Ранение грудной клетки: 4 жизнеугрожающих состояния и алгоритм медработника
Травма груди — четвёртая по частоте причина смерти от травм после ЧМТ, повреждений живота и таза. На догоспитальном этапе медработник должен распознать и купировать 4 неотложных состояния по классификации ATLS: открытый пневмоторакс, клапанный (напряжённый) пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонада сердца. Ключевые манипуляции: окклюзионная повязка с клапаном при открытом пневмотораксе, полусидячее положение, кислород, обезболивание, экстренная транспортировка. Тактика регламентирована приказами Минздрава России № 220н от 03.05.2024 (первая помощь) и № 388н от 20.06.2013 (порядок СМП), международным стандартом ATLS 10-го издания.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Любое проникающее ранение грудной клетки — экстренная госпитализация в хирургический стационар, независимо от субъективного состояния пострадавшего. Состояние может быть стабильным первые 10–30 минут и резко ухудшиться при развитии напряжённого пневмоторакса или тампонады сердца.
- Безопасность места. При открытом ранении — наложить окклюзионную (герметизирующую) повязку, фиксируя только 3 из 4 краёв (клапанный механизм для выхода воздуха).
- Полусидячее положение (Фаулера), угол 30–45°. При гипотензии — горизонтальное с подъёмом ног.
- Оценка ABC: дыхание (частота, симметричность, аускультация), пульс, АД, SpO₂, сознание.
- Кислород через лицевую маску, поток 10–15 л/мин (при наличии).
- Венозный доступ (катетер большого диаметра — 14–16 G). Инфузия 0,9 % NaCl: при САД < 90 мм рт. ст. — 250–500 мл струйно, далее по реакции АД.
- Обезболивание: трамадол 100 мг в/в или морфин 10 мг в/в (при отсутствии угнетения дыхания). Не давать НПВС внутрь — риск кровотечения.
- Не извлекать инородные тела (нож, арматура, осколок) — фиксировать в ране, тампонировать вокруг, транспортировать с инородным телом.
- Документация и передача бригаде стационара: механизм травмы, время ранения, объём помощи, динамика АД и ЧСС.
Классификация ранений груди
По характеру повреждения
- Закрытая травма — без нарушения целостности кожи (ушибы, переломы рёбер, ушиб лёгкого, ушиб сердца).
- Открытая травма (ранение) — с нарушением целостности кожи (резаное, колотое, огнестрельное).
По отношению к плевральной полости
- Непроникающее ранение — париетальная плевра цела.
- Проникающее ранение — пробита париетальная плевра. Может быть с повреждением внутренних органов (сердце, лёгкое, магистральные сосуды) или без.
По наличию пневмо- / гемоторакса
- Пневмоторакс — воздух в плевральной полости (открытый, закрытый, клапанный/напряжённый).
- Гемоторакс — кровь в плевральной полости (малый до 500 мл, средний 500–1500, большой более 1500).
- Гемопневмоторакс — сочетание.
Коды МКБ-10
- S21 — открытая рана грудной клетки.
- S22 — перелом рёбер, грудины, грудного отдела позвоночника.
- S26 — травма сердца.
- S27.0 — травматический пневмоторакс.
- S27.1 — травматический гемоторакс.
- S27.2 — травматический гемопневмоторакс.
4 жизнеугрожающих состояния по ATLS
Стандарт Advanced Trauma Life Support (ATLS) 10-го издания Американской коллегии хирургов выделяет 4 состояния, требующих немедленной диагностики и купирования в первичном осмотре (Primary Survey, этап B — Breathing).
1. Открытый пневмоторакс («сосущая рана грудной клетки»)
Воздух свободно поступает в плевральную полость через рану и выходит обратно. При диаметре раны более ⅔ диаметра трахеи воздух предпочитает идти через рану, а не через дыхательные пути — лёгкое спадается.
- Признаки: характерный шум воздуха в ране при дыхании, пена из раны при кашле, тахипноэ, цианоз, тахикардия, ослабление дыхания на стороне поражения.
