ОНМК на догоспитальном этапе: FAST, маршрутизация в ПСО/РСЦ и окна тромболизиса
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — четвёртая причина смерти и первая причина инвалидизации в РФ. На догоспитальном этапе задача медработника — быстро распознать ОНМК тестом FAST (BE-FAST), оценить точное время начала симптомов (последнее время, когда пациент был известно нормальным), исключить «инсульт-имитаторы» (гипогликемия, эпилепсия, мигрень), стабилизировать пациента и в кратчайший срок доставить в первичное сосудистое отделение (ПСО) или региональный сосудистый центр (РСЦ). Окно тромболизиса — 4,5 часа от начала симптомов, окно тромбэктомии — до 6 часов (в отдельных случаях до 24 часов). По приказу Минздрава России № 928н от 15.11.2012 (с изм. от 21.02.2020) — все пациенты с подозрением на ОНМК направляются в ПСО/РСЦ.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
«Time is brain» — каждые 1 минуты задержки при ишемическом инсульте теряется около 1,9 миллиона нейронов (Saver J. L., Stroke, 2006). Цель догоспитального этапа — «load-and-go»: минимальная задержка, параллельное оказание помощи в пути. Промедление сверх окна 4,5 часа лишает пациента возможности тромболизиса.
- Тест FAST: Face (просьба улыбнуться — асимметрия) → Arm (поднять обе руки на 10 секунд — опускание одной) → Speech (повторить фразу — нарушение речи) → Time (точное время начала симптомов). Положительный любой пункт = подозрение на ОНМК.
- Уточнить «время последней нормальности» (last known well) — это ключевое для расчёта окна тромболизиса, не «время обнаружения симптомов» при пробуждении с симптомами.
- Глюкоза крови глюкометром — обязательно (исключить гипогликемию как имитатор инсульта; см. «Гипогликемическая кома»).
- Оценка ABC: проходимость дыхательных путей, дыхание, SpO₂, АД на обеих руках, ЧСС, температура, ЭКГ (исключить ФП как причину, ОИМ как сопутствующее).
- АД: НЕ снижать активно при САД < 220 / ДАД < 120 мм рт. ст. при подозрении на ишемический инсульт. Снижение АД в ишемической полутени ухудшает прогноз. Снижать только при САД ≥ 220 / ДАД ≥ 120 — медленно, на 15 % за час.
- Положение пациента: при стабильной гемодинамике — горизонтальное с приподнятым на 30° головным концом (профилактика отёка мозга, аспирации). При нарушении сознания — стабильная боковая позиция.
- Кислород при SpO₂ < 94 %, при нормальной сатурации — не подавать (гипероксия может ухудшить прогноз).
- Венозный доступ катетером большого диаметра. НЕ давать аспирин на догоспитальном этапе (геморрагический инсульт нужно исключить КТ в стационаре).
- Транспортировка в ПСО / РСЦ. Предварительное уведомление по телефону: «Везём ОНМК, время начала — Х часов Y минут, NIHSS примерно Z, готовьте КТ и тромболитик».
2 типа ОНМК и патогенез
Ишемический инсульт (около 80 %)
Острое нарушение мозгового кровотока вследствие тромбоза, эмболии или гипоперфузии. Подтипы по TOAST:
- Атеротромботический (атеросклероз крупных артерий).
- Кардиоэмболический (фибрилляция предсердий, протезы клапанов, инфаркт миокарда с тромбом).
- Лакунарный (поражение малых перфорирующих артерий, гипертония, сахарный диабет).
- Другой определённой этиологии (диссекция, васкулиты, гиперкоагуляция).
- Неустановленной этиологии.
Клиника: внезапно развившаяся очаговая неврологика (моно/гемипарез, гемигипестезия, нарушение речи, выпадение полей зрения, атаксия, головокружение, дисфагия). Сознание чаще сохранено или нарушено умеренно.
Геморрагический инсульт (около 20 %)
Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома, ВМК) или субарахноидальное (САК):
- ВМК (I61) — кровоизлияние в паренхиму мозга. Причины: длительная неконтролируемая гипертензия, амилоидная ангиопатия, антикоагулянты, опухоли.
