Отморожение и переохлаждение: алгоритм медработника при холодовой травме
Отморожение (локальное поражение тканей низкой температурой) и общее переохлаждение (системное снижение температуры тела ниже 35 °C) — две формы холодовой травмы. Тактика медработника принципиально различается: при отморожении — постепенное согревание поражённой зоны без активного нагрева, при общей гипотермии — медленное согревание всего тела с поддержанием витальных функций до прибытия в стационар. Главный международный принцип реанимации при тяжёлой гипотермии — «no one is dead until warm and dead» (никто не мёртв, пока не согрет и не мёртв): СЛР продолжается до согревания тела до 32 °C, констатация смерти откладывается. Материал основан на клинических рекомендациях Минздрава России «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры» (2021 г.).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
При обнаружении пострадавшего на холоде сразу оценить: дышит ли, есть ли сознание, признаки общего переохлаждения (бледность, заторможенность, дрожь или её отсутствие при тяжёлой гипотермии), локальные признаки отморожения (бледно-синюшная кожа конечностей, отсутствие чувствительности). Алгоритмы при общем переохлаждении и отморожении различаются — необходимо различить.
- Эвакуация в тёплое помещение (или максимальная защита от ветра и осадков, если эвакуация невозможна).
- Снять промёрзшую и влажную одежду, обувь, носки, перчатки. Заменить на сухое и тёплое.
- Оценить общее состояние: сознание, дыхание, пульс, кожа, температура тела (если есть термометр — желательно ректальная или пищеводная для ядра).
- При общей гипотермии — пассивное согревание (одеяло, тёплая среда, теплоизолирующий слой). При тяжёлой — медленное активное наружное согревание (одеяло с тёплой грелкой на туловище, не на конечности).
- При отморожении — поражённую зону поместить в тёплую воду 37–42 °C на 20–40 минут. Не растирать, не массировать, не нагревать активно (грелкой, феном).
- Если пострадавший в сознании и нет тошноты — горячее (но не обжигающее) питьё: сладкий чай. Алкоголь категорически противопоказан.
- Венозный доступ при тяжёлом состоянии: инфузия 0,9 % NaCl, желательно подогретого до 40–42 °C.
- При отморожении II–IV степени — асептическая теплоизолирующая повязка. Обезболивание (кеторолак, метамизол) по показаниям.
- При остановке дыхания и кровообращения у пациента с тяжёлой гипотермией — СЛР по протоколу с продолжением до согревания (см. отдельный материал «Клиническая смерть»).
- Экстренная госпитализация в стационар травматологического или хирургического профиля. При тяжёлой гипотермии — в ОРИТ с возможностью активного внутреннего согревания (ЭКМО, гемодиализ, тёплые внутривенные растворы).
Отморожение и переохлаждение — в чём разница
| Признак | Отморожение | Переохлаждение |
|---|---|---|
| Поражение | Локальное (пальцы, кисти, стопы, нос, уши, щёки) | Системное — всё тело |
| Температура тела ядра | Может быть нормальной | < 35 °C — основной критерий |
| Главная угроза | Некроз тканей, ампутация, инвалидизация | Угроза жизни — остановка кровообращения, ОРДС, асистолия |
| Главный принцип помощи | Постепенное согревание поражённой зоны | Согревание всего тела с поддержанием витальных функций |
| Сочетание | Часто бывает у одного пациента | — |
| Коды МКБ-10 | T33–T35 | T68 «Гипотермия»; T69 «Другие эффекты воздействия низкой температуры» |
Часто отморожение и общее переохлаждение встречаются у одного пациента (бомж, заблудившийся турист, пострадавший в ДТП в холодное время года). В этом случае приоритет — общая гипотермия (угроза жизни), отморожение — лечится параллельно. Активное согревание поражённых отморожением конечностей при наличии тяжёлой гипотермии может вызвать «согревание-шок» — резкий выброс холодной крови из периферии в ядро и остановку сердца. Сначала согреть тело, потом — конечности.
Патогенез холодовой травмы
Локальное действие холода (отморожение)
- Вазоспазм периферических сосудов → ишемия тканей.
- При длительном воздействии — кристаллизация межклеточной и внутриклеточной воды → механическое повреждение мембран.
- При оттаивании — повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов, тромбоз микроциркуляции → дополнительный некроз.
- Реперфузионное повреждение — выработка свободных радикалов и воспалительных медиаторов в зоне восстановления кровотока.