- Тактика медработника: окклюзионная повязка с клапаном (фиксировать только 3 края, четвёртый — нижний — оставить свободным для выхода воздуха). Полусидячее положение. Кислород. Срочная транспортировка.
2. Напряжённый (клапанный) пневмоторакс
Самое опасное и быстро прогрессирующее состояние. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается — давление нарастает с каждым дыхательным движением. Лёгкое спадается, средостение смещается в здоровую сторону, нарушается венозный возврат — обструктивный шок и остановка сердца.
- Признаки: резкая нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, отсутствие дыхательных шумов и тимпанит при перкуссии на стороне поражения, смещение трахеи в противоположную сторону (поздний признак), подкожная эмфизема.
- Тактика медработника: экстренная декомпрессионная пункция плевральной полости иглой большого диаметра (14–16 G). Точка: по ATLS 10 у взрослых — 5-е межреберье по передней подмышечной линии; у худых пациентов и в догоспитальной практике РФ — 2-е межреберье по среднеключичной линии (классический доступ). Игла остаётся в плевральной полости как открытый клапан до постановки дренажа в стационаре.
3. Массивный гемоторакс
Скопление в плевральной полости более 1500 мл крови (либо более 200 мл/час по дренажу в первые часы). Чаще всего — повреждение межрёберных сосудов, лёгочной артерии, аорты, сердца.
- Признаки: признаки гиповолемического шока (бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия), отсутствие дыхательных шумов и притупление при перкуссии на стороне поражения, набухание шейных вен (если есть сопутствующая обструкция) или их спадение (при выраженной кровопотере).
- Тактика медработника: 2 венозных доступа большого диаметра, инфузия 0,9 % NaCl или сбалансированных растворов; противошоковая тактика (см. «Коллапс» и по гемостазу). Декомпрессия плевральной полости — только в стационаре после оценки готовности к торакотомии. Экстренная транспортировка.
4. Тампонада сердца
Скопление крови в полости перикарда — даже 150–200 мл могут вызвать сдавление сердца и резкое падение сердечного выброса. Чаще всего — при колотых ранениях грудной клетки в проекции сердца, реже — при тупой травме.
- Триада Бека — классические признаки (могут быть не все):
- гипотензия;
- набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления);
- приглушённые тоны сердца.
- Парадоксальный пульс (снижение САД на ≥ 10 мм рт. ст. на вдохе) — настораживающий, но непостоянный признак.
- Тактика медработника: противошоковая инфузионная поддержка (увеличить преднагрузку), кислород, экстренная транспортировка в кардиохирургический или общехирургический стационар. Перикардиоцентез — только врач в условиях стационара под ЭхоКГ-навигацией.
Все 4 состояния могут развиться вторично через 10–30 минут после ранения. Стабильный при первичном осмотре пациент с проникающим ранением груди должен наблюдаться непрерывно — повторная оценка ABC каждые 5–10 минут, готовность к декомпрессии плевральной полости.
Флотирующая грудная клетка и ушиб лёгкого
Флотирующая (окончатая) грудная клетка
Множественные переломы рёбер (≥ 2 рёбер в ≥ 2 местах) с образованием подвижного «реберного клапана». Парадоксальное дыхание: при вдохе клапан западает внутрь, при выдохе — выбухает. Резко нарушается вентиляция лёгкого.
Тактика: обезболивание (трамадол / морфин), кислород, полусидячее положение. Не фиксировать клапан плотными повязками снаружи — нарушит вентиляцию здоровых отделов. Внутренняя пневматическая фиксация (ИВЛ с ПДКВ) — в стационаре. Госпитализация в отделение торакальной хирургии / реанимации.
Ушиб (контузия) лёгкого
Один из самых частых синдромов при закрытой травме груди. Кровоизлияние и отёк лёгочной ткани без разрыва. Клиника развивается через 6–24 часа: нарастающая одышка, кашель с кровянистой мокротой, тахикардия, снижение SpO₂.
