Гипогликемическая кома: стадии, алгоритм медработника и отличия от диабетических ком
Гипогликемия — снижение уровня глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л (по российским «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И. И. Дедова), кома развивается обычно при уровне ниже 2,2 ммоль/л. Главная задача медработника — распознать гипогликемию быстрее, чем гипергликемическую кому: при подозрении и невозможности измерить глюкозу немедленно ввести 40 % глюкозу 40–60 мл в/в струйно. Промедление с лечением приводит к гипоксии нейронов и необратимому поражению ЦНС за 5–8 минут.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное правило при подозрении на кому у пациента с сахарным диабетом — если есть малейшее сомнение, кома гипо- или гипергликемическая, ВВОДИТЬ ГЛЮКОЗУ. Введение глюкозы при гипогликемии спасает жизнь; ошибочное введение при гипергликемии не ухудшает прогноз значимо, потому что разовая доза 40 мл 40 % раствора (16 г глюкозы) у пациента с уже высоким сахаром добавляет около 2–3 ммоль/л — это коррекционно, не катастрофично.
- Оценить сознание (шкала Глазго), дыхание, пульс, АД, SpO₂. Если пациент в сознании, может глотать — дать 10–20 г быстрых углеводов внутрь (3–4 куска сахара, 200 мл сладкого сока, 1 ст. ложка мёда).
- При нарушенном сознании измерить глюкозу крови глюкометром (если есть). Уровень < 3,9 ммоль/л — гипогликемия.
- При сохранённом венозном доступе или возможности — 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно медленно (2–5 минут). При недостаточном эффекте через 5–10 минут — повторно 40 мл.
- При невозможности венозного доступа (на улице, в полевых условиях, у возбуждённого пациента) — глюкагон 1 мг в/м или п/к (в РФ зарегистрирован ГлюкаГен 1 мг ГипоКит производства Novo Nordisk). Эффект через 5–15 минут.
- После восстановления сознания — пероральное углеводное питание (хлеб, каша, фруктовое пюре) для предотвращения повторной гипогликемии.
- При длительной гипогликемии (более 30 минут) или подозрении на отёк мозга — после введения глюкозы продолжить инфузию 5–10 % глюкозы 200–500 мл, дексаметазон 8 мг в/в, маннитол 200 мл 15 % в/в при признаках отёка мозга. Экстренная госпитализация в неврологическое или эндокринологическое отделение.
- Все пациенты с тяжёлой гипогликемией (с потерей сознания, после повторных эпизодов, при подозрении на передозировку инсулина) — экстренная госпитализация. Лёгкие гипогликемии (купированные перорально, в сознании, без неврологического дефицита) — амбулаторное наблюдение.
Определение и пороги
Гипогликемия — клинический синдром, обусловленный снижением концентрации глюкозы в плазме крови ниже физиологической нормы и проявляющийся характерной симптоматикой (адренергической и нейрогликопенической). У пациентов с сахарным диабетом гипогликемия — наиболее частая остроразвивающаяся декомпенсация.
Триада Уиппла
Классический критерий гипогликемии — триада, предложенная американским хирургом Алленом Уипплом в 1938 году:
- симптомы гипогликемии (потливость, тахикардия, тремор, голод, тревога, спутанность сознания);
- низкий уровень глюкозы плазмы крови, измеренный лабораторно;
- купирование симптомов после приёма углеводов.
Пороговые значения по «Алгоритмам СД» МЗ РФ (ред. И. И. Дедова)
| Глюкоза плазмы | Категория | Тактика |
|---|---|---|
| < 3,9 ммоль/л | Уровень тревоги (alert value) | Срочная коррекция углеводами |
| < 3,0 ммоль/л | Клинически значимая гипогликемия | Активная терапия |
| < 2,8 ммоль/л | Тяжёлая гипогликемия (риск неврологических нарушений) | Парентеральная глюкоза или глюкагон |
| < 2,2 ммоль/л | Кома (типичный порог) | 40 % глюкоза в/в немедленно |
У пациентов с длительным некомпенсированным СД симптомы гипогликемии могут возникать при «нормальных» цифрах (5–6 ммоль/л) из-за быстрого падения. У пациентов с частыми гипогликемиями развивается hypoglycemia unawareness (синдром нераспознавания) — кома без предшественников.
