Алкогольный делирий: 3 стадии, шкала CIWA-Ar и тактика медработника
Алкогольный делирий (delirium tremens, «белая горячка») развивается у 3–5 % пациентов, госпитализированных с синдромом отмены алкоголя — обычно на 2–4-е сутки после прекращения приёма. Историческая летальность без интенсивной терапии достигала 35 %, при современном лечении в стационаре — 1–5 %. Основа неотложной помощи: бензодиазепины (диазепам), тиамин 100 мг в/м для профилактики энцефалопатии Вернике, регидратация 0,9 % NaCl с глюкозой. Российские КР МЗ РФ «Синдром отмены алкоголя» (2024) и «Абстинентное состояние с делирием» (2024) — основа тактики.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Развёрнутый алкогольный делирий — жизнеугрожающее состояние. Историческая летальность без интенсивной терапии достигала 35 %, при современном лечении — 1–5 %. Основные причины смерти: гипертермия (выше 39 °C), отёк мозга, ДВС-синдром, аспирация, рабдомиолиз с ОПН, гипокалиемия с аритмиями, осложнения травм при возбуждении. Каждый пациент с подозрением на делирий — обязательная госпитализация в наркологический стационар или ОРИТ.
- Безопасность места: убрать колющие, режущие предметы, при необходимости — мягкая фиксация конечностей (только под наблюдением, не более 2 часов).
- Оценить ABCD: дыхание, пульс, АД, SpO₂, сознание (шкала Глазго, RASS), температуру. Аускультация, цвет кожи, влажность.
- Глюкоза крови глюкометром — для исключения гипогликемии (см. «Гипогликемическая кома»). При уровне < 3,9 ммоль/л — глюкоза 40 % 40 мл в/в.
- До введения глюкозы — тиамин 100 мг в/м (профилактика энцефалопатии Вернике при возможном дефиците витамина B₁). Принципиально: тиамин ПЕРЕД глюкозой при алкогольной коме / делирии.
- Седация: диазепам 10–20 мг в/в медленно (2 мг/мин), при недостаточном эффекте — повторно каждые 10–15 минут до достижения лёгкой седации (RASS 0…-1). При выраженном возбуждении — феназепам 1–2 мг в/м или внутрь.
- Регидратация: 0,9 % NaCl 500–1000 мл в/в, темп 5–10 мл/кг/час. При гипогликемии в составе инфузии — глюкоза 5–10 %.
- Витаминная коррекция: пиридоксин (B₆) 5–10 мл 5 % раствора в/м, аскорбиновая кислота 5 мл 5 % раствора в/в, магния сульфат 10 мл 25 % раствора в/в при тахикардии и аритмиях.
- Антипиретики при гипертермии > 38,5 °C: парацетамол 1 г в/в (НПВС с осторожностью — риск кровотечения у алкоголиков).
- Экстренная транспортировка в наркологический стационар или ОРИТ. При неустойчивой гемодинамике / угнетении дыхания — в ОРИТ многопрофильного стационара.
Определение и патогенез
Алкогольный делирий — острое психотическое состояние, развивающееся в рамках синдрома отмены у пациентов с длительной алкогольной зависимостью (обычно стаж 5–15 лет). Характеризуется помрачением сознания, дезориентировкой, истинными зрительными и тактильными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, выраженными вегетативными нарушениями.
Патогенез
Хронический приём алкоголя угнетает ЦНС через активацию ГАМК-ергической системы и подавление NMDA-рецепторов. При резком прекращении алкоголя происходит компенсаторная гиперстимуляция NMDA-рецепторов и снижение тормозного влияния ГАМК — это вызывает гипервозбудимость нейронов, эпилептиформную активность, вегетативную бурю. Дополнительные факторы: дефицит тиамина (B₁) с риском энцефалопатии Вернике, гипомагниемия, гипокалиемия, дегидратация.
