Гемофилия: классификация, тактика медработника при кровотечении и маршрутизация пациента
Гемофилия — наследственное нарушение свёртывания крови с дефицитом фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В) или фактора XI (гемофилия С). Болеют преимущественно мужчины (типы А и В — Х-сцепленное рецессивное наследование). На догоспитальном этапе медработник не лечит гемофилию специфически — концентраты фактора назначает врач-гематолог. Задача фельдшера и медсестры — распознать угрожающее кровотечение, оказать первую помощь без вреда (никаких в/м инъекций, аспирина, НПВС), обеспечить срочную доставку пациента в центр гемофилии и связь с регистром ВЗН.
Что делать при кровотечении у пациента с гемофилией
Любое кровотечение у пациента с гемофилией — потенциально опасное для жизни. Внутричерепное, забрюшинное и подвздошно-поясничное кровоизлияния — основные причины смерти. У пациента с известным диагнозом действия медработника должны быть отработаны до автоматизма.
- Уточнить тип гемофилии (А, В или С) и обычно вводимый препарат по медицинской карте, паспорту пациента с гемофилией или со слов пациента / родственников.
- Уточнить, когда и какой препарат вводился последний раз.
- Прекратить контакт с травмирующим фактором. Иммобилизация поражённой конечности.
- Местный гемостаз: давящая повязка (без жгута на конечность при гемартрозе), холод на сустав / гематому, возвышенное положение конечности.
- НЕ делать в/м инъекций (гематома). НЕ давать аспирин, НПВС, антикоагулянты. НЕ нагревать поражённую область.
- Срочно вызвать СМП с указанием «гемофилия, кровотечение». Передать связь врачу центра гемофилии (если известен).
- Ввести при назначении гематолога заместительную терапию — концентрат фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В). Доза рассчитывается врачом-гематологом или по локальному протоколу МО. Самостоятельно фельдшер заместительную терапию не назначает.
- Транспортировка в стационар с центром гемофилии или в отделение гематологии.
Определение и эпидемиология
Гемофилия — наследственная коагулопатия с нарушением плазменного звена гемостаза вследствие дефицита одного из факторов свёртывания крови. По действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Гемофилия» (2023 г., разработчики — Национальное общество детских гематологов, онкологов и Национальное гематологическое общество) выделяют три типа.
Типы гемофилии
Гемофилия А (классическая)
Дефицит фактора VIII (антигемофильного глобулина А). Доля среди всех гемофилий — около 85 %. Распространённость — около 1 : 5 000 новорождённых мальчиков. МКБ-10: D66.
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Дефицит фактора IX (Кристмас-фактора, плазменного компонента тромбопластина). Доля — около 15 %. Распространённость — около 1 : 30 000 мальчиков. МКБ-10: D67.
Гемофилия С (болезнь Розенталя)
Дефицит фактора XI. Редкая форма (около 1–2 % от всех гемофилий). Аутосомно-рецессивный тип наследования — болеют оба пола. Чаще встречается у евреев-ашкенази. МКБ-10: D68.1.
Тип наследования
Гемофилия А и В — Х-сцепленное рецессивное наследование. Болеют мужчины, женщины — носительницы (но могут иметь слабую симптоматику при низком уровне фактора < 30 %). Гемофилия С — аутосомно-рецессивная, болеют оба пола в равной частоте.
Эпидемиология в РФ
По данным Федерального регистра пациентов с гемофилией (ведётся Минздравом РФ), в России зарегистрировано около 9 000 пациентов с гемофилией всех типов. С 2008 года все пациенты получают концентраты факторов свёртывания крови за счёт федерального бюджета по программе «Высокозатратные нозологии» (ВЗН).
Классификация по степени тяжести
Принципиально важна для прогноза, частоты кровотечений и тактики ведения. Определяется по остаточной активности дефицитного фактора в плазме.
| Степень | Активность фактора в плазме | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Тяжёлая | < 1 % (< 0,01 МЕ/мл) | Спонтанные кровотечения, частые гемартрозы, опасные внутренние гематомы. Первая симптоматика — на 1-м году жизни (после ползанья / ходьбы) |
| Среднетяжёлая | 1–5 % (0,01–0,05 МЕ/мл) | Кровотечения преимущественно после травм и операций, реже спонтанные. Первая симптоматика — раннее детство при подвижных играх |
| Лёгкая | > 5–40 % (0,05–0,40 МЕ/мл) | Кровотечения только при серьёзных травмах и операциях. Может проявиться впервые в подростковом возрасте или у взрослого |
У пациентов с лёгкой формой гемофилия может быть впервые диагностирована во взрослом возрасте при первой большой травме или хирургическом вмешательстве. Аномальное кровотечение во время или после операции у мужчины без ранее установленного диагноза — повод заподозрить лёгкую форму гемофилии.
