Эндоурология: точная диагностика и бескровные операции
Эндоурология — это не отдельная специальность и не «щадящая альтернатива хирургии», а основной способ работы современного уролога: камень из мочеточника, аденому простаты, опухоль мочевого пузыря сегодня удаляют через естественные мочевые пути или через прокол в пояснице. В клинических рекомендациях Минздрава эти вмешательства названы поимённо, с кодами номенклатуры медицинских услуг, показаниями и уровнями доказательности.
Слово «бескровные» в названии профессии стоит понимать буквально: разреза нет. Кровопотеря, осложнения и повторные операции — есть, и в рекомендациях они посчитаны. Разбираем по первоисточникам: что входит в эндоурологию, где эндоскоп действительно точнее всего, а где его давно заменила компьютерная томография, какой метод выбирают при каком камне, что стоит за цифрами «минимальных рисков» и какие из этих вмешательств уролог обязан выполнять самостоятельно по профстандарту.
Что такое эндоурология: три доступа и точные названия
Эндоурология — работа на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре инструментом, введённым через естественные мочевые пути или через прокол, без рассечения тканей для доступа. Официального определения «эндоурологии» в нормативных актах нет: есть перечень конкретных вмешательств, и он прописан в клинических рекомендациях «Мочекаменная болезнь» вместе с кодами действующей номенклатуры медицинских услуг. Доступов три.
Трансуретральный (ретроградный)
Инструмент идёт через уретру вверх. Сюда относятся уретероскопия (A03.28.003), трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия (A16.28.050) и её лазерный вариант (A16.28.050.001), трансуретральная уретеролитоэкстракция (A16.28.054), трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия (A16.28.084) с вариантами — с литоэкстракцией, с мочеточниковым кожухом, фибропиелокаликолитотрипсия. Отсюда же ТУР простаты и ТУР мочевого пузыря.
Чрескожный (перкутанный)
Прокол в поясничной области под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией, она же нефролитолапаксия (A16.28.049), антеградная перкутанная уретеролитотрипсия (A16.28.092), чрескожная пункционная нефростомия (A11.28.011) и её вариант под контролем УЗИ (A16.28.001.001).
Комбинированный
Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ) — одномоментное выполнение чрескожной и трансуретральной нефролитотрипсии. Рекомендована при коралловидных и сложных камнях почек с уровнем убедительности A: даёт более высокий одноэтапный показатель полного избавления от камня и меньше осложнений, чем перкутанный доступ из нескольких точек.
Что эндоурологией не является. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — не эндоскопия: ударная волна подаётся снаружи, инструмент внутрь не вводится, поэтому у неё отдельные коды (A22.28.001, A22.28.002, A22.28.011, A22.28.012). Лапароскопические операции тоже не относятся к эндоурологии в узком смысле: доступ идёт через проколы брюшной стенки, а не через мочевые пути. В клинических рекомендациях по мочекаменной болезни лапароскопия и открытая операция прямо названы резервом: их «проводят в редких случаях в качестве альтернативного лечения, когда другие менее инвазивные методы (ДУВЛ, ПНЛ, ТНЛ или ЭКИРХ) оказались неэффективными, имеют низкие шансы на успех либо сопряжены с высокими рисками осложнений».
«Точная диагностика»: где эндоскоп незаменим, а где его заменила томография
Утверждение «эндоскоп применяют, когда УЗИ и рентген не дают полной картины» описывает практику двадцатилетней давности. Сегодня при подозрении на камень первичным методом стала нативная мультиспиральная компьютерная томография, а эндоскоп сместился в зону, где нужна не картинка, а ткань.
Камни: смотрит томограф, не эндоскоп
Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» предписывают МСКТ почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления при планировании и консервативного, и оперативного лечения — уровень убедительности A, достоверность доказательств 1. Чувствительность метода — 96 %, специфичность — до 100 %. Томограф определяет количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, а плотность прямо предсказывает эффективность дробления. Он же измеряет расстояние от кожи до камня — параметр, без которого не спланировать чрескожный доступ.
Про «рентген не видит уратные камни»
Это верно только для обзорной урографии. Нативная МСКТ выявляет и уратные (мочекислые), и ксантиновые камни, которые на обзорном снимке не видны. Единственный тип конкрементов, не определяющийся на томограмме, — индинавировые (образуются на фоне приёма одноимённого противовирусного препарата). Так что вывод «раз рентген не видит ураты, нужен эндоскоп» не работает: нужна томография, причём при индексе массы тела ниже 30 — в низкодозном режиме.
