Помощь при укусе змеи: алгоритм медработника при укусе гадюки обыкновенной
Основная ядовитая змея на территории Европейской части России и значительной части Сибири — гадюка обыкновенная (Vipera berus). Её яд содержит гемотоксические и местные ферментные компоненты, вызывающие отёк, болевой синдром, иногда — общую интоксикацию с риском геморрагического синдрома. При своевременной помощи летальность при укусе гадюки обыкновенной в РФ составляет 0,3–2 %. Тактика медработника на догоспитальном этапе: успокоить пострадавшего, иммобилизировать укушенную конечность, дать обильное питьё, обработать рану антисептиком, обеспечить срочную доставку в стационар. Антитоксическая сыворотка вводится только в стационаре под наблюдением врача из-за риска анафилактической реакции.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное — пострадавший должен оставаться неподвижным. Любое движение и страх ускоряют распространение яда из места укуса по лимфатическим и венозным путям. Цель медработника: успокоить, иммобилизировать, обеспечить транспортировку в стационар в течение 30–60 минут от укуса для возможного введения антитоксической сыворотки.
- Успокойте пострадавшего. Уложите в горизонтальное положение. Объясните, что при адекватной помощи опасность невысока.
- Иммобилизуйте укушенную конечность как при переломе (шиной Крамера, подручными средствами). Не сжимать жгутом.
- Снимите кольца, браслеты, тесную одежду с укушенной конечности — отёк будет нарастать в течение часов.
- Промойте место укуса проточной водой с мылом. Обработайте кожу вокруг ранок антисептиком (хлоргексидин, мирамистин). Сами ранки не обрабатывайте.
- Наложите асептическую повязку.
- Дайте обильное питьё — чистая вода, чай. Это ускорит выведение токсина почками.
- Введите антигистаминный препарат внутрь или в/м (хлоропирамин 20–40 мг или дифенгидрамин 25–50 мг).
- Оцените витальные параметры: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, сознание. При признаках шока — параллельно инфузия 0,9 % NaCl, кислород.
- Вызовите СМП. Запишите время укуса, время начала помощи, описание змеи (по возможности).
- Экстренная транспортировка в стационар (приёмное отделение, токсикологический центр или инфекционная больница в зависимости от региональной маршрутизации). Положение лёжа, иммобилизованная конечность в физиологическом положении.
Какие змеи опасны для человека в РФ
Основные виды
Гадюка обыкновенная (Vipera berus)
Самый распространённый ядовитый вид на территории РФ. Встречается практически по всей Европейской части, в Сибири до Сахалина. Длина 50–80 см. Окрас от серого до чёрного, на спине характерный зигзагообразный рисунок (у большинства особей). Активна в светлое время суток, любит сырые места, опушки леса, болота, заросли травы. Укусы у человека чаще всего в нижние конечности при ходьбе по траве.
Гадюка степная (Vipera renardi)
Распространена в степной и лесостепной зоне Поволжья, Южного Урала, Северного Кавказа. Меньше обыкновенной (40–60 см), яд менее токсичен. Тактика помощи — такая же, как при укусе обыкновенной.
Гадюка кавказская (Vipera kaznakovi) и другие виды на Северном Кавказе
Эндемичны для региона Большого Кавказа. Тактика идентична.
Гюрза (Macrovipera lebetina) и кобра среднеазиатская (Naja oxiana)
На территории современной России практически не встречаются (распространены в Закавказье, Средней Азии, на юге СНГ). Для медработника РФ — крайне редкий клинический случай при поездках или импорте. Тактика в основе та же, но требуется специальная поливалентная сыворотка.
Безопасные змеи, которых часто путают с гадюкой
- Уж обыкновенный — есть жёлтые пятна по бокам головы («ушки»). Укус практически безвреден (нет ядовитых желёз).
- Медянка — несколько похожа на гадюку, но без зигзага, окрас бурый. Условно слабо ядовита, опасности для человека не представляет.
- Желтопузик — это не змея, а безногая ящерица. Безвреден.
Различение «гадюка / не гадюка» имеет принципиальное значение, но в момент укуса часто невозможно. Принцип: при любом подозрении на укус ядовитой змеи — действовать как при укусе гадюки. Описание змеи (если кто-то видел) важно, но не задерживает оказание помощи.
Состав яда гадюки и патогенез
Яд гадюки обыкновенной — сложная смесь токсинов с преимущественно гемотоксическим и протеолитическим (тканевым) действием.
Основные компоненты
- Гемотоксины — нарушают свёртывающую систему крови, вызывают развитие коагулопатии (от лёгкой до тяжёлой), снижение уровня фибриногена, удлинение АЧТВ, повышение Д-димера.