Системное действие холода (общее переохлаждение)
- Компенсаторный спазм периферических сосудов, тахикардия, дрожательная активность мышц — попытка сохранить тепло.
- При истощении компенсации — снижение температуры ядра тела.
- Брадикардия, аритмии (фибрилляция предсердий, при тяжёлой гипотермии — фибрилляция желудочков, асистолия).
- Снижение метаболизма всех органов; парадоксально — защита мозга от ишемии (отсюда правило «теплый и мёртвый»).
- Прогрессирующее нарушение свёртывания крови, синдром ДВС.
- В терминальной стадии — асистолия и смерть.
3 стадии общей гипотермии
По клиническим рекомендациям Минздрава России (2021) и российской традиции выделяют 3 стадии (адинамическую, ступорозную, судорожную).
| Стадия | Температура ядра | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Лёгкая (адинамическая) | 35–32 °C | Сознание сохранено, выраженная дрожь, бледность, тахикардия, тахипноэ. Заторможенность, нарушения речи и координации, апатия. Дрожь — попытка генерировать тепло |
| Средняя (ступорозная) | 32–28 °C | Дрожь прекращается. Угнетение сознания (ступор). Брадикардия, аритмии, гипотензия. Расширение зрачков с замедленной реакцией. Гипорефлексия. «Парадоксальное раздевание» — иногда пациент сам снимает одежду |
| Тяжёлая (судорожная) | < 28 °C | Кома, арефлексия, мидриаз без реакции на свет. Тяжёлая брадикардия, тяжёлые аритмии, риск фибрилляции желудочков. Дыхание агональное или отсутствует. Картина может имитировать смерть — диагностика только по согреванию пациента |
Международная классификация ERC (Швейцарская шкала)
В международной практике используется Швейцарская шкала ERC: HT I (мягкая, 35–32 °C — пациент в сознании, дрожит), HT II (умеренная, 32–28 °C — нарушение сознания без дрожи), HT III (тяжёлая, 28–24 °C — без сознания, витальные функции сохранены), HT IV (критическая, < 24 °C — клиническая смерть от гипотермии). На догоспитальном этапе различение основано на клинике (наличие/отсутствие дрожи, сознание, дыхание, пульс), точная температура — лишь ориентир.
4 степени отморожения
По клинической картине после согревания и оттаивания (на холоду все степени выглядят одинаково — бледно-синюшная холодная кожа без чувствительности). Окончательная оценка степени возможна только через 1–3 суток после согревания.
I степень — поверхностное
Поражение только эпидермиса. Кожа после согревания багрово-красная, отёчная, болезненная, иногда зуд. Чувствительность восстанавливается. Полное выздоровление за 5–7 дней без последствий.
II степень — поверхностное с пузырями
Поражение эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Через 1–3 дня после согревания образуются пузыри со светлым серозным содержимым. Дно пузыря красное, чувствительное. Заживление 2–3 недели, обычно без рубцов.
III степень — глубокое некротическое
Поражение всех слоёв кожи. Пузыри с тёмным геморрагическим содержимым. Дно пузыря тёмное, нечувствительное. Развивается влажный или сухой некроз. Заживление с рубцеванием 1–2 месяца. Иногда — некрэктомия в стационаре.
IV степень — тотальное
Некроз всех мягких тканей и костей. Чёрный сухой струп, чёткая граница с интактными тканями через 2–3 недели. Часто требуется ампутация (особенно пальцев, кистей, стоп). Часто сочетается с тяжёлой общей гипотермией.
Скрытый (дореактивный) период
На холоду первые часы после отморожения отличить степени невозможно — кожа бледно-синюшная, плотная, холодная, без чувствительности. Диагностика и определение степени — только после согревания и наблюдения 1–3 суток. Пациентов с отморожением (особенно подозрением на II–IV степень) обязательно госпитализируют — даже если внешне на момент осмотра «всё выглядит обратимым».
Алгоритм при общем переохлаждении
Безопасная эвакуация
Перенести пострадавшего в тёплое помещение. Если эвакуация невозможна — защитить от ветра и осадков (палатка, изолирующее покрытие). Транспортировка горизонтально, минимизировать движения (особенно при тяжёлой гипотермии — резкие движения и подъём могут спровоцировать фибрилляцию желудочков).
