Оказание медицинской помощи: виды, качество и условия предоставления
Слово «качество» в медицине обычно звучит как оценка — хорошо или плохо пролечили. В законе это термин с определением: пункт 21 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ раскладывает качество на три характеристики, и по этим же трём характеристикам его потом проверяют.
Разберём всю конструкцию: как медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и формам, из чего складывается качество, на чём держится «правильность выбора методов» и кто и по каким критериям это оценивает.
Карта: виды, условия и формы
Часть 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ задаёт рамку одной фразой: медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания. Это три независимые оси, а не три названия одного и того же.
| Ось | Что в неё входит | Норма |
|---|---|---|
| Виды | Первичная медико-санитарная; специализированная, в том числе высокотехнологичная; скорая, в том числе скорая специализированная; паллиативная | ч. 2 ст. 32, статьи 33–36 |
| Условия | Вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре; стационарно — с круглосуточным наблюдением и лечением | ч. 3 ст. 32 |
| Формы | Экстренная — при угрозе жизни; неотложная — без явных признаков угрозы жизни; плановая — когда отсрочка не повлечёт ухудшения состояния и угрозы жизни и здоровью | ч. 4 ст. 32 |
Подробные разборы осей — в материалах формы медицинской помощи и медицинская помощь населению. Здесь дальше — про третью составляющую заголовка, которую обычно оставляют без нормативной опоры.
Важная деталь из части 6 статьи 32: медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и положениями об организации оказания медицинской помощи. В оказании помощи могут участвовать иные работники медицинской организации — если такая возможность предусмотрена их трудовыми (должностными) обязанностями и указанными порядками и положениями.
Что закон называет качеством
Определение дано в пункте 21 статьи 2 и состоит из трёх элементов. Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Своевременность
Успели ли оказать помощь в срок, который требуется по состоянию пациента. Именно здесь работает деление на формы: у экстренной, неотложной и плановой помощи разные допустимые сроки.
Правильность выбора методов
Речь идёт о методах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Это самый объёмный элемент — и единственный, который опирается на внешние документы: порядки, клинические рекомендации, стандарты.
Степень достижения результата
Сопоставление фактического исхода с запланированным. Обратите внимание на формулировку: закон говорит о степени достижения, а не о гарантии результата.
Эти же три элемента — предмет проверки. Часть 1 статьи 64 описывает цель экспертизы качества медицинской помощи теми же словами: выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Определение и критерий проверки в законе совпадают дословно.
На чём держится «правильность выбора»
Статья 37 отвечает, откуда берутся методы, которые считаются правильными. Медицинская помощь — за исключением помощи в рамках клинической апробации — организуется и оказывается на основании трёх типов документов.
Положение об организации оказания медицинской помощи по видам
Утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и задаёт общую организационную рамку для каждого вида помощи.
Порядки оказания медицинской помощи
Обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями на территории Российской Федерации. По части 2 статьи 37 порядок разрабатывается по профилям, заболеваниям или состояниям и включает правила организации деятельности, стандарт оснащения и рекомендуемые штатные нормативы.
Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи
Клинические рекомендации разрабатывают медицинские профессиональные некоммерческие организации, их рассматривает научно-практический совет, созданный уполномоченным федеральным органом. Переход медицинских организаций к оказанию помощи на их основе шёл поэтапно — но не позднее 1 января 2025 года (часть 1.1 статьи 37).
Единственное территориальное исключение
До 1 января 2028 года медицинская помощь в организациях, расположенных на территориях Донецкой и Луганской Народных Республик, Запорожской и Херсонской областей, организуется и оказывается без учёта клинических рекомендаций — по Федеральному закону от 17.02.2023 № 16-ФЗ.
Как устроен цикл пересмотра клинических рекомендаций, разобрано в материале как часто пересматриваются клинические рекомендации.
Десять условий доступности и качества
Статья 10 не определяет качество, а перечисляет, чем оно вместе с доступностью обеспечивается. Пунктов там десять, и полезно прочитать их как чек-лист для организации.
Организационные
Организация помощи по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения; требования к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения исходя из потребностей населения; транспортная доступность для всех групп населения, включая инвалидов.
Кадровые
Пункт 2 прямо называет условием наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации. Квалификация персонала — не внутреннее дело организации, а элемент доступности и качества по закону.
Содержательные
Пункт 4: применение порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов. Пункт 5: предоставление гарантированного объёма помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Права пациента и технологии
Возможность выбора медицинской организации и врача; беспрепятственное и бесплатное использование медработником средств связи или транспорта для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих жизни и здоровью; оснащение с учётом особых потребностей; применение телемедицинских технологий.
Кто и как оценивает качество
Проверок несколько, и они отличаются не только субъектом, но и основанием.
| Механизм | Кто проводит | На основании чего |
|---|---|---|
| Экспертиза качества медицинской помощи вне системы обязательного медицинского страхования | Уполномоченные органы в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти | Критерии оценки качества, утверждённые в соответствии с частью 2 статьи 64 |
| Экспертиза качества помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования | Субъекты системы обязательного медицинского страхования | Критерии, утверждённые в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании (ч. 3 ст. 64) |
| Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности | Росздравнадзор | Статья 87 Федерального закона № 323-ФЗ |
| Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности | Сама медицинская организация | Требования, утверждённые приказом Минздрава России № 785н |
Откуда берутся критерии. Часть 2 статьи 64 отвечает на это прямо: критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Действующие критерии установлены приказом Минздрава России № 203н. Так замыкается круг: клинические рекомендации задают методы, критерии проверяют их применение.
