Причины ухудшения репродуктивного здоровья: влияние факторов и способы профилактики
Про «экологию, вредные привычки и стрессы» написано столько, что за общими словами потерялось главное: с 2024 года у репродуктивного здоровья в России появился собственный профилактический контур — диспансеризация по оценке репродуктивного здоровья (ДОРЗ). А 27 февраля 2026 года Минздрав утвердил методические рекомендации, которые превращают её из строки в программе госгарантий в пошаговый алгоритм для врача.
Поэтому разбираем тему не по публицистике, а по документу: какие факторы официально признаны факторами риска у женщин и у мужчин, что входит в первый и второй этапы, по каким ответам анкеты пациента направляют на спермограмму или УЗИ, какие три группы репродуктивного здоровья бывают и в какие сроки нужно направить человека дальше.
Где у профилактики появилась опора
Разговор о причинах ухудшения репродуктивного здоровья долго оставался разговором: список факторов у каждого автора был свой, а проверить его было не по чему. Сейчас опора есть, и выстроена она из трёх документов.
Приказ № 404н
Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения, утверждённый приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (действует в редакции от 15.06.2026). Формулировка «оценка репродуктивного здоровья и репродуктивных установок» появилась в перечне целей диспансеризации приказом Минздрава России от 19.07.2024 № 378н.
Программа госгарантий
Перечень мероприятий по оценке репродуктивного здоровья мужского и женского населения репродуктивного возраста закреплён приложением № 6 к Программе государственных гарантий на 2026 год и плановый период 2027 и 2028 годов (постановление Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188). Это значит, что объём ДОРЗ оплачивается по ОМС, а не остаётся доброй волей поликлиники.
Методические рекомендации
Методические рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья, утверждённые Минздравом России 27 февраля 2026 года. Именно они задают алгоритм: анкета, осмотр, триггеры направления на второй этап, группы здоровья и сроки. Адресованы руководителям МО первичного звена, врачам-урологам, врачам-хирургам и врачам — акушерам-гинекологам.
Общая рамка диспансеризации — сроки, этапы, как записаться — разобрана отдельно в материале профилактические осмотры и диспансеризация. Здесь нас интересует только репродуктивный контур.
Главная поправка к популярным текстам. Репродуктивное здоровье в этих документах — не «женская тема». ДОРЗ симметрична: и женщинам, и мужчинам её проводят в возрасте 18–49 лет, один раз в год, одновременно с профилактическим осмотром или диспансеризацией, по месту прикрепления. Для мужчин возрастная рамка выбрана вынужденно: законодательного определения понятия «репродуктивный возраст» в отношении мужчин нет, и методические рекомендации прямо это оговаривают, опираясь на возрастную структуру отцовства в России.
Что официально признано фактором риска
Здесь и обнаруживается расхождение между публицистикой и документом. Списки факторов в методических рекомендациях короче и конкретнее привычных перечислений — зато каждый пункт привязан к вопросу анкеты и к решению врача.
У женщин
Ко 2-й группе репродуктивного здоровья относят женщин, у которых хронические гинекологические заболевания не установлены, но есть факторы риска их развития. Перечень в методических рекомендациях такой: вредные привычки; перенесённые острые гинекологические заболевания; инфекции, передаваемые половым путём; хронические соматические заболевания, влияющие на репродуктивную систему.
У мужчин
Перечень факторов риска для отнесения ко 2-й группе вынесен в отдельное приложение и содержит шесть позиций. Большая их часть — перенесённые состояния: то есть мужчина, который «ничем не болеет сейчас», по документу всё равно попадает в группу риска и подлежит дальнейшему обследованию.