- САК (I60) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство. Причины: разрыв артериальной аневризмы (80 %), артериовенозной мальформации.
Клиника: «громоподобная» головная боль («худшая в жизни»), быстрое угнетение сознания, тошнота / рвота, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц при САК), судороги. АД часто резко повышено (САД 200 и выше).
На догоспитальном этапе различить ишемический и геморрагический инсульт по клинике невозможно достоверно — нужна КТ в стационаре.
ТИА — транзиторная ишемическая атака (G45)
Эпизод очаговой неврологики ишемического генеза с полным регрессом обычно в течение 1 часа, без признаков острого инфаркта на МРТ. По современному определению — диагноз ставится ретроспективно по нейровизуализации. Тактика на догоспитальном этапе — как при ишемическом инсульте: все пациенты с подозрением на ТИА требуют обследования в ПСО / РСЦ (риск повторного инсульта в первые 48 часов — 5–10 %).
Коды МКБ-10
- I60 — субарахноидальное кровоизлияние (САК).
- I61 — внутримозговое кровоизлияние (ВМК).
- I62 — другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.
- I63 — инфаркт мозга (ишемический инсульт).
- I64 — инсульт, не уточнённый как кровоизлияние или инфаркт.
- G45 — преходящие транзиторные церебральные ишемические атаки (ТИА).
- G46 — сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях.
Тест FAST и BE-FAST
Скрининговый тест на догоспитальном этапе. Чувствительность FAST для распознавания ОНМК — около 80 %; добавление компонентов «Balance» и «Eyes» (BE-FAST) повышает чувствительность для инсультов задней циркуляции до 90 %.
FAST (классический)
| Буква | Что проверять | Признак ОНМК |
|---|---|---|
| Face | Попросить улыбнуться, показать зубы | Асимметрия лица, опущение угла рта с одной стороны |
| Arm | Поднять обе руки на 10 секунд при закрытых глазах | Одна рука опускается, не удерживается на уровне |
| Speech | Повторить простую фразу («Сегодня хорошая погода») | Нарушение артикуляции (дизартрия), афазия (не понимает или не говорит), бессвязная речь |
| Time | Зафиксировать время — last known well | Время начала — основа для решения о тромболизисе |
BE-FAST (расширенный)
- Balance — нарушение равновесия, координации, шаткость походки.
- Eyes — внезапные нарушения зрения (двоение, выпадение полей зрения, потеря зрения на один глаз).
- Далее как в FAST: Face, Arm, Speech, Time.
Любой положительный пункт FAST или BE-FAST — подозрение на ОНМК. На догоспитальном этапе ставится синдромальный диагноз «ОНМК» / «подозрение на ОНМК». Уточнение типа (ишемический / геморрагический) и анатомии — только по КТ / МРТ в стационаре.
«Last known well» — почему это важно
Окно тромболизиса rtPA — 4,5 часа от начала симптомов. Если пациент проснулся утром с симптомами, «временем начала» считается момент, когда он последний раз был известно здоровым (вечер накануне). Поэтому многие пациенты «с пробуждением» формально не попадают в окно — за исключением «wake-up stroke», когда МРТ с DWI/FLAIR mismatch позволяет провести тромболизис (по протоколу WAKE-UP, 2018). Решение — в стационаре по нейровизуализации.
Шкала NIHSS — оценка тяжести
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) — международная шкала оценки тяжести инсульта по 15 пунктам. Сумма от 0 до 42 баллов. Используется в КР МЗ РФ «Ишемический инсульт и ТИА». На догоспитальном этапе фельдшер не обязан считать всю шкалу, но базовую оценку (сознание, парез, речь, нарушение взора) — может.
| NIHSS | Тяжесть инсульта | Прогноз |
|---|---|---|
| 0–4 | Лёгкий | Благоприятный, до 80 % восстановления |
| 5–15 | Среднетяжёлый | Зависит от локализации и скорости лечения |
| 16–20 | Тяжёлый | Высокий риск инвалидизации |
| 21–42 | Крайне тяжёлый | Высокая летальность, рассмотрение тромбэктомии при крупных сосудах |
Базовые пункты NIHSS, доступные на догоспитальном этапе:
- Уровень сознания (1а): 0 — бодрствует, 1 — оглушение, 2 — сопор, 3 — кома.