Зона, где эндоскоп остаётся первым и незаменимым инструментом, — опухоли мочевого пузыря. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» предписывают цистоскопию всем пациентам при подозрении на опухоль с уровнем убедительности A и достоверностью доказательств 1. Причина проста: диагноз ставится не по изображению, а по гистологии, а материал берётся тем же инструментом.
| Метод | Что даёт | Точность по клиническим рекомендациям |
|---|---|---|
| Цистоскопия в белом свете | Осмотр всей слизистой, описание локализации, размера, количества, характера роста опухоли | Базовый метод; при уже выявленной опухоли диагностическую цистоскопию можно не выполнять — пациенту сразу показана ТУР |
| Флюоресцентная (фотодинамическая) цистоскопия | Осмотр в фиолетовом свете после внутрипузырного введения фотосенсибилизатора; чётче границы изменённых участков, особенно при карциноме in situ | Чувствительность 80–96 %, специфичность 65–70 %. Воспаление, ТУР в ближайшие 3 месяца и БЦЖ-терапия дают ложноположительные результаты |
| Узкоспектральная визуализация (NBI) | Контраст между неизменённой слизистой и гиперваскулярной опухолью без введения сенсибилизатора | Когортные исследования показали преимущество при выявлении рецидивов, рандомизированные — достоверной разницы не подтвердили |
| Цитологическое исследование мочи | Неинвазивное дополнение к цистоскопии, но не замена ей | Чувствительность 84 % при стадии T1 и степени G3, но лишь 16 % при Ta и G1; при карциноме in situ — 28–100 %. Отрицательный результат опухоль не исключает |
| ТУР-биопсия | Трансуретральное удаление части опухоли вместе с подлежащим мышечным слоем | Наиболее информативный вариант биопсии: позволяет оценить глубину инвазии и размеры опухоли, используя резекционную петлю шириной 1 см как линейку |
И ещё одна деталь, которая показывает границы «точности»: при оценке карциномы in situ в одном и том же материале расхождения между врачами-патологоанатомами достигают 20–30 %. Точность эндоскопической диагностики — это всегда точность связки «хирург — патологоанатом», а не одного прибора.
Камни: какой метод при каком конкременте
Мочекаменная болезнь — самое массовое показание к эндоурологии. В 2005 году в России было зарегистрировано 656 911 случаев, в 2019-м — 889 891; прирост за четырнадцать лет составил 35,45 %. Рецидив после первого эпизода по номограмме ROKS наступает у 11 % за 2 года, 20 % за 5 лет, 31 % за 10 лет и 39 % за 15 лет. Поэтому выбор метода — это ещё и выбор того, сколько раз пациент вернётся на стол.
| Ситуация | Что рекомендовано | Уровень |
|---|---|---|
| Камень мочеточника с показаниями к удалению | ДУВЛ и/или трансуретральная уретеролитотрипсия как метод первой линии | УУР A, УДД 1 |
| Крупный (> 1,5 см) или вколоченный камень мочеточника | Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия, лапароскопическая или открытая уретеролитотомия как альтернатива | УУР A, УДД 1 |
| Камень почки менее 2 см | ДУВЛ, перкутанная или трансуретральная нефролитотрипсия — на выбор с учётом мнения пациента | УУР B, УДД 1 |
| Камень почки более 2 см | Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Трансуретральная нефролитотрипсия здесь не первая линия — высок риск повторных вмешательств | УУР B, УДД 1 / УУР C, УДД 2 |
| Коралловидные и сложные камни почек | Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ); при невозможности — ПНЛ из нескольких доступов | УУР A, УДД 2 |
| Обструкция с инфекцией, некупируемая колика | Сначала дренирование: мочеточниковый катетер либо чрескожная пункционная нефростомия — и только потом удаление камня | УУР B, УДД 2 |
| Противопоказания к ДУВЛ и эндоскопическим методам | Лапароскопическая или открытая пиелолитотомия — как альтернативное лечение в редких случаях | УУР B, УДД 2 |
Эндоскопия против ударной волны
Рекомендации требуют честно объяснить пациенту разницу. Трансуретральная литотрипсия чаще избавляет от камня за один сеанс — при камнях верхней трети мочеточника крупнее 10 мм, у пациентов с ожирением и при плотных камнях (более 1000 HU). Зато ДУВЛ — более безопасный метод с точки зрения осложнений. Исключение: у пациентов с нарушениями свёртывания крови безопаснее как раз эндоскопия, а ДУВЛ им не рекомендована — как и беременным и пациентам с активной мочевой инфекцией.
