Первая помощь при переломах конечностей: алгоритм медработника на догоспитальном этапе
При переломе конечности тактика медработника на догоспитальном этапе строится по 5 принципам: остановка кровотечения при открытом переломе, обезболивание (по показаниям и в рамках компетенции), иммобилизация двух смежных суставов (выше и ниже перелома; при переломе бедра и плеча — трёх суставов), профилактика шока и охлаждения, транспортировка в положении, исключающем смещение отломков. Самостоятельное вправление костных отломков и попытки репозиции категорически запрещены — это компетенция врача-травматолога в условиях стационара.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Подозрение на перелом возникает при значимой травме конечности с резкой болью, деформацией, отёком, нарушением функции. При наличии хотя бы одного абсолютного признака (открытая рана с видимыми костными отломками, патологическая подвижность, крепитация, выраженная деформация конечности) — диагноз ставится клинически до рентгенологического подтверждения.
- Оценить общее состояние пациента: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, уровень сознания, кровопотерю.
- Осмотр повреждённой конечности: целостность кожи, наличие открытой раны и кровотечения, форма, отёк, цвет кожи дистальнее перелома, пульс на дистальной артерии, чувствительность и движения пальцев.
- При открытом переломе с кровотечением — немедленная остановка кровотечения (давящая повязка, при артериальном — жгут проксимальнее раны с фиксацией времени).
- При открытом — стерильная асептическая повязка на рану. Не извлекать костные отломки, не вправлять.
- Обезболивание по показаниям (в рамках компетенции медработника и протокола МО): кеторолак 30 мг в/м, метамизол натрия 1 г в/в или в/м, трамадол 50–100 мг в/м (по показаниям при выраженном болевом синдроме).
- Иммобилизация — стандартными шинами (Крамера, Дитерихса, пневматическими) или подручными средствами с фиксацией двух смежных суставов (трёх — при переломе бедра и плеча).
- Профилактика шока: согревание (одеяло), вода (если нет противопоказаний — нельзя при подозрении на абдоминальную травму или предстоящем общем наркозе), при гипотензии — инфузия 0,9 % NaCl 250–500 мл.
- Транспортировка в стационар травматологического профиля. Положение — в зависимости от локализации перелома (см. раздел «Транспортировка»).
- Документация: время травмы, механизм, объективные данные, объём помощи, время передачи СМП / стационару.
Классификация переломов
По состоянию кожных покровов
Закрытый перелом
Целостность кожи не нарушена. Самая частая форма. Визуальные признаки: отёк, деформация, гематома, нарушение функции. Риск кровопотери при крупных трубчатых костях значителен (бедро — до 1,5–2 л, голень — до 0,5–1 л, плечо — до 0,5 л) за счёт повреждения сосудов кости и мягких тканей.
Открытый перелом
Целостность кожи нарушена, имеется рана. Может быть первично открытым (рана и перелом в момент травмы) или вторично открытым (отломок перфорирует кожу изнутри). Высокий риск инфицирования (включая газовую гангрену при огнестрельных и сильно загрязнённых ранах), кровопотеря выше, сложнее консолидация.
По линии перелома
- Поперечный — линия перпендикулярна оси кости.
- Косой — линия под острым углом к оси.
- Винтообразный (спиральный) — при ротационной травме.
- Оскольчатый — несколько отломков и фрагментов.
- Компрессионный — при сжатии (часто позвоночник, пяточная кость).
- Вколоченный — отломки внедрены друг в друга (типично для шейки бедра у пожилых).
- Краевой / по типу «зелёной ветки» — частичный перелом у детей с сохранением надкостницы.
По смещению отломков
- Без смещения.
- Со смещением: по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационное).
Коды МКБ-10 (основные локализации)
S42 — переломы плечевого пояса и плеча; S52 — переломы предплечья; S62 — переломы кисти; S72 — переломы бедра; S82 — переломы голени; S92 — переломы стопы. Для каждой локализации — уточнение по подкодам (часть кости, открытый/закрытый, со смещением/без).
Признаки переломов: абсолютные и относительные
Разделение помогает определиться с тактикой без рентгенологического подтверждения — при наличии абсолютных признаков диагноз ставится клинически и тактика — как при подтверждённом переломе.
Абсолютные (достоверные)
- Видимые костные отломки в ране (при открытом переломе).
- Патологическая подвижность вне сустава.
- Крепитация (хруст костных отломков при пальпации) — НЕ ПРОВЕРЯТЬ намеренно, это болезненная процедура и может усугубить повреждение.
- Видимая деформация конечности с укорочением или искривлением.
