Приступы аллергии: 5 форм острых реакций и тактика медработника
Острые аллергические реакции у медработника на приёме встречаются регулярно: от лёгкого аллергического ринита до анафилактического шока с риском смерти за минуты. Тактика зависит от формы: при крапивнице — H1-блокаторы и ГКС, при отёке Квинке с гортанной локализацией — эпинефрин и готовность к интубации, при бронхоспазме — ингаляционные β2-агонисты, при анафилаксии — эпинефрин 0,5 мг в/м немедленно. Российские клинические рекомендации (КР МЗ РФ «Крапивница» 2019, «Анафилактический шок» 2020, «Аллергический ринит» 2022) + приказы № 388н от 20.06.2013 и № 220н от 03.05.2024 — основа стандартного протокола.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главный риск острой аллергической реакции — нарастающий отёк гортани и анафилактический шок. При нарушении глотания, осиплости голоса, инспираторной одышке, гипотензии — это уже не «приступ аллергии», а угрожающее жизни состояние. Тактика — эпинефрин и экстренная госпитализация.
- Прекратить контакт с аллергеном (отменить препарат, удалить жало, прекратить инфузию, эвакуировать из помещения).
- Оценить ABC: проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, сознание. SpO₂, АД, ЧСС, ЧДД, аускультация лёгких.
- При признаках анафилаксии (гипотензия, бронхоспазм, отёк гортани) — эпинефрин 0,5 мг (0,5 мл 0,1 % раствора) в/м в передне-наружную поверхность бедра (см. подробно «Анафилактический шок»).
- При локальной крапивнице без системных проявлений — хлоропирамин (супрастин) 20 мг (1 мл) в/м или цетиризин 10 мг внутрь, преднизолон 30–60 мг в/м или в/в (по показаниям).
- При отёке Квинке с локализацией в области лица, языка, гортани — эпинефрин 0,3–0,5 мг в/м, преднизолон 60–120 мг в/в, хлоропирамин 20 мг в/м.
- При бронхоспазме — сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 200 мкг ингаляционно (см. «Приступ бронхиальной астмы»).
- Положение: при гипотензии — горизонтальное с приподнятыми ногами; при бронхоспазме — полусидячее; при отёке гортани — сидя, голову не запрокидывать.
- Кислород при SpO₂ < 94 %, венозный доступ при системных проявлениях.
- Решение о госпитализации: все системные реакции, отёк Квинке с локализацией в области головы / шеи, повторные эпизоды, реакция на лекарственный препарат — экстренная госпитализация.
Что такое аллергическая реакция
Аллергия — гиперчувствительность иммунной системы к веществам, безвредным для большинства людей (аллергенам). При повторном контакте с аллергеном развиваются клинические проявления.
4 типа гиперчувствительности (классификация Gell–Coombs)
- I тип (IgE-опосредованный) — анафилаксия, атопия, крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит, бронхиальная астма аллергическая. Развивается в течение минут–часов после контакта.
- II тип (цитотоксический) — гемолитические реакции на лекарства, гемотрансфузионные осложнения.
- III тип (иммунокомплексный) — сывороточная болезнь, васкулиты. Развивается через 1–3 недели.
- IV тип (клеточный, замедленный) — контактный дерматит, реакции на ТБ-диагностику. Развивается через 24–72 часа.
Острые формы (I тип) — основная цель неотложной помощи. На догоспитальном этапе тактика определяется не типом, а уровнем тяжести и локализацией.
Распространённые аллергены
- Пищевые: молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты, цитрусовые, шоколад, мёд, клубника.
- Лекарственные: антибиотики (особенно β-лактамы — пенициллины, цефалоспорины), НПВС, местные анестетики, рентгеноконтрастные средства.
- Яды насекомых: пчёлы, осы, шершни, муравьи.
- Аэроаллергены: пыльца, эпителий и шерсть животных, домашняя пыль, клещи Dermatophagoides, плесень.
- Бытовые: латекс, никель, бытовая химия, косметика.
Коды МКБ-10
- T78.0 — анафилактический шок на пищу.
- T78.2 — анафилактический шок неуточнённый.
- T78.3 — ангионевротический отёк (отёк Квинке).
- T78.4 — аллергия неуточнённая.
- T80.5 — анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
- T88.6 — анафилактический шок на адекватно назначенный и правильно применённый лекарственный препарат.
- L50 — крапивница.
- J30 — вазомоторный и аллергический ринит.
- H10.1 — острый атопический конъюнктивит.
