Возбудители ИСМП: спектр микроорганизмов, группа ESKAPE и устойчивые штаммы в медицинских организациях
Спектр возбудителей нозокомиальных инфекций — от полирезистентных бактерий группы ESKAPE до вирусов, грибов рода Candida, клостридий и редких прионов. Основная клиническая угроза 2026 года — рост устойчивости к антибиотикам и распространение карбапенем-резистентных штаммов. Разбираем все шесть групп возбудителей по СанПиН 3.3686-21, ключевые патогены, антимикробную резистентность и принципы локального мониторинга.
Шесть групп возбудителей по СанПиН
СанПиН 3.3686-21 выделяет шесть основных групп возбудителей инфекционных болезней, которые могут вызывать ИСМП. В реальной практике МО абсолютно доминируют бактерии и вирусы, затем грибы. Остальные группы — редкие, но включены в номенклатуру.
| Группа | Доля в структуре ИСМП | Ключевые представители |
|---|---|---|
| Бактерии | Подавляющая доля случаев | Группа ESKAPE, Escherichia coli, Clostridioides difficile, микобактерии туберкулёза |
| Вирусы | Значительная доля, особенно при сезонных эпидемиях | Гепатиты B и C, ВИЧ, сезонные респираторные вирусы (грипп, SARS-CoV-2), норо-, ротавирусы |
| Грибы | Меньшая доля, преимущественно у иммунокомпрометированных | Род Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii |
| Простейшие | Редко в условиях МО | Cryptosporidium (вспышки в детских отделениях), Acanthamoeba (контактные линзы) |
| Прионы | Очень редко, но эпидемиологически значимо | Возбудитель болезни Крейтцфельдта-Якоба — передача через нейрохирургический инструментарий |
| Эктопаразиты и риккетсии | Очень редко | Чесоточный клещ (в учреждениях социального обслуживания), редкие случаи риккетсиозов |
Подробная классификация самих видов ИСМП — в статье «Виды ИСМП: классификация по локализации, путям передачи и группам возбудителей». Общий разбор системы — «ИСМП: что это, виды, профилактика».
Бактерии: группа ESKAPE и Clostridioides difficile
Бактерии — доминирующая группа возбудителей ИСМП. На уровне современной нозокомиальной эпидемиологии центральное значение имеет группа ESKAPE — шесть видов, которые отвечают за большинство тяжёлых внутрибольничных инфекций с устойчивостью к антимикробным препаратам.
Группа ESKAPE
Название — акроним от первых букв латинских наименований. Это патогены, которые «уходят» (escape) от стандартной антибактериальной терапии за счёт высокой устойчивости.
Enterococcus faecium
Часто ванкомицин-резистентный (VRE). Вызывает инфекции мочевыводящих путей, инфекции области хирургического вмешательства, эндокардиты. Особенно проблемен в ОРИТ и трансплантологии.
Staphylococcus aureus (включая MRSA)
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) — один из главных нозокомиальных патогенов. Вызывает раневые инфекции, пневмонии, инфекции кровотока, эндокардиты. Колонизация назальной полости — частая.
Klebsiella pneumoniae
Энтеробактерия, активно приобретающая устойчивость к бета-лактамным антибиотикам (ESBL) и карбапенемам (CRE). Вызывает пневмонии, инфекции кровотока, ИМП, печёночные абсцессы.
Acinetobacter baumannii
Преимущественно ОРИТ-патоген, склонен к мульти- и пан-резистентности. Вызывает вентилятор-ассоциированные пневмонии, инфекции кровотока, раневые инфекции. Чрезвычайно устойчив во внешней среде.
Pseudomonas aeruginosa
Синегнойная палочка. Влажные ниши — резервуары: раковины, увлажнители, аппараты ИВЛ. Вызывает пневмонии, инфекции у пациентов с муковисцидозом, раневые инфекции у ожоговых больных.