Клиническая картина — основные типы кровотечений
В отличие от тромбоцитопатий (петехии, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен), для гемофилии характерны крупные глубокие кровоизлияния — гематомный тип кровоточивости.
Гемартрозы — самое частое
Кровоизлияние в полость сустава. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные, локтевые суставы. Боль, ограничение движений, увеличение сустава в объёме, локальное повышение температуры. Многократные кровоизлияния приводят к гемофильной артропатии и инвалидизации.
Подкожные и внутримышечные гематомы
Глубокие гематомы, медленно нарастающие, болезненные, могут достигать больших размеров. Опасные локализации — подвздошно-поясничная (риск шока), глоточная (риск асфиксии), забрюшинная.
Гематурия
Безболезненная макрогематурия — частое проявление. У пациентов в анамнезе. Самопроизвольно прекращается обычно через 1–3 суток, может рецидивировать.
Кровотечения из ЖКТ
Чаще на фоне язвенной болезни или приёма НПВС. Дёгтеобразный стул, рвота «кофейной гущей». Требует срочной госпитализации.
Внутричерепные кровоизлияния — самое опасное
Основная причина смерти при гемофилии. Симптомы: головная боль, сонливость, нарушение сознания, рвота, очаговые неврологические симптомы. Может развиться после минимальной травмы головы. Требует немедленной госпитализации и в/в введения концентрата фактора по протоколу.
Послеоперационные и посттравматические кровотечения
Длительные, медленно нарастающие (часы — сутки) — особенно характерны. Любая хирургическая манипуляция (включая удаление зуба, инъекцию) у пациента с гемофилией без предварительного введения фактора крайне опасна.
Диагностика
На догоспитальном этапе диагноз чаще уже установлен (у пациента есть паспорт больного гемофилией, выписка из стационара, регистрация в Федеральном регистре). Первичная диагностика проводится в гематологическом стационаре.
Анамнез
- Семейный анамнез: кровотечения у мужчин по материнской линии (для типов А и В).
- Возраст первых проявлений: тяжёлая форма — первый год жизни; среднетяжёлая — раннее детство; лёгкая — школьный или подростковый возраст / впервые во взрослом возрасте.
- Характер кровотечений: гематомный тип, гемартрозы, длительные кровотечения после травм / операций.
- Кровотечения непропорциональны травме (минимальная травма → крупная гематома).
Лабораторная диагностика
- Скрининг: удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — в 2 и более раза от нормы. Протромбиновое время в норме, фибриноген в норме.
- Подтверждение: определение активности факторов VIII, IX и XI в плазме (количественное).
- Молекулярно-генетическое исследование: ПЦР — обнаружение мутаций в генах F8, F9, F11. Используется для подтверждения диагноза, определения типа мутации (важно для прогноза тяжести и риска ингибиторов) и для генетического консультирования семьи.
- Определение титра ингибиторов (антитела к фактору) — у пациентов на регулярной терапии при потере эффективности препарата.
Дифференциальный диагноз
На приёмном этапе медработник должен исключить другие причины повышенной кровоточивости.
| Заболевание | Тип кровоточивости | Лабораторно |
|---|---|---|
| Гемофилия А/В | Гематомный, гемартрозы | АЧТВ ↑, ПВ норма, дефицит ФVIII или ФIX |
| Болезнь Виллебранда | Петехиально-гематомный (смешанный) | АЧТВ ↑ или норма, дефицит фактора Виллебранда (vWF) ↓, время кровотечения ↑ |
| Тромбоцитопения (ИТП и др.) | Петехиальный, носовые, дёсна | Тромбоциты ↓ < 100 × 10⁹/л, АЧТВ и ПВ норма |
| Тромбоцитопатии | Петехиальный | Тромбоциты норма, нарушение агрегации в тестах |
| Дефицит витамина K | Гематомный, гематурия | АЧТВ ↑, ПВ ↑, ответ на введение витамина K |
| Передозировка варфарина | Гематомный, носовые | МНО ↑, ПВ ↑, АЧТВ ↑ |
| ДВС-синдром | Множественные кровотечения + тромбозы | АЧТВ ↑, ПВ ↑, фибриноген ↓, тромбоциты ↓, Д-димер ↑ |
Тактика медработника при кровотечении
Базовые принципы первой помощи на догоспитальном этапе — без специфической терапии (заместительная назначается врачом-гематологом).
Установить тип и тяжесть гемофилии
У пациента должен быть паспорт больного гемофилией с указанием типа (А, В, С), степени тяжести, обычно вводимого препарата и его дозы. При отсутствии паспорта — со слов пациента, родственников или из выписки. Запросить контактные данные курирующего центра гемофилии.