Тактика: кислород, обезболивание, мониторинг SpO₂, госпитализация. Все пациенты с тупой травмой груди должны наблюдаться в стационаре минимум 24 часа — даже при отсутствии симптомов в первые часы.
Алгоритм медработника при ранении грудной клетки
Безопасность места и осмотр
Убедиться в безопасности места (особенно при огнестрельном или криминальном ранении). Осмотр в полном объёме — пострадавший должен быть полностью обнажён до пояса (для выявления выходного отверстия при сквозном ранении и сочетанных повреждений). Не извлекать инородные тела (нож, осколок, арматура) — стабилизировать в ране, обложить салфетками, фиксировать.
Окклюзионная повязка при открытом ранении
При наличии открытой раны грудной клетки — окклюзионная (герметизирующая) повязка с клапаном. Накладывается сразу после осмотра. Конкретная техника — раздел «Окклюзионная повязка» ниже.
Положение пациента
Полусидячее (положение Фаулера, угол 30–45°) — облегчает дыхание и снижает кровотечение в верхние отделы. При выраженной гипотензии (САД < 90) — горизонтальное положение с подъёмом ног (положение Тренделенбурга), но это компромисс — повышает риск аспирации и ухудшает экскурсию диафрагмы.
Оценка ABC и витальных функций
A — проходимость дыхательных путей. B — дыхание: частота, симметричность, аускультация (отсутствие шумов = пневмо- или гемоторакс), перкуссия (тимпанит = пневмоторакс, тупость = гемоторакс), осмотр шейных вен (набухание = клапанный пневмоторакс / тампонада сердца). C — кровообращение: пульс, АД, время капиллярного наполнения, цвет кожи. SpO₂, ЭКГ при возможности.
Кислород
Кислород через лицевую маску с резервуаром, поток 10–15 л/мин — всем пациентам с проникающим ранением груди. При выраженной гипоксии (SpO₂ < 90 %) — готовность к интубации.
Венозный доступ и инфузия
2 периферических катетера большого диаметра (14–16 G). При гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.) — болюс 0,9 % NaCl 250–500 мл струйно, далее по динамике АД. Цель — поддержание САД 80–90 мм рт. ст. до контроля кровотечения (концепция «пермиссивной гипотензии» при проникающей травме). Избыточная инфузия до контроля источника — увеличение кровопотери.
Обезболивание
Трамадол 100 мг в/в медленно или морфин 10 мг в/в дробно по 2,5 мг до эффекта (при отсутствии угнетения дыхания и гипотензии). При политравме — кетамин 0,5 мг/кг в/в (сохраняет АД, не угнетает дыхание). НПВС внутрь не давать — увеличивают риск кровотечения.
Декомпрессия при клапанном пневмотораксе
При признаках напряжённого пневмоторакса (нарастающая дыхательная недостаточность, набухание шейных вен, отсутствие дыхания и тимпанит на стороне поражения, гипотензия) — экстренная пункция иглой 14–16 G. Точка: 2-е межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю 3-го ребра (классический доступ); либо 5-е межреберье по передней подмышечной линии (ATLS 10). Игла оставляется в плевральной полости. Не пытаться герметизировать после пункции — это снова создаст клапан.
Транспортировка
Экстренная транспортировка в ближайший стационар с торакальной хирургией (а при подозрении на тампонаду сердца — с кардиохирургией). Положение Фаулера, кислород, мониторинг, повторная оценка ABC каждые 5–10 минут. Передача бригаде стационара: механизм травмы, время, объём помощи, динамика АД и ЧСС.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Окклюзионная (герметизирующая) повязка
Главная задача окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе — превратить открытый пневмоторакс в закрытый, но не допустить превращения в клапанный. Достигается фиксацией повязки только 3 из 4 краёв — 4-й (нижний) остаётся свободным, работая как односторонний клапан: при выдохе воздух выходит, при вдохе клапан закрывается.