Коды МКБ-10
- E16.2 — гипогликемия неуточнённая.
- E16.0 — медикаментозная гипогликемия без комы.
- E16.1 — другие формы гипогликемии (инсулинома, неонатальная).
- E10.0 — инсулинозависимый сахарный диабет с комой (включая гипогликемическую).
- E11.0 — инсулинонезависимый сахарный диабет с комой.
- E14.0 — неуточнённый сахарный диабет с комой.
3 стадии гипогликемии
1. Лёгкая (адренергическая)
Глюкоза 3,0–3,9 ммоль/л. Преобладают симптомы активации симпатоадреналовой системы:
- Потливость (особенно ладони, лоб).
- Тремор рук.
- Тахикардия, ощущение сердцебиения.
- Бледность кожи.
- Чувство голода.
- Тревога, раздражительность.
- Лёгкое онемение губ, языка.
Сознание сохранено. Пациент способен самостоятельно принять углеводы. Купируется приёмом 10–20 г быстрых углеводов внутрь.
2. Средней тяжести (нейрогликопеническая)
Глюкоза 2,2–3,0 ммоль/л. Присоединяются симптомы недостаточного питания мозга:
- Спутанность сознания.
- Нарушение координации, шаткость походки.
- Дизартрия (как при опьянении).
- Поведенческие нарушения (агрессия, неадекватность).
- Затуманенность зрения.
- Головная боль.
- Сонливость, заторможенность.
Пациент часто не может самостоятельно принять углеводы. Помощь близких или медработника. Если пациент способен глотать — углеводы в форме сока, мёда, киселя. Если нет — в/в глюкоза или в/м глюкагон.
3. Тяжёлая (кома)
Глюкоза < 2,2 ммоль/л. Симптомы:
- Утрата сознания.
- Возможны судороги (генерализованные тонико-клонические).
- Гипертонус мышц.
- Кожа влажная, холодная, бледная.
- Гипергидроз сохраняется.
- Дыхание ровное.
- Зрачки расширены, реакция на свет сохранена.
- АД нормальное или слегка повышено, пульс учащён.
- Запах ацетона ОТСУТСТВУЕТ (важный дифдиагностический признак).
Тактика: парентеральная глюкоза немедленно. При длительной гипогликемии — отёк мозга, центральная гипертермия, фокальная неврологика. После 30 минут глубокой гипогликемии возможны необратимые изменения.
Причины гипогликемии
У пациентов с сахарным диабетом (90 % случаев)
- Передозировка инсулина — ошибка дозы, инъекция в физическое нагружаемую конечность с ускоренным всасыванием, инъекция в липогипертрофию.
- Пропуск приёма пищи после введения инсулина или сахароснижающего препарата.
- Незапланированная физическая нагрузка без коррекции дозы инсулина и углеводов.
- Приём алкоголя — блокирует глюконеогенез в печени.
- Сахароснижающие таблетки — препараты сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид, глибенкламид) — длительный риск гипогликемии (12–24 часа), особенно у пожилых и с ХБП.
- Прандиальные инсулины (лизпро, аспарт, глулизин) — быстрый старт, риск ранней гипогликемии при пропуске приёма пищи.
- Базальные инсулины (гларгин, деглудек) — риск ночной гипогликемии.
- Снижение почечной функции (СКФ < 60 мл/мин) — кумуляция инсулина и сульфонилмочевины.
У пациентов без сахарного диабета (редко)
- Инсулинома — опухоль β-клеток поджелудочной железы. Гипогликемия натощак, в ночные часы.
- Незидиобластоз — гиперплазия β-клеток у детей.
- Алкогольная гипогликемия — у людей с истощёнными запасами гликогена (запой, голодание).
- Тяжёлая печёночная недостаточность — нарушение глюконеогенеза.
- Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), гипопитуитаризм — недостаток контринсулярных гормонов.
- Лекарственная гипогликемия — β-блокаторы (маскируют симптомы), хинин, сульфаниламиды, пентамидин, салицилаты в больших дозах.
- Реактивная гипогликемия через 2–4 часа после еды (поздний демпинг-синдром после желудочных операций).
- Случайный приём сахароснижающих препаратов (особенно у пожилых, с деменцией).
