Внутренний контроль качества в клинике: роль обучения персонала
Внутренний контроль качества часто живёт отдельно от обучения: комиссия проверяет и пишет отчёты, отдел кадров отправляет на курсы «по графику», и эти два процесса не встречаются. Между тем в требованиях Минздрава обучение персонала — один из показателей, которые контроль обязан оценивать, а результаты проверок — единственный содержательный источник для плана обучения. Разбираем, как устроен внутренний контроль по приказу № 785н, где именно в нём стоит обучение и как замкнуть цикл, чтобы курсы отвечали на выявленные проблемы, а не на календарь.
Где это записано
Три уровня контроля, и внутренний — единственный, который организует сама клиника.
Часть 2 статьи 87 Федерального закона № 323-ФЗ называет три формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: государственный, ведомственный и внутренний. Первые два проводят надзорные органы и учредители. Третий — статья 90 — клиника осуществляет сама, но не по собственному усмотрению, а в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Этот порядок — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», действующий с 1 января 2021 года.
Как устроен внутренний контроль по приказу № 785н
Кто, по какому документу и с какой периодичностью.
| Элемент | Что требует приказ | Пункт |
|---|---|---|
| Кто проводит | По решению руководителя — Комиссия (Служба) по внутреннему контролю из работников организации и (или) Уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности | п. 5 |
| По какому документу | Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля, разрабатываемое медицинской организацией | п. 6 |
| Локальные акты | Иные документы в рамках контроля: стандартные операционные процедуры, алгоритмы действий | п. 7 |
| Плановые проверки | По ежегодному плану, утверждаемому руководителем, — не реже 1 раза в квартал | п. 10 |
| Целевые проверки | При отрицательной динамике показателей, жалобах, летальных исходах и иных основаниях | п. 10 |
| Анализ показателей | Не реже 1 раза в квартал | п. 19 |
| Сводный отчёт | Не реже 1 раза в полугодие и по итогам года — с мероприятиями по устранению нарушений и улучшению деятельности | п. 22 |
Где в контроле стоит обучение
Не «желательно», а один из оцениваемых показателей.
Пункт 17 приказа перечисляет показатели, которые оцениваются при плановых и целевых проверках. Среди них есть прямая формулировка:
Это означает, что комиссия обязана проверять не только клинические процессы, но и то, как организация обеспечивает обучение персонала. Отсылка к трудовому законодательству не случайна: по статье 196 Трудового кодекса РФ работодатель обязан проводить дополнительное профессиональное образование работников, если это условие выполнения ими определённых видов деятельности, — а для медицинской деятельности это именно так.
Не реже раза в 5 лет
Квалификационные требования из приказа Минздрава России от 14.05.2026 № 436н задают повышение квалификации по специальности не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности — для каждой позиции отдельной графой.
К периодической аккредитации
По пункту 103 Положения об аккредитации (приказ № 709н) в портфолио нужны программы повышения квалификации суммарно не менее 144 часов либо не менее 144 часов вместе со сведениями с портала НМО, из них не менее 72 часов — программы.
По результатам контроля
Ни один документ не задаёт, чему именно учить. Это и есть зона решения клиники — и единственный содержательный источник для неё дают проверки.
Как замкнуть цикл: от проверки к плану обучения
Пять шагов, которые превращают отчёт комиссии в содержание курсов.
- Классифицировать нарушение по причине. Одно и то же отклонение — например, нарушение алгоритма обработки рук — может быть следствием незнания, отсутствия СОПа, нехватки расходников или перегрузки. Обучение отвечает только на первую причину; на остальные — организационные меры.
- Внести обучающее мероприятие в перечень по итогам проверки. Пункт 22 требует, чтобы отчёт содержал мероприятия по устранению нарушений и улучшению деятельности. Если причина в квалификации, мероприятие должно быть обучающим — с темой, адресатом и сроком.
- Выбрать формат под задачу. Внутренний инструктаж по СОПу, разбор случая, программа повышения квалификации во внешней организации — разные инструменты для разных пробелов. Виды обучения и их назначение разобраны в материале обучение персонала в медицинской организации.
- Зафиксировать результат обучения. Для внешних программ — удостоверение о повышении квалификации и запись в федеральном реестре сведений о документах об образовании; для внутренних — протокол, лист ознакомления, результат проверки знаний.
- Проверить повторно тот же показатель. Следующая плановая проверка — не раньше чем через квартал — должна показать, изменилось ли поведение. Если нет, причина была не в знаниях, и цикл нужно начать заново с шага 1.
