Приступ бронхиальной астмы: алгоритм медработника на догоспитальном этапе
Приступ бронхиальной астмы (БА) — острый эпизод выраженной обструкции бронхов с одышкой, свистящими хрипами, стеснением в груди и кашлем. По клиническим рекомендациям Минздрава России «Бронхиальная астма» 2024 (вступили в силу с 01.01.2025, гармонизированы с GINA 2024) тактика медработника на догоспитальном этапе строится на 4 принципах: оценка степени тяжести, ингаляция короткодействующего β₂-агониста (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер или 4–10 вдохов через ДАИ со спейсером), при средне-тяжёлом и тяжёлом приступе — системные ГКС (преднизолон 60–90 мг в/в или 20–30 мг внутрь), оценка эффекта через 20 минут, при недостаточном — повтор и госпитализация. Астматический статус — угрожающее жизни состояние, требующее экстренной госпитализации в ОРИТ.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Пациент задыхается, не может говорить полными предложениями, слышны дистанционные свистящие хрипы, кожа цианотична, использует вспомогательные дыхательные мышцы — это приступ БА. Тяжёлая форма (астматический статус) — угроза жизни. Главное оружие — короткодействующий β₂-агонист в небулайзере или через спейсер.
- Усадить пациента — положение сидя с упором на руки (ортопноэ). Не укладывать.
- Обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
- Сальбутамол через небулайзер 2,5–5 мг (1–2 небулы) с подачей кислорода 6–8 л/мин или беродуал 2–3 мл (40–50 капель) через небулайзер. При отсутствии небулайзера — 4–10 вдохов сальбутамола через ДАИ со спейсером.
- При среднетяжёлом и тяжёлом приступе — параллельно преднизолон 60–90 мг в/в (или 20–30 мг внутрь) или метилпреднизолон 40–80 мг в/в.
- Кислород при SpO₂ < 92 % — через маску или назальные канюли, цель SpO₂ ≥ 94 %.
- Оценка эффекта через 20 минут: динамика жалоб, ЧДД, SpO₂, выслушивание лёгких. При неэффективности — повтор ингаляции β₂-агониста (до 3 раз).
- При тяжёлом приступе / астматическом статусе — экстренная транспортировка в стационар. При неэффективности 3 ингаляций — вызов реанимационной бригады, перевод в ОРИТ.
- Документация: время начала, провоцирующие факторы, обычные препараты пациента, объём оказанной помощи, динамика.
Определение и патогенез
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся обратимой обструкцией бронхов и гиперреактивностью бронхов на разные стимулы. Приступ (обострение) БА — острый эпизод выраженной обструкции с клиническими симптомами.
Механизмы обструкции
- Спазм гладкой мускулатуры бронхов — ведущий фактор острого приступа, чувствительный к β₂-агонистам.
- Воспалительный отёк слизистой бронхов — за счёт активации тучных клеток, эозинофилов, базофилов. Чувствителен к ГКС.
- Гиперсекреция слизи в просвет бронхов — формирование вязких пробок, особенно в мелких бронхах.
Триггеры обострения
- Аллергены (пыльца, домашняя пыль, шерсть животных, пища).
- Респираторные инфекции (ОРВИ, бронхит, пневмония) — самый частый триггер у взрослых.
- Физическая нагрузка.
- Холодный воздух.
- Эмоциональный стресс.
- Лекарственные препараты (НПВС, β-блокаторы — даже глазные капли).
- Профессиональные факторы (пыль, химические агенты, латекс).
- Несоблюдение базисной терапии — частая причина обострений у пациентов с длительной БА.
Коды МКБ-10
J45 «Астма»; J45.0 «Преимущественно аллергическая»; J45.1 «Неаллергическая»; J45.8 «Смешанная»; J45.9 «Неуточнённая»; J46 «Астматический статус»; J96.0 «Острая дыхательная недостаточность».
Признаки приступа БА
Основные симптомы
- Одышка с затруднением выдоха (экспираторная) — пациент не может сделать выдох до конца.
- Свистящие сухие хрипы — слышны дистанционно, на расстоянии, без фонендоскопа.