Снятие холодной одежды
Аккуратно срезать (не снимать через голову) промёрзшую и влажную одежду. Заменить на сухое тёплое бельё или укутать в тёплое одеяло. Обувь, носки, перчатки — обязательно снять.
Оценка состояния
Сознание, дыхание, пульс на сонной артерии (10 секунд). При наличии — оценить АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, температуру тела (желательно ректальную — это температура ядра). При тяжёлой брадикардии и низком SpO₂ — не делать поспешных выводов о смерти.
Пассивное согревание
При лёгкой гипотермии (сознание сохранено, дрожь): тёплое помещение, сухая тёплая одежда, одеяла. Горячее (не обжигающее) питьё со сладким (чай, морс). Сахарная нагрузка восполняет дефицит глюкозы при холодовой травме.
Активное наружное согревание (при средней и тяжёлой)
Тёплые грелки 40–45 °C через ткань (не на голую кожу — снижена чувствительность, риск ожога) на туловище: паховые, подмышечные области, на шею и грудь. Не на конечности — это вызовет «согревание-шок» с резким падением АД и остановкой сердца. Тёплый воздух (фен направить на туловище), термоодеяло с подогревом.
Венозный доступ и инфузия
При средней-тяжёлой гипотермии — катетеризация вены. Инфузия подогретого до 40–42 °C 0,9 % NaCl 250–500 мл. Помогает согреванию изнутри. Не использовать растворы лактата — печень не справится с метаболизмом при гипотермии.
Мониторинг сердечного ритма
При тяжёлой гипотермии — высокий риск фибрилляции желудочков при любом физическом воздействии. Кардиомониторинг обязателен. При фибрилляции — СЛР по протоколу, но дефибрилляция при температуре ядра < 30 °C малоэффективна; после 3 неудачных разрядов — отложить до согревания.
Экстренная транспортировка
В стационар с ОРИТ и возможностью активного внутреннего согревания (ЭКМО, тёплый перитонеальный лаваж, гемодиализ с подогревом, тёплые в/в инфузии). При остановке кровообращения СЛР продолжается до согревания тела до 32 °C. «No one is dead until warm and dead» (ERC 2021).
Алгоритм при отморожении
Эвакуация в тёплое помещение
Перенести пострадавшего в тёплое сухое место. Если в условиях, не позволяющих согреть зону, — лучше не начинать согревание (повторное замерзание после оттаивания усиливает повреждение).
Снятие холодной одежды и обуви
Аккуратно снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Если обувь смерзлась с кожей — не отрывать, а замочить в тёплой воде вместе с обувью, затем снять. Снять украшения (кольца, браслеты) с поражённых пальцев до развития отёка.
Согревание поражённой зоны
Поместить поражённую конечность в тёплую воду 37–42 °C (не выше — риск ожога). Постепенно увеличивать температуру воды от 30 до 40 °C в течение 20–40 минут. До восстановления чувствительности и розовой окраски кожи. Не использовать горячую воду, грелки на отморожённую зону, фен — резкий контраст ухудшает прогноз.
Теплоизолирующая повязка (при невозможности согревания)
Если согреть в тёплой воде невозможно (нет помещения, нет воды, длительная транспортировка): наложить теплоизолирующую повязку — несколько слоёв ватно-марлевой повязки, поверх — полиэтилен или фольга, ещё слой ткани. Цель — стабилизировать температуру до момента согревания в стационаре.
Обезболивание
При согревании отморожённой зоны боль может быть очень сильной. Кеторолак 30 мг в/м, метамизол 1 г в/в или в/м, парацетамол 1 г внутрь или в/в. При выраженной боли у пациента в стационаре — трамадол или морфин под наблюдением врача.
Асептическая повязка после согревания
При I степени — мазевая или сухая повязка для защиты. При II степени с пузырями — стерильная марлевая повязка, не вскрывать пузыри на догоспитальном этапе (стерильно — в стационаре под контролем хирурга). При III–IV — асептическая сухая повязка, экстренная госпитализация.
Профилактика столбняка
При отморожении II–IV степени — экстренная профилактика столбняка по приказу Минздрава России от 17.05.1999 № 174 в зависимости от вакцинного анамнеза. Полная вакцинация в последние 5 лет — не требуется. Иначе — АС-анатоксин 0,5 мл п/к (при вакцинации > 5 лет) или 1,0 мл + ПСЧИ 250 МЕ в/м (при неполной / отсутствующей вакцинации).