Сроки развития
- 6–12 часов после прекращения / снижения приёма алкоголя — лёгкий синдром отмены (тремор, тревога, тахикардия, потливость).
- 24–48 часов — судорожный синдром при тяжёлой абстиненции (генерализованные тонико-клонические приступы у 3–10 % пациентов; пик риска — 24 часа после прекращения).
- 48–72 часа — алкогольный галлюциноз (без помрачения сознания, ориентировка сохранена) или начало делирия.
- 72–96 часов (3–5 сутки) — пик развёрнутого делирия. Длительность 2–7 суток.
Факторы риска развития делирия
- Длительный (более 10 лет) и обильный приём алкоголя.
- Эпизоды делирия в анамнезе (рецидив с каждым следующим эпизодом тяжелее).
- Судорожный синдром при предыдущих абстиненциях.
- Сопутствующие соматические заболевания (пневмония, панкреатит, травма, инфекция).
- Возраст старше 30 лет.
- Признаки тяжёлой соматической отягощённости: гипертермия, гипергликемия, гипонатриемия, повышение АлАТ/АсАТ, тромбоцитопения.
Коды МКБ-10
- F10.3 — синдром отмены алкоголя без осложнений.
- F10.4 — синдром отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка).
- F10.5 — психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя (включает алкогольный галлюциноз, параноид, бредовое расстройство).
- F10.6 — амнестический синдром (корсаковский психоз).
- F10.7 — резидуальное и отсроченное психотическое расстройство.
3 стадии алкогольного делирия
1. Продромальная (предделирий)
Развивается за 24–72 часа до пика. Симптомы:
- Тревожность, страх, раздражительность.
- Бессонница, кошмарные сновидения.
- Гипергидроз, тремор рук, языка, всего тела.
- Тахикардия 100–120 в минуту, повышение АД на 20–30 мм рт. ст.
- Гиперрефлексия, ускоренные сухожильные рефлексы.
- Мимолётные иллюзии в полутёмной комнате — особенно при засыпании.
- Сознание ясное, ориентировка сохранена.
Тактика: бензодиазепин, тиамин, регидратация. На этой стадии возможно «обрыв» делирия адекватной терапией.
2. Развёрнутый делирий
Длительность 2–7 суток. Полная клиническая картина:
- Помрачение сознания (по типу делирия): дезориентировка в месте, времени, окружении (но не в собственной личности).
- Истинные зрительные галлюцинации — мелкие животные («черти», «мыши», «насекомые»), реже — крупные образы, сцены преследования.
- Тактильные галлюцинации: ощущение ползания по коже, нитей, шерсти.
- Бредовая интерпретация галлюцинаций (бред преследования, ревности).
- Психомоторное возбуждение, попытки убежать, защититься.
- Гипертермия (38–40 °C), резкая тахикардия (120–140), повышение АД.
- Профузный пот, обезвоживание, олигурия.
- Грубый тремор всего тела.
- Состояние ухудшается к ночи (циркадная динамика).
3. Атипичные / тяжёлые формы
Развёрнутый делирий с риском смерти:
- Профессиональный делирий — стереотипные «трудовые» движения, мутизм, тяжёлое соматическое состояние.
- Мусситирующий («бормочущий») делирий — больной что-то «бормочет», обирающие движения (карфология), глубокое помрачение сознания. Прогностически неблагоприятный.
- Делирий с грубыми неврологическими нарушениями — гемипарез, тонические судороги, кома, отёк мозга.
Эти формы — экстренная госпитализация в ОРИТ с готовностью к ИВЛ. Прогноз неблагоприятный, летальность значительно выше, чем при типичном развёрнутом делирии (мусситирующий делирий часто свидетельствует об отёке мозга).
Появление мусситирующего делирия с обирающими движениями (карфология) или профессионального делирия — крайне неблагоприятный признак, указывающий на грубое поражение мозга. Тактика — немедленная транспортировка в ОРИТ с готовностью к ИВЛ, седации пропофолом, противосудорожной и нейропротективной терапии.