5 форм острых аллергических реакций
1. Крапивница (L50)
Зудящая сыпь в виде волдырей (уртикарий) с чёткими границами, бледно-розовых или красных, исчезающих при надавливании. Каждый элемент существует менее 24 часов, после исчезает без следа.
Тактика: H1-блокатор II поколения (цетиризин 10 мг, лоратадин 10 мг внутрь) или I поколения (хлоропирамин 20 мг в/м). При генерализованной форме — преднизолон 30–60 мг в/м или в/в. Госпитализация — при генерализации, повторных эпизодах, переходе в отёк Квинке.
2. Отёк Квинке / ангионевротический отёк (T78.3)
Отёк подкожной клетчатки и подслизистого слоя — лицо (веки, губы), язык, ротоглотка, гортань, реже — конечности, гениталии. Безболезненный, без зуда, плотный. Развивается за минуты–часы.
Тактика: при локализации в области головы / шеи / гортани — эпинефрин 0,3–0,5 мг в/м немедленно (передне-наружная поверхность бедра), преднизолон 60–120 мг в/в, хлоропирамин 20 мг в/м. Готовность к интубации или коникотомии. Госпитализация обязательна. При локальном отёке без угрозы дыханию — H1-блокатор + ГКС, наблюдение.
3. Аллергический ринит / конъюнктивит (J30 / H10.1)
Чихание, водянистые выделения из носа, заложенность, зуд в носу, нёбе; покраснение конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь. Часто на пыльцу (сезонная форма) или клещи / эпителий животных (круглогодичная).
Тактика: прекратить контакт. H1-блокатор II поколения внутрь (цетиризин 10 мг, лоратадин 10 мг, фексофенадин 120 мг). Топические препараты: интраназальные ГКС (мометазон, флутиказон) при выраженной заложенности; кромогликаты или антигистаминные капли в нос и глаза. Госпитализация не показана.
4. Аллергический бронхоспазм
Острое сужение бронхов в ответ на аллерген. Клиника: экспираторная одышка, свистящее дыхание, сухие свистящие хрипы при аускультации, удлинённый выдох. Может быть проявлением бронхиальной астмы аллергической формы или составной частью анафилаксии.
Тактика: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 200–400 мкг через спейсер. При недостаточном эффекте — ипратропий + сальбутамол (беродуал). Системные ГКС: преднизолон 30–60 мг внутрь или в/в. Детально — в материале «Приступ бронхиальной астмы».
5. Анафилаксия / анафилактический шок (T78.0–T78.2)
Системная реакция с угрозой жизни: гипотензия (САД < 90 или снижение более чем на 30 % от исходного), бронхоспазм, отёк гортани, потеря сознания. Развивается за минуты после контакта с аллергеном.
Тактика: эпинефрин 0,5 мг (0,5 мл 0,1 % раствора) в/м в передне-наружную поверхность бедра НЕМЕДЛЕННО, повторять каждые 5–15 минут при отсутствии эффекта. Кислород, инфузионная терапия (0,9 % NaCl 1–2 л быстро). ГКС и H1-блокаторы — только во вторую очередь. Полностью алгоритм — в материале «Анафилактический шок».
Сывороточная болезнь (III тип, T80.6)
Развивается через 1–3 недели после введения чужеродного белка (сыворотки, иммуноглобулины, вакцины, некоторые препараты). Клиника: лихорадка, артралгии, кожная сыпь, лимфаденопатия, нефропатия. Не относится к «приступам» — требует планового лечения у аллерголога / ревматолога.
Алгоритм медработника при приступе аллергии
Прекратить контакт с аллергеном
При лекарственной аллергии — прекратить введение препарата, оставить катетер в вене для последующей терапии. При укусе насекомого — удалить жало (соскрести краем карты, не выдавливать). При пищевой — не вызывать рвоту (риск аспирации). При местном контактном — смыть аллерген с кожи большим количеством воды.
Оценка тяжести (ABCD)
A — проходимость дыхательных путей (есть ли осиплость, отёк языка / гортани, инспираторная одышка). B — частота и характер дыхания, SpO₂, аускультация (свистящие хрипы — бронхоспазм). C — пульс, АД, время капиллярного наполнения, цвет кожных покровов. D — сознание (заторможенность, спутанность — признак гипоксии или шока).
Решение о терапии
Лёгкая местная реакция (локальная крапивница, лёгкий ринит) — пероральный H1-блокатор II поколения. Среднетяжёлая (генерализованная крапивница, отёк Квинке без локализации в области головы / шеи) — H1-блокатор в/м + ГКС в/м. Тяжёлая (отёк гортани, бронхоспазм, гипотензия, анафилаксия) — эпинефрин в/м + ГКС в/в + инфузия.