Сколько вмешательств на одного пациента
В систематическом обзоре по камням почки крупнее 2 см итоговая частота полного избавления от камня при трансуретральной нефролитотрипсии составила 91 %, но в среднем на пациента приходилось 1,45 вмешательства. При камнях более 3 см её эффективность достоверно ниже, чем у чрескожного доступа. Это и есть цена «мягкости» метода — не осложнения, а повторные операции.
Правила безопасности, которые отличают технику от техники. В рекомендациях названы конкретные условия: жёсткие уретероскопы размером не более 8 Fr; страховая струна-проводник на протяжении всей операции; внутрилоханочное давление ниже 30 см водного столба — превышение ведёт к инфекционным осложнениям; пункция чашечно-лоханочной системы под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем; одношаговая дилатация хода; однократное введение антибактериального препарата перед вмешательством даже при стерильном посеве. Факторами высокого риска инфекционных осложнений прямо названы бактериурия, инфекционные камни, эпизоды инфекции мочевых путей в анамнезе, сахарный диабет, размер камня более 2 см, стент старше 30 дней, нефростомический дренаж и предполагаемое время операции свыше 60 минут.
Простата и мочевой пузырь: резекция, энуклеация, вапоризация
Вторая большая область эндоурологии — инфравезикальная обструкция при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Около 30 % мужчин в течение жизни переносят операцию по этому поводу, и доля оперируемых росла: с 22,9 % в 1988 году до 42,9 % в 2008-м. Суть любого вмешательства одна — устранить механическое препятствие в простатическом отделе уретры.
Резекция: ТУР простаты
Монополярная и биполярная трансуретральная резекция рекомендованы при умеренных и тяжёлых симптомах с уровнем убедительности A. Это «золотой стандарт» при объёме железы до 80 см³, а в клиниках с большим опытом верхняя граница поднимается до 120 см³. Метод эффективен у 80 % пациентов: максимальная скорость потока мочи растёт на 163 %, балл по шкале IPSS снижается на 70 %, балл качества жизни — на 69 %, объём остаточной мочи — на 77 %.
Рассечение: ТУИП
Трансуретральная инцизия простаты рекомендована при объёме менее 30 см³ без средней доли (уровень A). Осложнений меньше — нет ТУР-синдрома, ниже риск кровотечения. Но по метаанализу шести исследований повторная операция после ТУИП требуется 18,4 % пациентов против 7,2 % после ТУР — более чем вдвое чаще.
Энуклеация: HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, биполярная
Трансуретральное вылущивание гиперплазированной ткани предпочтительно при объёме более 80 см³ и у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты. По эффективности методики сопоставимы между собой. Рекомендации отдельно оговаривают: техника требует специального обучения, потому что «наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга».
Вапоризация и альтернативы
Биполярная вапоризация рекомендована при объёме от 30 до 80 см³, особенно у пациентов на антитромботической терапии (уровень A). Эмболизация простатических артерий — для тех, у кого есть абсолютные противопоказания к операции. Простатические стенты — крайний вариант: у 16 % они неэффективны уже в первые 12 месяцев (основные причины — миграция стента в 37 % и рецидив обструкции в 14 %), а за пять лет перестают работать примерно у трети пациентов.
Мочевой пузырь: ТУР как диагностика и лечение одновременно
Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря рекомендуется начинать с трансуретральной резекции: удаляют все видимые опухоли, причём экзофитный компонент и основание — отдельно, чтобы корректно установить стадию. Резекция с последующим патолого-анатомическим исследованием названа в рекомендациях главным этапом лечения. При неполной первичной резекции выполняется повторная — second-look.
Открытая аденомэктомия из основного метода превратилась в резервный: она рекомендована при объёме железы более 80 см³ только тогда, когда энуклеация и эндовидеохирургические варианты невозможны. Её показатели — смертность менее 1 %, частота переливания крови 7–14 %, недержание мочи до 10 %, склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры у 6 % пациентов.
