Внебольничная пневмония у взрослых: CRB-65, эмпирическая антибактериальная терапия и решение о госпитализации

Что делать на приёме — короткий чек-лист

1. Распознать. Триада ВП: 1) лихорадка ≥ 38 °C; 2) кашель (сухой или продуктивный, с мокротой ржавого, гнойного, иногда «ржаво-кровянистого» цвета); 3) физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани — крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука. Сопутствующие — одышка, плевритическая боль в грудной клетке, общая интоксикация (потливость, миалгия, тошнота), лейкоцитоз с нейтрофилёзом.
2. ABC и витальные. ЧСС, АД, ЧДД, SpO₂, температура, сознание. Гипоксемия (SpO₂ < 92 %), тахипноэ (ЧДД ≥ 30), гипотензия (САД < 90 или ДАД < 60), спутанность сознания — «красные флаги» для немедленной госпитализации.
3. Оценка по CRB-65. 4 пункта (Confusion / Respiratory rate ≥ 30 / Blood pressure low / возраст ≥ 65). 0 баллов — амбулаторно. 1–2 балла — госпитализация. 3–4 балла — ОРИТ.
4. Решение о госпитализации. Также учитывать сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, ХПН, ХСН, сахарный диабет, цирроз печени, иммуносупрессия), социальные факторы (одинокий пожилой, невозможность ухода, психические расстройства, БОМЖ), приверженность лечению.
5. Рентген / КТ органов грудной клетки. Подтверждение диагноза. На догоспитальном этапе обычно недоступно; диагноз клинический. Если госпитализируем — рентген в приёмном; если амбулаторно — направление на рентген в течение 24–48 часов (но не задерживать старт антибиотика).
6. Лабораторные исследования (амбулаторно — по показаниям, в стационаре — обязательно). ОАК (лейкоцитоз нейтрофильный, лимфопения при тяжёлой ВП), биохимия (мочевина, креатинин для CURB-65), СРБ, прокальцитонин (при подозрении на сепсис).
7. Эмпирический антибиотик в первый час при тяжёлой ВП. Амбулаторно при отсутствии коморбидностей: амоксициллин 1 г 3 раза в день 5–7 дней. При коморбидности или непереносимости: амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, или цефалоспорин 3-го поколения, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг 1 раз в день). При подозрении на микоплазму / хламидию — добавить макролид. В стационаре: цефтриаксон 2 г в/в + азитромицин 500 мг в/в. При тяжёлой ВП — старт антибиотика в первый час после диагноза (как при сепсисе).
8. Симптоматика. Парацетамол 500–1000 мг или ибупрофен 400 мг при лихорадке. Обильное питьё. Бронхолитики при сопутствующей обструкции. Кислород при SpO₂ < 92 %.
9. Вакцинация в анамнезе. Уточнить: пневмококковая вакцина (для лиц > 65 лет или с хроническими заболеваниями), вакцина против гриппа, вакцина против COVID-19. Влияет на возможные возбудители и тактику.
10. Информировать пациента. При амбулаторном лечении — критерии «вернуться немедленно»: усиление одышки, удержание лихорадки > 3 суток на фоне антибиотика, кровохарканье, спутанность сознания, выраженная слабость.

Определение и эпидемиология

Внебольничная пневмония (community-acquired pneumonia, CAP) — острое инфекционное воспаление паренхимы лёгких, развившееся:

• в амбулаторных условиях (вне стационара);
• в первые 48 часов от момента госпитализации;
• у пациента, не находившегося в учреждениях длительного ухода (хосписы, дома престарелых, реабилитационные центры) ≥ 14 дней до манифестации.

Если эти критерии не выполняются — пневмония считается нозокомиальной (внутрибольничной), и тактика существенно отличается (другие возбудители, другая эмпирическая АБТ).

Эпидемиология

• Заболеваемость в России — около 14 случаев на 1 000 взрослого населения в год. У пожилых (> 75 лет) — выше в 3–5 раз.
• Летальность — амбулаторная форма у молодых без сопутствующих < 1 %; у госпитализированных в общую палату 7–14 %; при тяжёлой ВП в ОРИТ 30–50 %.
• Сезонность — пик в зимне-весенний период.
• Факторы риска — возраст > 65 лет, ХОБЛ, бронхиальная астма, ХСН, ХПН, цирроз печени, сахарный диабет, иммуносупрессия (включая ВИЧ, длительная глюкокортикоидная терапия, химиотерапия), злоупотребление алкоголем, курение, контакт с больными ОРВИ и гриппом.