Шкала CIWA-Ar для оценки тяжести
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Revised (CIWA-Ar) — международная шкала оценки тяжести синдрома отмены алкоголя по 10 признакам. Каждый признак — 0–7 баллов (последний — нарушение ориентировки — 0–4 балла). Используется в российских КР МЗ РФ «Синдром отмены алкоголя».
| Признак | Балл | Что оценивается |
|---|---|---|
| Тошнота и рвота | 0–7 | Нет (0) → постоянная рвота (7) |
| Тремор | 0–7 | Нет (0) → выраженный, видимый при расслаблении (7) |
| Потоотделение | 0–7 | Нет (0) → профузный пот (7) |
| Тревога | 0–7 | Нет (0) → паническая, как при остром психозе (7) |
| Возбуждение | 0–7 | Нет (0) → метание, не сидит (7) |
| Тактильные расстройства | 0–7 | Нет (0) → постоянные галлюцинации (7) |
| Слуховые расстройства | 0–7 | Нет (0) → постоянные галлюцинации (7) |
| Зрительные расстройства | 0–7 | Нет (0) → постоянные галлюцинации (7) |
| Головная боль / тяжесть в голове | 0–7 | Нет (0) → крайне тяжёлая (7) |
| Ориентировка и помрачение сознания | 0–4 | Ориентирован (0) → дезориентирован полностью (4) |
Интерпретация суммы баллов
- 0–9 — лёгкая абстиненция, амбулаторное наблюдение возможно.
- 10–18 — средней тяжести, госпитализация желательна.
- 19–25 — тяжёлая, обязательная госпитализация в наркологический стационар.
- > 25 — крайне тяжёлая, риск делирия, ОРИТ.
Шкала CIWA-Ar также используется для титрования дозы бензодиазепинов (повторная оценка каждые 1–2 часа): при > 8 баллов — дополнительная доза диазепама.
Алгоритм медработника при алкогольном делирии
Безопасность места и пациента
Убрать колющие, режущие, ломкие предметы. Окна закрыть, при необходимости — заблокировать. При выраженном возбуждении — мягкая (тканевая, ремённая) фиксация конечностей на короткое время (не более 2 часов). Документировать показания и время фиксации. Постоянное наблюдение.
Оценка витальных функций и сознания
A, B, C, D. Шкала Глазго (GCS) — может быть формально 15, но содержание сознания нарушено. RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): возбуждение +1...+4 vs седация -1...-5. CIWA-Ar при возможности. Глюкоза крови глюкометром — обязательно. ЭКГ при возможности (исключить аритмии, ОИМ).
Тиамин 100 мг в/м ДО глюкозы
При подозрении на алкогольную энцефалопатию (Вернике, Корсаков) введение глюкозы у пациента с истощением тиамина может усугубить неврологический дефицит. Поэтому: сначала тиамин 100 мг в/м (можно в/в медленно), через 5–10 минут — глюкоза. Кратность тиамина при делирии: 100 мг 3 раза в день в течение 3–5 суток.
Глюкоза при гипогликемии
У пациентов с алкогольной зависимостью часто гипогликемия (истощение запасов гликогена, нарушенный глюконеогенез на фоне алкоголя). Если глюкоза < 3,9 ммоль/л — 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно (после тиамина). В составе поддерживающей инфузии — 5–10 % глюкоза 200–500 мл.
Бензодиазепины
Препарат выбора — диазепам 10 мг в/в медленно (2 мг/мин). При недостаточной седации (RASS > +1) — повторно по 10 мг каждые 10–15 минут до достижения лёгкой седации (RASS 0...-1). Альтернатива при возбуждении до венозного доступа — феназепам 1–2 мг в/м или таблетки внутрь (если пациент глотает). При резистентности к бензодиазепинам — пропофол, тиопентал натрия (только в ОРИТ под наблюдением).