- Фосфолипазы A₂ — повреждают мембраны эритроцитов и других клеток.
- Гиалуронидазы — разрушают межклеточный матрикс, ускоряют распространение яда из места укуса.
- Протеазы — вызывают локальный некроз и воспалительную реакцию.
- Брадикинин-подобные компоненты — стимулируют боль и расширяют сосуды.
- Нейротоксические компоненты (в меньшем количестве, чем у среднеазиатских гадюк и кобры) — могут вызывать общую интоксикацию у чувствительных пациентов.
Клинические эффекты
- Местно: интенсивная боль, нарастающий отёк, кровоподтёки, в тяжёлых случаях — некроз тканей вокруг места укуса.
- Системно: тахикардия, гипотензия, тошнота, рвота, головокружение, в тяжёлых случаях — геморрагический синдром, ДВС, шок.
- Лабораторно: возможны снижение фибриногена, удлинение АЧТВ, тромбоцитопения, повышение АЛТ/АСТ, миоглобинурия (при некрозе мышц).
Признаки укуса
Местные признаки (первые 30 минут — несколько часов)
- Две точечные ранки на коже на расстоянии 5–10 мм друг от друга (следы клыков). При неполном проникновении — одна ранка.
- Интенсивная жгучая боль в месте укуса.
- Быстро нарастающий отёк (в течение 30–60 минут — может охватить всю конечность).
- Подкожные кровоизлияния (геморрагические пятна, синяки) распространяются от места укуса.
- Покраснение и горячая кожа над зоной отёка.
- В тяжёлых случаях — пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, очаги некроза.
Общие проявления (от 30 минут до нескольких часов)
- Слабость, головокружение, шум в ушах.
- Тошнота, рвота, иногда боли в животе.
- Тахикардия, снижение АД (вплоть до шока в тяжёлых случаях).
- Холодный липкий пот, бледность кожных покровов.
- Беспокойство, страх смерти; в тяжёлых случаях — спутанность сознания, обморок.
- В редких тяжёлых случаях — кровотечения из носа, дёсен, мочевых путей (признак коагулопатии).
Степени тяжести интоксикации
| Степень | Местные проявления | Общие проявления | Тактика |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | Отёк в пределах 1 сегмента конечности (предплечье или голень), умеренная боль, без геморрагий | Лёгкая слабость, тахикардия до 100 уд/мин, АД нормальное | Госпитализация, наблюдение. Сыворотка по показаниям |
| Средняя | Отёк на всю конечность, выраженная боль, локальные кровоизлияния | Тошнота, рвота, тахикардия 100–120, лёгкая гипотензия, повышение температуры | Госпитализация в ОРИТ. Сыворотка показана |
| Тяжёлая | Отёк перешёл на туловище, обширные геморрагии, пузыри, очаги некроза | Шок, нарушения сознания, признаки коагулопатии (носовые, кишечные, мочевые кровотечения), ОПН | ОРИТ, сыворотка, гемодиализ при ОПН, при необходимости — гемотрансфузии |
В большинстве случаев укуса гадюки обыкновенной у взрослых — лёгкая или средняя степень. Тяжёлая интоксикация чаще у детей до 12 лет, у пожилых, при укусе в голову, шею, туловище, при множественных укусах, при попадании яда в крупный сосуд напрямую.
Алгоритм действий медработника
Эвакуация в безопасное место
Убедиться, что змея больше не угрожает пострадавшему и спасателю. Не пытаться поймать или убить змею — высокий риск второго укуса. Если змея мёртвая (например, после защитного удара), не трогать руками — рефлексы могут сохраняться часами после смерти.
Успокоение и горизонтальное положение
Уложить пострадавшего на спину. Объяснить, что при адекватной помощи опасность невысока. Эмоциональный стресс ускоряет кровоток и распространение яда. Лекарственная седация (диазепам в/м или внутрь) — по показаниям, не как первая мера.
Иммобилизация укушенной конечности
Шина Крамера или подручные средства. Конечность в физиологическом положении (рука согнута в локте, нога слегка согнута в коленном суставе). Цель — ограничить движение, замедлить распространение яда. Не сжимать жгутом или давящей повязкой.
Местная обработка ранки
Снять кольца, браслеты, тесную одежду. Промыть место укуса проточной водой с мылом. Обработать кожу вокруг антисептиком (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода). Накласть стерильную повязку. НЕ выдавливать яд, НЕ отсасывать ртом, НЕ прижигать.
Обильное питьё
Чистая вода, чай (без алкоголя!). 2–3 литра жидкости в первые часы. Цель — ускорить выведение токсина почками. При рвоте — небольшие порции медленно.
