Клиническая смерть: критерии констатации, отличие от биологической и алгоритм действий медработника
Клиническая смерть — обратимая стадия умирания: остановка кровообращения и дыхания при сохранении жизнеспособности клеток мозга. При нормальной температуре тела окно обратимости составляет 3–5 минут, при гипотермии увеличивается до десятков минут. Распознавание у медработника должно занимать не более 10 секунд: отсутствие сознания, отсутствие нормального дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии. Немедленное начало базовой СЛР с компрессиями грудной клетки 30 : 2 — единственный шанс вернуть пациента к жизни. Материал основан на ERC Guidelines 2021, Постановлении Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 и приказе Минздрава России № 908н от 25.12.2014.
Что делать в первые секунды — короткий чек-лист
Пациент потерял сознание, не реагирует на оклик и боль, не дышит или дышит агонально (одиночные «всхрапы») — это клиническая смерть до доказательства обратного. У вас 3–5 минут до необратимого повреждения мозга.
- Оценить безопасность. Если есть опасность для спасателя (электричество, газ, угроза падения) — устранить или эвакуировать пострадавшего.
- Окликнуть, потрясти за плечи: «Вам плохо? Вы меня слышите?». Реакции нет — действовать дальше.
- Дать команду окружающим: «Вызывайте СМП — 103, готовьте АНД». В МО — нажать «синий код» / реанимационный сигнал.
- Открыть дыхательные пути: запрокинуть голову, поднять подбородок (приём «откинуть голову — поднять подбородок»).
- Оценить дыхание за 10 секунд (см. дыхание, слышу, ощущаю). Агональное дыхание = клиническая смерть, начать СЛР.
- Параллельно или после оценки дыхания — пальпация пульса на сонной артерии не более 10 секунд (медработник). При сомнении в пульсе — начинать СЛР.
- Начать компрессии грудной клетки: 30 компрессий → 2 вдоха ИВЛ. Глубина 5–6 см, частота 100–120 в минуту. Полное расправление грудной клетки между компрессиями.
- Продолжать до прибытия АНД / реанимационной бригады или признаков жизни.
Клиническая, биологическая смерть и смерть мозга — что нужно различать
В российском здравоохранении выделяют три понятия, каждое имеет своё определение и правовые последствия. Их нельзя путать.
| Состояние | Определение | Обратимость | Кто констатирует |
|---|---|---|---|
| Клиническая смерть | Остановка кровообращения и дыхания при сохранении жизнеспособности клеток (прежде всего нейронов) | Обратима в течение 3–5 минут при нормотермии | Любой медработник по витальным признакам |
| Биологическая смерть | Необратимая смерть человека — необратимая гибель организма как целого | Необратима | Любой медработник по ранним / поздним посмертным изменениям |
| Смерть мозга | Полная и необратимая утрата функций головного мозга при сохранении сердечной деятельности и кровообращения (как правило, на ИВЛ) | Необратима (приравнена к смерти человека) | Консилиум врачей по сложной процедуре приказа № 908н |
Что говорит закон
Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека…» прямо устанавливает: моментом смерти человека признаётся момент смерти его мозга или биологическая смерть (необратимая смерть человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних посмертных изменений.
В рамках ФАП и СМП у медработника два сценария: либо реанимировать клиническую смерть (СЛР по протоколу), либо констатировать биологическую смерть (по достоверным признакам). Диагноз «смерть мозга» — отдельная сложная процедура в стационаре, она не относится к компетенциям догоспитального этапа.
Критерии клинической смерти — как распознать за 10 секунд
На догоспитальном этапе и в условиях процедурного кабинета / приёмного отделения распознавание клинической смерти строится на трёх ключевых признаках.
Триада признаков
1. Отсутствие сознания
Пациент не реагирует на окрик, потряхивание за плечи, болевое раздражение. Открытые глаза без фиксации взгляда. Полная потеря произвольных движений и речи.