Регидратация и электролиты
0,9 % NaCl 500–1000 мл в/в, темп 5–10 мл/кг/час. Сбалансированные растворы (Стерофундин, Рингер) предпочтительнее при длительной терапии. Коррекция гипомагниемии — магния сульфат 25 % 10 мл в/в медленно. Коррекция гипокалиемии — калия хлорид 4 % 10 мл в инфузии (только под контролем уровня калия, риск гиперкалиемии). Витамины: B₆ 5 мл 5 % в/м, аскорбиновая кислота 5 мл 5 % в/в.
Антипиретики и противосудорожные
При гипертермии > 38,5 °C — парацетамол 1 г в/в. Физические методы охлаждения (обтирание тёплой водой). НПВС (метамизол, диклофенак) с осторожностью — риск кровотечения. При судорогах — диазепам уже работает; при повторных приступах — фенитоин в/в, вальпроат в/в (в стационаре). Магния сульфат не отменяет противосудорожной терапии.
Транспортировка и госпитализация
Все пациенты с алкогольным делирием — обязательная госпитализация. Маршрутизация: при стабильной гемодинамике — наркологический стационар; при нестабильной (САД < 90, гипертермия > 40 °C, угнетение дыхания, мусситирующий делирий) — ОРИТ многопрофильного стационара. Транспортировка в положении лёжа, фиксация при возбуждении, продолжение инфузии и седации в пути.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Дозы препаратов
| Препарат | Группа | Доза и путь | Когда |
|---|---|---|---|
| Тиамин (B₁) | Витамин | 100 мг в/м (или в/в медленно), 3 раза в день 3–5 суток | ВСЕМ пациентам с делирием, ДО введения глюкозы |
| Диазепам | Бензодиазепин | 10 мг в/в медленно (2 мг/мин), повторно каждые 10–15 мин до седации RASS 0...-1 | Препарат выбора при делирии |
| Феназепам | Бензодиазепин | 1–2 мг в/м или внутрь; при тяжёлой абстиненции до 5 мг/сут | При недоступности диазепама или для амбулаторного купирования лёгкого синдрома отмены |
| Лоразепам | Бензодиазепин | 2–4 мг в/в каждые 15 мин | Альтернатива диазепаму у пациентов с печёночной недостаточностью (без активных метаболитов) |
| 40 % глюкоза | Углевод | 40–60 мл в/в струйно при гипогликемии | Только ПОСЛЕ тиамина |
| Магния сульфат 25 % | Электролит | 10 мл в/в медленно (за 5–10 мин) | При тахикардии, гипомагниемии, аритмиях |
| Пиридоксин (B₆) 5 % | Витамин | 5–10 мл в/м | Профилактика полинейропатии |
| Аскорбиновая кислота 5 % | Витамин | 5–10 мл в/в | Антиоксидант, поддержка |
| Парацетамол | Анальгетик-антипиретик | 1 г в/в при температуре > 38,5 °C | Гипертермия |
| 0,9 % NaCl | Кристаллоид | 500–1000 мл, темп 5–10 мл/кг/час | Регидратация, поддержка АД |
Нейролептики (галоперидол, аминазин) НЕ являются препаратами первой линии при алкогольном делирии. Их применение монотерапией не показано — они снижают порог судорожной готовности, могут спровоцировать злокачественный нейролептический синдром, аритмии (удлинение QT). Допустимы низкие дозы галоперидола (2,5–5 мг) ТОЛЬКО на фоне адекватной бензодиазепиновой терапии при выраженных психотических симптомах.
Типичные ошибки
1. Галоперидол как препарат первой линии
Распространённая ошибка — введение галоперидола в качестве монотерапии. Это снижает порог судорожной готовности (риск приступов), вызывает аритмии (удлинение QT, желудочковая тахикардия), может спровоцировать злокачественный нейролептический синдром. Первая линия — бензодиазепины. Галоперидол — только в добавление к ним при выраженных психотических симптомах.