Материалы (по приказу № 220н, перечень оснащения для первой помощи)
- Стерильный или индивидуальный перевязочный пакет (ИПП).
- Полиэтиленовая плёнка, пищевая плёнка, упаковка от ИПП, стерильная клеёнка — любой воздухонепроницаемый материал.
- Лейкопластырь широкий (5–10 см) или эластичный бинт для фиксации.
- При наличии — табельная окклюзионная наклейка с клапаном (Asherman Chest Seal, Halo, Hyfin Vent — тактическая медицина).
Техника наложения
- Очистить кожу вокруг раны от крови сухой салфеткой (НЕ использовать растворы, НЕ обрабатывать саму рану).
- Дождаться выдоха пациента (рана должна быть максимально закрыта при наложении).
- Положить на рану стерильную салфетку, поверх — воздухонепроницаемый материал (плёнку, клеёнку) с захватом не менее 5 см вокруг раны.
- Зафиксировать пластырем только 3 края: верхний и два боковых. Нижний край оставить свободным.
- При наличии «второго отверстия» (выходного при сквозном ранении) — наложить такую же повязку на обе раны.
- Контроль: при выдохе должен слышаться характерный «свист» воздуха через нижний край (если был воздух в плевральной полости).
Если после наложения окклюзионной повязки состояние пациента ухудшается (нарастает дыхательная недостаточность, цианоз, набухают шейные вены) — это признаки развития клапанного пневмоторакса. Тактика: снять повязку (декомпрессия через рану), при повторном ухудшении — экстренная декомпрессионная пункция плевральной полости.
Типичные ошибки
1. Извлечение инородного тела из раны
Нож, арматуру, осколок, любой ранящий предмет извлекать запрещено — он может тампонировать сосуд, и его удаление вызовет массивное кровотечение. Тактика: стабилизировать в ране (обложить салфетками, бинтом), фиксировать пластырем, транспортировать с инородным телом. Удаление — только в операционной.
2. Полная герметизация повязки
Окклюзионная повязка с фиксацией всех 4 краёв создаёт клапанный механизм — воздух не выходит из плевральной полости, состояние ухудшается. Всегда фиксировать только 3 края, 4-й (нижний) оставлять свободным.
3. Избыточная инфузионная терапия
До контроля источника кровотечения избыточная инфузия (более 1500–2000 мл) увеличивает кровопотерю (повышает АД и «вымывает» формирующиеся тромбы из повреждённого сосуда). Целевое САД при проникающей травме — 80–90 мм рт. ст. («пермиссивная гипотензия» до операции). При САД > 90 — инфузию замедлить.
4. Циркулярная фиксация флотирующего сегмента
При окончатом (флотирующем) переломе рёбер не фиксировать клапан плотными циркулярными повязками — это нарушает экскурсию здоровых отделов и ухудшает вентиляцию. Тактика — обезболивание и кислород; внутренняя пневматическая фиксация (ИВЛ с ПДКВ) — в стационаре.
5. Пропустить тампонаду сердца
При колотом ранении в проекции сердца (передняя грудная стенка между ключицами и эпигастрием, между среднеключичными линиями) подозревать тампонаду даже при стабильном АД. Триада Бека (гипотензия + набухание шейных вен + глухие тоны) появляется поздно. Любое колотое ранение в этой зоне — кардиохирургический стационар.
6. Отказ от госпитализации при тупой травме
При закрытой травме груди (удар, падение, ДТП) клиника ушиба лёгкого, разрыва бронха, ушиба сердца может развиться через 6–24 часа. Все пациенты с тупой травмой грудной клетки наблюдаются в стационаре минимум 24 часа — даже при отсутствии симптомов в первые часы и нормальной начальной рентгенограмме.
Частые вопросы
Чем проникающее ранение отличается от непроникающего?
