Коллапс: классификация, отличия от обморока и шока, алгоритм действий медработника
Коллапс — острая сосудистая недостаточность с резким падением системного артериального давления и нарушением микроциркуляции при сохранении (часто помрачённом) сознании. По МКБ-10 относится к коду R55 «Обморок и коллапс». В отличие от обморока (краткая потеря сознания с быстрым самостоятельным восстановлением) и шока (системное нарушение микроциркуляции с органной недостаточностью) коллапс — промежуточное по тяжести состояние. Тактика медработника: положение Тренделенбурга, оксигенация, инфузия 0,9 % NaCl при гиповолемии, поиск и коррекция причины, экстренная госпитализация.
Что делать в первые минуты
Пациент резко побледнел, упал, АД падает (САД < 90 мм рт. ст. или снижение на 30 % и более от исходного), пульс слабый, кожа холодная и влажная, сознание сохранено или помрачено, но не утрачено полностью — это коллапс. Не путать с обмороком (быстро проходит самостоятельно) и шоком (требует расширенной интенсивной терапии).
- Уложить пациента на ровную твёрдую поверхность с приподнятыми ногами на 30–45° (позиция Тренделенбурга или его модификация — горизонтально с подушкой под ноги). При предполагаемой кардиогенной природе — полусидячее положение с приподнятыми ногами.
- Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.
- Дать команду окружающим вызвать СМП или дополнительную помощь.
- Оценить витальные параметры: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, цвет кожи, уровень сознания.
- Кислородотерапия — кислород через маску с резервуаром (10–15 л/мин) при доступности.
- Установить периферический венозный доступ катетером максимального доступного диаметра.
- Начать инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида в темпе 250–500 мл за 15–30 минут при подозрении на гиповолемический коллапс. Контроль АД каждые 5–10 минут.
- Параллельно — поиск причины (опрос пациента, родственников, осмотр на признаки кровотечения, обезвоживания, интоксикации, аллергии).
- Согреть пациента (одеяло), но не перегревать.
- При отсутствии эффекта на инфузию и продолжающемся падении АД — переход к расширенной терапии шока, экстренная госпитализация в ОРИТ.
Определение и патогенез
Коллапс (лат. collapsus — упавший) — клинический синдром острой сосудистой недостаточности с резким падением системного артериального давления, уменьшением венозного возврата и снижением сердечного выброса. В отличие от обморока (синкопе, R55) при коллапсе нарушение системной гемодинамики более выраженное и затяжное, но в отличие от шока (R57.0–R57.9) ещё не сопровождается системным нарушением микроциркуляции с органной недостаточностью.
Механизмы развития
В патогенезе коллапса участвуют три ключевых механизма (разные сочетания дают разные виды):
- Снижение тонуса сосудов (вазодилатация) — рефлекторное (вазовагальный), токсическое (инфекционно-токсический), фармакологическое (передозировка гипотензивных).
- Уменьшение объёма циркулирующей крови — острая кровопотеря, дегидратация, перераспределение жидкости (анафилаксия, септический шок начальной стадии).
- Снижение сердечного выброса — инфаркт миокарда, тяжёлые аритмии, тампонада сердца, массивная ТЭЛА.
Снижение АД ниже критического уровня (САД ≈ 60–70 мм рт. ст.) → уменьшение перфузии тканей → активация симпатоадреналовой системы → периферическая вазоконстрикция → бледность, тахикардия, холодные конечности. При неустранённой причине коллапс прогрессирует в шок с органной недостаточностью.
Положение по МКБ-10
Код R55 «Обморок и коллапс» — общая категория для синкопальных состояний. Эта рубрика используется когда отсутствует уточнённая нозология. При наличии установленной причины (инфаркт, кровотечение, анафилаксия) ставится код основного заболевания, а коллапс — как сопутствующий синдром или осложнение. При прогрессировании в шок применяются коды R57.0 (кардиогенный), R57.1 (гиповолемический), R57.8 (другие), R57.9 (неуточнённый).