Положение пациента
При гипотензии (анафилаксии) — горизонтальное положение с приподнятыми ногами на 30–45° (для венозного возврата). При выраженном бронхоспазме — полусидячее. При отёке гортани — сидя, голову не запрокидывать (не усугублять обструкцию). При рвоте — на бок (предотвращение аспирации).
Кислород и венозный доступ
Кислород через лицевую маску с резервуаром 10–15 л/мин при SpO₂ < 94 %, при анафилаксии — независимо от SpO₂. Венозный доступ катетером большого диаметра (16–18 G) при системных проявлениях для инфузии и в/в препаратов.
Лекарственная терапия
Дозы и пути введения — в разделе «Препараты и дозы». Базовый принцип: при анафилаксии и отёке гортани — сразу эпинефрин в/м, не задерживаться на ГКС и H1-блокаторах. При среднетяжёлых — H1 + ГКС в/м. При лёгких — H1 внутрь.
Наблюдение и решение о госпитализации
После купирования острых проявлений — наблюдение не менее 1 часа (для лёгких форм), не менее 6 часов (для тяжёлых, после анафилаксии — не менее 24 часов в стационаре из-за риска двухфазной реакции). Госпитализация: все системные реакции, отёк Квинке с локализацией в области головы / шеи, повторные эпизоды, лекарственная этиология, пациенты с сопутствующей патологией (ИБС, БА, беременность).
Документация и рекомендации
Фиксируется: предполагаемый аллерген, время начала реакции, форма и тяжесть, проведённая терапия, динамика. Пациенту даются письменные рекомендации: исключение причинного аллергена, направление к аллергологу для обследования (кожные пробы, ImmunoCAP), при необходимости — выписка аутоинъектора эпинефрина (Epipen, Jext). Внесение информации о реакции в медицинскую документацию на видном месте.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Препараты и дозы
| Препарат | Группа | Доза и путь введения | Когда |
|---|---|---|---|
| Эпинефрин (адреналин) 0,1 % | α/β-агонист | 0,5 мг (0,5 мл) в/м в передне-наружную поверхность бедра; повторять каждые 5–15 мин при недостаточном эффекте | Анафилаксия, отёк Квинке с поражением гортани |
| Хлоропирамин (супрастин) | H1-блокатор I пок. | 20 мг (1 мл 2 % раствора) в/м или в/в | Крапивница, отёк Квинке (после эпинефрина при тяжёлой форме) |
| Дифенгидрамин (димедрол) | H1-блокатор I пок. | 10–20 мг (1–2 мл 1 % раствора) в/м или в/в | Альтернатива хлоропирамину |
| Клемастин (тавегил) | H1-блокатор I пок. | 2 мг (2 мл) в/м или в/в | Альтернатива хлоропирамину |
| Цетиризин | H1-блокатор II пок. | 10 мг внутрь | Лёгкая крапивница, аллергический ринит |
| Лоратадин | H1-блокатор II пок. | 10 мг внутрь | Лёгкая крапивница, аллергический ринит |
| Преднизолон | ГКС | 30–120 мг в/в или в/м (расчёт 1–2 мг/кг) | Среднетяжёлая и тяжёлая реакция, бронхоспазм |
| Дексаметазон | ГКС | 8–16 мг в/в или в/м | Альтернатива преднизолону |
| Сальбутамол | β2-агонист | 2,5 мг через небулайзер или 200–400 мкг через спейсер | Аллергический бронхоспазм |
| Натрия хлорид 0,9 % | Кристаллоид | 1000–2000 мл в/в струйно или быстрая капельная при шоке | Анафилактический шок, гипотензия |
Главное правило при тяжёлой реакции: эпинефрин в/м — ПЕРВЫЙ препарат, не последний. ГКС и H1-блокаторы действуют через десятки минут, эпинефрин — через 3–5 минут, и только он напрямую купирует ключевые звенья (сосудистый коллапс, бронхоспазм, отёк гортани).