- Положение отломков на рентгенограмме (в стационаре).
Относительные (вероятные)
- Резкая боль в области предполагаемого перелома, усиливающаяся при движении и пальпации.
- Отёк мягких тканей.
- Гематома.
- Нарушение функции конечности (пациент не может опереться, поднять).
- Усиление боли при осевой нагрузке (поколачивание по пятке при подозрении на перелом голени, бедра).
Не пытайтесь намеренно вызвать крепитацию или патологическую подвижность для подтверждения диагноза. Это усиливает повреждение мягких тканей, сосудов, нервов и может перевести закрытый перелом во вторично открытый. При наличии других признаков, указывающих на перелом, действуйте как при подтверждённом, не дожидаясь «достоверного» симптома.
Алгоритм при закрытом переломе
Оценка общего состояния
АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, уровень сознания. При признаках шока (САД < 90, тахикардия > 120, бледность, холодные конечности) — параллельно противошоковая терапия: венозный доступ, инфузия 0,9 % NaCl 500–1 000 мл, кислород.
Осмотр повреждённой конечности
Целостность кожи, форма, цвет, отёк, гематомы. Проверка пульса на дистальной артерии (например, на тыле стопы при переломе голени, лучевой артерии при переломе предплечья). Проверка чувствительности и движений в пальцах — для исключения сдавления нервов или сосудистого повреждения.
Обезболивание
При выраженной боли — анальгезия по показаниям. Препараты в рамках компетенции фельдшерской бригады по приказу № 388н: кеторолак 30 мг в/м (при отсутствии противопоказаний — почечная недостаточность, аллергия), метамизол натрия 1 г в/в или в/м, при сильной боли — трамадол 50–100 мг в/м или в/в. У детей и пожилых — индивидуальный подбор.
Иммобилизация
Шиной Крамера, Дитерихса (для бедра), пневматической шиной или подручными средствами. Правила: фиксировать 2 смежных сустава (выше и ниже перелома); при переломе бедра и плеча — 3 сустава; шину моделировать по конечности до наложения; прокладывать ватой и бинтом для предотвращения травмирования; фиксировать к шине бинтом или подручными средствами; периодически проверять кровообращение в пальцах.
Профилактика шока и охлаждения
Согреть пациента одеялом. При боли и переломе крупных костей — высокий риск травматического шока. Не давать пить (риск рвоты при шоке, противопоказание перед общей анестезией). При шоке — инфузия 0,9 % NaCl, кислород.
Транспортировка
В стационар травматологического профиля. Положение зависит от локализации (см. раздел «Транспортировка»). Сопровождение фельдшерской или реанимационной бригады СМП. По прибытии — передача данных о времени травмы, механизме, объёме оказанной помощи.
Алгоритм при открытом переломе
К стандартному алгоритму закрытого перелома добавляются 3 принципиально важных шага: остановка кровотечения, асептическая повязка, профилактика инфекционных осложнений.
Остановка кровотечения
Тип кровотечения: артериальное (пульсирующая алая струя — жгут проксимальнее раны или давление на артерию), венозное (тёмное обильное — давящая повязка), капиллярное (сочится — давящая повязка). По приказу Минздрава № 220н от 03.05.2024 (действует с 01.09.2024) относительно безопасный срок наложения жгута — до 2 часов независимо от температуры окружающей среды (ранее по отменённому приказу № 477н действовало правило «1 час летом / 30 минут зимой»). Время наложения обязательно фиксируется (записка под жгут).
Туалет раны (по возможности)
Не промывать рану струёй воды или растворами, не пытаться извлекать костные отломки, кости, инородные тела. Сильно загрязнённые края раны — деликатно обработать антисептиком (хлоргексидин, мирамистин) по периферии. Сама рана не обрабатывается.
Асептическая стерильная повязка
Стерильная марлевая салфетка на рану, поверх — бинт. Не пытаться вправлять костные отломки. Повязка должна быть достаточно тугой, чтобы зафиксировать материал, но не сжимать.
Обезболивание + противошоковая терапия
Анальгезия — как при закрытом, но при выраженной кровопотере — приоритет противошоковой инфузии. При тяжёлом шоке морфин 5–10 мг в/в по показаниям. Кислород 4–10 л/мин.
Иммобилизация поверх повязки
Стандартные правила (2 или 3 сустава), шина накладывается поверх асептической повязки. Не сдавливать шиной область раны.
Транспортировка и профилактика инфекций
Срочная транспортировка в стационар травматологического профиля. В стационаре — экстренная хирургическая обработка раны, антибиотикопрофилактика (цефалоспорины I–II поколения, при загрязнённых ранах — добавление метронидазола; контроль состояния прививочного статуса от столбняка, при сомнениях — анатоксин или антитоксин в первые часы по показаниям).
