Психотерапия психозов: современное состояние, подходы и перспективы
Психотерапия при психозах перестала быть предметом веры и стала предметом клинических рекомендаций. Действующие с 1 января 2025 года российские КР «Шизофрения» прямо рекомендуют когнитивно-поведенческую и семейную терапию, психообразование, когнитивную ремедиацию, метакогнитивный тренинг, тренинг социальных навыков и поддерживаемое трудоустройство — с указанием уровня доказательности, этапа болезни и противопоказаний. За этими строками стоят сетевые метаанализы на 4 068 и 10 364 пациентов и первые испытания цифровых методов вроде AVATAR-терапии.
Материал для медицинских психологов, врачей-психотерапевтов и психиатров, а также для тех, кто учится на них: что именно и с каким уровнем доказательности рекомендует КР451, что показали международные метаанализы, где проходит граница между психотерапией и фармакотерапией, на каком этапе психоза какая работа возможна, какие методы считаются перспективными и как это устроено организационно в России.
Что изменилось: от теорий к рекомендациям
Ещё недавно тексты о психотерапии психозов начинались с Салливана и Лэйнга и заканчивались рассуждениями о «переносе поглощения». Прежняя версия этой статьи была устроена так же. Проблема не в том, что психодинамическая традиция неинтересна, а в том, что её вклад в лечение психозов не проверен в рандомизированных исследованиях, тогда как у других подходов такая проверка есть — и именно они вошли в клинические рекомендации.
Что осталось от старой картины
Психоаналитические модели психоза (Салливан, Лэйнг, Сирлс) сохраняют историческое и концептуальное значение: они первыми настояли на том, что с психотическим пациентом можно и нужно говорить. Но в базе РКИ их почти нет, и ни российские, ни международные рекомендации не выделяют психодинамическую терапию как метод лечения психозов.
Что пришло на смену
Структурированные, ограниченные во времени программы с измеряемыми целями: КПТ при психозах (КПТп), семейные вмешательства, психообразование, когнитивная ремедиация, тренинг социальных навыков, поддерживаемое трудоустройство. Их эффект измерен в десятках РКИ и обобщён в сетевых метаанализах.
Что не изменилось
Психотерапия при психозах — дополнение к антипсихотической терапии, а не её замена: во всех метаанализах психологические вмешательства изучались как add-on к лекарствам. Российские КР формулируют это прямо: психосоциальная терапия и фармакотерапия — «необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии».
Что рекомендуют российские КР «Шизофрения» (2024)
Клинические рекомендации «Шизофрения» (ID КР451, разработчик — Российское общество психиатров) обновлены в 2024 году и применяются с 1 января 2025 года вместо версии 2021 года. Раздел 3.10 «Психотерапия» и раздел 4 «Реабилитация» содержат восемь рекомендаций с уровнем достоверности доказательств (УДД, 1 — наивысший) и уровнем убедительности (УУР, A — наивысший).