Enterobacter spp.
Группа близких видов (E. cloacae, E. aerogenes). Имеют индуцируемые бета-лактамазы AmpC. Вызывают инфекции кровотока, ИМП, инфекции у иммунокомпрометированных.
Clostridioides difficile
Один из ключевых возбудителей нозокомиальной диареи. Не входит в группу ESKAPE по таксономии, но имеет сопоставимое клиническое значение. Развивается при длительной антибактериальной терапии, вызывает псевдомембранозный колит. Споры устойчивы во внешней среде — требуют дезинфектантов со спороцидным действием, обычные дезсредства не работают.
Другие бактериальные патогены
- Escherichia coli — частый возбудитель ИМП, в том числе ESBL-продуцирующие штаммы.
- Микобактерии туберкулёза — нозокомиальный туберкулёз в противотуберкулёзных стационарах и при контактах с недиагностированными больными.
- Streptococcus pneumoniae — нозокомиальные пневмонии, особенно у пожилых.
- Legionella spp. — вспышки нозокомиальных пневмоний, связанных с системами водоснабжения и кондиционирования МО.
Вирусы при ИСМП
Вирусные ИСМП — вторая по значимости группа после бактериальных. Особое внимание уделяется парентеральным вирусам (передающимся через медицинские манипуляции с кровью и биологическими жидкостями) и сезонным респираторным вирусам.
| Вирус | Путь передачи в МО | Клиническая значимость |
|---|---|---|
| Вирус гепатита B (HBV) | Артифициальный — через медицинские манипуляции с кровью | Высокая устойчивость вируса во внешней среде. Эффективная иммунопрофилактика медработников. Регулярный скрининг персонала. |
| Вирус гепатита C (HCV) | Артифициальный — через кровь | Менее устойчив, чем HBV, но не имеет вакцины. Хроническая инфекция с риском цирроза. Скрининг пациентов перед инвазивными манипуляциями. |
| ВИЧ | Артифициальный — через кровь | Постконтактная профилактика после уколов иглой. Скрининг при инвазивных манипуляциях. Стандартные меры предосторожности. |
| Грипп (сезонные подтипы) | Воздушно-капельный | Сезонные нозокомиальные вспышки. Иммунопрофилактика медперсонала — обязательная часть программы профилактики ИСМП. |
| SARS-CoV-2 | Воздушно-капельный, контактный | Нозокомиальная передача в очагах. После пандемии остаётся актуальной угрозой для пациентов высокого риска. |
| Норовирусы | Контактно-бытовой, фекально-оральный | Вспышки гастроэнтеритов в стационарах, особенно в гериатрических и педиатрических отделениях. Высокая контагиозность. |
| Ротавирусы | Контактно-бытовой | Нозокомиальная диарея у новорождённых и детей раннего возраста. Профилактика — иммунизация по календарю прививок. |
| Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) | Воздушно-капельный, контактный | Вспышки в отделениях новорождённых, у недоношенных и детей раннего возраста с сопутствующей патологией. |
Грибы и редкие патогены
Грибковые ИСМП встречаются реже бактериальных, но имеют высокую летальность у иммунокомпрометированных пациентов.
Род Candida
Наиболее частый грибковый патоген ИСМП. C. albicans — классический возбудитель кандидемий и катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Не-albicans-виды (C. glabrata, C. krusei, C. auris) — устойчивые к флуконазолу штаммы, проблема последних лет.
Aspergillus spp.
Aspergillus fumigatus и другие виды. Возбудитель инвазивных аспергиллёзов у пациентов с глубокой иммуносупрессией (онкогематология, трансплантация). Распространение через споры в воздухе — требует специальной фильтрации в боксах с положительным давлением.
Pneumocystis jirovecii
Возбудитель пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ/СПИД и при медикаментозной иммуносупрессии. Передача от человека к человеку доказана — нужны меры изоляции при подозрении.
