Помощь при ранении: классификация ран, способы гемостаза и алгоритм медработника
Рана — нарушение целостности кожи или слизистой с возможным повреждением подлежащих тканей, сосудов, нервов, органов. Тактика медработника при ранении на догоспитальном этапе включает 5 ключевых принципов: оценка тяжести (тип кровотечения, объём кровопотери), остановка кровотечения, защита раны от инфицирования (асептическая повязка), профилактика и купирование шока, транспортировка в стационар. Срок наложения артериального жгута по действующему приказу Минздрава № 220н от 03.05.2024 — до 2 часов независимо от температуры окружающей среды (это новое единое правило взамен старого «1 ч летом / 30 мин зимой»).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Любая значимая рана требует немедленных действий по 5 направлениям: остановка кровотечения, защита от инфицирования, обезболивание, профилактика шока, маршрутизация в стационар. Скорость и правильность определяют исход — потеря 30–40 % ОЦК (около 1,5–2 л у взрослого) без вмешательства приводит к необратимому шоку.
- Оценка ситуации и безопасности: убедиться, что нет угрозы для спасателя и пострадавшего (электричество, движение, агрессия).
- Оценка общего состояния пострадавшего: сознание, дыхание, АД, ЧСС, цвет кожи, объём кровопотери.
- Остановка кровотечения по типу (см. ниже): пальцевое прижатие → давящая повязка → жгут (при артериальном кровотечении из конечности, по приказу № 220н — до 2 часов с фиксацией времени).
- Туалет раны: промывание антисептиком (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода) вокруг раны, не в саму глубину. Удаление видимых поверхностных загрязнений.
- Асептическая повязка: стерильная марлевая салфетка на рану + бинт.
- Иммобилизация поражённой области (см. отдельный материал «Первая помощь при переломах»).
- Обезболивание: кеторолак 30 мг в/м или метамизол 1 г в/в (по показаниям, в рамках компетенции). При тяжёлой травме с шоком — морфин 2–5 мг в/в (по протоколу).
- Профилактика шока: положение лёжа с приподнятыми ногами, согревание одеялом, при гипотензии — инфузия 0,9 % NaCl 250–1 000 мл (в зависимости от тяжести).
- Вызов СМП. При тяжёлом ранении / шоке — реанимационная бригада.
- Документация: время ранения, механизм, объём оказанной помощи, время передачи СМП.
Классификация ран
По характеру повреждающего предмета
Резаная
Острый предмет (нож, стекло). Края ровные, ткани мало повреждены вокруг раны. Хорошо кровоточит, что снижает риск инфицирования. Заживает первичным натяжением.
Колотая
Острый узкий предмет (нож, шило, гвоздь). Малое наружное отверстие, но возможно глубокое проникновение в полости тела и повреждение внутренних органов. Внешний осмотр часто недооценивает тяжесть.
Рубленая
Тяжёлый острый предмет (топор, сабля). Большая глубина, повреждение мышц, костей, нервов. Часто сопровождается переломом подлежащей кости. Большая кровопотеря.
Ушибленная и рваная
Тупой предмет (палка, удар при ДТП). Размозжённые ткани, неровные края, гематомы. Плохое кровоснабжение краёв → высокий риск инфицирования и плохого заживления.
Укушенная
Зубы животного или человека. Всегда инфицирована. Риск передачи бешенства (от собак, кошек, лис), столбняка, других инфекций. Требует обязательной антисептической обработки и нередко — антибиотикопрофилактики и вакцинации против бешенства.
Огнестрельная
Особый тип — за счёт высокой кинетической энергии. Зоны повреждения: раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения. Часто множественная, с инородными телами. Обработка только в стационаре в условиях операционной.
По проникновению
- Непроникающая — без нарушения внутренних барьеров (твёрдой мозговой оболочки, плевры, брюшины, синовиальной оболочки сустава).
- Проникающая — с нарушением одного из этих барьеров. Высокий риск повреждения внутренних органов, тяжёлых осложнений. Всегда экстренная госпитализация.
По инфицированности
- Чистая (асептическая) — операционная рана в плановых условиях.
- Условно чистая — операционная рана в зоне с микрофлорой (ЖКТ, дыхательные пути).
- Контаминированная — травматическая рана в первые 6–12 часов.
- Инфицированная (гнойная) — рана с клиническими признаками воспаления.