- Чувство стеснения, давления в грудной клетке.
- Сухой кашель, иногда переходящий во влажный с трудноотделяемой стекловидной мокротой.
- Тревожность, страх, возбуждение.
Объективные данные
- Положение ортопноэ — пациент сидит, упирается руками в колени или край кровати/стола.
- Участие вспомогательных дыхательных мышц (шеи, плечевого пояса, межрёберных).
- Тахипноэ (ЧДД > 20–25 в мин при умеренном, > 30 при тяжёлом).
- Тахикардия (ЧСС > 100 при умеренном, > 120 при тяжёлом). При угрожающем — может быть брадикардия.
- Цианоз губ и ногтевых лож (при умеренной-тяжёлой обструкции).
- Аускультативно — диффузные сухие свистящие хрипы на выдохе. При угрожающем приступе — «немое лёгкое» (хрипы исчезают из-за минимальной воздушной экскурсии).
- Снижение пикфлоуметрии (ПСВ) ниже 60–80 % от обычной.
- SpO₂ < 95 % при умеренной, < 92 % при тяжёлой обструкции.
3 степени тяжести приступа
| Параметр | Лёгкая | Среднетяжёлая | Тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Одышка | При нагрузке | При разговоре | В покое |
| Положение | Свободное | Предпочитает сидеть | Сидит, упираясь руками |
| Речь | Длинные фразы | Отдельные фразы | Отдельные слова |
| Сознание | Не нарушено | Обычно сохранено, возбуждение | Возбуждение, иногда спутанность |
| ЧДД | До 20 | 20–30 | > 30 |
| Участие вспомогательных мышц | Обычно нет | Часто | Резко выражено |
| Дыхательные шумы | Умеренные свистящие в конце выдоха | Громкие свистящие на всём выдохе | Очень громкие или «немое лёгкое» |
| ЧСС | < 100 | 100–120 | > 120 (или брадикардия при угрожающем) |
| ПСВ (% от лучшего) | > 80 % | 50–80 % | < 50 % |
| SpO₂ | ≥ 95 % | 91–95 % | < 91 % |
| Ответ на β₂-агонист | Полный за 20 мин | Частичный, требует повтора | Слабый или отсутствует |
| Госпитализация | Не требуется (наблюдение) | Желательна | Обязательна, ОРИТ при угрожающем |
Признаки угрожающего жизни приступа: «немое лёгкое» при аускультации (отсутствие хрипов из-за минимальной экскурсии), цианоз, спутанность сознания, брадикардия, ЧДД < 8 или > 30, ПСВ < 33 %, SpO₂ < 90 %, парадоксальное дыхание (втяжение грудной клетки на вдохе). Это астматический статус → экстренная транспортировка в ОРИТ + реанимационная бригада СМП.
Алгоритм действий медработника
Оценка ситуации
Подтвердить приступ БА (по анамнезу: установленный диагноз БА, наличие ингаляторов, провоцирующий фактор). Оценить степень тяжести по таблице. Исключить другие причины (анафилаксия, обструкция инородным телом, ТЭЛА, отёк лёгких, пневмония).
Положение и проветривание
Усадить пациента в положение ортопноэ (сидя с упором на руки). Не укладывать. Обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду. Спокойно общаться, снижать тревожность.
Ингаляция короткодействующего β₂-агониста
Сальбутамол 2,5–5 мг (1–2 небулы) через небулайзер с потоком кислорода 6–8 л/мин в течение 5–10 минут. Альтернатива: беродуал (фенотерол + ипратропий) 2–3 мл (40–50 капель) через небулайзер. При отсутствии небулайзера — сальбутамол через ДАИ со спейсером (4–10 вдохов с интервалом 30–60 секунд).
Кислородотерапия
При SpO₂ < 92 % — кислород через маску или назальные канюли, скорость 4–10 л/мин. Цель — SpO₂ 94–98 %. Избегать гипероксии у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.