Алгоритм медработника при гипогликемической коме
Безопасность и положение
Уложить пациента на ровную поверхность, голову повернуть набок (профилактика аспирации при возможной рвоте). Расстегнуть стесняющую одежду. При судорогах — защитить от травм, под голову мягкое. НЕ вкладывать предметы в рот.
Оценка витальных функций
Сознание (шкала Глазго), проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс, АД, SpO₂, температура. Очаговая неврологическая симптоматика. Запах из рта (ацетон — кетоацидоз; алкоголь — алкогольное опьянение). Цвет и влажность кожи (влажная, бледная — характерно для гипогликемии).
Анамнез у близких
Есть ли сахарный диабет, какие препараты принимает (инсулин, сульфонилмочевина), когда последний раз ел, не пропускал ли инъекцию или приём пищи, не было ли алкоголя, физической нагрузки, тошноты, рвоты. Когда последний раз был в нормальном сознании. Не находили ли «странности» в поведении (заторможенность, агрессию).
Измерение глюкозы крови
Капиллярная глюкоза глюкометром — самый быстрый способ. Если глюкометра нет и пациент с СД в коме — ввести 40 % глюкозу эмпирически (см. шаг 5), это безопаснее чем ожидание лабораторного результата. Если есть возможность ЭКГ — снять (исключить ОИМ, нарушения ритма как причину или следствие).
Введение глюкозы
Венозный доступ (катетер 18–20 G). 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно медленно (за 2–5 минут — быстрое введение в периферическую вену вызывает раздражение и боль). При отсутствии эффекта через 5–10 минут — повторно 40 мл. Параллельно начать инфузию 5–10 % глюкозы 200–500 мл для поддержания уровня.
Глюкагон при невозможности венозного доступа
При отсутствии вены, возбуждённом пациенте, на улице — глюкагон 1 мг в/м или п/к (в РФ — ГлюкаГен 1 мг ГипоКит, Novo Nordisk). Действие через 5–15 минут, длительность до 30 минут. После пробуждения — обязательно дать углеводы внутрь (печенье, фруктовый сок), так как глюкагон истощает запасы гликогена. Глюкагон неэффективен при истощении гликогена (алкогольной гипогликемии, длительном голодании, после повторного эпизода в течение часа).
Терапия отёка мозга при длительной гипогликемии
Если кома длится более 30 минут или присоединилась очаговая неврологическая симптоматика — дексаметазон 4–8 мг в/в, маннитол 0,5–1 г/кг (200–400 мл 15 % раствора) в/в при выраженных признаках отёка. Кислород. ИВЛ при угнетении дыхания.
Транспортировка и госпитализация
Все случаи тяжёлой гипогликемии (с потерей сознания) — экстренная госпитализация в эндокринологическое или неврологическое отделение (при подозрении на ОНМК — в первичное сосудистое отделение). Особенно — гипогликемия на фоне сульфонилмочевины (риск повторных эпизодов в течение 24–72 часов), у пожилых, при подозрении на инсулиному, при отсутствии эффекта от стандартной терапии.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Дифдиагноз с диабетическими комами
Все 4 вида острых декомпенсаций СД требуют разной тактики. Главное правило для медработника: при сомнении — глюкоза, не инсулин.
| Признак | Гипогликемическая | Кетоацидотическая | Гиперосмолярная | Лактатацидотическая |
|---|---|---|---|---|
| Развитие | Минуты–часы | Часы–дни | Дни–недели | Часы |
| Глюкоза крови | < 2,8 ммоль/л | 13–33 ммоль/л | > 33 ммоль/л | 5–20 ммоль/л |
| Кожа | Влажная, бледная | Сухая, румянец | Очень сухая, тургор снижен | Бледная, цианоз |
| Запах ацетона | Нет | Есть, выраженный | Нет или слабый | Нет |
| Дыхание | Обычное | Куссмауля (глубокое, шумное) | Учащённое поверхностное | Куссмауля |
| АД | Нормальное / повышено | Снижено | Резко снижено | Резко снижено |
| Тонус мышц | Повышен, судороги | Снижен | Снижен | Снижен |
| Кетоны в моче | Нет | +++ | Нет / + | Нет / + |
| На СМП | 40 % глюкоза в/в | Инсулин + регидратация (в стационаре) | Регидратация 0,9 % NaCl, инсулин (в стационаре) | Регидратация, гемодиализ (в стационаре) |
Другие дифдиагнозы
- Алкогольная кома — анамнез, запах алкоголя, гипотермия, миоз. Глюкоза часто нормальная или сниженная (особенно у истощённых).
- Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — очаговая неврологическая симптоматика, тест FAST положителен, на фоне ГБ или ФП.
- Черепно-мозговая травма — анамнез травмы, очаговая симптоматика, анизокория, видимые повреждения.
- Эпилептический припадок — судороги первичны, прикус языка, недержание мочи, постприпадочная спутанность.
- Отравление (опиоиды, бензодиазепины, барбитураты) — миоз при опиоидах, замедление дыхания, специфический антидот.
- Гипоксическая энцефалопатия при тяжёлых респираторных, кардиальных нарушениях.
- Уремическая кома при ХБП — уремический запах, отёки, анамнез ХБП.
Особый случай — пациент с СД 1 типа и подозрением на ОНМК: гипогликемия может имитировать инсульт (гемипарез, дизартрия). При уровне глюкозы < 3,9 ммоль/л у такого пациента сначала купировать гипогликемию, оценить динамику; неврологическая симптоматика, не исчезающая после нормализации глюкозы, — основание для тромболизиса по протоколу ОНМК.
Типичные ошибки
1. Сначала инсулин «на всякий случай»
При коме у пациента с СД нельзя вводить инсулин «эмпирически» — при гипогликемии это приведёт к смерти. Если глюкометра нет — ВСЕГДА вводить глюкозу. Введение глюкозы при гипергликемической коме — несущественная погрешность (40 мл 40 % раствора = 16 г глюкозы повышают сахар на 2–3 ммоль/л).
2. Введение глюкозы внутрь при коме
Кормить кусочком сахара или поить сладким чаем человека без сознания — категорически нельзя. Высокий риск аспирации, асфиксии. При невозможности венозного доступа — только глюкагон в/м.
3. Игнорирование сульфонилмочевины
Гипогликемия на фоне глибенкламида, гликлазида, глимепирида может рецидивировать через несколько часов (длительность действия 12–24 часа). Купирование острого эпизода не отменяет необходимости госпитализации и продолжения инфузии глюкозы 5–10 % в течение 24–48 часов с контролем сахара каждые 1–2 часа.
4. Не учесть алкоголь
При алкогольной гипогликемии глюкагон неэффективен (запасы гликогена истощены), только в/в глюкоза. Дополнительно — тиамин 100 мг в/в (профилактика энцефалопатии Вернике), особенно у истощённых пациентов с длительным запоем. У пациентов без СД, поступающих в коме с запахом алкоголя, всегда измерять глюкозу.
5. Не оценить ЭКГ
Тяжёлая гипогликемия может провоцировать ишемию миокарда (у пожилых пациентов с ИБС), нарушения ритма (особенно удлинение QT, аритмии). ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена у каждого пациента с тяжёлой гипогликемией. Описаны случаи ОИМ как причины и следствия гипогликемии.
6. Отправка домой после купирования
Тяжёлая гипогликемия с потерей сознания — показание для госпитализации, даже если пациент полностью пришёл в себя. Особенно при гипогликемии на фоне сульфонилмочевины, у пожилых, при подозрении на инсулиному, при первом эпизоде, при отсутствии явной причины. Лёгкие гипогликемии (купированные перорально, в сознании) — амбулаторное наблюдение и коррекция терапии у эндокринолога.
Частые вопросы
Что делать, если нет глюкометра и пациент в коме?
Если пациент с известным СД, или есть признаки гипогликемии (влажная кожа, без запаха ацетона, тонус мышц повышен), или есть малейшее сомнение между гипо- и гипергликемической комой — ввести 40 % глюкозу 40–60 мл в/в струйно эмпирически. Это безопаснее, чем потерять время на лабораторное измерение. Введение глюкозы при гипергликемической коме повышает сахар на 2–3 ммоль/л — это коррекционно, не катастрофично. Введение инсулина при гипогликемической коме приводит к смерти.
Чем гипогликемия отличается от кетоацидотической комы?