2. Отсутствие нормального дыхания
Нет видимых дыхательных движений грудной клетки в течение 10 секунд наблюдения. Агональное дыхание (одиночные «всхрапы», судорожные вдохи) — НЕ нормальное дыхание, это уже клиническая смерть.
3. Отсутствие пульса на сонной артерии
Пальпация двумя пальцами на сонной артерии в области сонной ямки. Не более 10 секунд. У детей до 1 года — на плечевой или бедренной артерии. При сомнении — действовать как при отсутствии пульса.
Дополнительные признаки (помогают, но не обязательны)
- Расширение зрачков и отсутствие фотореакции — развивается через 30–60 секунд после остановки кровообращения.
- Бледность или мраморный оттенок кожи.
- Резкое снижение температуры тела при длительном умирании.
Не теряйте время на измерение АД, аускультацию сердца, снятие ЭКГ или поиск ампулы. Распознавание клинической смерти — 10 секунд, и далее немедленное начало компрессий. Каждая минута без СЛР снижает выживаемость на 7–10 % (по данным AHA и ERC).
Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации (BLS)
Базовая СЛР доступна любому медработнику без специализированного оборудования. Принципы по ERC Guidelines 2021 — основа всех российских стандартов и обучающих программ.
Оценка безопасности и сознания
Подойти к пострадавшему, оценить безопасность ситуации для себя. Окликнуть, потрясти за плечи: «Вам плохо? Вы меня слышите?». Реакции нет — действовать дальше.
Активация экстренной помощи
Дать команду окружающим вызвать СМП и принести АНД. В МО — нажать «синий код». При работе в одиночку у взрослого пациента — сначала вызов СМП, потом возврат к СЛР. У детей и при утоплении — 1 минута СЛР до вызова СМП.
Открытие дыхательных путей
Запрокинуть голову, поднять подбородок (приём «откинуть голову — поднять подбородок»). При подозрении на травму шеи — выдвижение нижней челюсти без запрокидывания. Удалить видимые инородные тела изо рта пальцем под визуальным контролем.
Оценка дыхания и пульса (10 секунд)
«Вижу — слышу — ощущаю»: визуально движения грудной клетки, услышать дыхание ухом у рта, ощутить выдох щекой. Параллельно — пальпация пульса на сонной артерии. Не более 10 секунд. Агональное дыхание — это уже клиническая смерть.
Компрессии грудной клетки
Уложить пациента на твёрдую поверхность (пол, носилки с щитом). Основание ладони на нижней половине грудины, вторая ладонь сверху, пальцы сцеплены или приподняты. Руки прямые, плечи над пациентом. Компрессии глубиной 5–6 см, частотой 100–120 в минуту. Между компрессиями — полное расправление грудной клетки (не опирайтесь на грудь).
Вентиляция: соотношение 30 : 2
После 30 компрессий — 2 попытки ИВЛ. Открыть дыхательные пути, зажать нос, плотно обхватить рот пациента. Выдох продолжительностью 1 секунду, объём до видимой экскурсии грудной клетки. При выраженном страхе инфекции — компрессии без ИВЛ (hands-only CPR) до прибытия СМП. В МО — мешок Амбу.
Применение АНД при появлении
Как только доставлен АНД — включить, прикрепить электроды по схеме на корпусе, следовать голосовым подсказкам. Не прекращать компрессии при подготовке электродов. Дефибрилляция — при наличии показаний (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса).
Минимизация перерывов и смена спасателей
Сменять спасателей при компрессиях каждые 2 минуты — качество компрессий снижается из-за усталости. Перерыв между сериями компрессий — не более 10 секунд (на ИВЛ, оценку ритма, разряд). Продолжать до признаков жизни или решения о прекращении.
Расширенный СЛР (ALS) — что добавляет врачебная бригада
ALS — Advanced Life Support, врачебная реанимация в условиях оснащённой бригады СМП или ОРИТ. Принципы по ERC 2021.
Что добавляется к BLS
- Кардиомониторинг и ритм-анализ — фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация.