Системные ГКС при среднетяжёлом и тяжёлом приступе
Преднизолон 60–90 мг в/в (или 20–30 мг внутрь при отказе от инъекции). Альтернатива: метилпреднизолон 40–80 мг в/в, дексаметазон 8–16 мг в/в. При тяжёлом приступе — преднизолон 120 мг в/в. Действие отсроченное (4–6 часов), но критично для предотвращения отсроченных и затяжных обострений.
Будесонид через небулайзер (при тяжёлом)
Будесонид (Пульмикорт) 1 000–2 000 мкг через небулайзер за 5–10 минут — дополнительно к системным ГКС при тяжёлом приступе. Действие быстрее, чем у системных ГКС за счёт прямой доставки в дыхательные пути.
Оценка эффекта через 20 минут
Повторно оценить: жалобы, ЧДД, SpO₂, аускультацию, ПСВ. При полном или хорошем эффекте — продолжить наблюдение. При неполном — повтор ингаляции β₂-агониста (можно до 3 раз с интервалом 20 минут). При отсутствии эффекта на 2–3 ингаляции — вызов реанимационной бригады, перевод в ОРИТ.
Госпитализация
При среднетяжёлом — желательна для наблюдения и продолжения терапии. При тяжёлом — обязательна, в пульмонологическое или терапевтическое отделение. При угрожающем (астматический статус, ПСВ < 33 %, SpO₂ < 90 %, спутанность сознания, «немое лёгкое») — экстренная транспортировка в ОРИТ.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Анестезиология и реаниматология — СПО
Препараты и дозы (взрослые, по КР МЗ РФ 2024)
Бронхолитики короткого действия (первая линия)
| Препарат | Доза | Путь | Особенности |
|---|---|---|---|
| Сальбутамол | 2,5–5 мг (1–2 небулы); или 4–10 вдохов через ДАИ + спейсер | Небулайзер за 5–10 мин (или ДАИ) | β₂-агонист короткого действия. Начало 5–10 мин, длительность 4–6 ч |
| Беродуал (фенотерол + ипратропий) | 2–3 мл (40–50 капель); при тяжёлом — 3 мл (60 капель) | Небулайзер за 10 мин | Комбинация β₂-агониста и М-холинолитика. Эффект сильнее, чем сальбутамол одиночно. Возможен при тяжёлых обострениях у пожилых и пациентов с ХОБЛ |
| Фенотерол (Беротек) | 0,5 мг (1 небула 0,5 мл) | Небулайзер | Альтернатива сальбутамолу |
Глюкокортикостероиды
| Препарат | Доза | Путь | Показания |
|---|---|---|---|
| Преднизолон | 60–90 мг (тяжёлый — 120 мг) | в/в струйно | Среднетяжёлый и тяжёлый приступ. Альтернатива в/в — 20–30 мг внутрь (одинаковая биодоступность) |
| Метилпреднизолон | 40–80 мг | в/в | Эквивалентен преднизолону, меньше задержка натрия и воды |
| Дексаметазон | 8–16 мг | в/в | Альтернатива при отсутствии преднизолона |
| Будесонид (Пульмикорт) | 1 000–2 000 мкг | Небулайзер за 5–10 мин | При тяжёлом приступе дополнительно к системным ГКС — для прямой доставки в дыхательные пути. Действие быстрее, чем у системных |
Дополнительные препараты
- Эуфиллин (аминофиллин) — препарат третьей линии. 2,4 % раствор 5–10 мл (240 мг) в/в медленно (более 20 минут) при отсутствии эффекта от β₂-агонистов и ГКС. У пациентов, получающих теофиллины внутрь, доза снижается.
- Магния сульфат 25 % — 5–8 мл (1,25–2 г) в/в инфузия за 20 минут при тяжёлом приступе, рефрактерном к β₂-агонистам (стандарт BTS/SIGN). Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.
- Адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг (макс. 0,5 мг) в/м — при подозрении на анафилактический компонент (см. отдельный материал «Анафилактический шок»).
Эуфиллин на догоспитальном этапе не входит в первую линию по современным КР (узкое терапевтическое окно, риск аритмий, побочных эффектов). Применяется как препарат резерва при неэффективности β₂-агонистов и ГКС. Адреналин не используется при типичном приступе БА — только при подозрении на анафилаксию.