| Факторы риска — II группа (мужчины) | Состояния — III группа (мужчины) |
|---|---|
| Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25,0) при окружности талии ≥ 94 см или ожирение (ИМТ 30 и более) | Мужское бесплодие |
| Перенесённые ИППП: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазменная и микоплазменная инфекция, вирус папилломы человека | Выявлявшиеся ранее отклонения от нормы по результатам спермограммы |
| Перенесённые воспалительные заболевания мужских половых желёз: простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит | Первичный и вторичный гипогонадизм в настоящее время и в анамнезе |
| Перенесённый в детстве эпидемический паротит | Задержка полового развития |
| Варикоцеле в анамнезе или в настоящее время, включая состояние после оперативного лечения | Врождённые аномалии мужских половых органов (крипторхизм, перекрут яичка, гипоспадия), в том числе после оперативного лечения |
| Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз | Перенесённое лечение по поводу онкологических или аутоиммунных заболеваний — глюкокортикоиды, цитостатики, химиотерапия, лучевая терапия или операции на органах малого таза |
Два разных порога по талии — не опечатка. Окружность талии ≥ 94 см — диагностический критерий абдоминального ожирения и признак отнесения ко 2-й группе. А порог более 102 см применяется для другого решения: мужчин с ожирением (ИМТ 30–40) и с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9) при окружности талии более 102 см направляют в Центр здоровья на углублённое профилактическое консультирование и дальнейшее диспансерное наблюдение. Один показатель, два разных управленческих решения — при разборе случая их легко перепутать.
Обратите внимание и на то, чего в официальных перечнях нет. Ни «плохая экология», ни «раннее начало половой жизни», ни «беспорядочные связи» сами по себе фактором риска в документе не названы — названы их проверяемые последствия: перенесённая инфекция, перенесённое воспаление, установленный диагноз. Для профилактической беседы это принципиально: разговор переводится с морали на конкретные обследования.
Цифры вместо процентов из интернета
Популярные тексты о репродуктивном здоровье кочуют из статьи в статью вместе с процентами без источника. В методических рекомендациях цифры снабжены ссылками на формы федерального статистического наблюдения и государственные доклады — их и стоит использовать в презентациях и школах здоровья.
Две последние цифры объясняют, зачем в ДОРЗ вообще понадобился мужской контур. Мужское бесплодие часто выявляется у мужчин, которые не предъявляют никаких жалоб со стороны репродуктивной системы, — это прямая формулировка методических рекомендаций. Ждать обращения бессмысленно: выявление возможно только при активном скрининге.
Первый этап: что делают женщине и мужчине
Первый этап у женщин проводится в любой день менструального цикла, кроме периода менструального кровотечения. У мужчин он начинается не с врача, а со среднего медперсонала.
Женщины: первичный приём акушера-гинеколога
В приём входят три обязательные части: оценка репродуктивного здоровья и репродуктивных установок по анамнестической анкете для женщин 18–49 лет; гинекологический осмотр — визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах с забором материала, бимануальное влагалищное исследование; пальпация и визуальное исследование молочных желёз. Завершается приём индивидуальным консультированием по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей — это отдельное приложение к методическим рекомендациям, а не факультативная беседа.
Женщины: лабораторная часть по возрастам
Всем — микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (pH) отделяемого слизистой оболочки влагалища. В 21–49 лет — определение ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в соскобе из цервикального канала методом ПЦР: раз в 5 лет, а при положительном тесте — раз в год. Жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки проводится раз в год в случае положительного теста на ДНК ВПЧ. В 18–29 лет — исследование мазков методом ПЦР на возбудителей ИППП: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium (услуга А26.20.034.001).
Мужчины: анкета и осмотр
В возрасте 18–49 лет мужчине средним медицинским персоналом или иным медицинским работником выдаётся анамнестическая анкета; методические рекомендации советуют вести её в электронном виде, чтобы данные можно было автоматически обрабатывать. Дальше пациента осматривает врач-уролог, а при его отсутствии — врач-хирург, прошедший подготовку по вопросам репродуктивного здоровья. Осмотр включает оценку вторичных половых признаков, телосложения, измерение окружности талии и ИМТ, оценку состояния грудных желёз (исключить гинекомастию), пальпацию яичек и их придатков, семявыносящих протоков, определение объёма яичек орхидометром Прадера и выявление варикоцеле.