Виды шин и правила иммобилизации
Стандартные транспортные шины
Шина Крамера (лестничная)
Универсальная проволочная шина, моделируется под форму конечности. Подходит для иммобилизации голени, предплечья, плеча, бедра (комбинация нескольких шин). Доступна в укладке любой СМП и здравпункта.
Шина Дитерихса
Специальная вытягивающая шина для перелома бедра и тазобедренного сустава. Состоит из 2 деревянных планок (внутренней и наружной), стопного упора, скрутки. Обеспечивает не только иммобилизацию, но и вытяжение по оси кости, что уменьшает смещение и боль.
Пневматические (надувные) шины
Современные шины с возможностью регулируемой фиксации за счёт надувания. Лёгкие, быстро накладываются, не сдавливают чрезмерно. Часто рентгенопрозрачные. Активно используются в СМП.
Вакуумные шины
При откачивании воздуха принимают форму конечности и фиксируют её. Обеспечивают надёжную иммобилизацию при сложных переломах с деформацией. Не требуют коррекции формы оператором.
Воротник Шанца
Для иммобилизации шейного отдела позвоночника при подозрении на перелом или подвывих. Накладывается ДО поворота головы пациента. Современные варианты — жёсткие воротники типа Stifneck.
Подручные средства
При отсутствии стандартных шин — палки, доски, картон, журналы, плотно скрученные одеяла. Принцип тот же: фиксация 2 (или 3) смежных суставов, прокладывание мягкими материалами, фиксация бинтом или кусками ткани.
10 правил иммобилизации
- Иммобилизировать на месте травмы — не переносить и не транспортировать без шины.
- Перед иммобилизацией — обезболивание (по возможности).
- Не снимать одежду — шина накладывается поверх одежды (или с минимальным освобождением).
- Перед наложением — моделировать шину по конфигурации здоровой конечности или по форме шины Крамера.
- Прокладывать вату, мягкий материал в местах контакта шины с кожей (особенно над костными выступами).
- Иммобилизировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома); при переломе бедра и плеча — 3 сустава.
- Шина должна быть достаточно длинной — не короче расстояния между суставами.
- Не накладывать слишком туго — должна оставаться возможность контроля кровообращения (цвет, тепло пальцев).
- Проверять кровообращение в дистальной части конечности после наложения и периодически в пути.
- Конечность в физиологическом положении: рука в локте под углом 90°, нога — слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Фельдшер скорой помощи — СПО
Обезболивание на догоспитальном этапе
Адекватная анальгезия — важная часть профилактики травматического шока и улучшения переносимости иммобилизации и транспортировки.
| Препарат | Доза | Путь введения | Особенности |
|---|---|---|---|
| Кеторолак | 30 мг (можно повторить через 6 ч до макс. 90 мг/сут) | в/м или в/в | Препарат выбора при умеренной боли. Противопоказан при ЯБЖ, почечной недостаточности, аллергии на НПВС |
| Метамизол натрия (анальгин) | 1–2 г | в/в медленно или в/м | Старый, но широко применяемый препарат. Риск анафилактоидных реакций, агранулоцитоза |
| Трамадол | 50–100 мг (макс. 400 мг/сут) | в/м или в/в медленно | При выраженной боли. Контролируемый препарат (списочный). Риск тошноты, головокружения, угнетения дыхания |
| Морфин | 5–10 мг (титровать с 2–5 мг) | в/в медленно | При тяжёлой травме, шоке, неэффективности других анальгетиков. Строго контролируемый. Может вводить только врач или фельдшер по протоколу |
| Парацетамол | 1 г | в/в инфузия за 15 мин | При умеренной боли, при противопоказаниях к НПВС. Безопаснее у пожилых и при гепатопатии (в стандартной дозе) |
Введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) на догоспитальном этапе строго регламентируется и осуществляется по протоколам МО и приказа № 388н. Списочные препараты подлежат особому учёту. Использование таких препаратов фельдшерской бригадой возможно только при наличии специального разрешения и в рамках утверждённых протоколов.
Особые локализации
Перелом бедра (шейка, диафиз, мыщелки)
Самый частый у пожилых — перелом шейки бедра (механизм — падение «на бок»). Признаки: укорочение конечности, наружная ротация стопы, резкая боль при попытке движения, невозможность поднять прямую ногу с постели. Иммобилизация: шина Дитерихса (с вытяжением) или 2 длинные шины Крамера (от подмышечной области до пятки снаружи, от паха до пятки внутри) + третья шина по задней поверхности. Фиксируется 3 сустава: голеностопный, коленный, тазобедренный. Транспортировка — лёжа на спине, носилки твёрдые.