2. Глюкоза ДО тиамина
Введение глюкозы пациенту с дефицитом тиамина (а у алкоголиков он почти всегда есть) ускоряет потребление B₁ нейронами и может спровоцировать энцефалопатию Вернике (триада: офтальмоплегия + атаксия + спутанность). Правило: тиамин 100 мг в/м, через 5–10 минут — глюкоза. При коме при возможной гипогликемии — допустимо параллельное введение, но не глюкоза ИЗОЛИРОВАННО.
3. «Похмельный синдром» — отпустить домой
Пациент с тяжёлым синдромом отмены и подозрением на делирий — обязательная госпитализация в наркологический стационар, даже если на момент осмотра «выглядит лучше». Состояние ухудшается к ночи и в первые 12–24 часа без алкоголя. Отказ от госпитализации — оформить письменно.
4. Игнорировать соматическое заболевание
У пациентов с алкогольной зависимостью делирий часто провоцируется или сочетается с соматической патологией: пневмония, панкреатит, гепатит, ЧМТ (при падениях), субдуральные гематомы (могут имитировать делирий), сепсис. Обследование должно включать осмотр на травмы, лёгких, живота, анализ глюкозы, кетонов, базовых биохимических показателей.
5. Жёсткая фиксация без наблюдения
Длительная (более 2 часов) жёсткая фиксация конечностей без наблюдения и контроля — высокий риск рабдомиолиза с ОПН, тромбоза глубоких вен, странгуляции, аспирации. Тактика: мягкая фиксация только при невозможности удержать иным способом, обязательное наблюдение, периодическое освобождение конечностей по очереди, документирование показаний.
6. Игнорирование судорожного синдрома в анамнезе
Эпизод судорог при предыдущей абстиненции — высокий риск повторных судорог и развития делирия. Таким пациентам показана агрессивная профилактика бензодиазепинами с первых часов после прекращения алкоголя, а не «по требованию». Шкала CIWA-Ar не отменяет необходимости профилактики у пациентов с тяжёлым анамнезом.
Частые вопросы
Чем алкогольный делирий отличается от алкогольного галлюциноза?
Алкогольный делирий (F10.4) — это помрачение сознания с дезориентировкой в месте/времени, истинными зрительными галлюцинациями (мелкие животные), психомоторным возбуждением, выраженными вегетативными нарушениями. Алкогольный галлюциноз (F10.5) развивается на фоне ясного сознания, ориентировка сохранена, преобладают слуховые (вербальные) галлюцинации — голоса, угрозы. Прогноз при галлюцинозе лучше, тактика — антипсихотики (галоперидол) на фоне бензодиазепинов.
Почему сначала тиамин, потом глюкоза?
У пациентов с длительной алкогольной зависимостью почти всегда есть дефицит тиамина (B₁) — алкоголь нарушает всасывание B₁ в кишечнике и его утилизацию в печени. Введение глюкозы у пациента с дефицитом B₁ ускоряет потребление витамина нейронами (тиамин — кофактор пируватдегидрогеназы и α-кетоглутаратдегидрогеназы в цикле Кребса) и может спровоцировать острую энцефалопатию Вернике (триада: офтальмоплегия + атаксия + спутанность сознания). Поэтому: тиамин 100 мг в/м, через 5–10 минут — глюкоза. Если состояние требует немедленного введения глюкозы — допустимо параллельно, но без тиамина — никогда.
Какие признаки указывают на угрозу жизни?
Гипертермия выше 39 °C, тахикардия выше 140 в минуту, мусситирующий или профессиональный делирий, отсутствие эффекта от стандартных доз бензодиазепинов, рабдомиолиз (тёмная моча, повышение КФК), судороги в статусе, гипонатриемия, выраженное обезвоживание с гипотензией, признаки отёка мозга (нарастающее угнетение сознания, очаговая неврологика), признаки сепсиса. Все эти пациенты — ОРИТ многопрофильного стационара.