6 видов коллапса по этиологии
В российских учебниках и руководствах по неотложной медицинской помощи традиционно выделяются 5–6 видов коллапса по этиологии (количество вариативно у разных авторов). Различение принципиально для тактики.
1. Вазовагальный (рефлекторный)
Чаще всего развивается на фоне сильного эмоционального стресса, боли, страха, вида крови, инъекций, длительного стояния в душном помещении. Механизм — рефлекторная вазодилатация и брадикардия через активацию блуждающего нерва. Обычно быстро регрессирует после укладывания пациента.
2. Ортостатический
Развивается при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (особенно после длительного постельного режима, у пожилых, при приёме гипотензивных, после кровопотери). Снижение САД на ≥ 20 мм рт. ст. или ДАД на ≥ 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания. Часто связан с дегидратацией, диабетической нейропатией.
3. Геморрагический (гиповолемический)
Развивается при острой кровопотере (травма, кровотечение из ЖКТ, маточное, лёгочное, внутреннее). Также при тяжёлой дегидратации (повторная рвота, диарея, тепловой удар, диабетический кетоацидоз). Бледность, тахикардия, холодные конечности, жажда.
4. Инфекционно-токсический
На фоне тяжёлой инфекции (пневмония, менингит, сепсис, тяжёлые ОРВИ, грипп). Действие микробных токсинов вызывает вазодилатацию и нарушение микроциркуляции. Сочетается с лихорадкой (или, при критическом течении, с гипотермией), тахикардией, признаками очаговой инфекции.
5. Кардиогенный
На фоне острой сердечной патологии: инфаркт миокарда, нарушения ритма (тяжёлые тахи- и брадиаритмии), тампонада сердца, массивная ТЭЛА. Сопровождается болью в груди, одышкой, признаками сердечной недостаточности. Высокий риск перехода в кардиогенный шок.
6. Токсический и лекарственный
При передозировке гипотензивных (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты), седативных, нейролептиков; при отравлениях алкоголем, наркотиками, угарным газом. Анамнез — приём препаратов или подозрение на отравление.
В клинической практике границы между видами часто стираются — например, после массивной кровопотери развивается и гиповолемический, и кардиогенный компонент. Алгоритм действий медработника первичный — общий, далее уточнение причины и специфическая терапия.
Клиническая картина
Общие признаки коллапса
- Резкое падение артериального давления: САД < 90 мм рт. ст. или снижение от исходного на 30 % и более.
- Слабый, частый, иногда нитевидный пульс (тахикардия 100–140 уд/мин). При вазовагальном — наоборот, брадикардия < 60.
- Бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, ушей), холодная влажная кожа.
- Снижение тонуса мышц, общая слабость.
- Сознание сохранено или помрачено (заторможенность, дезориентация), но в отличие от обморока не утрачено полностью.
- Поверхностное частое дыхание, иногда одышка.
- Холодные конечности, иногда зябкость, дрожь.
- Олигурия (резкое уменьшение диуреза) — при затяжном коллапсе.
- Жалобы пациента: слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение «вот-вот упаду в обморок».
Отличия коллапса от обморока и шока
Принципиально важная для тактики дифференциация.