Перелом плеча (хирургическая шейка, диафиз)
Иммобилизация: шина Крамера от лопатки до основания пальцев. Рука сгибается в локте под углом 90°, ладонь к туловищу. Фиксация 3 суставов: плечевой, локтевой, лучезапястный. В подмышечную впадину — валик. Подвешивание на косынке. При переломе у плечевого сустава — повязка типа Дезо.
Перелом голени и предплечья
Иммобилизация шиной Крамера от верхней трети бедра (при голени) или плеча (при предплечье) до основания пальцев. Фиксация 2 суставов. Стопа в положении прямого угла, ладонь — в среднем положении.
Перелом ключицы
Повязка типа Дезо или 8-образная (восьмёркой через подмышечные впадины с разведением плеч). Косынка для поддержки руки. Не использовать жёсткие шины.
Перелом позвоночника
Подозрение — при значимой травме (падение с высоты, удар по спине, ДТП), болях в позвоночнике, неврологических симптомах. Транспортировка строго на твёрдых носилках (жёсткий щит) лёжа на спине без сгибания позвоночника. При шейном отделе — обязательная фиксация воротником Шанца ДО перемещения. Перекладывать только 3–4 человека одновременно «бревном».
Перелом таза
Высокий риск массивной внутренней кровопотери (до 2–3 л в забрюшинное пространство). Положение «лягушки» — на спине с согнутыми и разведёнными в стороны коленями, под колени — валик. Транспортировка на твёрдых носилках. Параллельно — противошоковая инфузия, кислород, обезболивание.
Транспортировка
Принципы
- Перекладывать на носилки до иммобилизации не следует — сначала шина, потом перемещение.
- Транспортировка минимум 3 спасателями (для крупных переломов) для согласованного перемещения без смещения отломков.
- Сохранение венозного доступа, кислорода, мониторинга витальных параметров.
- В пути — повторная оценка АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂; контроль кровообращения в иммобилизованной конечности (цвет, температура пальцев).
- Сообщение в стационар о прибытии с указанием типа травмы.
Положение пациента в зависимости от перелома
| Перелом | Положение | Носилки |
|---|---|---|
| Конечности (изолированный, без шока) | На спине, конечность приподнята | Стандартные мягкие |
| Бедро | На спине | Жёсткие |
| Позвоночник (грудной, поясничный) | На спине | Жёсткий щит, без сгибания |
| Шейный отдел позвоночника | На спине с фиксированной шеей | Жёсткий щит + воротник Шанца |
| Таз | «Лягушка» — на спине с валиком под коленями | Жёсткие |
| Ребра, грудина (без пневмоторакса) | Полусидя | Стандартные |
| С травматическим шоком | Лёжа с приподнятыми ногами | Жёсткие; сопровождение реанимационной бригады |
Типичные ошибки
1. Попытка вправить костные отломки
Самостоятельное вправление отломков на догоспитальном этапе категорически запрещено. Может перевести закрытый перелом в открытый, повредить сосуды и нервы, усилить кровотечение и шок. Только врач-травматолог в стационаре после обезболивания и рентгеновского контроля.
2. Перемещение без иммобилизации
Транспортировка без шины смещает отломки, усиливает боль, может повредить мягкие ткани, сосуды и нервы. Иммобилизация — обязательное условие перед любым перемещением.
3. Иммобилизация только одного сустава
Шина не фиксирует выше- и ниже-расположенные суставы — не работает. Отломки смещаются при движении в смежных суставах. Минимум 2 сустава, при переломе бедра и плеча — 3.
4. Намеренная проверка крепитации
Намеренное вызывание крепитации (трения отломков) усиливает повреждение, переводит закрытый перелом во вторично открытый. Диагноз ставится по другим признакам, крепитация не нужна.
5. Длительное наложение жгута без фиксации времени
Жгут на конечность более 2 часов (по приказу № 220н от 03.05.2024) → ишемия дистальных тканей, риск гангрены. Время наложения обязательно фиксируется письменно — записка под жгут с указанием часа и минут наложения. При длительной транспортировке — приёмное отделение МО должно быть проинформировано о времени наложения для срочной хирургической ревизии.
6. Снятие одежды до иммобилизации
Снятие одежды на месте травмы усиливает боль, может сместить отломки. Шина накладывается ПОВЕРХ одежды. Только при открытой ране — освобождение области для асептической повязки.