Как выстроить внутренний контроль и связать его с обучением персонала, разобрано в материале внутренний контроль качества в клинике. Обязанности организации в целом — в материале права и обязанности медицинских организаций.
Что из этого следует на практике
Качество проверяют по документам, а не по впечатлению
Все три элемента определения проверяемы: сроки видны по записям, выбор методов сверяется с клиническими рекомендациями и порядками, результат — с запланированным. Поэтому корректное ведение медицинской документации и есть первая линия защиты организации.
Квалификация — элемент качества по закону
Пункт 2 статьи 10 ставит уровень квалификации работников в один ряд с оснащением и доступностью. Отсюда прямая связь между обучением персонала и результатом проверки — что и фиксирует приказ № 785н, включая обучение в контур внутреннего контроля.
Форма помощи определяет срок
Своевременность — первый элемент качества, а допустимое время зависит от формы: экстренная оказывается при угрозе жизни, неотложная — без явных признаков такой угрозы, плановая допускает отсрочку. Неверно определённая форма превращается в претензию по срокам.
Результат — не обещание
Закон говорит о степени достижения запланированного результата, а не о его гарантии. Планируемый результат должен быть зафиксирован — тогда есть с чем сравнивать при экспертизе.
Обучение для специалистов
Уточните программу для медработников с учётом вашей подготовки.
Квалификация как условие качества
Закрыть кадровую позицию по порядку оказания помощи
Частые вопросы
Что такое качество медицинской помощи по закону?
Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ определяет его как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи и степень достижения запланированного результата. Это не оценочное суждение, а три проверяемых элемента.
Чем виды медицинской помощи отличаются от условий и форм?
Это три независимые оси классификации по статье 32. Виды — первичная медико-санитарная, специализированная (включая высокотехнологичную), скорая (включая скорую специализированную) и паллиативная. Условия — вне медицинской организации, амбулаторно (в том числе на дому), в дневном стационаре и стационарно. Формы — экстренная, неотложная и плановая. Одна и та же помощь одновременно относится к какому-то виду, оказывается в определённых условиях и в определённой форме.
На основании каких документов оказывается медицинская помощь?
По части 1 статьи 37 — на основании положения об организации оказания медицинской помощи по видам, порядков оказания медицинской помощи, обязательных для всех медицинских организаций, а также клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Исключение составляет помощь, оказываемая в рамках клинической апробации. Переход медицинских организаций к оказанию помощи на основе клинических рекомендаций проходил поэтапно и должен был завершиться не позднее 1 января 2025 года.
Откуда берутся критерии оценки качества?
Часть 2 статьи 64 устанавливает, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Действующие критерии установлены приказом Минздрава России № 203н. Для помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, применяются критерии, утверждённые в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.
Кто проверяет качество медицинской помощи?
Несколько субъектов и по разным основаниям: экспертиза качества медицинской помощи по статье 64 — отдельно для помощи в системе обязательного медицинского страхования и вне её; федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности по статье 87, который осуществляет Росздравнадзор; и внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, который организует сама медицинская организация по требованиям приказа Минздрава России № 785н.
Влияет ли квалификация персонала на качество с точки зрения закона?
Да, прямо. Пункт 2 статьи 10 называет одним из условий обеспечения доступности и качества медицинской помощи наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации — наравне с применением порядков, клинических рекомендаций и стандартов, транспортной доступностью и оснащением. Поэтому обучение персонала входит и в контур внутреннего контроля качества.
Правда ли, что в новых регионах клинические рекомендации пока не применяются?
Да, для этих территорий установлен отложенный срок. До 1 января 2028 года медицинская помощь в организациях, расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей, организуется и оказывается без учёта клинических рекомендаций — такое исключение предусмотрено Федеральным законом от 17.02.2023 № 16-ФЗ. Порядки оказания медицинской помощи при этом не отменяются.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: п. 21 ст. 2 — определение качества медицинской помощи; п. 3 и п. 4 ст. 2 — медицинская помощь и медицинская услуга.
- Там же, ст. 10 — десять условий обеспечения доступности и качества медицинской помощи, включая п. 2 (количество медицинских работников и уровень их квалификации), п. 4 (применение порядков, клинических рекомендаций и стандартов), п. 5 (гарантированный объём по программе государственных гарантий) и п. 10 (телемедицинские технологии).
- Там же, ст. 32 — классификация по видам, условиям и формам; ч. 6 — участие иных работников медицинской организации в оказании помощи.
- Там же, ст. 37 — организация оказания медицинской помощи: положение об организации по видам, порядки, клинические рекомендации и стандарты; ч. 1.1 — поэтапный переход на клинические рекомендации не позднее 1 января 2025 года; исключение до 1 января 2028 года для организаций на территориях Донецкой и Луганской Народных Республик, Запорожской и Херсонской областей по Федеральному закону от 17.02.2023 № 16-ФЗ.
- Там же, ст. 64 — экспертиза качества медицинской помощи: ч. 1 — цели и оцениваемые характеристики; ч. 2 — формирование критериев по группам заболеваний или состояний на основе клинических рекомендаций; ч. 3 и ч. 4 — экспертиза в системе обязательного медицинского страхования и вне её. Ст. 87 — федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности.
- Приказ Минздрава России № 203н — критерии оценки качества медицинской помощи. Приказ Минздрава России № 785н — требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