| Вмешательство | Кому и зачем | УДД / УУР | Этап и условия |
|---|---|---|---|
| Психообразование | Всем пациентам, включая первый психотический эпизод, при нарушении критики и приверженности; для повышения эффективности лечения и приверженности | 1 / A | Подострый этап, формирование ремиссии, ремиссия; стационар, дневной стационар, амбулаторно; противопоказания — острый этап с дезорганизацией поведения, выраженные когнитивные расстройства |
| Когнитивная ремедиация | При когнитивных нарушениях — для устойчивого улучшения внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций | 1 / B | Подострый этап или ремиссия; при первом эпизоде — восстановление функций, при хроническом течении — компенсаторные стратегии; противопоказание — острый психоз с дезорганизацией |
| Метакогнитивный тренинг | При когнитивных нарушениях — чтобы снизить влияние социально-когнитивного дефицита на повседневное функционирование | 1 / B | Подострый этап, ремиссия; те же противопоказания |
| Тренинг социальных навыков | Хроническим пациентам — формирование инструментальных и межличностных навыков | 1 / B | Подострый этап, ремиссия; противопоказания — острый психоз, выраженный когнитивный дефицит |
| Поддерживаемое трудоустройство | При неустойчивой трудовой адаптации или инвалидности; лучшие результаты в сочетании с когнитивной ремедиацией и метакогнитивным тренингом | 1 / B | Этап реабилитации |
| Когнитивно-поведенческая терапия | При нарушениях социально-когнитивных функций — для улучшения качества и эффективности лечения | 2 / B | Подострый этап, ремиссия; тяжесть болезни и нейрокогнитивный дефицит — не абсолютные противопоказания |
| Семейная терапия | При нарушении семейных отношений; цель — снизить высокую эмоциональную экспрессивность как источник обострений | 2 / B | Этап в КР не конкретизирован; работа с семьёй ведётся параллельно лечению пациента |
| Психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия в целом | При нарушениях социального функционирования — формирование или восстановление утраченных ресурсов личности | 5 / C | Любой этап; обычно групповой формат, при отказе от группы — индивидуальный |
Отдельно КР описывают работу при первом психотическом эпизоде: помощь в преодолении стресса от пережитого психоза, информация о болезни и службах помощи для пациента и семьи, разъяснение связи улучшения с лечением — эти три компонента рекомендовано включать уже на выходе из острого состояния, а достижение приверженности, раннее распознавание обострения и снижение суицидального риска — вести до достижения ремиссии.
Международные данные: метаанализы и крупные РКИ
Позитивные симптомы: Bighelli et al., 2018
Сетевой метаанализ в World Psychiatry: 53 РКИ семи психологических вмешательств, 4 068 пациентов, все — на фоне антипсихотиков. КПТ (40 исследований) снижала позитивные симптомы сильнее неактивного контроля (SMD −0,29), обычного лечения (SMD −0,30) и поддерживающей терапии (SMD −0,47). Авторы: эффект «в нижнем-среднем диапазоне» у умеренно больных пациентов, уверенность в оценках — от умеренной до очень низкой.
Профилактика рецидива: Bighelli et al., 2021
Сетевой метаанализ в Lancet Psychiatry: 72 РКИ, 10 364 участника. Основные психосоциальные вмешательства — семейные, психообразование, КПТ, программы профилактики рецидива — снижали риск обострения по сравнению с обычным лечением. Отдельный сетевой метаанализ семейных вмешательств (Rodolico et al., Lancet Psychiatry, 2022; 90 РКИ, 10 340 участников) показал: все модели семейной работы, кроме кризисных и слишком коротких (два занятия и меньше), значимо снижают частоту рецидивов.
Ранние вмешательства: Correll et al., 2018
Метаанализ в JAMA Psychiatry сравнил службы раннего вмешательства при первом эпизоде психоза — командные программы с психотерапией, семейной работой и поддержкой занятости — с обычным лечением: 10 РКИ, 2 176 пациентов. Службы раннего вмешательства превосходили обычную помощь по удержанию в лечении, частоте госпитализаций, симптомам и включённости в работу или учёбу.
Травма при психозе: van den Berg et al., 2015
РКИ в JAMA Psychiatry: 155 пациентов с психотическим расстройством и хроническим ПТСР получали 8 сессий пролонгированной экспозиции, EMDR или ждали. Оба метода снижали симптомы ПТСР (эффекты 0,78 и 0,65), без стабилизирующего этапа и без роста серьёзных нежелательных событий. Исследование сняло давнее табу: травма-фокусированная терапия при психозе возможна и безопасна.
Как читать размеры эффектов. SMD −0,3 — это малый эффект: КПТ не «убирает бред», а уменьшает выраженность и дистресс от симптомов у части пациентов. Но в профилактике рецидива, приверженности и функционировании психосоциальные методы дают то, чего не дают лекарства сами по себе, — поэтому в рекомендациях они стоят рядом с фармакотерапией, а не после неё.