Коды МКБ-10

• J13 — пневмония, вызванная S. pneumoniae.
• J14 — пневмония, вызванная H. influenzae.
• J15 — бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15.0 — Klebsiella; J15.1 — Pseudomonas; J15.2 — стафилококковая; J15.3 — стрептококковая группы B; J15.6 — грам-отрицательные; J15.7 — Mycoplasma).
• J16 — пневмония, вызванная другими инфекционными агентами (J16.0 — Chlamydia).
• J17 — пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
• J18 — пневмония без уточнения возбудителя (самая частая для амбулаторного диагноза).

Возбудители внебольничной пневмонии

Бактериальные возбудители (по убыванию частоты)

Вирусные возбудители (растущая роль)

• Вирусы гриппа A и B — особенно в эпидсезон.
• SARS-CoV-2 — двусторонняя интерстициальная пневмония с поражением «матового стекла».
• RSV — у пожилых, при иммуносупрессии.
• Парагрипп, аденовирусы, метапневмовирус.

Часто вирусная пневмония осложняется бактериальной суперинфекцией (особенно стафилококковой после гриппа).

Клиника и диагностика

Классическая триада ВП

• Лихорадка ≥ 38 °C (у пожилых может быть нормотермия или субфебрилитет — «холодная пневмония»).
• Кашель — сухой или продуктивный с мокротой (ржавой при пневмококке, гнойной при бактериальной суперинфекции).
• Физикальные признаки уплотнения — крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука над зоной поражения.

Дополнительные жалобы

• Одышка (зависит от объёма поражения).
• Плевритическая боль в грудной клетке (при поражении плевры).
• Слабость, потливость, миалгия.
• Тошнота, рвота (у пожилых, при тяжёлой интоксикации).
• Иногда — кровохарканье (при деструкции).
• У пожилых — атипичная клиника: спутанность сознания, падение, декомпенсация ХСН.

Диагностика

• Рентгенография органов грудной клетки (передняя + боковая проекция) — золотой стандарт. Очаговая, долевая, многодолевая инфильтрация.
• КТ органов грудной клетки — при сомнении, нетипичной картине, осложнениях (абсцесс, эмпиема, ТЭЛА).
• ОАК — лейкоцитоз с нейтрофилёзом (бактериальная). Лейкопения — фактор тяжёлого течения, прогностически неблагоприятна.
• СРБ — повышение, корреляция с тяжестью. Прокальцитонин — биомаркер бактериальной инфекции / сепсиса.
• Биохимия — мочевина, креатинин (для CURB-65), электролиты, АЛТ, АСТ.
• Газы крови — у тяжёлых, при дыхательной недостаточности.
• Микробиологические исследования — посев мокроты, гемокультура (при тяжёлой ВП), антигены пневмококка и легионеллы в моче, ПЦР на респираторные вирусы.
• SpO₂ — оксиметрия обязательна при подозрении на ВП.

Шкалы CRB-65 и CURB-65 для оценки тяжести

CRB-65 — простейшая прикроватная шкала на догоспитальном и амбулаторном этапе (без лабораторных данных). CURB-65 — расширенная версия для стационара (включает мочевину). Обе шкалы помогают принять решение «амбулаторно / стационар / ОРИТ» и оценить прогноз.

CRB-65 (для амбулаторного этапа)

Интерпретация CRB-65

• 0 баллов — амбулаторное лечение, низкий риск смерти (< 1 %).
• 1–2 балла — стационарное лечение, средний риск (5–12 %).
• 3–4 балла — ОРИТ, высокий риск смерти (20–30 %).

CURB-65 (для стационара, с мочевиной)

CRB-65 + Urea > 7 ммоль/л (+1 балл). Интерпретация:

• 0–1 балла — амбулаторное лечение или короткая госпитализация. Летальность < 3 %.
• 2 балла — стационарное лечение. Летальность 9 %.
• 3–5 баллов — тяжёлая ВП, ОРИТ. Летальность 14–40 %.