Проникающее — повреждена париетальная плевра (рана сообщается с плевральной полостью). Признаки: характерный шум воздуха в ране при дыхании, пена при кашле, подкожная эмфизема вокруг раны, пневмо- или гемоторакс на стороне поражения. Непроникающее — только мягкие ткани и/или рёбра, плевра цела. На догоспитальном этапе глубину раны не определять — любая рана грудной клетки требует госпитализации с тактикой «как проникающая до доказательства обратного».
Когда показана декомпрессионная пункция плевральной полости?
При признаках напряжённого (клапанного) пневмоторакса: нарастающая дыхательная недостаточность, выраженный цианоз, набухание шейных вен, отсутствие дыхательных шумов и тимпанит при перкуссии на стороне поражения, гипотензия, тахикардия. Это диагноз клинический — не ждать рентгенограммы. Точка: 2-е межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю 3-го ребра, либо 5-е межреберье по передней подмышечной линии (ATLS 10). Игла 14–16 G, остаётся в плевральной полости как открытый клапан до постановки дренажа в стационаре.
Почему не извлекать нож / осколок из раны?
Инородное тело может тампонировать (закрывать просвет) повреждённого сосуда — его удаление вызовет массивное кровотечение, которое на догоспитальном этапе остановить невозможно. Тактика: стабилизировать инородное тело в ране (обложить салфетками, бинтом), фиксировать пластырем, транспортировать вместе с предметом. Удаление — только в операционной с готовностью к торакотомии.
Что такое триада Бека?
Классическая триада признаков тампонады сердца, описанная американским кардиохирургом Клодом Беком (Case Western Reserve University) в 1935 году: 1) артериальная гипотензия; 2) набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления); 3) приглушённые тоны сердца (из-за разделения сердца и грудной стенки слоем крови). Полная триада встречается лишь у меньшей части пациентов с тампонадой — отсутствие триады диагноз не исключает. Дополнительный признак — парадоксальный пульс (снижение САД на ≥ 10 мм рт. ст. на вдохе).
Какое положение придать пациенту с ранением грудной клетки?
Базовое положение — полусидячее (Фаулера, угол 30–45°). Облегчает дыхание (диафрагма опускается, увеличивается объём грудной клетки), снижает кровотечение в верхние отделы плевральной полости. При выраженной гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.) — горизонтальное положение с подъёмом ног (Тренделенбург) для увеличения венозного возврата, но это компромисс — увеличивает риск аспирации и снижает экскурсию диафрагмы.
Можно ли давать пить и есть при ранении груди?
Нельзя. Любое проникающее ранение груди — потенциальный кандидат на экстренную торакотомию в стационаре, и принятая жидкость / пища повышает риск аспирации при индукции наркоза. Питьё разрешается только в виде смачивания губ. При жажде объяснить пациенту необходимость отказа от еды и питья.
Что такое «золотой час» в торакальной травме?
Концепция Р. Адамса Каули (1970-е, Балтиморский шок-травма центр) — у пациентов с тяжёлой травмой максимальные шансы на выживание сохраняются в первый час после повреждения, если за это время начато адекватное оперативное лечение. Для торакальной травмы с продолжающимся кровотечением (массивный гемоторакс, ранение сердца, аорты) счёт идёт на минуты — задача догоспитального звена: минимальная задержка («load-and-go» вместо «stay-and-play»), параллельное оказание помощи в пути.
Может ли фельдшер ФАП выполнить декомпрессионную пункцию плевральной полости?
В рамках приказа Минздрава России № 388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (с изменениями) фельдшеру СМП разрешается выполнение пункции плевральной полости при напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям. На ФАП — в рамках допустимых манипуляций фельдшера, если других специалистов нет, а транспортировка займёт время, при котором декомпрессия не успеет. Решение принимается с учётом локальных СОПов медицинской организации.
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10th edition — American College of Surgeons — facs.org/quality-programs/trauma/atls
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: S21 «Открытая рана грудной клетки»; S22 «Перелом ребра(рёбер), грудины»; S26 «Травма сердца»; S27.0 «Травматический пневмоторакс»; S27.1 «Травматический гемоторакс»; S27.2 «Травматический гемопневмоторакс».