Антигистаминная терапия
Хлоропирамин 20–40 мг в/м или внутрь, дифенгидрамин 25–50 мг в/м, клемастин 2 мг в/м. Цель — снижение аллергической составляющей воспаления, частичная защита от анафилактоидной реакции на компоненты яда.
Оценка витальных параметров и противошоковая терапия
АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, сознание каждые 15 минут. При признаках шока — венозный доступ, инфузия 0,9 % NaCl 500–1 000 мл, кислород 4–10 л/мин. При выраженной боли — анальгезия (кеторолак 30 мг в/м, метамизол 1 г).
Экстренная транспортировка
В стационар приёмное отделение многопрофильной больницы или специализированный токсикологический центр (по региональной маршрутизации). Положение лёжа, иммобилизованная конечность в физиологическом положении. Сообщить в стационар об укусе для подготовки сыворотки.
Профилактика столбняка
Проводится по приказу Минздрава России от 17.05.1999 № 174 в зависимости от вакцинного анамнеза. Полная вакцинация в последние 5 лет — экстренная профилактика не требуется. Вакцинация > 5 лет назад или неполная — АС-анатоксин 0,5 мл п/к. Невакцинированность / неизвестен анамнез — АС-анатоксин 1,0 мл п/к + ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) 250 МЕ в/м или ПСС (противостолбнячная сыворотка) 3 000 МЕ в/м по методу Безредки. Введение ПСЧИ / ПСС — только в стационаре.
Документация
Время и место укуса, описание змеи (если есть), время и объём оказанной помощи, динамика состояния, время передачи СМП.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Антитоксическая сыворотка против яда гадюки обыкновенной
О препарате
В РФ применяется «Сыворотка против яда гадюки обыкновенной лошадиная очищенная концентрированная жидкая» — антитоксическая лошадиная сыворотка с содержанием не менее 50 АЕ (антитоксических единиц) на 1 мл, ампула 150 АЕ. Производится в России. Применяется при отравлении ядом гадюки обыкновенной (Vipera berus).
Показания к введению
- Средняя степень тяжести интоксикации (значительный отёк, общие проявления — тошнота, рвота, тахикардия, лёгкая гипотензия).
- Тяжёлая степень (геморрагический синдром, шок, нарушения сознания, признаки ОПН).
- Укусы у детей до 12 лет, при значимой реакции у взрослого пожилого человека.
- Укусы в голову, шею, туловище (любой степени).
Правила введения
- Только в условиях стационара под контролем врача — высокий риск анафилактической реакции на чужеродный белок (лошадиную сыворотку).
- Перед введением — проба на чувствительность (внутрикожная проба разведённой сывороткой 1:100, оценка через 20 минут).
- Введение по методу Безредки (дробное введение с интервалами) или однократно после отрицательной пробы — в зависимости от ситуации.
- Доза — индивидуально по степени тяжести и массе тела, по инструкции к препарату (обычно 1–4 ампулы у взрослого).
- Готовность к купированию анафилактической реакции (эпинефрин, ГКС, антигистаминные, инфузия, кислород).
- Введение оптимально в первые 30–60 минут от укуса, но при позднем поступлении (через несколько часов) сыворотка тоже показана при средней-тяжёлой степени.
На догоспитальном этапе сыворотку не вводят. Это компетенция врача в стационаре с возможностью быстрой коррекции анафилактического шока (см. отдельный материал «Анафилактический шок»). Фельдшер ФАП — оказывает базовую помощь и обеспечивает срочную транспортировку.
6 запретов: что НЕ делать при укусе змеи
1. НЕ отсасывать яд ртом
Устаревшая рекомендация, удалённая из всех современных протоколов. Эффективность сомнительна (яд успевает распространиться за минуты), реальный риск — инфицирование раны бактериями из ротовой полости спасателя и попадание яда в ткани полости рта при наличии повреждений слизистой. Если же есть специальный венозный/механический отсос — возможно, но эффект также ограничен. По действующим рекомендациям не применяется.
2. НЕ накладывать жгут
Жгут не предотвращает распространение яда (яд распространяется в основном по лимфатической, не по венозной системе), но вызывает ишемию тканей дистальнее. После снятия жгута — резкий выброс концентрированного яда в кровоток с шоком. Жгут категорически противопоказан при укусе змеи.
3. НЕ делать насечки / разрезы кожи
Разрезы кожи в месте укуса с надеждой «выпустить яд» — неэффективны (яд уже в тканях глубже) и опасны (риск дополнительного кровотечения при возможной коагулопатии, инфицирование). Противопоказаны.
4. НЕ прижигать рану
Любое прижигание (огнём, утюгом, химическими веществами) — устаревшая практика. Не нейтрализует яд, вызывает дополнительный термический или химический ожог, увеличивает зону некроза, повышает риск инфицирования. Запрещено.