На каком этапе психоза какая работа возможна
Острый психоз с дезорганизацией поведения
Структурированные программы противопоказаны: КР называют острое психотическое состояние с дезорганизованным поведением противопоказанием для психообразования, когнитивной ремедиации, метакогнитивного тренинга и тренинга социальных навыков. Задача этапа — безопасность, контакт, купирование симптомов; психологическая работа сводится к поддержке и ориентировке.
Подострый этап и выход из первого эпизода
Начинаются психообразование (три первых компонента для первого эпизода), КПТ, когнитивная ремедиация. Особая ценность этапа — предотвратить разрыв с лечением: по КР, прекращение терапии в первые 1–2 года после острого психоза сопряжено с высоким риском рецидива, и именно здесь работа с приверженностью решает больше всего.
Формирование ремиссии и ремиссия
Полный набор: КПТ, семейная терапия, тренинг социальных навыков, метакогнитивный тренинг, поддерживаемое трудоустройство. Формат по умолчанию групповой, при отказе от группы — индивидуальный. Цель — не только симптомы, но социальное функционирование, которое КР предлагают измерять шкалой PSP.
Поддерживающий этап
Занятия реже, с интервалом от месяца до полугода, поддержка приверженности, активизация социальной сети, участие в организациях пациентов и родственников, помощь в трудоустройстве. Психотерапия здесь встроена в диспансерное наблюдение полипрофессиональной бригады — психиатр, медицинский психолог, специалист по социальной работе.
Основные подходы: что делает каждый
КПТ при психозах (КПТп)
Не спор с бредом, а работа с интерпретацией: нормализация опыта, проверка убеждений о «голосах» и преследовании, снижение дистресса и избегания, план действий при ранних признаках обострения. В международных протоколах обычно 16 и более сессий; по КР — при нарушениях социально-когнитивных функций, тяжесть и когнитивный дефицит не являются абсолютными противопоказаниями.
Семейные вмешательства
Психообразование семьи, снижение высокой эмоциональной экспрессивности (критика, враждебность, чрезмерная вовлечённость), обучение решению проблем и распознаванию ранних признаков. Самая крупная доказательная база по профилактике рецидива; короткие форматы в два занятия эффекта не дают.
Психообразование пациента
Поэтапная интерактивная программа: понимание болезни, ранние признаки обострения, лекарства и их эффекты, совладание с конкретными проблемами. По КР влияет на частоту рецидивов, приверженность и длительность госпитализаций; версии с участием семьи эффективнее.
Когнитивная ремедиация
Тренировка внимания, памяти, исполнительских функций и социальных когниций — компьютерные и бумажные задания плюс перенос в повседневные ситуации. Когнитивная дисфункция признана ключевым признаком шизофрении и главной причиной социальной дезадаптации в ремиссии, поэтому ремедиация усиливает все остальные программы, особенно трудоустройство.
Метакогнитивный тренинг
Групповая программа о «ловушках мышления», характерных для психоза: поспешные выводы, ошибки атрибуции, чрезмерная уверенность в ложных воспоминаниях. Работает на социально-когнитивный дефицит; проводится в стационаре, дневном стационаре и амбулаторно вне острого этапа.
Тренинг социальных навыков и трудоустройство
Поведенческие репетиции с подкреплением и обратной связью, домашние задания, постановка целей; поддерживаемое трудоустройство — быстрый выход на реальное рабочее место с сопровождением вместо длительной «подготовки». По КР — лучшие результаты при комбинации с ремедиацией и метакогнитивным тренингом.
Перспективы: цифровые методы, травма, ранние вмешательства
AVATAR-терапия
Пациент ведёт серию диалогов с цифровым воплощением своего «голоса», а терапевт управляет аватаром, постепенно меняя баланс сил. AVATAR2 (Garety et al., Nature Medicine, 2024): 345 участников, две версии программы против обычного лечения. Дистресс от голосов снижался на 16-й неделе в обеих версиях, но к 28-й неделе разница исчезала; расширенная версия снижала и тяжесть голосов на обоих сроках. Серьёзных нежелательных событий, связанных с терапией, не было.