Астматический статус
Астматический статус (status asthmaticus) — тяжёлый длительный приступ БА (более 6–24 часов), не купирующийся обычной терапией β₂-агонистами. Угроза жизни. Код МКБ-10 J46.
3 стадии астматического статуса
| Стадия | Клинические проявления | Тактика |
|---|---|---|
| I (относительной компенсации) | Затяжной приступ, не поддающийся β₂-агонистам в течение часов. Тахикардия 110–130, тахипноэ 25–30, цианоз губ. Сознание сохранено | ГКС в/в в высоких дозах, β₂-агонисты + М-холинолитик через небулайзер, кислород, инфузионная терапия (регидратация) |
| II (декомпенсации, «немое лёгкое») | Резкое снижение и исчезновение свистящих хрипов («немое лёгкое»). Тахикардия > 140, иногда брадикардия. ЧДД > 30 или поверхностное. Цианоз диффузный, спутанность сознания | Экстренный перевод в ОРИТ. Подготовка к интубации и ИВЛ. ГКС в максимальных дозах |
| III (гипоксическая кома) | Утрата сознания. Дыхание агональное или отсутствует. Брадикардия и гипотензия. Возможна остановка сердца | СЛР по протоколу (см. отдельный материал «Клиническая смерть»). Интубация, ИВЛ, ГКС, инотропная поддержка |
Положение пациента при приступе
Ортопноэ — основное положение
При приступе БА единственно правильное положение — ортопноэ: сидя с упором на руки. Пациент сидит, упирается ладонями в колени, край стола или подоконник. Это:
- Включает в работу дополнительные дыхательные мышцы (большая и малая грудные, передние зубчатые, трапециевидные).
- Опускает диафрагму, увеличивая объём грудной клетки.
- Снижает венозный возврат к сердцу, уменьшает преднагрузку.
- Облегчает работу дыхания.
Не укладывать пациента горизонтально. При тяжёлом приступе горизонтальное положение увеличивает работу дыхания, ухудшает вентиляцию, провоцирует аспирацию. Если пациент в сознании — сидя. Если без сознания — сидя/полусидя с поддержкой.
Особенности у разных категорий
- Беременные: ортопноэ с наклоном на 15–30° на левый бок (профилактика синдрома нижней полой вены).
- Дети: усадить на колени родителю или медработнику, спиной к туловищу взрослого, кто поддерживает голову и грудную клетку.
- Пациенты в спутанном сознании: полусидячее положение с поддержкой спины и плечевого пояса.
Типичные ошибки
1. Укладывание пациента горизонтально
Горизонтальное положение усиливает работу дыхания, ухудшает вентиляцию, повышает риск аспирации. Сидеть с упором на руки — единственно правильное положение при приступе. Уложить — критическая ошибка.
2. Применение седативных препаратов
Диазепам, реланиум, морфин противопоказаны при приступе БА. Угнетают дыхательный центр, могут вызвать остановку дыхания. Тревожность пациента — естественная реакция на удушье, снимается купированием обструкции.
3. Применение β-блокаторов
β-блокаторы (включая «кардиоселективные» в высоких дозах и глазные капли с тимололом) могут спровоцировать или усилить бронхоспазм. У пациентов с БА и сопутствующей АГ / ИБС — использовать с осторожностью, желательно — без них.
4. Применение НПВС
Примерно у 7 % всех пациентов с БА (до 14 % при тяжёлой астме и до 40 % при сочетании с полипозом носа) — аспирин-индуцированная астма (AERD). Применение ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, диклофенака может спровоцировать или усилить обструкцию. У пациента с БА для обезболивания — парацетамол.
5. Отсутствие ингаляции при первом контакте
Ожидание «приедет СМП — там сделают». Ингаляционная терапия β₂-агонистом начинается немедленно при подтверждении приступа БА — на ФАП, в школьном здравпункте, в поликлинике. Промедление 20–40 минут до приезда СМП может усугубить состояние.
6. Игнорирование признаков угрожающего приступа
«Немое лёгкое», брадикардия, спутанность сознания, цианоз, ЧДД < 8 или > 30 — это уже статус, требующий ОРИТ. Продолжение «обычной» небулайзерной терапии без вызова реанимационной бригады — потеря критического времени.