- Дефибрилляция бифазным дефибриллятором (взрослому — 150–200 Дж).
- Лекарственная терапия: эпинефрин 1 мг в/в каждые 3–5 минут; амиодарон 300 мг при фибрилляции желудочков, рефрактерной к 3 разрядам.
- Интубация трахеи и аппаратная ИВЛ — при готовности оснащения. До интубации — мешок Амбу с маской.
- Венозный доступ периферический или внутрикостный.
- Поиск и коррекция обратимых причин — «4Г 4Т»: гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, гипотермия; тромбоз коронарный, тромбоз лёгочной артерии (ТЭЛА), тампонада сердца, токсическое воздействие. Частые специфические причины и их тактика разобраны в отдельных материалах: анафилактический шок (эпинефрин в/м параллельно с СЛР), обструкция дыхательных путей инородным телом (приём Геймлиха перед СЛР).
Базовые компрессии 30 : 2 продолжаются параллельно с расширенными мероприятиями. После интубации — компрессии без перерыва на ИВЛ (компрессии непрерывно, ИВЛ 10 в минуту).
Особые ситуации
Беременные
Подложить валик / подушку под правое бедро на 15–30° (наклон таза влево) — устраняет компрессию беременной матки на нижнюю полую вену. На сроке более 20 недель — параллельно подготовка к экстренному оперативному родоразрешению, если СЛР неэффективна 4–5 минут.
Гипотермия
Окно обратимости клинической смерти расширяется до 30 минут и более при тяжёлой гипотермии (< 28 °C). «No-one is dead until warm and dead» — пока пациент не согрет до 32 °C, констатация смерти откладывается. СЛР продолжается на фоне активного согревания.
Утопление
Начинают с 5 спасательных вдохов (а не с компрессий), затем стандартный цикл 30 : 2. Причина — первичная гипоксия. У пресноводных и морских утоплений тактика одинаковая по ERC 2021.
Дети
Компрессии глубиной 1/3 толщины грудной клетки (около 5 см у ребёнка). Соотношение 30 : 2 (один спасатель) или 15 : 2 (два спасателя в МО). У младенцев до 1 года — компрессии двумя пальцами или техникой «два больших пальца с обхватом». До СЛР — 1 минута, потом вызов СМП (если один спасатель).
Передозировка опиоидов
Параллельно с СЛР — налоксон 0,4 мг в/в (можно повторять до 2 мг и далее). При остановке дыхания без полной остановки кровообращения — иногда удаётся вывести налоксоном без СЛР.
Анафилактический шок
Параллельно с СЛР — эпинефрин 0,01 мг/кг (max 0,5 мг) в/м в переднелатеральную поверхность бедра, инфузия 0,9 % NaCl 1–2 л. Полная тактика — в материале «Анафилактический шок».
Обструкция дыхательных путей инородным телом
До СЛР — серии 5 ударов между лопатками и 5 абдоминальных толчков (приём Геймлиха). При потере сознания — переход на СЛР с осмотром ротоглотки перед каждым вдохом. Полный алгоритм — в материале «Приём Геймлиха».
ТЭЛА
При подтверждённой массивной ТЭЛА с остановкой кровообращения — введение тромболитика на фоне СЛР. СЛР продолжается ≥ 60–90 минут после тромболизиса (литическое окно).
Скорая и неотложная помощь — СПО
Анестезиология и реаниматология — СПО
Когда прекращать СЛР
Правила прекращения реанимационных мероприятий установлены Постановлением Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 (приложение «Правила прекращения реанимационных мероприятий»).
Основания для прекращения СЛР
- Появление признаков жизни — самостоятельное дыхание, восстановление пульса, кашлевой рефлекс, движение конечностей. Передача под наблюдение врача / стационара.
- Констатация смерти человека (биологической смерти или смерти мозга).
- Неэффективность реанимационных мероприятий в течение 30 минут (при условии, что они проводились правильно и непрерывно), при отсутствии электрической активности сердца на ЭКГ.
- Случаи неэффективности любой длительности СЛР, когда уже есть достоверные признаки биологической смерти.