Травма-фокусированная терапия
После РКИ van den Berg (2015) травма при психозе перестала быть «не трогать»: стандартные протоколы экспозиции и EMDR эффективны и безопасны у пациентов с ПТСР и психотическим расстройством. Перспектива — включение скрининга травмы и её лечения в рутинную работу с психозами, где распространённость ПТСР существенно выше, чем в популяции.
Службы раннего вмешательства
Метаанализ Correll (2018) подтвердил преимущество командных программ для первого эпизода. Открытый вопрос — что происходит после окончания программы: часть выигрыша теряется, если стандартная помощь не поддерживает интенсивность. Отсюда интерес к продлённым моделям и к работе с группой клинически высокого риска до манифестации психоза.
Дистанционные и гибридные форматы
КР допускают телемедицинские технологии при оказании психиатрической помощи — для взаимодействия медработников между собой и с пациентами и законными представителями. Для психообразования и поддерживающего этапа это реалистично уже сейчас; для острого этапа и методов, требующих наблюдения, очный формат остаётся основным.
О чём говорить осторожно. Открытый диалог, психоанализ психозов, «терапия без лекарств» и «психотерапия вместо антипсихотиков» — направления, у которых нет доказательной базы уровня РКИ, сопоставимой с описанными выше. Обсуждать их можно, рекомендовать пациентам как замену лечению — нет: во всех метаанализах психотерапия работала в дополнение к фармакотерапии.
Как это устроено в России: кто, где, по каким правилам
Кто проводит
Психотерапию при психозах в медицинской организации ведут врач-психотерапевт и медицинский психолог в составе полипрофессиональной бригады с психиатром и специалистом по социальной работе. Требования к ним — п. 73 («Психотерапия») и п. 47 («Медицинская психология») приказа Минздрава № 436н (с 01.09.2026). Психолог без медицинского образования диагнозы не ставит и лечение не назначает; врачебное решение о фармакотерапии — за психиатром.
Где проводят
Порядок оказания помощи при психических расстройствах (приказ Минздрава № 668н) предусматривает психотерапевтический кабинет и психотерапевтическое отделение, кабинет медико-психологической помощи, психиатрический дневной стационар, дневной стационар и отделение психосоциальной реабилитации — с лицензией на психиатрию и психотерапию. КР называют предпочтительной помощь в наименее ограничительных условиях: амбулаторно или в дневном стационаре.
По каким правилам
Закон № 3185-1: психиатрическая помощь добровольна при наличии информированного согласия, кроме предусмотренных законом случаев; диагноз шизофрении и решение о недобровольной помощи — исключительное право психиатра или комиссии. Психотерапия и психосоциальная реабилитация встроены в диспансерное наблюдение, которое КР относят к ключевым факторам профилактики неблагоприятных исходов.
Для специалистов, планирующих работать с психозами, это означает две вещи: методы — КПТп, семейные вмешательства, когнитивная ремедиация — нужно осваивать по протоколам, а не по общим представлениям о психотерапии, и повышение квалификации по психотерапии или медицинской психологии раз в пять лет, которое требует № 436н, разумно строить вокруг именно этих протоколов.
Психотерапия — повышение квалификации
Психиатрия — повышение квалификации
Частые вопросы
Можно ли лечить психоз психотерапией без лекарств?
Нет. Все крупные метаанализы изучали психологические вмешательства как дополнение к антипсихотикам, а российские КР «Шизофрения» называют психосоциальную терапию и фармакотерапию дополняющими друг друга стратегиями. Психотерапия уменьшает дистресс от симптомов, риск рецидива и улучшает функционирование, но не заменяет антипсихотическую терапию.
Какие методы психотерапии при шизофрении рекомендованы в России?