Анкета — это не формальность, а маршрутизатор. У мужчин именно ответы «да» на конкретные номера вопросов автоматически включают конкретные исследования второго этапа. Поэтому от качества выдачи и разбора анкеты средним медперсоналом зависит, попадёт ли пациент на спермограмму и УЗИ вообще.
Второй этап: по каким ответам направляют
Второй этап проводится по результатам первого — для дополнительного обследования и уточнения диагноза, при наличии показаний.
Женщины
В 30–49 лет — то самое ПЦР-исследование на ИППП, которое в 18–29 лет входит в первый этап. Плюс ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное в 1-й фазе цикла (при невозможности по медицинским показаниям — трансабдоминальное), причём дополнительно оценивается количество антральных фолликулов в обоих яичниках. Плюс УЗИ молочных желёз в 1-й фазе цикла с применением системы BI-RADS и оценкой регионарных лимфоузлов. Завершает всё повторный приём акушера-гинеколога: консультирование, установление диагноза, определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения, направления — в том числе к онкологу при подозрении на онкологическое заболевание.
Мужчины
Второй этап включает три исследования: спермограмму; микроскопическое исследование микрофлоры или ПЦР-диагностику возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза; УЗИ предстательной железы и органов мошонки. Каждое назначается по своему набору ответов анкеты — и после каждого следует консультация врача-уролога.
| Ответ «да» на вопросы анкеты | Что назначается на втором этапе |
|---|---|
| № 1, 3–6, 11, 14–17, 19–22 | Базовое исследование качества спермы (спермограмма) с последующей консультацией врача-уролога |
| № 3, 7, 9, 10, 15–17 | Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов и ПЦР-диагностика возбудителей инфекций органов малого таза с консультацией уролога |
| № 5, 7–11, 14–19 | УЗИ предстательной железы и органов мошонки с консультацией уролога |
Отдельно оговорено: если у врача при осмотре возникает предположение о заболевании, вообще не упомянутом в анкете, он всё равно направляет пациента на исследования второго этапа либо на диагностику вне рамок ДОРЗ — по порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам. Анкета ограничивает не врача, а формальный минимум.
Спермограмма выполняется по правилам, а не «как получится». Анализ эякулята должен выполняться вручную по требованиям 6-го издания Лабораторного руководства ВОЗ (при невозможности — 5-го издания). Воздержание — минимум 2 и максимум 7 дней. Исследование должно начаться в течение 30 минут после сбора, но не позднее 60 минут; при транспортировке — при температуре не ниже 20 °С и не выше 37 °С, а если образец собран не рядом с лабораторией, доставить его нужно предпочтительно за 30 минут и не позднее 50 минут. Обычные латексные и тем более противозачаточные презервативы для сбора не годятся: первые содержат вещества, препятствующие подвижности сперматозоидов, вторые — спермициды. Нарушение любого из этих условий обесценивает результат, и пациента придётся вызывать повторно.
Три группы и сроки маршрутизации
Итог ДОРЗ — не заключение «здоров», а присвоенная группа репродуктивного здоровья и вытекающий из неё маршрут с конкретным сроком.
I группа
Заболевания репродуктивной системы не установлены, факторов риска нет. Женщины и мужчины проходят ДОРЗ в установленном порядке — то есть в следующем году снова.
II группа
Заболеваний нет, но есть факторы риска. Женщин направляют к профильным врачам-специалистам или к врачу по медицинской профилактике в соответствии с выявленными заболеваниями. Мужчин — в течение 6 месяцев на консультацию врача-уролога в поликлинику по месту жительства для детального обследования и устранения факторов риска.
III группа
Есть хронические гинекологические заболевания либо заболевания репродуктивной системы или доказанное снижение фертильности. Женщинам составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения у акушера-гинеколога. Мужчин в течение 1 месяца направляют к урологу регионального Центра охраны здоровья семьи и репродукции.