СЛР не проводится при состоянии клинической смерти, которое продолжается на фоне хронического заболевания с тяжёлым исходом (терминальная стадия онкологии, наследственные заболевания, последствия глубокой деменции) — но это уже решение врачей в МО. На догоспитальном этапе при отсутствии явных признаков биологической смерти и информации о терминальном состоянии — СЛР начинают всем.
Особые случаи, когда сроки 30 минут не применяются
- Гипотермия — СЛР продолжается до согревания пациента до 32 °C и более.
- Утопление в холодной воде — длительная гипотермия защищает мозг, СЛР до 60 минут и более.
- Передозировка препаратов / интоксикация — пока продолжается выведение токсина.
- Шоковый ритм (фибрилляция желудочков) на ЭКГ — СЛР продолжается до асистолии или ROSC.
- Беременность поздних сроков — параллельная подготовка к экстренному кесареву сечению.
После восстановления кровообращения (ROSC)
Return of spontaneous circulation — самый ответственный момент. Тактика после ROSC определяет неврологический прогноз.
Что делать сразу после ROSC
- Подтвердить ROSC: пульс на сонной артерии, видимые дыхательные движения (могут быть слабыми), реакция зрачков.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей и кислород (FiO₂ постепенно снижать до целевого SpO₂ 94–98 %).
- Контроль АД — целевое САД ≥ 100 мм рт. ст. При гипотензии — инфузия 0,9 % NaCl, вазопрессоры по показаниям.
- Подключение кардиомонитора, ЭКГ в 12 отведениях — оценка ритма и поиск ИМ как причины остановки.
- Подключение пульсоксиметра, измерение глюкозы крови.
- Срочная транспортировка в МО с возможностью интенсивной терапии и при необходимости катетеризации (Stroke / Cardio center).
Прицельная гипотермия (targeted temperature management, TTM) — терапевтическое охлаждение до 32–36 °C на 24 часа после ROSC — показана для защиты мозга у пациентов в коме после успешной СЛР. Проводится в условиях ОРИТ с системой охлаждения.
Констатация биологической смерти — порядок и документация
Биологическая смерть устанавливается на основании ранних и (или) поздних посмертных изменений. Это компетенция любого медработника, не требует консилиума (в отличие от диагноза смерти мозга).
Достоверные признаки биологической смерти
Ранние посмертные изменения
Развиваются в первые часы:
- Помутнение и высыхание роговицы — симптом «селёдочного блеска».
- Симптом «кошачьего зрачка» (Белоглазова) — при сдавлении глазного яблока с боков зрачок принимает форму вертикальной щели.
- Снижение температуры тела до температуры окружающей среды.
Поздние посмертные изменения
Развиваются в течение часов и суток:
- Трупные пятна — фиолетово-синие пятна на нижележащих частях тела (через 2–4 часа), фиксированные через 6–12 часов.
- Трупное окоченение — начинается с жевательных мышц через 2–4 часа, охватывает всё тело за 6–12 часов.
- Трупное разложение — через 24–48 часов и далее.
Порядок констатации
По Постановлению Правительства РФ № 950:
- Удостовериться в наличии достоверных признаков биологической смерти.
- Заполнить форму протокола установления смерти человека (приложение к ПП № 950).
- Указать дату, время констатации, ФИО медработника, должность, основание (ранние/поздние посмертные изменения).
- На догоспитальном этапе — передать сведения в СМП / полицию (при необходимости).
- В МО — оформить медицинское свидетельство о смерти по учётной форме № 106/у (утв. приказом Минздрава России от 15.04.2021 № 352н, действует с 01.09.2021, формируется в электронном виде с передачей в ЕГИСЗ).
Частые вопросы
Сколько секунд должна занимать оценка дыхания и пульса перед началом СЛР?