Коды МКБ-10
S01 — открытая рана головы; S11 — шеи; S21 — грудной клетки; S31 — живота, нижней части спины и таза; S41 — плечевого пояса и плеча; S51 — предплечья; S61 — запястья и кисти; S71 — бедра и тазобедренной области; S81 — голени; S91 — стопы. T01 — открытые раны нескольких областей тела. T14 — травма неуточнённой области.
Виды кровотечений
| Тип | Признаки | Скорость кровопотери | Тактика |
|---|---|---|---|
| Артериальное | Алая кровь пульсирующей струёй, синхронной с пульсом | Очень быстрая — литр за минуты при крупной артерии | Пальцевое прижатие артерии выше раны → давящая повязка → жгут при неэффективности |
| Венозное | Тёмно-вишнёвая кровь равномерным потоком, медленно | Умеренная или быстрая при крупных венах | Давящая повязка непосредственно на рану; жгут НЕ показан |
| Капиллярное | Кровь сочится из всей поверхности раны | Медленная, обычно самостоятельно останавливается | Давящая повязка; антисептическая обработка |
| Смешанное | Сочетание признаков | Зависит от калибра поражённых сосудов | По преобладающему типу; чаще требуется давящая повязка |
| Внутреннее (паренхиматозное / в полости тела) | Без наружных проявлений; общие признаки шока, специфические локальные симптомы (доскообразный живот, гемоторакс с одышкой) | Может быть массивной | Гемостаз только хирургически в стационаре. Догоспитально — противошоковая терапия и срочная транспортировка |
Степени кровопотери
Объёмы ориентировочные, для расчёта берётся ОЦК взрослого ≈ 4,5–5 л.
| Степень | Объём (% ОЦК) | Объём (мл у взрослого) | Клиника |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | До 15 % | До 750 мл | АД, ЧСС в норме или лёгкая тахикардия. Сознание ясное. Кожа нормального цвета |
| Средняя | 15–30 % | 750–1500 мл | САД может быть нормальным или слегка снижено. ЧСС 100–120. Бледность, тошнота, жажда. Сознание сохранено, беспокойство |
| Тяжёлая | 30–40 % | 1500–2000 мл | САД < 90, ЧСС > 120, тахипноэ. Бледность, холодная влажная кожа, заторможенность. Олигурия |
| Массивная | > 40 % | > 2000 мл | Шок III–IV степени. Нарушение сознания вплоть до комы. Нитевидный пульс, гипотония критическая. Анурия. Риск остановки кровообращения |
Способы остановки кровотечения
Пальцевое прижатие артерии
Первая мера при артериальном кровотечении — пока готовится давящая повязка или жгут. Основные точки: сонная артерия — у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку VI шейного позвонка (на стороне ранения, ниже раны). Плечевая — к плечевой кости с внутренней стороны между двуглавой и трёхглавой мышцами в средней трети плеча. Бедренная — к лобковой кости в области паховой связки (середина паховой складки). Подколенная — к задней поверхности большеберцовой кости в подколенной ямке. Пальцевое прижатие требует значительной силы и не может поддерживаться длительно (5–10 минут), пока готовится давящая повязка или жгут.
Давящая повязка
Основной метод для венозных и капиллярных кровотечений, также для большинства артериальных кровотечений конечностей. На рану — стерильная марлевая салфетка, поверх — толстый слой ваты или несколько свёрнутых салфеток, далее тугой бинт. Цель — равномерное давление на рану и подлежащие сосуды. При проникновении крови через слой — не снимать, поверх накладывать второй слой.
Возвышенное положение конечности
При ранениях конечностей — приподнять выше уровня сердца. Снижает гидростатическое давление в сосудах, уменьшает кровотечение. Сочетается с давящей повязкой.
Максимальное сгибание в суставе
При артериальном кровотечении из дистальной части конечности — максимальное сгибание в суставе выше раны с фиксацией в этом положении бинтом. В подколенную / локтевую ямку — валик. Эффективно для предплечья, голени, кисти, стопы. Не подходит при сопутствующем переломе.
Артериальный жгут
Крайняя мера при массивном артериальном кровотечении из конечности, не останавливаемом другими методами. По приказу Минздрава № 220н от 03.05.2024 (с 01.09.2024) — до 2 часов независимо от температуры окружающей среды. Жгут на одежду или мягкую подкладку (не на голую кожу), проксимальнее раны на 5–7 см. Натяжение до прекращения пульсации дистальных артерий. Время наложения обязательно фиксируется письменно — записка под жгут с часом и минутой.