Ограничения шкал

CRB-65/CURB-65 не учитывают сопутствующие заболевания, социальные факторы, гипоксемию (SpO₂ < 92 %), мультилобарную инфильтрацию. Решение должно учитывать клинику в целом, а не только формальный балл. По ATS/IDSA 2019 — шкалы являются вспомогательным инструментом, а не единственным основанием.

Когда госпитализировать

Госпитализация показана при:

• CRB-65 ≥ 1 балла.
• SpO₂ < 92 % на комнатном воздухе.
• Тахипноэ ≥ 30, тахикардия ≥ 125, гипотензия (САД < 90 или ДАД ≤ 60).
• Нарушение сознания.
• Мультилобарная инфильтрация на рентгене, плевральный выпот, абсцесс.
• Декомпенсация сопутствующих заболеваний (ХСН, ХПН, ХОБЛ, диабет с кетоацидозом).
• Социальные факторы — невозможность ухода дома, психические нарушения, БОМЖ, одиночество у пожилого.
• Непереносимость пероральных препаратов (рвота, нарушение глотания).
• Беременность с тяжёлой формой.
• Иммуносупрессия (ВИЧ с CD4 < 200, длительные ГКС, химиотерапия, состояние после ТКМ).
• Подозрение на туберкулёз / опухоль / ТЭЛА — для дообследования.
• Сомнение в эффективности амбулаторного лечения после 48–72 часов антибиотика.

Критерии ОРИТ

По ATS/IDSA 2019, тяжёлая ВП — ≥ 1 большой критерий или ≥ 3 малых:

• Большие: 1) септический шок, требующий вазопрессоров; 2) дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.
• Малые: ЧДД ≥ 30; PaO₂/FiO₂ ≤ 250; мультилобарная инфильтрация; спутанность сознания; мочевина ≥ 7 ммоль/л; лейкопения (лейкоциты < 4 × 10⁹/л); тромбоцитопения (< 100 × 10⁹/л); гипотермия < 36 °C; гипотензия, требующая интенсивной инфузии.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Амбулаторное лечение

Стационарное лечение (нетяжёлая ВП)

• 1-я линия: Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в день + азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день.
• Или: Ампициллин/сульбактам 1,5–3 г в/в каждые 6 часов + азитромицин.
• Альтернатива (монотерапия): Респираторный фторхинолон в/в — левофлоксацин 750 мг 1 раз в день или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день.

Стационарное лечение (тяжёлая ВП в ОРИТ)

• 1-я линия: Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в день + азитромицин 500 мг в/в. При риске резистентности — цефепим (2 г каждые 12 часов при нетяжёлой; 2 г каждые 8 часов при подозрении на синегнойную палочку) + макролид.
• При подозрении на MRSA (после гриппа, наркомания, абсцесс) — добавить ванкомицин 15–20 мг/кг каждые 8–12 часов или линезолид 600 мг 2 раза в день.
• При подозрении на синегнойную палочку (ХОБЛ с частыми обострениями, бронхоэктазы, цистический фиброз, недавняя АБ-терапия): пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6 часов; или цефепим 2 г каждые 8 часов; или меропенем 1 г каждые 8 часов. Плюс антипсевдомонадный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг 1 раз в день или ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 часов) и/или аминогликозид; макролид сохраняется для покрытия атипичных при тяжёлой ВП.
• При вирусной этиологии (грипп) — осельтамивир 75 мг 2 раза в день 5 дней. SARS-CoV-2 — по актуальным протоколам.

Продолжительность антибактериальной терапии

• Нетяжёлая ВП (амбулаторно и стационарно) — 5 дней, если клиника стабилизировалась к 48–72 часам (температура нормализовалась, гемодинамика стабильна, нет осложнений).
• Тяжёлая ВП в ОРИТ — 7–10 дней, иногда дольше.
• Атипичные возбудители (Mycoplasma, Chlamydia) — макролиды 7–10 дней.
• Legionella — 10–14 дней.
• Стафилококковая, грам-отрицательные, абсцесс — 14–21 день и дольше.

Когда переключаться с в/в на per os (step-down)

При нетяжёлой ВП и хорошей клинической динамике переключение с в/в на пероральную терапию возможно через 48–72 часа при условиях:

• Гемодинамика стабильна.
• Температура нормализовалась (или близка).
• Пациент может глотать.
• Нет диареи или рвоты.
• Сатурация > 92 %.

Дифференциальная диагностика

Типичные ошибки

Частые вопросы