Местный гемостаз
Давящая повязка на рану. Холод (пакет со льдом через ткань) на сустав / гематому — на 15–20 минут с перерывами. Возвышенное положение конечности. Иммобилизация поражённого сустава шиной. При гематомном кровотечении из носа — тампонада передних отделов под местной анестезией.
Оценка тяжести кровотечения
Объективно: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, цвет кожных покровов, уровень сознания. Локально: размер гематомы, объём сустава, признаки сдавления нервно-сосудистых пучков. При признаках шока — параллельно с местным гемостазом инфузия 0,9 % NaCl, кислород.
Вызов СМП и связь с центром гемофилии
Сообщить диспетчеру СМП о гемофилии и характере кровотечения для приоритизации вызова. Параллельно — связь с курирующим врачом-гематологом или центром гемофилии для согласования заместительной терапии.
Заместительная терапия (по назначению гематолога)
Концентрат фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) вводится в/в по протоколу, согласованному с врачом-гематологом. Доза рассчитывается индивидуально по массе тела, степени дефицита и тяжести кровотечения. У пациентов на профилактической терапии может быть препарат при себе для самостоятельного введения. Фельдшер вводит препарат только по согласованию с гематологом или по протоколу МО.
Транспортировка
В стационар с возможностью оказания специализированной гематологической помощи (центр гемофилии или гематологическое отделение). При внутричерепном кровоизлиянии, забрюшинной гематоме, кровотечении в гортань — экстренная госпитализация в реанимацию.
Лечебное дело — СПО
Фельдшер скорой помощи — СПО
Маршрутизация и регистр ВЗН
Пациенты с гемофилией в РФ обеспечиваются концентратами факторов свёртывания через программу «Высокозатратные нозологии» (ВЗН) — за счёт федерального бюджета.
Программа ВЗН
Программа действует с 2008 года, изначально называлась «7 высокозатратных нозологий», в настоящее время расширена до 14 нозологий. Гемофилия включена в перечень с самого начала. Закупки препаратов — централизованно Минздравом РФ, распределение — по региональным министерствам здравоохранения по фактической потребности из регистра.
Федеральный регистр пациентов с гемофилией
Ведётся Минздравом РФ. Включение в регистр — обязательное условие получения концентратов фактора бесплатно. При первичном выявлении пациента порядок:
- Установление диагноза в гематологическом стационаре.
- Направление медицинской организацией данных о пациенте в региональный сегмент Федерального регистра через АИС регионального Минздрава.
- Расчёт годовой потребности в концентрате фактора с учётом профилактической / эпизодической терапии.
- Выдача препарата пациенту через аптечную сеть или с доставкой по месту жительства.
Центры гемофилии
В РФ действует сеть центров гемофилии — структурные подразделения федеральных и региональных гематологических центров. Курируют пациентов в регионе, ведут регистр, организуют поставку препаратов, обучают пациентов и членов семьи самостоятельному введению фактора. Медработник догоспитального этапа должен знать контактные данные ближайшего центра гемофилии для связи в экстренной ситуации.
Чего НЕ делать при гемофилии
1. Внутримышечные инъекции
Любая в/м инъекция у пациента с гемофилией = гарантированная глубокая гематома. Все препараты вводятся внутривенно или подкожно (при необходимости). Это правило указывается даже на паспорте больного гемофилией.
2. Аспирин и НПВС
Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС (ибупрофен, диклофенак, кеторолак) нарушают функцию тромбоцитов и резко повышают риск кровотечений. Для обезболивания — парацетамол или метамизол (анальгин) после согласования с гематологом.
3. Антикоагулянты
Варфарин, прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан и др.), низкомолекулярные гепарины — категорически противопоказаны. Любая профилактика ВТЭО (например, после операции) согласовывается с гематологом.
4. Массаж и тепло на гематому
Согревание и массаж усиливают кровотечение в гематоме за счёт расширения сосудов. Только холод на 15–20 минут с перерывами, иммобилизация, покой.
5. Пункции и инвазивные процедуры без подготовки
Никаких пункций (поясничной, плевральной, артериальной), удалений зубов, операций без предварительного введения концентрата фактора и согласования с гематологом. Минимально инвазивные процедуры (катетеризация центральной вены) — только после введения фактора.
6. Жгут на конечность при гемартрозе
Жгут не останавливает кровотечение в полость сустава и при этом усиливает повреждение мягких тканей и нервно-сосудистых пучков. Только иммобилизация, холод, возвышенное положение.
Частые вопросы
Болеют ли женщины гемофилией?