Тампонада раны
При ранах с глубокой полостью (огнестрельные, ножевые) — заполнение полости стерильным бинтом с тугим введением. Особенно эффективно при ранениях шеи, паховой области, подмышечной впадины, где наложение жгута невозможно или неэффективно. В современных СМП применяются гемостатические тампоны / повязки с QuikClot, ChitoSAM и т. п.
В 2024 году произошло важное обновление правил наложения жгута: по новому приказу № 220н срок «до 2 часов независимо от температуры» заменил старое разделение «1 ч летом / 30 мин зимой» из отменённого приказа № 477н от 04.05.2012. Учить и применять надо новое правило. При длительной транспортировке — предупредить приёмное отделение для готовности к экстренной хирургической ревизии.
Туалет раны и асептическая повязка
Первичный туалет раны на догоспитальном этапе
- Освободить область вокруг раны от одежды (по возможности).
- Очистить кожу вокруг раны: протереть антисептиком (хлоргексидин 0,05 %, мирамистин, спиртовым раствором йода 5 % или зелёнки 1 % по периферии — не в саму рану).
- Не промывать рану струёй воды и не пытаться вытащить глубокие инородные тела (костные отломки, осколки) — это работа хирурга в стационаре.
- Поверхностные крупные загрязнения (земля, мусор) можно удалить пинцетом из периферии раны, не углубляясь.
- На саму рану наложить стерильную марлевую салфетку (или индивидуальный перевязочный пакет — ИПП).
- Поверх — бинтовая или сетчатая повязка достаточной плотности.
Йод и зелёнку в саму рану не наливать — они вызывают химический ожог тканей, замедляют заживление. Только по периферии раны и на интактную кожу. В саму рану — стерильный физраствор для удаления крупных видимых загрязнений или антисептики типа октенисепт, хлоргексидин 0,05 %, не имеющие прижигающего действия.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Фельдшер скорой помощи — СПО
Противошоковая терапия
Признаки травматического шока
- Эректильная фаза (короткая, минуты): возбуждение, эйфория, тахикардия, повышение АД, кожа гиперемирована. Часто пропускается на догоспитальном этапе.
- Торпидная фаза: заторможенность, бледность, холодная влажная кожа, тахикардия > 100, гипотензия, олигурия. Степени I–IV по тяжести.
Противошоковая тактика
- Остановка кровотечения — приоритет №1.
- Обезболивание — для уменьшения роли болевого фактора в развитии шока.
- Иммобилизация при переломах — снижает дополнительную травматизацию.
- Восполнение ОЦК: венозный доступ 1–2 катетерами максимального доступного диаметра, инфузия 0,9 % NaCl или сбалансированных растворов (Рингера) — 250–500 мл за 15 минут при лёгкой кровопотере, 1 000–2 000 мл (10–30 мл/кг) при тяжёлой.
- Кислород — маска с резервуаром при SpO₂ < 94 %.
- Согревание (одеяло, тёплые растворы инфузии при возможности) — гипотермия усиливает коагулопатию.
- Положение — лёжа с приподнятыми ногами при гипотензии без подозрения на травму головы или позвоночника.
- Экстренная транспортировка с реанимационной бригадой при тяжёлой кровопотере.
Особые виды ран
Раны с инородным телом
Не извлекать (нож, осколок, кол) на догоспитальном этапе — может вызвать массивное кровотечение из ранее закрытого инородным телом сосуда. Зафиксировать инородное тело валиками вокруг, асептическая повязка вокруг — без давления на сам предмет. Извлечение — в операционной под контролем хирурга.
Проникающие в брюшную полость
Не вправлять выпавшие внутренние органы (петли кишечника). Накрыть стерильной салфеткой, увлажнённой тёплым стерильным физраствором, поверх — сухая защитная повязка. Положение полусидя с согнутыми коленями. Экстренная госпитализация.
Проникающие в грудную полость (открытый пневмоторакс)
При характерном «сосущем» звуке на вдохе — наложение окклюзионной повязки (с 3 фиксированными сторонами и одной свободной — клапанная повязка): полиэтилен / прорезиненная ткань, фиксируется лейкопластырем по 3 сторонам, нижняя свободная — для выхода воздуха при выдохе. Транспортировка полусидя.