Дерматофиты (род Trichophyton)
В микологических кабинетах и стационарах — отдельная группа возбудителей с устойчивостью к стандартным дезсредствам. По СанПиН требуется фунгицидный режим в отношении Trichophyton.
Редкие возбудители
- Прионы — возбудитель болезни Крейтцфельдта-Якоба. Передача через нейрохирургический инструментарий, твердую мозговую оболочку, роговицу. Стандартная стерилизация не разрушает прионы — требуются особые режимы или одноразовый инструмент.
- Acanthamoeba spp. — кератиты у пользователей контактных линз; нозокомиальные случаи редки.
- Cryptosporidium spp. — вспышки нозокомиальных гастроэнтеритов у детей.
- Чесоточный клещ — в учреждениях социального обслуживания при тесном контакте.
Антимикробная резистентность
Устойчивость возбудителей ИСМП к антимикробным препаратам — ключевая клиническая проблема современной нозокомиальной эпидемиологии. Несколько устойчивых форм требуют особого внимания и режимов дезинфекции.
| Тип устойчивости | Расшифровка | Клиническая значимость |
|---|---|---|
| MRSA | Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину | Один из главных нозокомиальных патогенов. Эмпирическая терапия — ванкомицин или линезолид. Скрининг колонизации перед операциями. |
| VRE | Vancomycin-resistant Enterococcus — ванкомицин-резистентные энтерококки | Альтернативная терапия — линезолид, даптомицин. Часто требуется изоляция пациента. |
| ESBL-продуценты | Бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (Extended-Spectrum Beta-Lactamases) | Устойчивы к большинству бета-лактамов, включая цефалоспорины III поколения. Терапия — карбапенемы. |
| CRE / CRO | Карбапенем-резистентные энтеробактерии / организмы | Устойчивы даже к резервным карбапенемам. Тяжёлая клиническая ситуация — ограниченный выбор препаратов (колистин, тигециклин, цефтазидим/авибактам). |
| MDR / XDR / PDR | Мульти-, экстра-, пан-резистентность | Группы устойчивости с возрастающим количеством классов антибиотиков, к которым возбудитель нечувствителен. PDR — устойчивость ко всем доступным препаратам. |
Программа стратегии и тактики применения антимикробных препаратов (ССТА) — обязательная часть профилактики ИСМП в МО. Цель — снизить селекцию устойчивых штаммов через обоснованное назначение, контроль локального профиля резистентности и периодический микробиологический мониторинг.
Локальный микробиологический мониторинг
По Приказу Минздрава № 1108н в МО ведётся карта микробиологического мониторинга — локальные данные по микрофлоре отделений и её чувствительности к антимикробным препаратам. Это основа для рациональной эмпирической терапии в конкретной МО.
Сбор и анализ микробиологических данных
Все случаи ИСМП с подтверждённым возбудителем учитываются в локальной базе. Фиксируется вид, чувствительность, источник изоляции, отделение, дата.
Формирование карты резистентности
Сводная таблица по основным возбудителям и их чувствительности к классам антибиотиков. Обновляется не реже 1 раза в год, в крупных МО — раз в полгода.
Выявление эпидемиологически значимых штаммов
Появление новых устойчивых форм, рост числа MRSA, CRE, VRE — основание для усиления противоэпидемических мер, пересмотра режимов дезинфекции и эмпирической терапии.
Корректировка протоколов эмпирической терапии
Локальная карта резистентности используется для обновления протоколов антибиотикотерапии. Препараты с низкой эффективностью в данной МО исключаются из первой линии.
Передача данных в региональную систему
Локальные данные включаются в региональную и федеральную систему мониторинга антимикробной резистентности. На федеральном уровне формируются национальные рекомендации.
Дезинфектология — 144 ч
Дезинфекционное дело — 144 ч
Бактериология — от 252 ч
Дезинфектология — баллы НМО
Нужно обучение по эпидемиологии и микробиологии под требования № 1108н?