- Ориентировка (1b): месяц, возраст.
- Команды (1c): закрыть/открыть глаза, сжать руку.
- Парез лица (4): симметрия, оскал.
- Парез руки (5): удержание поднятой руки 10 сек.
- Парез ноги (6): удержание поднятой ноги 5 сек.
- Речь (9): повторение фразы, описание картинки.
- Дизартрия (10): артикуляция.
Алгоритм медработника при подозрении на ОНМК
Распознавание (FAST / BE-FAST)
При жалобах на внезапную слабость / онемение конечности, нарушение речи / зрения, внезапную сильную головную боль, потерю сознания, головокружение со рвотой — провести тест FAST / BE-FAST. При положительном результате — подозрение на ОНМК, активация маршрутизации.
Уточнение времени начала
«Когда вас последний раз видели в нормальном состоянии?» — last known well. Это ключевое для решения о тромболизисе. При неизвестном времени (например, инсульт «во сне») — фиксировать время отхода ко сну и время обнаружения симптомов. Окно тромболизиса — 4,5 часа от начала симптомов.
Глюкоза крови и базовый осмотр
Глюкоза крови глюкометром — обязательно для исключения гипогликемии. Оценка ABC, АД на обеих руках (асимметрия > 10 мм рт. ст. — подозрение на диссекцию аорты), ЧСС, SpO₂, температура, ЭКГ в 12 отведениях (исключить ФП, ОИМ). Уточнить анамнез: гипертония, ФП, СД, перенесённые инсульты, антикоагулянты, антиагреганты, противозачаточные, время последнего приёма пищи.
Позиционирование
При сохранённом сознании и стабильной гемодинамике — горизонтальное положение с приподнятым на 30° головным концом (профилактика отёка мозга, улучшение венозного возврата). При нарушении сознания — стабильная боковая позиция (профилактика аспирации). При обильной рвоте — на бок, санация ротовой полости.
Кислород и венозный доступ
Кислород при SpO₂ < 94 % через лицевую маску 4–10 л/мин. При нормальной сатурации — не подавать (гипероксия ухудшает прогноз). Венозный доступ катетером 18–20 G, инфузия 0,9 % NaCl 50–100 мл/час (поддерживающая, не нагрузочная — избыточная инфузия повышает риск отёка мозга).
Тактика по АД
При подозрении на ишемический инсульт: НЕ снижать АД активно при САД < 220 / ДАД < 120 мм рт. ст. Снижение АД в зоне ишемической полутени ухудшает прогноз. Цель — поддержание нормотензии для перфузии. При САД ≥ 220 / ДАД ≥ 120 — снижение медленно, на 15 % за первый час. Препарат выбора — урапидил 10–25 мг в/в медленно (под мониторингом). Магния сульфат 25 % — НЕ используется при ОНМК.
Симптоматическая терапия
При гипогликемии (< 3,9 ммоль/л) — глюкоза 40 % 40–60 мл в/в (после тиамина 100 мг в/м при алкогольном анамнезе). При судорогах — диазепам 10 мг в/в медленно. При неукротимой рвоте — метоклопрамид 10 мг в/в. НЕ давать аспирин, гепарин, антикоагулянты на догоспитальном этапе — геморрагический инсульт исключается только КТ.
Транспортировка в ПСО / РСЦ
Маршрутизация по приказу № 928н: все пациенты с подозрением на ОНМК — в ПСО (или РСЦ при NIHSS ≥ 16, подозрении на окклюзию крупного сосуда, потребности в тромбэктомии). Предварительное уведомление по телефону / диспетчерскому каналу: возраст, пол, время начала симптомов, FAST, NIHSS примерно, факт антикоагулянтной терапии. Транспортировка с непрерывным мониторингом, готовность к интубации при угнетении сознания.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Маршрутизация в ПСО / РСЦ по приказу № 928н
По приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (ред. от 21.02.2020) — все пациенты с подозрением на ОНМК направляются в стационары с организованной нейроваскулярной помощью.
Первичное сосудистое отделение (ПСО)
Минимальный уровень оказания специализированной помощи при ОНМК. Возможности:
- Круглосуточная КТ головного мозга.