Мужской маршрут III группы прописан с запасными вариантами: при отсутствии регионального центра — к урологу отделения репродуктивного здоровья перинатального центра, при его отсутствии — к урологу областной больницы, имеющему дополнительное образование или практический опыт в области андрологии и диагностики и лечения заболеваний мужской репродуктивной системы. Обратите внимание на формулировку: требуется не сертификат по отдельной специальности, а дополнительное образование либо практический опыт — о том, как вообще устроена работа с нарушениями фертильности, мы писали в материале о профессии репродуктолог. Дальнейшая помощь оказывается по клиническим рекомендациям и Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утверждённому приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 907н (действует в редакции от 14.04.2026).
Два «побочных» маршрута, о которых забывают. Первый: мужчина, ответивший «да» на вопрос о перенесённых ИППП, направляется в Центр здоровья на углублённое профилактическое консультирование — независимо от того, что показали анализы сегодня. Второй: при выявлении у мужчины инфекций, передаваемых половым путём, его половая партнёрша направляется на консультацию к врачу-специалисту. Это единственное место, где ДОРЗ выходит за пределы одного пациента, — и именно его чаще всего пропускают.
Кто проводит ДОРЗ и какая подготовка нужна
Кадровый вопрос в методических рекомендациях решён гибко, но не безразлично к квалификации.
Средний медперсонал
Выдаёт мужчине анамнестическую анкету на первом этапе — и, по сути, запускает весь маршрут. Отдельная рекомендация — вести анкету в электронном виде, позволяющем дальнейшую автоматизацию обработки и анализа.
Уролог или хирург с подготовкой
Осмотр мужчин проводит врач-уролог, а при его отсутствии — врач-хирург, прошедший подготовку по вопросам репродуктивного здоровья. Формулировка означает ровно то, что написано: без такой подготовки хирург заменить уролога в ДОРЗ не может.
Если своего специалиста нет
Медицинская организация привлекает врачей иных медицинских организаций, в том числе на основе выездных форм работы, с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приёма. А если исследование невозможно выполнить на месте, медработник осуществляет забор материала и направляет его в иную медицинскую организацию, в том числе федеральную.
Врач ультразвуковой диагностики
УЗИ предстательной железы и органов мошонки выполняет врач ультразвуковой диагностики по Правилам проведения ультразвуковых исследований, утверждённым приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н. Для оценки анатомии предстательной железы допускается и трансабдоминальное, и трансректальное исследование.
Отдельно стоит отметить механизм подготовки, встроенный прямо в алгоритм: перечень заболеваний и подозрений, по которым женщину направляют на второй этап, вынесен не в приложение, а в интерактивный образовательный модуль «Правила проведения профилактических осмотров женщин репродуктивного возраста с целью сохранения их репродуктивного здоровья», разработанный НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова и размещённый на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования. То есть корректно направить на второй этап может только врач, этот модуль освоивший.
Обучение для специалистов
Уточните программу по направлению «Акушерство и гинекология» с учётом вашей подготовки.
Акушерство и гинекология
Урология
Частые вопросы
С какого возраста и как часто проводится диспансеризация по оценке репродуктивного здоровья?
С 18 до 49 лет включительно, и для женщин, и для мужчин, один раз в год — одновременно с прохождением профилактического медицинского осмотра или диспансеризации. Проводится по месту прикрепления: в женских консультациях, кабинетах врача — акушера-гинеколога поликлинических отделений и поликлиник, в том числе с участием выездных мобильных бригад. Перечень мероприятий закреплён приложением № 6 к Программе государственных гарантий на 2026 год (постановление Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188).
Какие факторы официально считаются факторами риска у женщин?