Частые вопросы
Какая доза сальбутамола для купирования приступа?
Через небулайзер взрослому — 2,5–5 мг (1–2 небулы по 2,5 мг/2,5 мл) за 5–10 минут с потоком кислорода 6–8 л/мин. При тяжёлом приступе — 5 мг с возможностью повторения через 20 минут до 3 раз. Через ДАИ со спейсером — 4–10 вдохов (по 100 мкг/вдох) с интервалом 30–60 секунд. У детей — индивидуально, по массе тела.
Какое положение пациента при приступе БА?
Только сидя с упором на руки (положение ортопноэ). Пациент сидит, упирается ладонями в колени, край стола или подоконник, плечи приподняты. Это включает дополнительные дыхательные мышцы и облегчает работу дыхания. Категорически нельзя укладывать горизонтально — усиливает обструкцию, повышает риск аспирации.
Когда нужно вводить системные ГКС?
При среднетяжёлом и тяжёлом приступе — обязательно. Преднизолон 60–90 мг в/в (или 20–30 мг внутрь — одинаковая биодоступность), при тяжёлом — 120 мг в/в. Альтернативы: метилпреднизолон 40–80 мг в/в, дексаметазон 8–16 мг в/в. Действие отсроченное (4–6 часов), но критично для предотвращения отсроченных обострений и снижения вероятности повторного приступа в ближайшие сутки.
Что такое «немое лёгкое»?
Аускультативный феномен при угрожающем приступе БА: резкое уменьшение или исчезновение свистящих хрипов на фоне выраженной одышки и цианоза. Объяснение: тяжёлая обструкция → минимальная воздушная экскурсия → отсутствие звуков движения воздуха в бронхах. Это парадоксальный признак — не улучшение, а критическое ухудшение. Требует экстренной транспортировки в ОРИТ и подготовки к интубации.
Можно ли применять адреналин при приступе БА?
Только при подозрении на анафилактическую природу приступа (после контакта с аллергеном, наличие крапивницы, отёка лица). При типичном приступе БА препарат первой линии — сальбутамол через небулайзер. Адреналин не входит в стандартную терапию приступа БА из-за побочных эффектов на сердце (тахикардия, аритмии).
Через какое время оценивать эффект ингаляции?
Через 20 минут после ингаляции. Оценивают: жалобы (уменьшение одышки, чувства стеснения), ЧДД, ЧСС, SpO₂, аускультацию, ПСВ (если есть пикфлоуметр). При полном или хорошем эффекте — продолжить наблюдение. При неполном — повтор ингаляции (можно до 3 раз с интервалом 20 минут). При отсутствии эффекта на 2–3 ингаляции — вызов реанимационной бригады.
Какой кислородный поток нужен при приступе?
При ингаляции через небулайзер — 6–8 л/мин (для распыления препарата). При SpO₂ < 92 % — дополнительная кислородотерапия через маску или назальные канюли, цель SpO₂ 94–98 %. У пациентов с сопутствующей ХОБЛ — осторожно (риск гипероксической гиперкапнии): цель SpO₂ 88–92 %.
Может ли фельдшер ФАП вводить ГКС в/в?
Да, преднизолон 60–90 мг в/в при среднетяжёлом и тяжёлом приступе — стандарт догоспитальной помощи при БА, входит в укладку фельдшерской бригады СМП и ФАП. По приказу № 388н фельдшерская бригада СМП имеет право проводить инфузионную и медикаментозную терапию по стандартам неотложной помощи.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Бронхиальная астма» (одобрены Минздравом, утв. 2024 г., вступили в силу с 01.01.2025) — разработчики: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Ассоциация врачей профпатологов; гармонизированы с GINA 2024 — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: J45 «Астма» (J45.0 преимущественно аллергическая, J45.1 неаллергическая, J45.8 смешанная, J45.9 неуточнённая); J46 «Астматический статус»; J96.0 «Острая дыхательная недостаточность».
- GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2024 — международные рекомендации Global Initiative for Asthma — ginasthma.org