- Лабораторная диагностика (включая коагулограмму).
- Системный тромболизис rtPA (актилизе, алтеплаза).
- Неврологическая палата интенсивной терапии.
- Реабилитация ранняя.
Куда направляются: большинство пациентов с подозрением на ОНМК.
Региональный сосудистый центр (РСЦ)
Расширенные возможности:
- Всё, что в ПСО.
- Эндоваскулярная тромбэктомия (окклюзия крупных сосудов: ВСА, СМА М1).
- Нейрохирургия (декомпрессивная трепанация, удаление гематом, клипирование аневризм).
- МРТ в режиме DWI/FLAIR для wake-up stroke.
Куда направляются: подозрение на окклюзию крупного сосуда (NIHSS ≥ 6, признаки гемисферного инсульта), геморрагический инсульт с показаниями к нейрохирургии, тяжёлые САК.
Окна реперфузионной терапии
| Метод | Окно | Условия |
|---|---|---|
| Системный тромболизис (rtPA, алтеплаза) | До 4,5 часов от начала симптомов | NIHSS 4–25, подтверждение по КТ отсутствия кровоизлияния, отсутствие противопоказаний (свежее кровотечение, недавняя операция, тяжёлая травма головы за 3 мес. и др.) |
| Эндоваскулярная тромбэктомия | До 6 часов (по протоколу DAWN — до 24 часов при критериях MRI mismatch) | Окклюзия крупного сосуда (ВСА, СМА М1, СМА М2 в избранных случаях), NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6 на КТ |
| Расширенный тромболизис (EXTEND) | 4,5–9 часов от начала симптомов или пробуждения (если в пределах 9 ч от середины сна) | NIHSS 4–26, hypoperfused-но-salvageable ткань на CT/MRI perfusion (mismatch) |
| Wake-up stroke (WAKE-UP) | Неизвестное время начала, медиана ~7 ч от last known well | DWI/FLAIR mismatch на МРТ (поражение на DWI без чёткого FLAIR — значит инсульт < 4,5 ч) |
Решение о методе реперфузии — невролог-сосудистый специалист в стационаре по результатам КТ / МРТ. Задача догоспитального этапа — доставить пациента в окно как можно раньше с предварительным уведомлением о подозрении на ОНМК (stroke alert).
Дифдиагноз и «инсульт-имитаторы»
До 20–25 % пациентов, поступающих с подозрением на ОНМК, имеют другие состояния. Это не повод для отказа от госпитализации в ПСО — окончательный диагноз ставится по КТ / МРТ.
| Состояние | Отличия от ОНМК |
|---|---|
| Гипогликемия | Глюкоза < 3,9 ммоль/л; влажная кожа, тахикардия, голод в анамнезе; симптоматика быстро проходит после введения глюкозы. См. «Гипогликемическая кома» |
| Эпилептический припадок и постприпадочный паралич (Todd's paralysis) | Анамнез эпилепсии, судороги первичны, прикус языка, недержание мочи, парез проходит за минуты-часы |
| Мигрень с аурой (гемиплегическая) | Анамнез мигрени, типичная аура (зрительная сцинциляция), головная боль после, симптоматика регрессирует |
| Обморок (синкопе) | Кратковременная утрата сознания, быстрое восстановление, без очаговой неврологики. См. «Обморок (синкопе)» |
| Энцефалит / менингит | Лихорадка, менингеальные знаки, эпиданамнез; нарастающее угнетение сознания |
| Опухоль мозга (инсультоподобное начало при кровоизлиянии в опухоль) | Постепенно прогрессирующая симптоматика в анамнезе (недели), на КТ — образование |
| Психогенный (функциональный) дефицит | Несоответствие неврологической симптоматики анатомии; характерные признаки (Hoover's sign), стрессовый триггер |
| Алкогольная / лекарственная интоксикация | Анамнез, запах, состояние «опьянения». См. «Алкогольный делирий» |
| Энцефалопатия Вернике | Триада: офтальмоплегия + атаксия + спутанность; алкогольный анамнез |
| Лабиринтит / вестибулопатия | Изолированное головокружение со рвотой без других симптомов — чаще периферическая патология. ОНМК задней циркуляции исключают тестом HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) в стационаре |
Принципиальная разница: «инсульт-имитаторы» лечатся по своим протоколам, но первичная маршрутизация при положительном FAST — всё равно в ПСО. Лучше «гипердиагностика» инсульта, чем пропуск шанса на тромболизис.