Методические рекомендации, утверждённые Минздравом России 27.02.2026, называют четыре группы: вредные привычки; перенесённые острые гинекологические заболевания; инфекции, передаваемые половым путём; хронические соматические заболевания, влияющие на репродуктивную систему. Наличие любого из них при отсутствии установленных хронических гинекологических заболеваний переводит женщину во 2-ю группу репродуктивного здоровья и обязывает направить её к профильным врачам-специалистам или к врачу по медицинской профилактике.
Может ли ДОРЗ у мужчин проводить не уролог?
Да, но с оговоркой: при отсутствии врача-уролога осмотр проводит врач-хирург, прошедший подготовку по вопросам репродуктивного здоровья. Если ни того, ни другого в медицинской организации нет, она привлекает врачей иных медицинских организаций, в том числе выездными формами работы, и обязана проинформировать гражданина о дате и времени их работы не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приёма.
Что входит во второй этап у женщин?
Для женщин 30–49 лет — ПЦР-исследование мазков на ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium). Всем направленным — трансвагинальное УЗИ матки и придатков в 1-й фазе цикла с дополнительной оценкой количества антральных фолликулов в обоих яичниках (при невозможности трансвагинального доступа — трансабдоминальное), УЗИ молочных желёз в 1-й фазе цикла с применением системы BI-RADS и оценкой регионарных лимфоузлов, а также повторный приём акушера-гинеколога с установлением диагноза, определением группы здоровья и группы диспансерного наблюдения.
В какие сроки нужно направить мужчину после ДОРЗ?
Мужчин 2-й группы репродуктивного здоровья направляют на консультацию врача-уролога по месту жительства в течение 6 месяцев. Мужчин 3-й группы — в течение 1 месяца к урологу регионального Центра охраны здоровья семьи и репродукции, при его отсутствии — к урологу отделения репродуктивного здоровья перинатального центра, при отсутствии и его — к урологу областной больницы, имеющему дополнительное образование или практический опыт в области андрологии.
Как правильно организовать спермограмму в рамках второго этапа?
Анализ эякулята выполняется вручную по требованиям 6-го издания Лабораторного руководства ВОЗ, при невозможности — 5-го издания; при нехватке мощностей допустимы зарегистрированные автоматизированные анализаторы. Период воздержания — от 2 до 7 дней, при повторном исследовании его желательно сохранять одинаковым. Исследование начинают в течение 30 минут после сбора, но не позднее 60 минут; транспортировка — при температуре от 20 до 37 °С. Сбор — путём мастурбации; прерванный половой акт не рекомендуется, обычные латексные и противозачаточные презервативы применять нельзя.
Чем ДОРЗ отличается от обычной диспансеризации?
Это не отдельное мероприятие, а дополнительный контур внутри уже существующего: диспансеризация взрослого населения проводится с 18 до 39 лет раз в три года, а с 40 лет и старше — ежегодно, тогда как оценка репродуктивного здоровья проводится ежегодно всем в возрасте 18–49 лет и присоединяется к профилактическому осмотру или диспансеризации. Отличается и результат: вместо группы здоровья определяется группа репродуктивного здоровья, из которой следует свой маршрут и свой срок направления.
- Методические рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья, утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 27 февраля 2026 г. — разделы 1 и 2, приложения 1–3 (анамнестические анкеты, консультирование, перечень факторов риска и заболеваний для отнесения к группе репродуктивного здоровья).
- Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (в редакции от 15.06.2026) — п. 3 порядка в редакции приказа Минздрава России от 19.07.2024 № 378н: оценка репродуктивного здоровья и репродуктивных установок в числе целей диспансеризации.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 № 2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов» (в ред. от 02.04.2026) — приложение № 6: перечень мероприятий по оценке репродуктивного здоровья.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — ст. 46 (медицинские осмотры и диспансеризация).
- Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „урология“» (в ред. от 14.04.2026); приказ Минздрава России от 08.06.2020 № 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований».
- Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 6-е издание (Женева, 2023); методические указания МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I–IV групп патогенности».