Транспортировка
Все случаи отморожения II–IV степени — обязательная госпитализация в стационар хирургического или травматологического профиля. При I степени и достоверно отсутствующих признаках более тяжёлого поражения — амбулаторное наблюдение (с обязательным повторным осмотром через 24–48 часов).
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Правила согревания
При отморожении
- Постепенное согревание тёплой водой 37–42 °C, начиная с 30 °C и плавно повышая.
- Длительность — 20–40 минут до восстановления розового цвета кожи и чувствительности.
- Поражённую зону аккуратно погрузить, без растирания и массажа.
- Контролировать температуру воды термометром.
- При невозможности — теплоизолирующая повязка для замедления реперфузии до больницы.
При общей гипотермии
- Пассивное согревание (одеяла, сухая одежда) — для лёгкой стадии.
- Активное наружное (грелки 40–45 °C через ткань на туловище, тёплый воздух, термоодеяло) — для средней-тяжёлой.
- Активное внутреннее (тёплые в/в инфузии 40–42 °C, ЭКМО, перитонеальный лаваж) — в стационаре, для тяжёлой.
- Согревать только туловище (грудь, шея, паховые области). Не согревать конечности до согревания тела.
- Скорость согревания: пассивное наружное — 0,5–2 °C/ч, активное наружное — 1–2 °C/ч, активное внутреннее в стационаре — 2–6 °C/ч.
«Согревание-шок» (rewarming shock) — опасное состояние при быстром согревании конечностей у пациента с тяжёлой общей гипотермией: расширение сосудов конечностей возвращает большой объём холодной кислотной крови в центральное русло → гипотензия, гипотермический шок, фибрилляция желудочков. Поэтому при наличии гипотермии и отморожения сначала согревают тело, потом — конечности.
6 запретов: что НЕ делать при холодовой травме
1. НЕ растирать снегом
Мелкие кристаллы снега как абразив травмируют уже повреждённую кожу, дополнительно охлаждают зону, вносят бактерии (в т. ч. возбудителей газовой гангрены). Усиливает поражение и риск инфекции. Категорически запрещено.
2. НЕ растирать спиртом, шерстью, варежками
Растирание разрушает уже хрупкие холодные клетки, вызывает дополнительное микроповреждение. Спирт даёт ложное ощущение тепла (за счёт расширения поверхностных капилляров), но при этом ускоряет теплоотдачу. Только согревание в воде или теплоизолирующая повязка.
3. НЕ давать алкоголь
Алкоголь даёт субъективное ощущение тепла за счёт периферической вазодилатации, но реально ускоряет теплоотдачу — пациент быстрее замерзает. Также нарушает терморегуляцию ЦНС, маскирует симптомы, ухудшает координацию. У пациентов в холодную погоду алкоголь — ведущая причина гибели от переохлаждения.
4. НЕ нагревать активно (фен, грелка на конечность, горячая вода)
Резкий нагрев отморожённой ткани ухудшает прогноз — усиливает реперфузионное повреждение. Грелка прямо на отморожённую кожу — риск термического ожога (чувствительность отсутствует, пациент не чувствует боли). Только постепенное согревание тёплой водой.
5. НЕ вскрывать пузыри на догоспитальном этапе
Пузыри при отморожении II–III степени защищают подлежащие ткани от инфицирования. Их вскрытие на ФАП или СМП без условий стерильности — высокий риск инфекции. Только в стационаре в условиях операционной хирургом по показаниям.
6. НЕ констатировать смерть при тяжёлой гипотермии без согревания
«No one is dead until warm and dead». При температуре ядра < 28 °C клиническая картина (отсутствие пульса, дыхания, расширенные зрачки) может имитировать биологическую смерть. Метаболизм мозга при гипотермии резко снижен, что защищает от ишемии. СЛР продолжается до согревания до 32 °C. Описаны случаи полного восстановления после 60–90 минут СЛР у пациентов с тяжёлой гипотермией.
Частые вопросы
Какая температура воды для согревания при отморожении?
По клиническим рекомендациям Минздрава России 2021 — 37–42 °C. По актуальному международному гайдлайну Wilderness Medical Society (WMS) 2024 — более узкий и безопасный диапазон 37–39 °C из-за риска ожога при верхней границе. Безопаснее ориентироваться на 37–39 °C, до 40–42 °C — допустимо. Длительность 20–40 минут до восстановления розового цвета кожи и чувствительности. Контроль температуры воды термометром обязателен — кожная чувствительность отсутствует, и пациент не предупредит об ожоге.