Подберём программу 36 / 72 / 144 ч для врача-эпидемиолога, старшей медсестры, лабораторного специалиста. Удостоверение установленного образца, занесение в ФРДО, документы под аккредитацию.
Подобрать программуЧастые вопросы
Что такое группа ESKAPE и почему она важна?
ESKAPE — акроним от первых букв шести бактериальных видов: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Эти патогены отвечают за большую часть тяжёлых нозокомиальных инфекций и имеют высокую антимикробную резистентность. Контроль за ESKAPE — главный фокус современной нозокомиальной эпидемиологии.
Чем MRSA отличается от обычного золотистого стафилококка?
MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) — штаммы S. aureus с устойчивостью к метициллину и другим бета-лактамным антибиотикам. Возникли как нозокомиальные штаммы при селективном давлении антибиотиков. Лечатся ванкомицином, линезолидом или другими резервными препаратами. Колонизация передней назальной области — частая, особенно у медработников.
Что такое карбапенем-резистентные энтеробактерии (CRE)?
Бактерии семейства Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и другие), устойчивые к карбапенемам — резервным антибиотикам. Это одна из самых тяжёлых форм антимикробной резистентности. Лечение крайне ограничено — колистин, тигециклин, новые препараты (цефтазидим/авибактам, меропенем/ваборбактам). Требуют строгой изоляции пациента.
Почему Clostridioides difficile сложно дезинфицировать?
Споры C. difficile устойчивы к большинству обычных дезсредств — спиртам, четвертичным аммониевым соединениям, многим хлорсодержащим препаратам в стандартных режимах. Эффективны спороцидные средства — высокие концентрации хлорсодержащих, перекисные соединения, надкислоты. Стандартные средства не работают, что требует особых протоколов при вспышках.
Какие вирусные ИСМП самые проблемные?
Парентеральные вирусы — гепатиты B и C, ВИЧ — основная угроза при инвазивных манипуляциях. Сезонные респираторные вирусы (грипп, SARS-CoV-2) — нозокомиальные вспышки. Норо- и ротавирусы — вспышки гастроэнтеритов в стационарах. Каждая группа требует своих мер профилактики и контроля.
Как ведётся локальный микробиологический мониторинг?
В МО формируется карта локальной микрофлоры и её чувствительности. Все случаи ИСМП с подтверждённым возбудителем учитываются в базе. Сводная карта обновляется не реже 1 раза в год, используется для корректировки протоколов эмпирической антибиотикотерапии. Данные передаются в региональную и федеральную систему мониторинга антимикробной резистентности.
Откуда берутся прионы в МО?
Прионы — нестандартные инфекционные агенты белковой природы. Передача в МО — через медицинский инструментарий, контактировавший с нервной тканью пациента с болезнью Крейтцфельдта-Якоба или подобными прионными болезнями. Стандартные методы стерилизации (паровая, воздушная) не разрушают прионы — нужны особые жёсткие режимы или одноразовый инструмент.
Какие меры профилактики против полирезистентных возбудителей?
Гигиена рук — самый эффективный одиночный фактор. Изоляция инфицированных и колонизированных пациентов. Усиленный режим дезинфекции для палат с колонизацией MDR-штаммами. Контроль использования антибиотиков (программа ССТА). Скрининг колонизации перед операциями и переводами. Локальный микробиологический мониторинг.
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4, ред. от 25.06.2025) — garant.ru.
- Приказ Минздрава России от 29.11.2021 № 1108н «О порядке проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи» — garant.ru.
- Доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ» — данные по структуре ИСМП и устойчивым штаммам.
- Национальная концепция профилактики ИСМП (от 06.11.2011) — garant.ru.
- Федеральный закон от 28.02.2025 № 28-ФЗ — изменения в порядке обучения медицинских и фармацевтических работников с 01.03.2026.