Гипогликемическая кома развивается за минуты–часы, кожа влажная и бледная, запаха ацетона нет, дыхание ровное, тонус мышц повышен, могут быть судороги. Кетоацидотическая развивается за часы–дни, кожа сухая с румянцем, выраженный запах ацетона, дыхание Куссмауля (глубокое шумное), тонус снижен, тургор кожи снижен. Глюкоза при гипогликемии < 2,8 ммоль/л, при ДКА — 13–33 ммоль/л. Кетоны в моче при ДКА «+++», при гипогликемии отсутствуют.
Можно ли заменить 40 % глюкозу на 5 % или 10 %?
В качестве СТАРТОВОЙ дозы при коме — нет. 40 % раствор обеспечивает быстрое повышение уровня глюкозы (40 мл = 16 г глюкозы → +3–5 ммоль/л быстро). 5 % и 10 % растворы используются для ПОДДЕРЖАНИЯ уровня после купирования острой ситуации — инфузия 200–500 мл в течение часа. При особо длительной гипогликемии (после сульфонилмочевины) — продолжительная инфузия 5–10 % глюкозы 24–48 часов с контролем сахара.
Когда применять глюкагон?
Глюкагон 1 мг в/м или п/к применяется при невозможности обеспечить венозный доступ: на улице, в полевых условиях, при возбуждённом или активно сопротивляющемся пациенте, дома до приезда СМП. Действие через 5–15 минут, длительность 20–30 минут. После пробуждения обязательно дать углеводы внутрь, т. к. глюкагон истощает гликоген. Глюкагон НЕЭФФЕКТИВЕН при алкогольной гипогликемии, длительном голодании, после повторного эпизода в течение часа (запасы гликогена в печени истощены).
Что такое hypoglycemia unawareness?
Синдром нераспознавания гипогликемии — состояние, при котором адренергические симптомы (потливость, тремор, тахикардия) при гипогликемии не развиваются, и пациент сразу переходит в нейрогликопеническую стадию (спутанность, утрата сознания). Развивается у пациентов с частыми гипогликемиями (адаптация контринсулярной системы), при длительном диабете, диабетической автономной нейропатии, на фоне β-блокаторов. Тактика: повышение целевых значений HbA1c, обучение пациента, ношение глюкометра, экстренная аптечка (глюкоза, глюкагон), браслет с информацией о диабете.
Почему гипогликемия на сульфонилмочевине требует длительного наблюдения?
Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид — 12–24 часа, гликлазид MR — 24 часа, глимепирид — 24 часа) стимулируют секрецию инсулина β-клетками длительно. Даже после однократного эпизода гипогликемии возможны повторные через несколько часов. Кроме того, эти препараты кумулируются при ХБП. Стандарт: госпитализация на 24–72 часа, инфузия 5–10 % глюкозы, контроль сахара каждые 1–2 часа, отмена препарата, коррекция терапии у эндокринолога.
Гипогликемия при беременности — особенности?
При гестационном сахарном диабете и СД 1 типа во время беременности гипогликемии особенно опасны для плода (гипоксия). Тактика та же: 40 % глюкоза в/в. Глюкагон у беременных применять с осторожностью (производитель не рекомендует, но в реальной практике используется как препарат экстренной помощи). После купирования — обязательное наблюдение в стационаре (риск повторных эпизодов и страдания плода). Консультация акушера-гинеколога и эндокринолога обязательна.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно вводить глюкозу в/в при коме?
Да. По приказу Минздрава России № 388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» и стандартам оказания неотложной помощи в первичном звене, введение 40 % глюкозы при подозрении на гипогликемическую кому входит в компетенцию фельдшера СМП и ФАП. Манипуляция выполняется самостоятельно по жизненным показаниям, не требует согласования с врачом.
- Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», ID 286 в рубрикаторе КР Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
- Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290 в рубрикаторе КР Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
- «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 11-й выпуск (Сахарный диабет, 2023, т. 26, № 2S) — базовый практический документ Российской ассоциации эндокринологов — endocrincentr.ru — 2023_alg_sum.pdf
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: E16.0–E16.2 «Гипогликемия»; E10.0 «Инсулинозависимый сахарный диабет с комой»; E11.0 «Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой»; E14.0 «Неуточнённый сахарный диабет с комой».
