке, на фоне сердечной патологии) — экстренная госпитализация.
Лекарственная терапия (по показаниям)
При гипогликемии (глюкоза < 3,5 ммоль/л) — 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно. При выраженной брадикардии с гипотензией — атропин 0,5–1 мг в/в. При гипотензии без кардиогенной природы — инфузия 0,9 % NaCl 250–500 мл. При выявлении конкретного состояния (анафилаксия, гипертонический криз) — специфическая терапия.
Решение о госпитализации
По критериям риска (см. ниже): кардиогенные обмороки, обмороки с травмой, повторные, у пожилых, с сопутствующей патологией — экстренная госпитализация. Типичный рефлекторный обморок у молодого здорового — амбулаторное наблюдение с обследованием в плановом порядке.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Дифференциальная диагностика
Не всякая потеря сознания — обморок. Принципиально важно отличить синкопе от других состояний, требующих специфической помощи.
| Состояние | Ключевые отличия от обморока |
|---|---|
| Обморок (синкопе) | Быстрое начало, кратковременная (1–2 мин), полное восстановление, нет неврологического дефицита, нет амнезии |
| Эпилептический припадок | Аура (типичная для конкретного пациента), тонико-клонические судороги, прикус языка, недержание мочи, постприпадочный сон/спутанность, амнезия эпизода |
| Транзиторная ишемическая атака (ТИА) | Очаговая неврологическая симптоматика (моно/гемипарез, нарушение речи, выпадение полей зрения), длительность до 24 часов |
| Инсульт | Очаговая симптоматика более 24 часов, нет полного восстановления. Тест FAST |
| Кома | Длительная утрата сознания (более 5 минут), без самостоятельного восстановления, требует экстренной помощи. Глубину оценивают по шкале Глазго |
| Гипогликемия | Холодный пот, тахикардия, голод перед утратой сознания. Глюкоза крови < 3,5 ммоль/л. Анамнез СД на инсулине / сульфонилмочевине |
| Анафилактический шок | Контакт с аллергеном, отёк лица/языка, удушье, крапивница, гипотензия. Тактика — эпинефрин в/м (см. «Анафилактический шок») |
| Коллапс | Стойкая гипотензия (САД < 90), сознание сохранено или помрачено, не самостоятельно проходит. См. «Коллапс» |
| Психогенный псевдосинкоп | Длительность > 5 минут, частые повторы в день, у молодых женщин, без типичных вегетативных проявлений |
| Симуляция | Слишком «красивое» падение, защита от травм, изменение поведения при наблюдении за исследованием |
Самое опасное упущение — принять кардиогенный обморок за вазовагальный. Кардиогенный — это сигнал о возможной аритмии или органической патологии сердца с риском внезапной смерти. Признаки настороженности: обморок без предвестников, в положении лёжа, при физической нагрузке, у пожилого пациента, с сердечной патологией в анамнезе. Такие пациенты — экстренная госпитализация и обследование (ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ).
Когда госпитализировать — критерии риска
Для решения о госпитализации после обморока разработаны несколько шкал — Сан-Францисская шкала риска синкопе (San Francisco Syncope Rule, SFSR), Шкала OESIL, EGSYS. Базовая идея: выявить признаки высокого риска неблагоприятного исхода в ближайшие 30 дней.
Признаки высокого риска (госпитализация обязательна)
- Обморок при физической нагрузке.
- Обморок без предвестников или в положении лёжа.
- Обморок с травмой при падении (особенно ЧМТ).
- Сопутствующая сердечная патология (ИБС, кардиомиопатия, тяжёлый порок, перенесённый ИМ).
- Семейный анамнез внезапной сердечной смерти у родственников до 50 лет.
- Изменения на ЭКГ (синдром удлинённого QT, Бругада, ишемические изменения, тяжёлые аритмии, АВ-блокада II–III степени).
- Хроническая сердечная недостаточность.
- Возраст > 65 лет.
- Анемия (гематокрит < 30 %).
- Гипотензия персистирующая (САД < 90 мм рт. ст.) после восстановления.
- Повторные обмороки за короткий период.
- Обморок на фоне приёма антиаритмических препаратов.
Признаки низкого риска (амбулаторное наблюдение)
- Молодой здоровый пациент.
- Типичный рефлекторный (вазовагальный) обморок с явным провоцирующим фактором.
- Полное восстановление, нет травмы.
- Нормальные АД, ЧСС, ЭКГ после восстановления.
- Отсутствие сердечной патологии и факторов риска.
- Отсутствие изменений на ЭКГ.
При низком риске — амбулаторное обследование: ЭКГ, по показаниям — Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, проба с пассивным ортостазом (тилт-тест), консультация кардиолога / невролога. При высоком — госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение для углублённого обследования.
Типичные ошибки
1. Вертикализация без оценки состояния
Поднятие пациента сразу после восстановления сознания — высокий риск повторного обморока (нарушение ауторегуляции мозгового кровотока). Удерживать в положении лёжа минимум 10–15 минут после восстановления сознания, затем медленная вертикализация (сначала сесть, потом встать).
2. Принять кардиогенный обморок за вазовагальный
Главная стратегическая ошибка. Кардиогенный обморок может быть предвестником внезапной сердечной смерти. Признаки настороженности: обморок без предвестников, при нагрузке, в положении лёжа, у пожилого, при сердечной патологии в анамнезе. Госпитализация обязательна.
3. Использовать нашатырный спирт не по правилам
Аммиак подносится на ватке к носу на расстоянии 5–10 см на 1–2 секунды. Не лить на лицо, не давать на ткани близко к носу — риск химического ожога слизистых дыхательных путей и спазма голосовой щели. Не использовать у пациентов с БА, обструкцией.