КР «Шизофрения» (2024, с 01.01.2025): психообразование (УДД 1, УУР A), когнитивная ремедиация, метакогнитивный тренинг, тренинг социальных навыков и поддерживаемое трудоустройство (все — 1/B), когнитивно-поведенческая и семейная терапия (2/B), психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия в целом (5/C).
Насколько эффективна КПТ при психозах?
По сетевому метаанализу Bighelli и коллег (2018; 53 РКИ, 4 068 пациентов) КПТ снижает позитивные симптомы по сравнению с обычным лечением с SMD −0,30 — малый эффект. Более выражен её вклад в снижение дистресса, приверженность и профилактику рецидива (Lancet Psychiatry, 2021). КПТ не «убирает бред», а меняет отношение к симптомам и поведение.
Когда психотерапия при психозе противопоказана?
В остром психотическом состоянии с дезорганизацией поведения структурированные программы — психообразование, когнитивная ремедиация, метакогнитивный тренинг, тренинг социальных навыков — противопоказаны по КР; для психообразования и тренинга навыков противопоказанием названы также выраженные когнитивные расстройства. Работа начинается на подостром этапе и в ремиссии.
Что такое AVATAR-терапия и доказана ли она?
Метод, в котором пациент ведёт диалоги с цифровым воплощением своего «голоса» под управлением терапевта. В испытании AVATAR2 (Nature Medicine, 2024; 345 участников) дистресс от голосов снижался на 16-й неделе, но к 28-й неделе разница с обычным лечением исчезала; расширенная версия дополнительно снижала тяжесть голосов. Метод перспективен, но в рекомендации пока не включён.
Можно ли работать с травмой у пациента с психозом?
Да. В РКИ van den Berg и коллег (JAMA Psychiatry, 2015; 155 пациентов) пролонгированная экспозиция и EMDR по стандартным протоколам снижали симптомы ПТСР у пациентов с психотическими расстройствами без роста серьёзных нежелательных событий, эффект сохранялся через 6 месяцев. Условие — стабильное состояние и работа в команде с психиатром.
Кто имеет право проводить психотерапию при психозах?
В медицинской организации — врач-психотерапевт (п. 73 приказа № 436н) и медицинский психолог (п. 47) в составе бригады с психиатром; структуры — психотерапевтический кабинет и отделение, кабинет медико-психологической помощи, дневной стационар и отделение психосоциальной реабилитации по приказу № 668н. Диагноз и решение о фармакотерапии остаются за врачом-психиатром (Закон № 3185-1).
- Клинические рекомендации «Шизофрения» (ID КР451, Российское общество психиатров; одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024; применяются с 01.01.2025) — разделы 3.10, 4, 5, 6 — cr.minzdrav.gov.ru, consultant.ru.
- Bighelli I. et al. Psychological interventions to reduce positive symptoms in schizophrenia: systematic review and network meta-analysis // World Psychiatry. 2018. Vol. 17, № 3. P. 316–329 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Bighelli I. et al. Psychosocial and psychological interventions for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis // Lancet Psychiatry. 2021. Vol. 8, № 11. P. 969–980 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Rodolico A. et al. Family interventions for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis // Lancet Psychiatry. 2022. Vol. 9, № 3. P. 211–221.
- Correll C. U. et al. Comparison of early intervention services vs treatment as usual for early-phase psychosis: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression // JAMA Psychiatry. 2018. Vol. 75, № 6. P. 555–565 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Garety P. A. et al. Digital AVATAR therapy for distressing voices in psychosis: the phase 2/3 AVATAR2 trial // Nature Medicine. 2024. Vol. 30, № 12. P. 3658–3668 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; van den Berg D. P. G. et al. Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: a randomized clinical trial // JAMA Psychiatry. 2015. Vol. 72, № 3. P. 259–267 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения» — приложения 10–12, 58–60 и правила организации кабинета медико-психологической помощи, дневных стационаров и отделения психосоциальной реабилитации; приказ Минздрава России от 14.05.2026 № 436н — раздел I, пп. 47, 73; Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» — ст. 4, 11, 27.