Что должно быть на руках
Минимальный набор, который связывает контроль и обучение документально.
| Документ | Зачем |
|---|---|
| Положение о внутреннем контроле | Требование пункта 6 приказа № 785н; в нём стоит прямо описать, как результаты проверок передаются в план обучения |
| Приказ о Комиссии (Службе) или Уполномоченном лице | Пункт 5; определяет, кто отвечает за проверку показателя по обучению |
| Ежегодный план плановых проверок | Пункт 10; не реже одной проверки в квартал |
| Отчёты по итогам проверок и сводный отчёт | Пункт 22; с мероприятиями, включая обучающие |
| План обучения персонала | С двумя источниками: сроки по приказу № 436н и мероприятия из отчётов контроля |
| Документы об обучении по каждому работнику | Удостоверения, дипломы, протоколы внутренних проверок знаний; для внешних программ — проверка сведений в федеральном реестре |
Три ошибки, которые видны при первой же проверке
Все три — про разрыв между контролем и обучением.
Обучение по календарю
Курсы назначаются по дате истечения удостоверения, а не по результатам проверок. Требование пятилетнего срока выполнено, показатель пункта 17 формально закрыт, но нарушения повторяются из квартала в квартал.
Контроль без мероприятий
Акты проверок фиксируют отклонения, а раздел «мероприятия» пуст или сведён к «усилить контроль». Пункт 22 требует мероприятий по устранению — их отсутствие превращает контроль в констатацию.
Обучение вместо организации
На любое нарушение — «провести обучение». Если причина в отсутствии расходников или перегрузке, курс ничего не изменит, а повторная проверка покажет тот же результат.
Повышение квалификации для врачей
Повышение квалификации сестринского состава
Часы к периодической аккредитации
Частые вопросы
Каким документом регулируется внутренний контроль качества?
Статья 90 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что внутренний контроль осуществляется в порядке, определённом уполномоченным федеральным органом. Этот порядок — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», действующий с 1 января 2021 года.
Обязан ли внутренний контроль проверять обучение персонала?
Да. Пункт 17 приказа № 785н включает в перечень оцениваемых показателей осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством. Это один из показателей плановых и целевых проверок, а не дополнительная опция.
Как часто проводятся проверки?
Плановые — по ежегодному плану, утверждаемому руководителем, не реже 1 раза в квартал (пункт 10). Целевые — при отрицательной динамике показателей, жалобах, летальных исходах и иных основаниях. Анализ показателей проводится не реже 1 раза в квартал (пункт 19), сводный отчёт формируется не реже 1 раза в полугодие и по итогам года (пункт 22).
Кто проводит внутренний контроль?
По решению руководителя — Комиссия (Служба) по внутреннему контролю из работников медицинской организации и (или) Уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности (пункт 5 приказа № 785н). Порядок их работы описывается в положении о внутреннем контроле, которое организация разрабатывает сама (пункт 6).
Является ли внутренний контроль лицензионным требованием?
Да. Осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности входит в лицензионные требования, установленные пунктом 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утверждённого постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852.
Как связать результаты проверок с планом обучения?
Через перечень мероприятий в отчёте по итогам проверки (пункт 22). Если нарушение вызвано пробелом в квалификации, в мероприятия вносится обучающее — с темой, адресатом и сроком, — оно попадает в план обучения, результат фиксируется документом, а следующая плановая проверка того же показателя показывает, изменилось ли поведение.
Как часто медицинский работник обязан повышать квалификацию?
Не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности — по квалификационным требованиям из приказа Минздрава России от 14.05.2026 № 436н, где для каждой специальности это указано отдельной графой. К периодической аккредитации по пункту 103 приказа № 709н нужны не менее 144 часов, из них не менее 72 часов — программы повышения квалификации.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — часть 2 статьи 87 (формы контроля), статья 90 (внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности).
- Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 02.10.2020, № 60192; действует с 01.01.2021) — пункты 5, 6, 7, 10, 17, 19, 22.
- Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности…» — пункт 5 Положения (лицензионные требования, включая осуществление внутреннего контроля).
- Трудовой кодекс Российской Федерации — статья 196 (права и обязанности работодателя по подготовке и дополнительному профессиональному образованию работников).
- Приказ Минздрава России от 14.05.2026 № 436н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам» (действует с 01.09.2026) — графа «Повышение квалификации по специальности».
- Приказ Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» — пункт 103 (состав портфолио).