7. Удаление инородных тел и костных фрагментов из раны
Не удалять костные отломки и инородные тела — это может вызвать массивное кровотечение, дополнительно повредить ткани. Только хирург в стационаре в условиях операционной. Накладывать стерильную повязку и транспортировать.
8. Питьё пациенту с подозрением на тяжёлую травму
Питьё перед общей анестезией повышает риск аспирации содержимого желудка. При сильной кровопотере питьё не восполняет ОЦК, а скорее провоцирует рвоту на фоне шока. Жажда облегчается смоченной ватой / салфеткой на губах. Восполнение ОЦК — только парентерально, инфузией.
Частые вопросы
Сколько суставов фиксировать при переломе?
Минимум 2 сустава — выше и ниже места перелома. При переломе бедра и плеча — 3 сустава (тазобедренный + коленный + голеностопный для бедра; плечевой + локтевой + лучезапястный для плеча). Это обусловлено длиной кости и большим объёмом движений в смежных суставах, которые могут сместить отломки.
Какие препараты обезболивания может вводить фельдшер на догоспитальном этапе?
Фельдшерская бригада СМП по приказу № 388н от 20.06.2013 имеет право применять кеторолак, метамизол натрия (анальгин), трамадол по показаниям. Применение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) — только при наличии специального разрешения МО и в рамках утверждённого протокола. У ФАП — обезболивание препаратами укладки, преимущественно кеторолак или метамизол.
Что такое патологическая подвижность и крепитация?
Патологическая подвижность — движение в кости там, где его не должно быть (например, в середине голени или предплечья, вне сустава). Крепитация — характерный хруст при движении или пальпации отломков друг о друга. Оба — абсолютные (достоверные) признаки перелома. НЕ ПРОВЕРЯТЬ намеренно — это болезненная процедура, увеличивающая повреждение мягких тканей и сосудов.
Можно ли давать пациенту пить?
Нет, если есть подозрение на тяжёлый перелом (бедро, таз, политравма) и возможна экстренная операция под общим наркозом — питьё повышает риск аспирации желудочного содержимого. Также при шоке питьё не возмещает ОЦК. Жажду облегчают смоченной салфеткой на губах. Восполнение жидкости — внутривенной инфузией.
Как долго можно держать жгут?
По действующему приказу Минздрава № 220н от 03.05.2024 (с 01.09.2024) относительно безопасный срок наложения артериального жгута — до 2 часов независимо от температуры окружающей среды. Это изменение по сравнению с отменённым приказом № 477н от 04.05.2012, где было «1 час летом и 30 минут зимой». Время наложения обязательно фиксируется письменно (записка под жгут с указанием часа и минут). Жгут — крайняя мера, при возможности используется тугая давящая повязка с дозированным сжатием артерии.
Что делать, если нет стандартных шин?
Использовать подручные средства: палки, доски, картон, плотно скрученные журналы, прочные ветки. Принцип тот же — фиксация 2 (3) смежных суставов, прокладывание мягким материалом в местах контакта с кожей, фиксация бинтом, тканью, ремнём. При переломе ноги — иммобилизация к здоровой ноге (аутоиммобилизация); при переломе руки — фиксация к туловищу.
Что значит «перелом по типу зелёной ветки»?
Это неполный перелом, характерный для детей до 10–12 лет. Кость ребёнка эластична, при переломе одна сторона разрушается, противоположная (надкостница) остаётся целой — как ветка зелёного дерева. Клинически проявляется болью, отёком, нарушением функции, но без выраженной деформации. Рентген — обязательно для подтверждения. Тактика — как при обычном закрытом переломе.
Какая кровопотеря возможна при закрытом переломе крупных костей?
Ориентировочные объёмы внутреннего кровотечения при закрытых переломах: бедро — 1,5–2 л; голень — 0,5–1 л; плечо — 0,5 л; таз — 2–3 л (в забрюшинное пространство). Поэтому при множественных переломах крупных костей реальный риск геморрагического шока даже без видимого внешнего кровотечения. Противошоковая инфузия, кислород, мониторинг — обязательные компоненты.
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» (действует с 01.09.2024) — normativ.kontur.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 31 «Первая помощь» — consultant.ru
- МКБ-10: S42, S52, S62, S72, S82, S92 — переломы конечностей с уточнением локализации; T14.2 «Перелом неуточнённой части тела».
- Методические рекомендации «Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи» (Минздрав России, 2016 г., разработчики — ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи) — доступны на региональных порталах минздравов субъектов РФ.
- Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) по конкретным локализациям переломов — ator.su/recommendations