«Бескровные операции»: что говорят цифры
Слово «бескровные» корректно ровно в одном значении: нет разреза для доступа. Всё остальное — кровопотеря, гемотрансфузии, перфорации, инфекционные осложнения — присутствует, и клинические рекомендации приводят конкретные проценты. Утверждение «эндоскопические операции почти не сопровождаются осложнениями» им прямо противоречит.
| Осложнение ТУР простаты | Частота |
|---|---|
| Летальность | 0,1 % |
| Все осложнения суммарно | 11,1 % — и растёт с объёмом железы |
| ТУР-синдром (водная интоксикация) | 0,8–1,4 %; при биполярной резекции отсутствует |
| Кровотечение, потребовавшее переливания крови | до 2,9 % |
| Гемотампонада мочевого пузыря | 4,9 % |
| Инфекционные осложнения | до 22 % |
| Острая задержка мочи | 4,5 % |
| Ретроградная эякуляция | 65,4 % |
| Эректильная дисфункция | 6,5 % |
| Стриктура уретры / склероз шейки пузыря | 3,8 % / 4,7 % |
| Недержание мочи | 2 % |
| Повторная операция через 1 / 5 / 8 лет | 5,8 % / 12,3 % / 14,7 % (по данным более чем 20 000 пациентов) |
Кровотечение при чрескожном доступе
Рекомендации по мочекаменной болезни описывают сценарий, который к «бескровности» отношения не имеет: при неконтролируемом интра- или послеоперационном кровотечении после ПНЛ выполняется экстренная селективная или суперселективная эмболизация почечных сосудов, а при её невозможности — экстренная нефрэктомия по жизненным показаниям. Поэтому пациентам с единственной почкой чрескожную нефролитотрипсию рекомендовано выполнять только там, где есть возможность экстренной эмболизации и гемодиализа.
Перфорация при работе в мочевом пузыре
Наиболее частые осложнения ТУР мочевого пузыря — кровотечения, иногда требующие открытого хирургического вмешательства, и перфорация стенки. Внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости и ушивания дефекта. То есть эндоскопическая операция может закончиться полостной — это учтённый в рекомендациях сценарий, а не казуистика.
Повреждение соседних органов
При перкутанной нефролитотрипсии ход идёт рядом с плеврой, лёгким, печенью, селезёнкой и толстой кишкой — рекомендации прямо перечисляют эти органы при планировании доступа и предписывают экстренную консультацию профильного хирурга при их повреждении. Снизить риск помогает пункция под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем: меньше время пункции, выше доля успешных пункций, меньше кровопотеря.
Чем риск действительно снижают. Транексамовая кислота при коралловидных камнях, множественном доступе и у пациентов с высоким риском кровотечения — уровень убедительности B: меньше падение гемоглобина, реже гемотрансфузии, короче операция и госпитализация без роста тромбоэмболических осложнений. А вот гемостатические агенты при бездренажной ПНЛ рекомендациями не поддержаны — эффекта не показано. Ещё одно требование уровня GPP: подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения и их осложнениях, потому что «зачастую выбор операции зависит от предпочтений врача», а пациент остаётся в неведении о плюсах и минусах.
Пять утверждений, которые устарели
Описания эндоурологии в популярных текстах во многом повторяют формулировки начала 2010-х. Вот что в них расходится с действующими клиническими рекомендациями.
«Эндоскопия нужна, когда УЗИ и рентген не дают картины»
При камнях первичный метод — нативная МСКТ с чувствительностью 96 %. Эндоскопическая диагностика в мочевых путях остаётся первым методом там, где нужна ткань для гистологии: опухоли мочевого пузыря и верхних мочевых путей.
«Используется щадящая эпидуральная анестезия, безопасная для сердца»
Вид обезболивания определяется вмешательством и состоянием пациента, а не тем, что операция «эндоскопическая». И «щадящий» доступ не отменяет системных рисков: клинические рекомендации по гиперплазии простаты относят пациентов, идущих на трансуретральные операции, к группе умеренного и среднего риска тромбоэмболических осложнений и предписывают фармакопрофилактику гепаринами, компрессионный трикотаж и раннюю активизацию.
«Манипуляции занимают меньше часа»
Время бывает разным, и длительность — не признак качества, а фактор риска: предполагаемая продолжительность операции свыше 60 минут включена в перечень факторов высокого риска инфекционных осложнений и при трансуретральной, и при чрескожной литотрипсии.