| Признак | Обморок (синкопе) | Коллапс | Шок |
|---|---|---|---|
| Сознание | Кратковременно утрачено | Сохранено или помрачено | Часто сохранено в начальной стадии, утрачивается при декомпенсации |
| Длительность | До 1–2 минут, самостоятельный выход | От минут до часов, требует помощи | Часы — сутки, прогрессирующее |
| АД | Кратковременно снижено, быстро восстанавливается | Снижено стойко (САД < 90 или ↓ 30 %) | Снижено критически, рефрактерно к терапии |
| Пульс | Может быть слабым, быстро восстанавливается | Слабый, частый (тахикардия) | Слабый, нитевидный, тахикардия (или брадикардия в терминальной стадии) |
| Микроциркуляция | Не нарушена | Нарушена обратимо | Грубо нарушена, органная недостаточность |
| Диурез | Не изменён | Олигурия при затяжном течении | Олигурия / анурия |
| Уровень лактата | Норма | Незначительно повышен | Значительно повышен (> 4 ммоль/л) |
| Тактика | Уложить, наблюдать. СМП — при повторных или с травмой | Положение Тренделенбурга, инфузия, поиск причины, госпитализация | Полноценная противошоковая терапия, ОРИТ |
Коллапс — динамическое состояние. При непринятых мерах за минуты — десятки минут переходит в шок. Поэтому тактика медработника всегда активная: не «наблюдать как при обмороке», а сразу укладывать с приподнятыми ногами, обеспечивать инфузию, искать причину и готовить к транспортировке.
Алгоритм действий медработника
Оценка ситуации и положение пациента
Уложить пациента на ровную поверхность с приподнятыми ногами на 30–45° (позиция Тренделенбурга). Освободить грудь и шею от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. При рвоте — положение на боку. У беременной — наклон на левый бок 15–30° (профилактика синдрома нижней полой вены).
Активация помощи
Дать команду окружающим вызвать СМП с указанием «коллапс, нарушение гемодинамики». В МО — нажать «синий код» или сигнал реанимационной тревоги. До прибытия помощи продолжать терапию.
Оценка витальных параметров
Измерить АД на обеих руках. Подсчитать ЧСС и ЧДД за 60 секунд (при тахикардии — за 30 с × 2). Оценить SpO₂ пульсоксиметром. Уровень сознания по шкале Глазго или по описанию: ясное / оглушение / сопор / кома. Цвет кожи, потоотделение, температура.
Кислородотерапия
Кислород через маску с резервуаром 10–15 л/мин при доступности. Цель — поддержание SpO₂ ≥ 94 %. При нет доступности кислорода — обеспечить достаточный приток свежего воздуха.
Венозный доступ и инфузионная терапия
Катетеризация одной (лучше двух) периферических вен катетером максимально допустимого диаметра. Старт инфузии 0,9 % NaCl: 250–500 мл за 15–30 минут при гиповолемическом или невыясненном коллапсе. При признаках сердечной недостаточности — инфузия с большой осторожностью под контролем АД и аускультации лёгких.
Поиск причины коллапса
Опрос пациента и родственников: что случилось до коллапса, есть ли травма, кровотечение (включая ЖКТ, маточное), приём лекарств, переедание, эмоциональный стресс, длительное стояние. Осмотр на признаки: внешние и внутренние кровотечения, рвота / диарея, лихорадка, сыпь (анафилаксия), очаги инфекции, ЭКГ при возможности (для исключения инфаркта и тяжёлых аритмий).
Специфическая терапия при выявлении причины
При анафилаксии — эпинефрин в/м (см. отдельный материал «Анафилактический шок»). При острой кровопотере — гемостаз, расчёт объёма инфузии. При инфекционно-токсическом — антибиотики и инфузия. При тяжёлых аритмиях — антиаритмики или электроимпульсная терапия. При передозировке — антидоты и инфузия.
Транспортировка в стационар
Все случаи коллапса требуют госпитализации даже при быстром купировании на месте — для уточнения причины и наблюдения. Транспортировка в положении лёжа с приподнятыми ногами. Сохранять венозный доступ, кислород, мониторинг АД. При нестабильной гемодинамике — реанимационная бригада СМП и доставка в ОРИТ.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Анестезиология и реаниматология — СПО
Тактика при разных видах коллапса
При вазовагальном
Положение Тренделенбурга, приток свежего воздуха, спокойствие. Обычно купируется самостоятельно в течение нескольких минут. После восстановления — медленная вертикализация. При повторных эпизодах — направление к кардиологу для исключения соматических причин и проведения тилт-теста.