5. НЕ давать алкоголь
Алкоголь усиливает кровообращение, ускоряет распространение яда, маскирует симптомы общей интоксикации, может усилить токсическое действие на печень и почки. Категорически противопоказан.
6. НЕ оставлять пациента без госпитализации
Даже при кажущемся улучшении через несколько часов состояние может ухудшиться (отсроченные признаки коагулопатии, повышение температуры, нарастание отёка). Все случаи укуса гадюки требуют госпитализации минимум на 24 часа для наблюдения.
Частые вопросы
Какая летальность при укусе гадюки обыкновенной в РФ?
При своевременной и адекватной помощи — 0,3–2 %. Большинство смертельных случаев связаны с отсутствием доступа к стационару в первые часы, укусами в голову/шею/туловище, тяжёлой сопутствующей патологией (хронические заболевания сердца, печени, почек), детским возрастом. У здорового взрослого при доставке в стационар в первые 1–2 часа прогноз благоприятный.
Можно ли отсасывать яд ртом?
Нет. Это устаревшая рекомендация, исключённая из современных протоколов. Эффективность сомнительна (большая часть яда распространяется в первые минуты быстрее, чем можно отсосать), реальные риски значимы: инфицирование раны бактериями из ротовой полости спасателя и попадание яда в его ткани при микроповреждениях слизистой. Если бы у спасателя был специальный экстрактор яда (например, AspiVenin), это всё равно даёт ограниченную пользу.
Можно ли применять алкоголь?
Категорически нет. Алкоголь усиливает кровообращение и ускоряет распространение яда, угнетает сознание (маскируя симптомы интоксикации), повышает токсическую нагрузку на печень и почки, в которых параллельно идёт нейтрализация и выведение яда. Также может усилить вазодилатацию и потенцировать гипотензию.
Куда обычно кусает гадюка?
Чаще всего в нижние конечности (стопа, голень) — при ходьбе по траве, лесу, болотистой местности. Реже — в верхние конечности (рука, предплечье) при попытке поймать или прогнать змею, при сборе ягод и грибов. Очень редко — в голову, шею, туловище. Локализация имеет прогностическое значение: укусы в голову, шею, туловище — тяжелее.
Что делать с укушенной гадюкой?
Не пытаться ловить, убивать или искать. Рефлексы у змей сохраняются и после смерти — мёртвая змея может укусить рефлекторно при касании. Для диагностики достаточно описания пострадавшим или свидетелем; идентификация конкретной особи не меняет тактику помощи (она универсальна для всех российских гадюк).
Сколько времени нужно наблюдаться после укуса?
Минимум 24 часа в стационаре, при средней и тяжёлой степени — 5–7 дней. Возможны отсроченные осложнения: нарастание коагулопатии, отёк лица/гортани при анафилактоидной реакции, инфицирование раны, ОПН. После выписки — амбулаторное наблюдение терапевта, через 2–3 недели — контроль ОАК, биохимии, креатинина.
Можно ли укол гадюки получить «через одежду»?
Да, при плотной одежде гадюка часто не может прокусить кожу. Резиновые или плотные кожаные сапоги — эффективная защита. Тонкие ткани (хлопок, трикотаж) пробиваются легко. Профилактика: при походах в траву и лес носить высокие плотные сапоги или ботинки с гетрами, длинные брюки, плотные перчатки при сборе грибов и ягод.
Что делать при укусе насекомых (осы, шершня, пчелы)?
При обычном укусе — холод на место, удалить жало (для пчёл — соскоблить, не выдавливать пинцетом), антигистаминный препарат внутрь, наблюдение. При множественных укусах или признаках анафилаксии (отёк лица, удушье, гипотензия) — тактика как при анафилактическом шоке: эпинефрин 0,3–0,5 мг в/м, госпитализация (см. отдельный материал «Анафилактический шок»). У пациентов с известной аллергией к ядам насекомых — постоянное наличие при себе автоинъектора эпинефрина или укладки самопомощи.
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: T63.0 «Токсический эффект, обусловленный ядом змеи»; W59 «Укушен или сдавлен другими пресмыкающимися».
- Инструкция по применению «Сыворотки против яда гадюки обыкновенной лошадиной очищенной концентрированной жидкой» (ГРЛС, Минздрав России).
- Приказ Минздрава России от 17.05.1999 № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» — экстренная профилактика столбняка при ранах от укусов животных и пресмыкающихся (АС-анатоксин 0,5 мл п/к для взрослых) — garant.ru
- Рекомендации МЧС России по оказанию первой помощи при укусе змеи — mchs.gov.ru