«Осложнений практически не бывает»
Цифры из предыдущего раздела: 11,1 % осложнений после ТУР простаты, до 22 % инфекционных, 2,9 % гемотрансфузий, 65,4 % ретроградной эякуляции. Для чрескожных вмешательств — сценарий экстренной эмболизации и нефрэктомии по жизненным показаниям.
«Вечером пациент уходит домой»
Клинические рекомендации формулируют показания к выписке иначе: восстановление оттока мочи из почки, отсутствие признаков системного воспаления, отсутствие риска осложнений. Бездренажная перкутанная нефролитотрипсия действительно сокращает срок госпитализации, но только при условии, что не было интраоперационных осложнений и не осталось резидуальных камней.
Что в старых описаниях верно
Два тезиса подтверждаются. Первый: эндоскопические методы действительно вытеснили открытую хирургию — лапароскопическая и открытая операции при камнях почек проводятся «в редких случаях», когда менее инвазивные методы неэффективны или слишком рискованны. Второй: визуальный контроль в реальном времени — основа безопасности, и рекомендации прямо развивают эту мысль, требуя выполнять пункцию чашечно-лоханочной системы под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем.
Кто это делает: профстандарт и допуск к специальности
Отдельной должности «врач-эндоуролог» в номенклатуре нет. Эндоурологические вмешательства выполняет врач-уролог, и профессиональный стандарт «Врач-уролог» (приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 137н в редакции от 31.08.2023, Минюст 05.04.2018 № 50632) перечисляет их поимённо — с разделением на то, что уролог делает сам, и то, что выполняет под контролем.
Выполняет самостоятельно
В перечне самостоятельных вмешательств стандарта — среди прочего удаление инородного тела почки и мочевыделительного тракта; рассечение устья мочеточника; трансуретральное удаление камней из мочеточника, из чашечно-лоханочной системы, из мочевого пузыря и уретры; трансуретральная резекция мочевого пузыря; трансуретральная резекция простаты; удаление сгустков крови из мочевого пузыря и остановка кровотечения; цистоскопия с установкой мочеточникового стента или катетера; чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем; пункция кисты почки и её аспирация под УЗ-контролем; троакарная цистостомия; замена цистостомического или нефростомического дренажа; бужирование уретры; уретероцистоскопия ригидным и гибким уретероцистоскопом.
Выполняет отдельные этапы под контролем
Под контролем заведующего отделением или другого врача-уролога: перкутанная нефролитолапаксия, нефростомия, пиелолитотомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, а также лапароскопические вмешательства — нефрэктомия, резекция почки, иссечение кисты, простатэктомия, клипирование яичковой вены. Это и объясняет, почему клинические рекомендации советуют переводить пациента в профильную клинику при отсутствии опыта чрескожной нефролитотрипсии.
В диагностической трудовой функции профстандарта отдельно названы смотровая уретроцистоскопия ригидным и гибким цистоскопом, трансуретральная биопсия мочевого пузыря и биопсия предстательной железы автоматическим устройством под ультразвуковым контролем. Обе обобщённые трудовые функции — амбулаторная и стационарная — отнесены к восьмому уровню квалификации; должность одна и та же, врач-уролог.
Организационная сторона — маршрутизация пациента, оснащение кабинета и отделения, дневной стационар — разобрана в отдельном материале об амбулаторной урологии, а требования к допуску и процедура подтверждения квалификации — в материале об аккредитации уролога.
Урология
Урология: модули по клиническим рекомендациям
Частые вопросы
Что такое эндоурология простыми словами?
Это лечение и диагностика заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры инструментом, который вводится через естественные мочевые пути или через прокол в пояснице, без разреза для доступа. К ней относятся уретероскопия, трансуретральная уретеролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия, цистоскопия, ТУР простаты и мочевого пузыря, установка мочеточникового стента и чрескожная пункционная нефростомия. Отдельной специальности «эндоуролог» в номенклатуре Минздрава нет — эти вмешательства выполняет врач-уролог.
Правда ли, что эндоурологические операции бескровные?