Ранения шеи
Высокий риск повреждения крупных сосудов (сонной артерии, ярёмной вены). Жгут наложить невозможно. Тактика: пальцевое прижатие сонной артерии к VI шейному позвонку, тампонада раны бинтом, давящая повязка через противоположное надплечье (исключить сдавление здоровой стороны шеи). Экстренная транспортировка.
Огнестрельные раны
Высокая загрязнённость. Не пытаться извлекать пулю или осколки. Не зондировать раневой канал. Антисептическая повязка, иммобилизация, противошоковая терапия, экстренная транспортировка в стационар. Хирургическая обработка с иссечением некротизированных тканей — в операционной.
Скальпированные раны
Отслоение значительного лоскута кожи. Лоскут не отрывать и не выбрасывать — сохранить во влажной стерильной салфетке для возможной микрохирургической реплантации. Кровотечение из раны — давящая повязка. Срочная транспортировка в сосудисто-микрохирургический центр.
Экстренная профилактика столбняка
Проводится при всех ранах, ушибах с нарушением целостности кожи и слизистых, ожогах II–IV степени, обморожениях II–IV степени, проникающих повреждениях ЖКТ, гангрене, длительных абсцессах. Основной нормативный документ — приказ Минздрава России от 17.05.1999 № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».
| Вакцинный анамнез | Что вводить |
|---|---|
| Полная плановая иммунизация, последняя в течение 5 лет | Экстренная профилактика не требуется |
| Полная плановая иммунизация, последняя 5–10 лет назад | АС-анатоксин 0,5 мл п/к |
| Полная плановая иммунизация, последняя > 10 лет назад | АС-анатоксин 1,0 мл п/к |
| Неполная вакцинация (1–2 прививки в анамнезе) | АС-анатоксин 1,0 мл п/к + ПСЧИ 250 МЕ в/м (или ПСС 3 000 МЕ в/м по Безредке) |
| Невакцинирован / анамнез неизвестен | АС-анатоксин 1,0 мл п/к + ПСЧИ 250 МЕ в/м (или ПСС 3 000 МЕ в/м по Безредке) |
ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) предпочтительнее ПСС (противостолбнячная сыворотка лошадиная) — реже даёт анафилактические реакции. ПСС вводится только по методу Безредки в стационаре. Введение ПСЧИ / ПСС — только в стационаре, не на ФАП. На догоспитальном этапе фельдшер может ввести АС-анатоксин, остальное — в условиях МО.
Типичные ошибки
1. Жгут при венозном или капиллярном кровотечении
Жгут показан только при массивном артериальном кровотечении из конечности, когда давящая повязка неэффективна. При венозном и капиллярном — давящая повязка достаточна. Лишний жгут даёт ишемию дистальных тканей без необходимости.
2. Применение устаревших правил жгута
Старое правило «1 ч летом / 30 мин зимой» отменено с 01.09.2024. Действующее: до 2 часов независимо от температуры (приказ № 220н от 03.05.2024). Применение устаревших правил → излишние релаксации, риск рекровотечения, путаница в документации.
3. Заливание йода / зелёнки в саму рану
Спиртовые растворы йода и зелёнки в саму рану — химический ожог тканей, замедление заживления. Только по периферии. В саму рану — водные антисептики (хлоргексидин 0,05 %, мирамистин, октенисепт).
4. Извлечение инородного тела
Не извлекать ножи, осколки, колья, гвозди до операционной. Закрывают ранее повреждённый сосуд от кровотечения. После извлечения — массивное кровотечение. Зафиксировать на месте валиками, доставить в стационар.
5. Промывание раны струёй воды или другими растворами
Сильная струя воды или нестерильного раствора вымывает из раны частицы и углубляет загрязнение. Промывание — только стерильными растворами (физраствор, антисептик), бережно, не вглубь раны.
6. Отсутствие профилактики столбняка
При любом нарушении целостности кожи и слизистых обязательная оценка вакцинного анамнеза и при необходимости — экстренная профилактика по приказу № 174. Пропуск этого пункта — серьёзная угроза жизни пациента: столбняк имеет летальность до 50 % даже при современном лечении.
7. Снятие пропитанной кровью повязки
Снятие повязки, через которую проходит кровь, разрушает уже сформировавшийся сгусток → возобновление кровотечения. Поверх первой повязки накладывается вторая, третья. Снятие — только в стационаре в условиях операционной.