По ERC Guidelines 2021 — не более 10 секунд. За это время медработник одновременно оценивает дыхание (вижу, слышу, ощущаю) и пальпирует пульс на сонной артерии. При сомнении в наличии нормального дыхания или пульса — начинать СЛР. Длительное колебание увеличивает время гипоксии мозга и снижает шансы на восстановление.
Что такое агональное дыхание и считается ли оно дыханием?
Агональное дыхание — одиночные «всхрапы», судорожные глубокие вдохи с длинными паузами, без эффективной вентиляции. Это рефлекторная активность ствола мозга на фоне остановки кровообращения. По ERC 2021 — это НЕ нормальное дыхание, при наличии агонального дыхания СЛР начинать немедленно. Частая ошибка — принять агональное дыхание за «он ещё дышит» и пропустить старт СЛР.
Можно ли делать только компрессии без ИВЛ?
Да. По ERC 2021 — hands-only CPR (только компрессии без ИВЛ) приемлемая альтернатива для непрофессиональных спасателей и в ситуациях, когда ИВЛ невозможна или нежелательна (страх инфекции, отсутствие маски). У взрослых с внезапной остановкой кровообращения hands-only CPR за первые минуты эффективностью не уступает классической. Для медработника в МО — стандарт 30 : 2 с мешком Амбу.
Какое соотношение компрессий и вдохов у детей?
У детей при одном спасателе — 30 : 2 (как у взрослых). При двух спасателях в условиях МО — 15 : 2. У младенцев до 1 года — те же соотношения, компрессии двумя пальцами или техникой «два больших пальца с обхватом» (если вдвоём). Глубина компрессий — 1/3 толщины грудной клетки (около 5 см у ребёнка, 4 см у младенца).
Когда нужно вызывать СМП — до или после начала СЛР?
У взрослого пациента с внезапной остановкой — сначала вызов (или команда окружающим), потом СЛР. Причина — высокая вероятность фибрилляции желудочков, при которой нужен дефибриллятор. У детей и при утоплении / удушении — 1 минута СЛР, потом вызов (при работе в одиночку). В МО — параллельно «синий код» и СЛР, ассистенты подходят немедленно.
Сколько длится СЛР, если она безуспешна?
По Постановлению Правительства РФ № 950 — реанимационные мероприятия прекращаются при неэффективности в течение 30 минут при отсутствии электрической активности сердца на ЭКГ. Исключения: гипотермия (СЛР до согревания), утопление в холодной воде, передозировка, шоковый ритм (фибрилляция) на ЭКГ — продолжают до асистолии или ROSC.
Что такое симптом Белоглазова и зачем он нужен?
Симптом «кошачьего зрачка» (Белоглазова) — при сдавливании глазного яблока с боков двумя пальцами зрачок принимает форму вертикальной щели (как у кошки). Появляется через 10–15 минут после биологической смерти и связан с потерей внутриглазного давления. Это достоверный посмертный признак, важен для дифференциации с глубокой комой. У живого человека этот симптом невозможен.
Может ли фельдшер СМП самостоятельно констатировать биологическую смерть?
Да. По ПП № 950 биологическая смерть устанавливается на основании ранних или поздних посмертных изменений любым медработником. Фельдшер СМП и ФАП по специальности 31.02.01 «Лечебное дело» имеет полное право на констатацию биологической смерти и оформление протокола. Диагноз смерти мозга — отдельная процедура с консилиумом врачей в стационаре по приказу № 908н, она не входит в компетенции догоспитального этапа.
- Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 25.12.2014 № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека» (действует с 01.01.2016) — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 66 «Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий» — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 15.04.2021 № 352н «Об утверждении учётных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи» (учётная форма № 106/у) — garant.ru
- European Resuscitation Council Guidelines 2021 (Basic Life Support, Advanced Life Support, Post-Resuscitation Care) — erc.edu
- Национальный совет по реанимации (НСР) — методические рекомендации, эксклюзивный представитель ERC в РФ — rusnrc.com
- МКБ-10 — код R96 «Внезапная смерть, другие причины смерти неизвестные», R98 «Смерть без свидетелей», I46 «Остановка сердца».