4. Давать пить/есть до полного восстановления
Высокий риск аспирации, тошноты, рвоты. Только после полного ясного сознания, ориентированности в обстановке, способности сидеть без головокружения. Сначала вода маленькими глотками, потом сладкий чай.
5. Игнорировать ЭКГ
ЭКГ в 12 отведениях у каждого пациента после обморока — обязательно. Это самый дешёвый и быстрый способ выявить значимые причины: удлинение QT, синдром Бругада, ишемию, АВ-блокаду. У ФАП — снимать на портативном устройстве или передавать на дистанционную интерпретацию.
6. Не различать обморок и эпилепсию
Эпилептический припадок может имитировать обморок. Ключевые отличия: аура, тонико-клонические судороги (а не короткие подёргивания), прикус языка по бокам, недержание мочи, постприпадочный сон и спутанность, амнезия эпизода. Тактика при эпилепсии: позиция безопасности на боку, защита от травм, не вкладывать предметы в рот, наблюдение, госпитализация.
Частые вопросы
Чем обморок отличается от коллапса?
Обморок — это кратковременная (1–2 минуты) утрата сознания вследствие транзиторной гипоперфузии мозга, с быстрым самостоятельным восстановлением. Коллапс — это острая сосудистая недостаточность с стойкой гипотензией (САД < 90), при которой сознание сохранено или помрачено, но восстановление требует активной терапии. Подробнее — в материале «Коллапс».
Чем обморок отличается от эпилептического припадка?
Ключевые отличия. Обморок: предвестники (дурнота, потемнение в глазах, потливость), быстрое восстановление с ясным сознанием, нет амнезии эпизода, иногда могут быть короткие подёргивания мышц от гипоксии (1–2 раза). Эпилепсия: аура (специфичная для пациента), длительные тонико-клонические судороги, прикус языка по бокам, непроизвольное мочеиспускание, постприпадочный сон и спутанность, амнезия эпизода. ЭЭГ-картина при эпилепсии — изменена.
Можно ли подносить нашатырный спирт всем пациентам?
Нет. Аммиак противопоказан при бронхиальной астме, ХОБЛ, любых обструктивных заболеваниях дыхательных путей — может спровоцировать спазм голосовой щели и бронхиальную обструкцию. У детей до 3 лет также не рекомендуется. Способ применения: ватка на 5–10 см от носа, 1–2 секунды. Не лить на лицо, не приближать ближе.
Что такое ортостатическая гипотензия?
Снижение САД на ≥ 20 мм рт. ст. или ДАД на ≥ 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода в вертикальное положение. Причины: дегидратация, кровопотеря, приём гипотензивных, диуретиков, нитратов, психотропов; автономная нейропатия (диабет, болезнь Паркинсона); длительный постельный режим; пожилой возраст. Тактика: гидратация, коррекция терапии, медленная вертикализация, компрессионное бельё на нижние конечности, лекарственная терапия (флудрокортизон, мидодрин) — по назначению кардиолога.
Можно ли садиться сразу после восстановления сознания?
Нет, удерживать пациента в положении лёжа минимум 10–15 минут после восстановления сознания. Затем — сначала сесть с поддержкой, контроль АД сидя, через 2–3 минуты — попытка встать с поддержкой. При появлении дурноты, головокружения, потемнения в глазах — снова уложить. Резкая вертикализация — высокий риск повторного обморока с травмой.
Когда обморок требует экстренной госпитализации?
Признаки высокого риска: обморок при физической нагрузке, в положении лёжа, без предвестников, с травмой при падении, у пожилого, с сердечной патологией в анамнезе, с изменениями на ЭКГ (удлинение QT, Бругада, АВ-блокада, ишемия), с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти, с персистирующей гипотензией после восстановления, при повторных обмороках. Все эти случаи — экстренная госпитализация для углублённого обследования (Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, тилт-тест).
Что такое тилт-тест?
Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом, head-up tilt test) — диагностическое исследование для выявления нейрорефлекторных синкопальных состояний. Пациент привязан к специальному столу, который медленно поднимается из горизонтального положения почти в вертикальное (60–80°). Длительность 45 минут. Регистрируют АД, ЧСС, ЭКГ. При вазовагальной природе синкопе во время теста воспроизводится клиника предобморочного состояния или обморока. Проводится в кардиологическом отделении с готовностью к реанимации.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно интерпретировать ЭКГ при обмороке?
На догоспитальном этапе фельдшер должен распознать критические изменения ЭКГ: тяжёлые аритмии (фибрилляция предсердий с тахисистолией, желудочковая тахикардия), АВ-блокады II–III степени, синдром удлинённого QT (QTc > 500 мс), ишемические изменения (подъём или депрессия ST, отрицательные T). При выявлении этих изменений — экстренная транспортировка, реанимационная бригада. Углублённая интерпретация — кардиолог. Современные ФАП и СМП имеют возможность телемедицинской передачи ЭКГ для удалённой консультации.
- 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Brignole M., Moya A. et al., European Heart Journal, 2018; 39(21):1883–1948) — основной международный документ, на котором базируются российские подходы — escardio.org/Guidelines/Syncope
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: R55 «Обморок и коллапс»; G40 «Эпилепсия»; G45 «Транзиторные церебральные ишемические атаки»; E16.2 «Гипогликемия неуточнённая»; I49 «Другие нарушения сердечного ритма».
- San Francisco Syncope Rule (SFSR), OESIL Score — международные шкалы оценки риска при синкопе.