Дифдиагноз и псевдоаллергия
| Состояние | Ключевые отличия от аллергии |
|---|---|
| Псевдоаллергическая реакция | Клинически неотличима от истинной аллергии (крапивница, отёк Квинке), но патогенез — прямая дегрануляция тучных клеток без IgE (рентгеноконтрастные средства, опиоиды, ванкомицин при быстром введении). Кожные пробы отрицательные. Тактика помощи — та же |
| Холинергическая крапивница | Сыпь после физической нагрузки, горячего душа, эмоций. Связана с потоотделением, не с аллергеном |
| Холодовая крапивница | Сыпь после контакта с холодом (вода, воздух). Особый вариант — аквагенная (на воду любой температуры) |
| Наследственный ангионевротический отёк (НАО) | Дефицит С1-ингибитора. Отёк без зуда и крапивницы, не реагирует на эпинефрин, ГКС, H1-блокаторы. Лечение — концентрат С1-ингибитора, икатибант, СЗП. Семейный анамнез |
| Сосудистый отёк лица (лимфостаз, синдром верхней полой вены) | Хронический, не зависит от аллергена. Двусторонний симметричный, ямочный (при надавливании остаётся ямка). При синдроме ВПВ — расширение шейных вен |
| Эритема (роземулярная инфекционная) | В рамках инфекции (детские инфекции, мононуклеоз, болезнь Лайма). Сопутствуют лихорадка, лимфаденопатия |
| Многоформная экссудативная эритема | Кокардоподобные высыпания, поражение слизистых. Часто триггер — ВПГ-инфекция |
| Синдром Стивенса–Джонсона / токсический эпидермальный некролиз | Тяжёлая лекарственная реакция с отслойкой эпидермиса. Высокая летальность. Признак Никольского положительный. Госпитализация в ожоговое или реанимационное отделение |
| Контактный дерматит | Развивается через 24–72 часа после контакта, IV тип гиперчувствительности. Локализован в зоне контакта (украшения, косметика, латекс). Тактика — местные ГКС |
Наследственный ангионевротический отёк (НАО) — важный дифдиагноз отёка Квинке. Заподозрить при отсутствии эффекта от эпинефрина, ГКС и H1-блокаторов, повторных эпизодах с детства, семейном анамнезе. Тактика — экстренная госпитализация, специфическая терапия (концентрат С1-ингибитора, икатибант).
Типичные ошибки
1. Эпинефрин в/в при анафилаксии
Эпинефрин при анафилаксии — только в/м, в передне-наружную поверхность бедра. В/в введение — только в условиях реанимации с готовностью к ЭКГ-мониторингу из-за риска фатальных аритмий и инфаркта миокарда. На догоспитальном этапе фельдшер вводит в/м.
2. ГКС вместо эпинефрина при тяжёлой реакции
ГКС начинают действовать через 30–60 минут, эпинефрин — через 3–5 минут. При отёке гортани и анафилактическом шоке за это время пациент может погибнуть. ГКС — ВТОРАЯ линия после эпинефрина, не вместо него.
3. Игнорирование двухфазной реакции
У 3–20 % (в среднем 7–15 % по систематическим обзорам) пациентов после купирования анафилаксии через 4–12 часов развивается повторный эпизод (двухфазная реакция). Все пациенты после анафилаксии госпитализируются и наблюдаются не менее 24 часов даже при полной нормализации.
4. H1-блокаторы I поколения за рулём
Хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин вызывают выраженную сонливость, нарушают координацию. После их в/м введения пациент не должен садиться за руль, работать с механизмами в течение 12–24 часов. Для амбулаторного приёма — H1-блокаторы II поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин).
5. Не уточнить, что пациент уже принимал β-блокаторы
На фоне терапии β-блокаторами (пропранолол, метопролол, бисопролол) эпинефрин может быть неэффективен — рецепторы блокированы. Альтернатива — глюкагон 1–5 мг в/м (мобилизует кальций независимо от β-рецепторов). На догоспитальном этапе — увеличивать дозу эпинефрина, экстренно госпитализировать.
6. Не зафиксировать аллерген в карте
После аллергической реакции аллерген (если установлен) должен быть указан на видном месте в медицинской документации (титульный лист, наклейка). Это предотвращает повторное назначение и сохраняет жизнь при следующем обращении. Особенно критично для лекарственной аллергии.
Частые вопросы
Чем крапивница отличается от отёка Квинке?
Крапивница — поражение поверхностного слоя кожи, проявляется зудящими волдырями (уртикариями) с чёткими границами. Отёк Квинке — поражение более глубоких слоёв (подкожная клетчатка, подслизистый слой), проявляется безболезненным несимметричным отёком, без зуда. Локализация при отёке Квинке: лицо (веки, губы), язык, ротоглотка, гортань, реже — конечности, гениталии. Крапивница и отёк Квинке часто сочетаются (до 50 % случаев).
Когда вводить эпинефрин при отёке Квинке?