Классическими типами А и В болеют почти исключительно мужчины из-за Х-сцепленного рецессивного наследования. Женщины — носительницы (одна Х-хромосома повреждена, вторая компенсирует). Однако носительницы могут иметь сниженный уровень фактора (30–60 % от нормы) и в некоторых случаях лёгкие клинические проявления — длительные менструации, кровотечения после родов, операций. Гемофилия С (болезнь Розенталя) наследуется аутосомно-рецессивно — болеют оба пола в равной степени.
Как фельдшеру понять, какой тип гемофилии у пациента?
В паспорте больного гемофилией указан тип (А, В или С), степень тяжести, обычно вводимый препарат и его доза. У пациентов на профилактической терапии паспорт всегда при себе. При отсутствии — со слов пациента или родственников. Принципиально важно: при гемофилии А вводят концентрат фактора VIII, при гемофилии В — концентрат фактора IX. Это разные препараты, перепутать нельзя.
Может ли фельдшер самостоятельно ввести концентрат фактора?
Только по согласованию с врачом-гематологом или по утверждённому протоколу МО для оказания экстренной помощи. Самостоятельно назначать заместительную терапию фельдшер не имеет права — это компетенция врача-гематолога. Пациенты на профилактической терапии часто имеют препарат при себе и обучены самостоятельному введению (в этом случае фельдшер помогает технически, не меняя назначение).
Можно ли делать местную анестезию при гемофилии?
Инфильтрационная анестезия (в ткани) допустима, но желательна заместительная подготовка перед стоматологическими и кожными процедурами. Проводниковая (например, нижнечелюстная при удалении зуба) — высокий риск глубокой гематомы, требует обязательной заместительной терапии перед процедурой. Эпидуральная и спинальная анестезии — категорически противопоказаны без специальной подготовки.
Что такое ингибиторы при гемофилии?
Ингибиторы — антитела, которые вырабатываются иммунной системой к концентрату фактора (особенно при гемофилии А). Развиваются примерно у 25–30 % пациентов с тяжёлой гемофилией А и у 3–5 % пациентов с гемофилией В на фоне регулярной терапии. При наличии ингибиторов обычные концентраты неэффективны, нужны другие препараты (например, рекомбинантный активированный фактор VII, активированный концентрат протромбинового комплекса) или иммунотолерантная терапия. Решает гематолог по уровню титра антител.
Как часто пациенты с тяжёлой гемофилией получают терапию?
Стандарт ведения тяжёлой гемофилии в РФ — профилактическая заместительная терапия. Концентрат фактора VIII вводится в/в 2–3 раза в неделю (период полувыведения 8–12 часов), концентрат фактора IX — 1–2 раза в неделю (период полувыведения 18–24 часа). С 2018 года в РФ зарегистрирован эмицизумаб (Гемлибра, Roche) — биспецифическое антитело-имитатор фактора VIII (для гемофилии А), вводимое подкожно 1 раз в неделю, в 2 недели или в месяц. Назначается врачом-гематологом, особенно эффективен при наличии ингибиторов к ФVIII.
Может ли пациент с гемофилией работать и заниматься спортом?
На профилактической заместительной терапии — да, ведут активный образ жизни. Рекомендованные виды спорта: плавание, ходьба, велоспорт, гольф, настольный теннис. Противопоказаны: бокс, единоборства, регби, футбол (профессиональный), хоккей, экстремальные виды. Профессиональная деятельность без существенного физического труда возможна.
Какая форма медицинской документации заполняется при оказании помощи пациенту с гемофилией?
В первичной медицинской документации фиксируется: тип и степень тяжести гемофилии (по паспорту), характер и локализация кровотечения, время начала, объём оказанной помощи (местный гемостаз, иммобилизация), введённые препараты с дозой и временем, динамика состояния, контакт с центром гемофилии и врачом-гематологом, время передачи СМП. При госпитализации — копия паспорта больного гемофилией передаётся в стационар. При первичном выявлении — направление в гематологический центр для подтверждения диагноза и включения в регистр.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Гемофилия» (одобрены 04.05.2023, действуют 2023–2025 гг.) — разработчики: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Национальное гематологическое общество — consultant.ru
- Программа «Высокозатратные нозологии» (ВЗН) — действует с 2008 г., включает гемофилию. Расширена до 14 нозологий — consultant.ru
- Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями (Минздрав России, по программе ВЗН).
- МКБ-10: D66 «Наследственный дефицит фактора VIII», D67 «Наследственный дефицит фактора IX», D68.1 «Наследственный дефицит фактора XI».
- Federation of Hemophilia (WFH) Guidelines for the Management of Hemophilia — справочный международный источник.
- ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России — головной центр по гематологическим заболеваниям, в том числе гемофилии — blood.ru
- Тематические материалы Национального гематологического общества (НГО).