8. Игнорирование признаков шока
«Внешне небольшая» рана может скрывать массивное внутреннее кровотечение (особенно в живот, грудь). Оценка должна включать общее состояние, признаки шока, осмотр на гематомы и боли. Все случаи с тахикардией и гипотензией — экстренная госпитализация даже при маленькой видимой ране.
Частые вопросы
Как долго можно держать артериальный жгут?
По действующему приказу Минздрава России № 220н от 03.05.2024 (с 01.09.2024) — до 2 часов независимо от температуры окружающей среды. Это новое единое правило заменило отменённое «1 час летом / 30 минут зимой» (приказ № 477н от 04.05.2012). Время наложения обязательно фиксируется письменно — записка под жгут с часом и минутой.
Чем артериальное кровотечение отличается от венозного?
Артериальное — ярко-алая кровь, пульсирующая струя синхронно с пульсом, очень быстрая кровопотеря. Венозное — тёмно-вишнёвая кровь, равномерный медленный поток. Капиллярное — кровь сочится из всей поверхности раны, медленно, часто останавливается самостоятельно. Различение принципиально для тактики: при артериальном — жгут / пальцевое прижатие; при венозном — давящая повязка.
Можно ли промывать рану перекисью водорода?
Можно, но осторожно. Перекись водорода 3 % обладает гемостатическим и слабым антисептическим действием, в саму рану льётся часто. Однако при глубоких полостях её применение может вызвать воздушную эмболию (исторически известные случаи при ранах с открытыми крупными венами). Современные антисептики (хлоргексидин 0,05 %, мирамистин, октенисепт) предпочтительнее.
Что делать, если в ране торчит нож?
Не извлекать. Зафиксировать в ране валиками из бинта, ткани или одежды вокруг ножа так, чтобы он не двигался. Накласть асептическую повязку вокруг — без давления на сам нож. Срочная транспортировка в стационар, где нож извлекут в условиях операционной с готовностью к ушиванию повреждённых сосудов и органов. Самостоятельное извлечение — высокий риск массивного кровотечения.
Когда обязательно нужна вакцинация против столбняка?
При любых ранах с нарушением целостности кожи, если последняя плановая прививка была более 5 лет назад или анамнез вакцинации неизвестен. Также при ожогах II–IV степени, обморожениях II–IV степени, укушенных ранах, проникающих повреждениях ЖКТ. Схема — по приказу Минздрава № 174 от 17.05.1999.
Может ли фельдшер ФАП вводить ПСЧИ или ПСС?
На догоспитальном этапе фельдшер может ввести АС-анатоксин (0,5 или 1,0 мл п/к). Введение ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин 250 МЕ в/м) или ПСС (противостолбнячная сыворотка 3 000 МЕ в/м по Безредке) — в условиях стационара с готовностью к купированию возможной анафилактической реакции. Фельдшер ФАП — направление пациента в стационар.
Что такое окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе?
При ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом (характерный «сосущий» звук на вдохе, пузырьки воздуха в крови раны) воздух поступает в плевральную полость и сдавливает лёгкое. Окклюзионная (клапанная) повязка из непроницаемого материала (полиэтилен, прорезиненная ткань) накладывается так, чтобы при выдохе воздух мог выходить (одна сторона свободная), но при вдохе — не поступал внутрь. Фиксируется лейкопластырем по 3 сторонам, нижняя свободная.
Сколько крови может потерять взрослый без угрозы жизни?
До 15 % ОЦК (около 750 мл у взрослого) — переносится без значимых клинических проявлений у здорового. 15–30 % (750–1500 мл) — средняя кровопотеря, требуется инфузия. 30–40 % (1500–2000 мл) — тяжёлая, шок, обязательна гемотрансфузия в стационаре. > 40 % (более 2000 мл) — массивная, угроза жизни, риск необратимого шока и остановки кровообращения. Темп кровопотери критичен: 1000 мл за 10 минут опаснее, чем 2000 мл за час.
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» (с 01.09.2024 — единый срок жгута 2 часа) — normativ.kontur.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 17.05.1999 № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» — экстренная профилактика столбняка при ранах — garant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: T01 «Открытые раны нескольких областей тела»; T14 «Травма неуточнённой области»; S01–S91 (открытые раны по областям тела).