Почему нельзя растирать отморожение снегом?
Мелкие кристаллы снега — это абразив. Они механически травмируют уже повреждённую холодом кожу, вносят бактерии (в т. ч. возбудителей газовой гангрены — клостридий), дополнительно охлаждают пораженную зону. Старинная народная рекомендация «растирать снегом» — устаревшая и опасная, исключена из всех современных протоколов первой помощи.
Что такое «парадоксальное раздевание»?
На средней-тяжёлой стадии общей гипотермии (32–28 °C) у некоторых пациентов возникает странное поведение — они сами начинают снимать с себя одежду, иногда отбегать от спасателей. Объяснение: при глубокой гипотермии происходит парадоксальное расширение периферических сосудов (срыв компенсации), и пациент ощущает «прилив тепла», воспринимая холод как жару. Феномен описан также в художественной литературе (в т. ч. у Джека Лондона). При обнаружении полуодетого замёрзшего человека на холоду — высокая вероятность тяжёлой гипотермии.
Что означает «no one is dead until warm and dead»?
«Никто не мёртв, пока не согрет и не мёртв» — международный принцип ERC 2021 для тяжёлой гипотермии. При температуре ядра < 28 °C клиническая картина (отсутствие пульса, дыхания, расширенные зрачки без реакции на свет) может имитировать биологическую смерть. На самом деле метаболизм мозга при гипотермии резко снижен, и пациент имеет шанс на полное восстановление при правильной тактике. СЛР продолжается до согревания тела до 32 °C. Констатация смерти откладывается. Описаны успешные реанимации после 60–90 минут СЛР у пациентов с тяжёлой гипотермией.
Можно ли согревать тело и конечности одновременно?
Нет, при наличии тяжёлой общей гипотермии. Сначала согревают туловище (грудь, шея, паховые области), потом конечности. Резкое согревание конечностей при холодном ядре вызывает «согревание-шок» — расширение сосудов и возврат большого объёма холодной кислой крови в центральное русло, что приводит к гипотензии, аритмиям, фибрилляции желудочков. При изолированном отморожении (без общей гипотермии) — согревают отморожённую зону без ограничений.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно проводить активное согревание?
На ФАП доступно пассивное согревание (тёплое помещение, сухая одежда, одеяла) и активное наружное (грелки на туловище, тёплый воздух). Активное внутреннее согревание (тёплые в/в инфузии, перитонеальный лаваж, ЭКМО) — компетенция стационара с ОРИТ. При тяжёлой гипотермии задача фельдшера — стабилизировать пациента, начать пассивное и наружное активное согревание, экстренная транспортировка в специализированный стационар.
Когда можно определить точную степень отморожения?
На дореактивном (холодном) периоде — сразу после поражения, до согревания — все степени выглядят одинаково: бледно-синюшная плотная кожа без чувствительности. Окончательная оценка степени возможна через 1–3 суток после согревания: по характеру пузырей, восстановлению чувствительности, развитию некроза. Поэтому всех пациентов с подозрением на отморожение II–IV степени госпитализируют для динамического наблюдения и определения объёма хирургической помощи.
Нужна ли профилактика столбняка при отморожении?
При отморожении II–IV степени — да, обязательна по приказу Минздрава России от 17.05.1999 № 174. Схема такая же, как при ранах: при полной вакцинации в последние 5 лет — не требуется; при вакцинации > 5 лет назад — АС-анатоксин 0,5 мл п/к; при неполной/отсутствующей вакцинации — АС-анатоксин 1,0 мл + ПСЧИ 250 МЕ в/м (или ПСС 3 000 МЕ по Безредке) — введение ПСЧИ/ПСС только в стационаре. При отморожении I степени экстренная профилактика не требуется (нет нарушения целостности кожи).
- Клинические рекомендации Минздрава России «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры» (одобрены Минздравом России, 2021 г., разработчик — Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов "Мир без ожогов"») — legalacts.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 17.05.1999 № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» — garant.ru
- МКБ-10: T33 «Поверхностное отморожение»; T34 «Отморожение с некрозом тканей»; T35 «Отморожение, захватывающее несколько областей»; T68 «Гипотермия»; T69 «Другие эффекты воздействия низкой температуры».
- European Resuscitation Council Guidelines 2021 — раздел Cardiac Arrest in Special Circumstances: Hypothermia — erc.edu