При ортостатическом
Уложить с приподнятыми ногами, измерение АД в положении лёжа и через 1 и 3 минуты после вставания. Инфузия 0,9 % NaCl 500 мл при дегидратации. Коррекция дозы гипотензивных, рекомендация медленной вертикализации, ношение компрессионного белья. Поиск причины — анемия, эндокринные заболевания, нейропатия.
При геморрагическом
Срочный гемостаз: давящая повязка, жгут (при артериальном кровотечении из конечности), холод на область кровотечения. Инфузия 0,9 % NaCl или сбалансированных растворов 1 000–2 000 мл (10–30 мл/кг) быстро. Кислород 10–15 л/мин. Экстренная транспортировка в стационар с возможностью гемотрансфузии. При продолжающейся кровопотере — реанимационная бригада.
При инфекционно-токсическом
Инфузия 0,9 % NaCl 1 000–1 500 мл быстро. Жаропонижающие при гипертермии. Антибиотики — после забора крови на культуру в стационаре. Кислород. Экстренная госпитализация в ОРИТ инфекционного или общереанимационного профиля.
При кардиогенном
Положение полусидя с приподнятыми ногами (избегать чистого Тренделенбурга — может ухудшить функцию миокарда). Кислород 4–6 л/мин. ЭКГ в 12 отведениях. Инфузия с большой осторожностью (250 мл болюсом, контроль АД и аускультации). При боли в груди — нитроглицерин под язык (если САД > 100), морфин в/в. Экстренная транспортировка в кардиоцентр.
При токсическом / лекарственном
Прекращение поступления токсина / отмена препарата. При известном антидоте — введение по протоколу. Инфузия 0,9 % NaCl 500–1 000 мл. Кислород. Транспортировка в токсикологический центр. При интоксикации β-блокаторами — глюкагон 1–5 мг в/в. При передозировке опиоидов — налоксон 0,4 мг в/в.
Типичные ошибки
1. Принимать коллапс за обморок
При обмороке достаточно уложить и наблюдать — самостоятельно проходит. При коллапсе нужны активные действия (инфузия, поиск причины, госпитализация). Принять коллапс за обморок — потерять критическое время, дать состоянию прогрессировать в шок.
2. Вертикализация при стойкой гипотензии
Резкое поднятие пациента «чтобы лучше дышалось» или «чтобы попить воды» при САД < 90 мм рт. ст. — высокий риск декомпенсации, потеря сознания, травма от падения. Только горизонтально или полусидя при кардиогенной природе.
3. Чистый Тренделенбург при кардиогенном коллапсе
Положение «голова ниже ног» при острой сердечной недостаточности усиливает венозный возврат и преднагрузку — ухудшает функцию миокарда, может спровоцировать отёк лёгких. У кардиогенного пациента — полусидя с приподнятыми ногами.
4. Массивная инфузия при сердечной недостаточности
1 000–2 000 мл инфузии при кардиогенном коллапсе на фоне инфаркта — прямой путь к отёку лёгких. У таких пациентов — инфузия болюсами по 250 мл с обязательным контролем аускультации лёгких после каждого болюса.
5. Прессорные амины догоспитально без диагноза
Введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин, дофамин) на ФАП или в карете СМП без чёткого понимания причины и без мониторинга — может усугубить ситуацию (при гиповолемическом коллапсе — ишемия органов; при кардиогенном с тахикардией — усиление потребности миокарда в кислороде).
6. Отказ от госпитализации после улучшения
Даже если АД нормализовалось и пациент чувствует себя «лучше», все случаи коллапса требуют госпитализации для уточнения причины (исключение инфаркта, кровотечения, ТЭЛА, сепсиса). Повторные эпизоды — ещё более серьёзный показатель.
Частые вопросы
Чем коллапс отличается от обморока?
Обморок (синкопе) — это кратковременная (до 1–2 минут) потеря сознания с быстрым самостоятельным восстановлением, без выраженного нарушения системной гемодинамики. Коллапс — это острая сосудистая недостаточность с стойким падением АД (САД < 90 мм рт. ст.), при которой сознание сохранено или помрачено, но восстановление само по себе не происходит — требуется активная терапия. Часто обморок является начальным проявлением коллапса.