Что такое энцефалопатия Вернике?
Острая энцефалопатия, развивающаяся при тяжёлом дефиците тиамина (B₁). Классическая триада: офтальмоплегия (паралич глазных мышц, нистагм, диплопия), атаксия (нарушение координации), спутанность сознания. Встречается у алкоголиков и при выраженном истощении (длительное голодание, операции на ЖКТ, гиперемезис беременных). При неадекватной терапии переходит в корсаковский психоз с грубой амнезией. Лечение по NICE / Royal College: тиамин 500 мг в/в каждые 8 часов первые 3 суток, затем 250 мг в/в (предпочтительно) или в/м 3–5 суток, потом перорально. У всех пациентов с алкогольным делирием — профилактика 100 мг в/м.
Когда можно ввести галоперидол?
Галоперидол не является препаратом первой линии при делирии. Допустимо ДОБАВЛЕНИЕ галоперидола 2,5–5 мг в/м или в/в к адекватной бензодиазепиновой терапии при сохранении выраженных психотических симптомов (стойкие галлюцинации, бредовая интерпретация, агрессия). Противопоказания: эпизоды нейролептического синдрома, удлинение QT, желудочковые аритмии. Контроль ЭКГ обязателен. Лучше использовать атипичный нейролептик (рисперидон, оланзапин) — лучший профиль безопасности.
Сколько длится делирий и каков прогноз?
Развёрнутый алкогольный делирий длится обычно 2–7 суток. Историческая летальность без интенсивной терапии достигала 35 % (Wikipedia, StatPearls), при современном лечении в стационаре — 1–5 %. Основные причины смерти: гипертермия и обезвоживание, отёк мозга, аспирация, аритмии на фоне гипокалиемии и удлинения QT, ДВС-синдром, тяжёлые соматические осложнения (пневмония, панкреатит). Каждый последующий эпизод делирия у одного пациента протекает тяжелее (kindling phenomenon). После купирования делирия часто формируется корсаковский синдром (амнестическое расстройство).
Можно ли купировать делирий на дому?
Нет. Развёрнутый алкогольный делирий — показание к обязательной госпитализации. Без адекватной интенсивной терапии летальность исторически достигала 35 % (StatPearls, Wikipedia), при современном лечении — 1–5 %. На догоспитальном этапе (СМП, ФАП) — начало терапии (тиамин, диазепам, регидратация) с немедленной транспортировкой в наркологический или психиатрический стационар; при нестабильном состоянии — ОРИТ. Лёгкий синдром отмены без признаков делирия и психоза (CIWA-Ar < 10 баллов) — возможно амбулаторное наблюдение у нарколога с использованием феназепама / диазепама внутрь, регулярные осмотры, при ухудшении — госпитализация.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно начать терапию при делирии?
Да, в рамках неотложной помощи. Введение тиамина, бензодиазепина, регидратации, антипиретиков, фиксации (по показаниям) входит в компетенцию фельдшера СМП и ФАП. Принципиальная задача — стабилизация пациента и экстренная транспортировка в наркологический или психиатрический стационар (при нестабильности — в ОРИТ многопрофильного). При невозможности быстрой транспортировки — продолжать терапию по согласованию с консультантом-психиатром / наркологом по телемедицине или телефону.
- Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)», утв. Минздравом России, 2024 — base.garant.ru
- Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием», утв. Минздравом России, 2024 — base.garant.ru
- Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Revised, Sullivan J. T. et al., 1989) — приложение Г к КР МЗ РФ «Синдром отмены алкоголя».
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Российское общество психиатров — клинические рекомендации по делирию, вызванному употреблением ПАВ — psychiatr.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: F10.3 «Синдром отмены»; F10.4 «Синдром отмены с делирием»; F10.5 «Психотическое расстройство»; F10.6 «Амнестический синдром».