Типичные ошибки
1. Активное снижение АД при ишемическом инсульте
Снижение АД при САД < 220 / ДАД < 120 мм рт. ст. в ишемической полутени ухудшает перфузию и расширяет зону инфаркта. Цель догоспитального этапа — поддержание нормотензии. Активное снижение — только при САД ≥ 220 / ДАД ≥ 120, медленно, на 15 % за час. Препарат — урапидил.
2. Аспирин «на всякий случай»
Аспирин и другие антиагреганты противопоказаны на догоспитальном этапе до подтверждения ишемической природы по КТ. При геморрагическом инсульте — усиление кровотечения, ухудшение прогноза. Аспирин (160–325 мг) назначается врачом в стационаре после исключения геморрагического характера.
3. Игнорирование «last known well»
Время начала симптомов — критический параметр для решения о тромболизисе. При неточной фиксации (например, «утром обнаружил») пациент может формально не попасть в окно 4,5 часа. Подробно расспросить близких о точном времени, когда пациент в последний раз был известно нормальным.
4. Транспортировка в непрофильный стационар
При наличии в регионе ПСО / РСЦ направление пациента с подозрением на ОНМК в общетерапевтический или приёмное отделение многопрофильного стационара без нейрососудистого отделения — нарушение приказа № 928н. Все ОНМК — в ПСО или РСЦ. Решение — диспетчер СМП в соответствии с маршрутизацией субъекта РФ.
5. Гипероксия
Подача кислорода при нормальной сатурации (SpO₂ ≥ 95 %) — рутинно — не показана. Гипероксия ухудшает прогноз при остром инсульте (вазоконстрикция, оксидативный стресс). Кислород — только при SpO₂ < 94 %.
6. Не измерять глюкозу
Гипогликемия — самый частый «инсульт-имитатор», особенно у пациентов с СД. Симптоматика идентична инсульту (гемипарез, афазия, спутанность). Глюкоза крови глюкометром — обязательный шаг у каждого пациента с подозрением на ОНМК. При < 3,9 ммоль/л — глюкоза 40 % в/в, переоценка состояния.
Частые вопросы
Как отличить ишемический инсульт от геморрагического на догоспитальном этапе?
Достоверно — никак, нужна КТ в стационаре. Ориентировочно: ГИ чаще сопровождается резкой «громоподобной» головной болью («самой сильной в жизни» при САК), быстрым угнетением сознания, рвотой, менингеальными симптомами, очень высоким АД (САД 200+), судорогами. При ИИ начало внезапное, очаговая симптоматика без выраженной головной боли, сознание чаще сохранено или умеренно нарушено. На догоспитальном этапе диагноз — синдромальный «ОНМК», уточнение типа — по КТ в стационаре в первые минуты после поступления.
Что такое тромболизис и какие сроки?
Системный тромболизис — внутривенное введение тромболитика (rtPA, алтеплаза 0,9 мг/кг) для растворения тромба при ишемическом инсульте. Окно — до 4,5 часа от начала симптомов. Проводится только в стационаре после исключения геморрагического характера по КТ и оценки противопоказаний (свежее кровотечение, недавняя операция, тяжёлая ЧМТ, опухоли с риском кровотечения, тяжёлая артериальная гипертензия > 185/110 без снижения, INR > 1,7, применение НОАК в последние 48 часов и др.).
Что такое тромбэктомия?
Механическое удаление тромба эндоваскулярно (через бедренную артерию) при окклюзии крупного сосуда (ВСА, СМА М1, иногда М2, базилярная). Проводится в РСЦ. Окно — до 6 часов рутинно, до 24 часов по протоколам DAWN / DEFUSE 3 при наличии mismatch на МРТ. Тромбэктомия может дополняться системным тромболизисом (bridging therapy). Эффективность по мета-анализу HERMES (Goyal et al., Lancet 2016, 5 РКИ, 1287 пациентов): значимое улучшение функционального исхода (сдвиг по шкале Rankin) у большинства пациентов с проксимальной окклюзией передней циркуляции, NNT ≈ 2,6 для улучшения хотя бы на 1 балл mRS.