Можно ли фельдшеру СМП начинать инфузию при коллапсе самостоятельно?
Да. По приказу Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «О порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» фельдшерская бригада СМП имеет право проводить инфузионную терапию по стандартам оказания скорой помощи при острой сосудистой недостаточности. Начальный объём — 250–500 мл 0,9 % NaCl за 15–30 минут с контролем АД. При неэффективности — вызов реанимационной бригады.
Какое положение пациента правильное при коллапсе?
При большинстве видов коллапса — позиция Тренделенбурга: горизонтальное положение на спине с приподнятыми ногами на 30–45°. Это увеличивает венозный возврат к сердцу и временно поддерживает АД. Исключения: при кардиогенном коллапсе (инфаркт, тяжёлая сердечная недостаточность) — полусидячее положение с приподнятыми ногами (избегать чистого Тренделенбурга); при беременности — наклон таза влево 15–30°.
Какие дозы кислорода нужно подавать при коллапсе?
При наличии оборудования — 10–15 л/мин через маску с резервуаром (FiO₂ до 100 %) с целью поддержания SpO₂ ≥ 94 %. При кардиогенном коллапсе с отёком лёгких — 4–6 л/мин для избежания гипервентиляции. При отсутствии кислорода — обеспечить максимальный приток свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть одежду на шее и груди).
Нужно ли госпитализировать пациента, если коллапс быстро купировался?
Да, госпитализация показана во всех случаях коллапса даже при кажущемся полном восстановлении. Причина может быть серьёзной (инфаркт, скрытое кровотечение, ТЭЛА, начинающийся сепсис) и проявиться повторно через минуты — часы. Минимальная цель госпитализации — установление причины, наблюдение 12–24 часа в условиях стационара.
Что такое «правило 250»?
Неформальное правило ведения инфузии при недиагностированной гипотензии у пожилых и кардиологических пациентов: вводить 0,9 % NaCl болюсами по 250 мл за 10–15 минут, после каждого болюса — контроль АД и аускультация лёгких. При появлении влажных хрипов — стоп. Это предотвращает развитие ятрогенного отёка лёгких у пациентов со скрытой сердечной недостаточностью. У молодых пациентов без сердечной патологии можно вводить более крупные объёмы (500–1 000 мл) за один шаг.
Что такое симптом «бледности и потения»?
Характерный признак коллапса любой природы — бледность кожных покровов в сочетании с холодным липким потом. Объясняется централизацией кровотока (вазоспазм периферии для поддержания перфузии мозга и сердца) и активацией симпатической системы. У молодых пациентов после обильной еды, эмоционального стресса, длительного стояния — чаще вазовагальный коллапс. У пожилых после ортостатической нагрузки — ортостатический. На фоне травмы — геморрагический. Симптом сам по себе не уточняет причину.
Когда коллапс переходит в шок?
Точной временной границы нет. Принципиальное отличие: коллапс — обратимая острая сосудистая недостаточность без системного нарушения микроциркуляции; шок — системное нарушение микроциркуляции с органной недостаточностью (олигурия, нарушения сознания, повышение лактата > 4 ммоль/л, метаболический ацидоз). Без активных действий медработника коллапс переходит в шок в течение десятков минут — нескольких часов, после чего терапия значительно сложнее, прогноз хуже. Поэтому раннее начало инфузии и поиск причины — главные цели в первые минуты.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: R55 «Обморок и коллапс»; R57.0–R57.9 «Шок, не классифицированный в других рубриках».
- European Resuscitation Council Guidelines 2021 (Basic Life Support, Advanced Life Support, Shock) — erc.edu
- Национальный совет по реанимации (НСР) — методические рекомендации, эксклюзивный представитель ERC в РФ — rusnrc.com