Бескровные в смысле «без разреза для доступа» — да. Без кровопотери — нет. По клиническим рекомендациям по доброкачественной гиперплазии простаты после ТУР переливание крови требуется до 2,9 % пациентов, гемотампонада мочевого пузыря развивается у 4,9 %, суммарная частота осложнений — 11,1 %. При чрескожной нефролитотрипсии рекомендации описывают сценарий экстренной эмболизации почечных сосудов, а при её невозможности — нефрэктомии по жизненным показаниям.
Когда при камнях делают эндоскопическую операцию, а когда дробление снаружи?
При камнях мочеточника методом первой линии рекомендованы и дистанционная ударно-волновая литотрипсия, и трансуретральная уретеролитотрипсия (уровень убедительности A). Эндоскопия чаще избавляет от камня за один сеанс при камнях верхней трети мочеточника крупнее 10 мм, у пациентов с ожирением и при плотных камнях более 1000 HU, а также безопаснее при нарушениях свёртывания. Дробление снаружи в целом даёт меньше осложнений. При камнях почки крупнее 2 см рекомендована перкутанная нефролитотрипсия, при коралловидных — комбинированная интраренальная хирургия.
Зачем нужна цистоскопия, если есть УЗИ и томография?
Потому что диагноз при опухоли мочевого пузыря ставится по гистологии. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» предписывают цистоскопию всем пациентам при подозрении на опухоль с уровнем убедительности A. Флюоресцентная цистоскопия даёт чувствительность 80–96 % при специфичности 65–70 %, а ТУР-биопсия — самый информативный вариант забора материала, позволяющий оценить глубину инвазии. Цитологическое исследование мочи цистоскопию не заменяет: при стадии Ta и степени G1 его чувствительность всего 16 %.
Какой метод выбирают при аденоме простаты?
Ориентир — объём железы. До 30 см³ без средней доли возможна трансуретральная инцизия, до 80 см³ стандарт — моно- или биполярная ТУР, от 30 до 80 см³ также рекомендована биполярная вапоризация, свыше 80 см³ предпочтительна трансуретральная энуклеация (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, биполярная), а открытая аденомэктомия остаётся резервом при невозможности эндоскопической энуклеации. Пациентам, принимающим антикоагулянты и антиагреганты, рекомендации отдельно рекомендуют энуклеацию и вапоризацию.
Как скоро выписывают после эндоурологической операции?
Срок определяют не по календарю, а по критериям: восстановлен отток мочи из почки, нет признаков системного воспаления, нет риска осложнений. Бездренажная перкутанная нефролитотрипсия рекомендована именно для сокращения срока госпитализации, но только при отсутствии интраоперационных осложнений и резидуальных камней. После операций на простате заживление раневой поверхности может занимать до 2,5–3 месяцев, и качество мочеиспускания в это время продолжает меняться.
Какое обучение нужно, чтобы выполнять эндоурологические вмешательства?
Нужна специальность «Урология». По п. 105 раздела I приказа № 436н в неё ведут три пути: специалитет «Лечебное дело» или «Педиатрия» и ординатура по урологии; те же специалитеты, интернатура или ординатура по акушерству и гинекологии, онкологии либо хирургии и профессиональная переподготовка по урологии; либо высшее и дополнительное профессиональное образование по онкологии или хирургии со стажем более 3 лет и переподготовка. Далее — аккредитация специалиста и повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет. Отдельные методики, прежде всего трансуретральная энуклеация простаты, по рекомендациям требуют специального обучения: опыт хирурга там назван главным фактором результата.
- Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, ID 7) — разделы «Термины и определения», 1.3, 2.4, 3.2, 3.3, 6, «Критерии оценки качества медицинской помощи» — cr.minzdrav.gov.ru.
- Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ID 6) — разделы 1.3, 3.2, 3.2.1 — cr.minzdrav.gov.ru; клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» (ID 11) — разделы 2.3, 2.4, 3.1.1 — cr.minzdrav.gov.ru.
- Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 137н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач-уролог“» (ред. от 31.08.2023 № 689н; Минюст 05.04.2018 № 50632) — обобщённые трудовые функции A и B, трудовые функции A/01.8, B/02.8 — consultant.ru.
- Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „урология“» (Минюст 29.12.2012 № 26478; в ред. приказа от 14.04.2026 № 279н) — consultant.ru.
- Приказ Минздрава России от 14.05.2026 № 436н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам» (применяется с 01.09.2026) — раздел I, п. 105; приказ Минздрава России от 28.10.2022 № 709н (Положение об аккредитации специалистов); Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ — ст. 69.