Можно ли давать аспирин при подозрении на инсульт?
Нет, на догоспитальном этапе аспирин и другие антиагреганты противопоказаны. При геморрагическом инсульте аспирин усиливает кровотечение и ухудшает прогноз. Аспирин (160–325 мг) назначается врачом в стационаре после исключения геморрагического характера по КТ — обычно в первые 24–48 часов при ишемическом инсульте.
Что такое «инсульт во сне» (wake-up stroke)?
Инсульт, обнаруженный после пробуждения, с неизвестным временем начала. Около 20 % всех ишемических инсультов. Раньше эти пациенты исключались из тромболизиса. Сейчас применяются 2 подхода: WAKE-UP (Thomalla, NEJM 2018) — при МРТ-признаках DWI/FLAIR mismatch (видимое DWI-поражение без чётких изменений на FLAIR = инсульт < 4,5 часов), и EXTEND (Ma, NEJM 2019) — окно 4,5–9 часов от пробуждения при наличии hypoperfused-но-salvageable ткани на CT/MRI perfusion. Решение — невролог в РСЦ по нейровизуализации.
Можно ли везти пациента в обычный стационар, если ПСО далеко?
По приказу № 928н — пациенты с подозрением на ОНМК направляются в ПСО / РСЦ. Время транспортировки в ПСО — критический фактор; если ближайшее ПСО в пределах разумного транспортного плеча (обычно до 1,5–2 часов), везти именно туда. При отдалённости больше — диспетчер СМП решает индивидуально (телемедицинская консультация, выбор стационара по тяжести). В отдельных регионах применяется концепция «mothership» (везти сразу в РСЦ) или «drip-and-ship» (тромболизис в ПСО, потом перевод в РСЦ для тромбэктомии).
Что такое NIHSS и нужно ли её считать фельдшеру?
NIHSS — международная 15-пунктовая шкала оценки тяжести инсульта (0–42 балла). Полный расчёт занимает 5–10 минут, требует обучения. На догоспитальном этапе фельдшер не обязан считать всю шкалу, но базовая оценка (сознание, парез, речь) даёт ориентировочное представление о тяжести и помогает решить вопрос маршрутизации в ПСО или РСЦ (при NIHSS ≥ 6 высока вероятность окклюзии крупного сосуда — приоритет РСЦ).
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию при подозрении на ОНМК?
Да, в рамках базовой неотложной помощи. По приказу № 388н в компетенции фельдшера СМП и ФАП — оценка ABC, венозный доступ, измерение глюкозы, кислород при гипоксии, ЭКГ, симптоматическая терапия (купирование гипогликемии, судорог, рвоты), организация транспортировки в ПСО / РСЦ. Тромболизис и антикоагулянты — только в стационаре. Принципиальная задача фельдшера — быстрое распознавание (FAST), уточнение «last known well», своевременная транспортировка в окно и предварительное уведомление принимающего стационара.
- Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», ID 814 в рубрикаторе КР Минздрава России, 2024 — cr.minzdrav.gov.ru
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Brott T. et al., Stroke 1989; адаптирована в КР МЗ РФ.
- Saver J. L. «Time is brain — quantified», Stroke 2006 — 1,9 миллиона нейронов в минуту при ишемическом инсульте.
- WAKE-UP trial, Thomalla G. et al., NEJM 2018; 379(7):611–622 — тромболизис при wake-up stroke по DWI/FLAIR mismatch.
- EXTEND trial, Ma H. et al., NEJM 2019 — расширение окна тромболизиса до 9 ч от начала / пробуждения при perfusion mismatch.
- HERMES collaboration meta-analysis, Goyal M. et al., Lancet 2016 — эффективность тромбэктомии при крупно-сосудистой окклюзии (NNT 2,6).
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: I60 «САК»; I61 «ВМК»; I62 «Другие внутричерепные кровоизлияния»; I63 «Инфаркт мозга»; I64 «Инсульт неуточнённый»; G45 «ТИА»; G46 «Сосудистые мозговые синдромы».