Сразу — при локализации в области головы, шеи, языка, ротоглотки, гортани. Признаки настороженности: осиплость голоса, нарушение глотания, инспираторная одышка, стридор. Доза — 0,3–0,5 мг (0,3–0,5 мл 0,1 % раствора) в/м в передне-наружную поверхность бедра. При отёке Квинке вне области головы / шеи (отёк руки, ноги) без угрозы дыханию — H1-блокатор + ГКС, наблюдение, эпинефрин не обязателен.
Можно ли подобрать «безопасный» антибиотик при аллергии на пенициллины?
Историческая цифра «10 %» (а у некоторых авторов до 30 %) — это миф из 1960–70-х годов, связанный с примесями производства первых поколений цефалоспоринов. Современные систематические обзоры показывают истинную перекрёстную реактивность менее 2 % для второго и третьего поколения, < 1 % при наличии общих боковых цепей. При истинной аллергии на пенициллины (подтверждённой кожными пробами, ImmunoCAP) альтернативы: макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны, линкозамиды (клиндамицин). Назначение цефалоспоринов 2–4 поколения возможно после оценки аллергологом. Решение — врач-аллерголог по результатам обследования.
Что такое аутоинъектор эпинефрина?
Готовое к применению устройство для самостоятельного в/м введения эпинефрина пациентом или его близкими при анафилаксии. Зарубежные торговые названия — Epipen, Jext, Anapen, Emerade (дозы 0,15 и 0,3 мг). В Российской Федерации аутоинъекторы эпинефрина не зарегистрированы и в аптечной сети не продаются (срок патента Mylan на Epipen истёк в сентябре 2025, отечественные аналоги пока не выпущены). Пациентам с подтверждённой анафилаксией в анамнезе рекомендуется индивидуальная аптечка: ампулы эпинефрина 0,1 % 1 мл, шприцы 1 мл с маркировкой дозы, обученность технике в/м введения. Назначает врач-аллерголог. Обучение пациента и членов семьи — обязательное условие.
Сколько наблюдать пациента после купирования реакции?
Лёгкая местная крапивница (несколько волдырей, без системных проявлений) — наблюдение не менее 1 часа, отпустить с амбулаторными рекомендациями. Среднетяжёлая (генерализованная крапивница, отёк Квинке без локализации в области головы / шеи) — наблюдение не менее 6 часов или госпитализация. Тяжёлая (анафилаксия, отёк гортани, бронхоспазм) — обязательная госпитализация не менее 24 часов из-за риска двухфазной реакции (повторный эпизод через 4–12 часов после купирования).
Что такое двухфазная анафилаксия?
Повторное развитие симптомов анафилаксии через несколько часов (4–12, реже до 72 часов) после первоначального купирования, без повторного контакта с аллергеном. Встречается у 3–20 % (в среднем 7–15 % по систематическим обзорам) пациентов с анафилаксией. Точные предикторы неясны — факторы риска: тяжесть начальной реакции, замедленное введение эпинефрина, необходимость нескольких доз. Профилактика — наблюдение в стационаре не менее 24 часов, ГКС короткими курсами (преднизолон 30 мг 3–5 дней по показаниям).
Можно ли применять супрастин (хлоропирамин) внутрь при крапивнице?
Можно, но эффективность при острой реакции ниже, чем при в/м введении. При среднетяжёлой и тяжёлой реакции предпочтительнее в/м (быстрое начало через 15–30 мин, выше биодоступность). Для амбулаторного приёма при хронической крапивнице — лучше H1-блокаторы II поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин) — без сонливости, действие 24 часа, безопаснее за рулём.
Может ли фельдшер самостоятельно вводить эпинефрин при анафилаксии?
Да. По приказу Минздрава России № 388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» введение эпинефрина при анафилаксии входит в полномочия фельдшера СМП. На ФАП — в рамках допустимых манипуляций фельдшера при оказании неотложной помощи по жизненным показаниям. Решение — самостоятельное, не требует согласования с врачом.
- Клинические рекомендации «Крапивница», ID 264 в рубрикаторе КР Минздрава России (РААКИ + РОДВК + Союз педиатров России) — cr.minzdrav.gov.ru
- Клинические рекомендации «Анафилактический шок», ID 263 в рубрикаторе КР Минздрава России (РААКИ + ФАР) — cr.minzdrav.gov.ru
- Клинические рекомендации «Аллергический ринит», ID 261 в рубрикаторе КР Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: T78.0–T78.4 «Неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках»; T80.5 «Анафилактический шок на сыворотку»; T88.6 «Анафилактический шок на лекарственный препарат»; L50 «Крапивница»; J30 «Вазомоторный и аллергический ринит»; H10.1 «Острый атопический конъюнктивит».
