Носовое кровотечение: переднее и заднее, тактика медработника и техника тампонады
Носовое кровотечение (эпистаксис) — одно из самых частых поражений ЛОР-органов: с ним сталкивается до 60 % людей хотя бы раз в жизни, около 6 % обращаются за медицинской помощью. В 90 % случаев — это переднее кровотечение из зоны Киссельбаха (Locus Kiesselbachi) — переплетения мелких артерий передней части перегородки, которое обычно останавливается за 10–15 минут при адекватном прижатии крыльев носа. В 10 % — заднее кровотечение из бассейна клиновидно-нёбной артерии (a. sphenopalatina): опасное массивной кровопотерей, аспирацией, нередко требующее задней тампонады и госпитализации. Тактика регламентирована КР МЗ РФ «Носовое кровотечение» (2025, ID 937, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов) и приказом № 220н.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Массивная заглатываемая кровь при кровотечении назад в носоглотку и пищевод может создавать впечатление «всё прошло», когда на самом деле кровопотеря продолжается. При повторной рвоте кофейной гущей, нарастающей слабости, тахикардии и снижении АД у пациента с эпизодом носового кровотечения — подозрение на заднее кровотечение. Тактика — задняя тампонада и экстренная госпитализация в ЛОР-стационар.
- Положение пациента — сидя, голова слегка наклонена вперёд (не назад!). Это предотвращает аспирацию и заглатывание крови, позволяет оценить интенсивность кровотечения.
- Сжать крылья носа большим и указательным пальцами против перегородки на 10–15 минут БЕЗ ослабления хватки. Большинство передних кровотечений останавливаются.
- Холод на переносицу (пузырь со льдом, замороженная вода в пакете) — вазоконстрикция. Холод также на затылок (рефлекторно).
- Высморкать сгустки и кровь из носа (мешают тампонаде и оценке источника). После — оценить интенсивность и сторону кровотечения.
- Оценить ABC: SpO₂, ЧСС, АД (на обеих руках при подозрении на ГК), сознание. При тахикардии > 100 и САД < 100 мм рт. ст. — признаки значимой кровопотери.
- Венозный доступ и инфузия 0,9 % NaCl при значимой кровопотере или повторных эпизодах. Глюкоза крови, ЭКГ при сопутствующих ССЗ.
- При артериальной гипертонии (САД ≥ 160) — снижение АД: каптоприл 25 мг под язык, нифедипин 10 мг внутрь, при необходимости — клонидин 0,15 мг внутрь / в/м.
- При неэффективности прижатия 15–20 минут — передняя тампонада марлей с вазелиновым маслом или гемостатиками (Спонгостан, Surgicel), либо введение специальных тампонов (Merocel, Rapid Rhino).
- Госпитализация в ЛОР-стационар: подозрение на заднее кровотечение, неэффективность передней тампонады, рецидивирующие кровотечения, кровотечение у пациентов на антикоагулянтах с нарушениями свёртывания, у детей раннего возраста, при значимой кровопотере.
Анатомия и виды
Переднее кровотечение (90 %)
Источник — зона Киссельбаха (Locus Kiesselbachi) — переплетение мелких артерий передней части перегородки носа. Здесь сливаются:
- Ветви a. ethmoidalis anterior (из бассейна внутренней сонной артерии).
- Ветви a. labialis superior и a. sphenopalatina (из бассейна наружной сонной артерии).
Зона легко травмируется (тонкая слизистая на хряще перегородки), плохо защищена. Большинство «домашних» носовых кровотечений у детей и взрослых — отсюда.
Клиника: кровотечение из одной ноздри, видно невооружённым глазом, обычно умеренной интенсивности. При сжатии крыльев носа в течение 10–15 минут останавливается. Тактика — консервативная.
Заднее кровотечение (10 %)
Источник — клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) и её ветви в задних отделах полости носа. Источник недоступен прямой риноскопии без специального оборудования.
- Часто у пожилых пациентов с гипертонической болезнью, на антикоагулянтах.
- Кровь стекает по задней стенке глотки, заглатывается, может попадать в желудок (рвота «кофейной гущей»).
- Часто двустороннее (нет латерализации).
- Высокий риск аспирации, массивной кровопотери, геморрагического шока.
Клиника: кровь течёт в глотку, прижатие крыльев носа неэффективно, в полости рта при осмотре — стекание крови по задней стенке глотки, у пациента — рвота свежей или изменённой кровью. Тактика — экстренная госпитализация в ЛОР-стационар, задняя тампонада (баллонная или тампоном Беллока), при необходимости — эндоскопическая остановка или эмболизация.
Коды МКБ-10
- R04.0 — носовое кровотечение (эпистаксис).
- R04.1 — кровотечение из горла.
- R04.8 — кровотечение из других отделов дыхательных путей.
- I78.0 — наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера–Рандю–Вебера).
- D66 — гемофилия А (см. «Гемофилия»).
- I10 — эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия (как фон).
Причины носовых кровотечений
Местные (локальные)
- Травма — удар, перелом костей носа, попадание инородного тела, ковыряние в носу (особенно у детей).
- Перенасыщение или сухость слизистой — переохлаждение, сухой воздух (зима, кондиционер), вдыхание раздражающих веществ.
- Острые и хронические риниты, синуситы — гиперемия слизистой.
- Полипы, опухоли носа и придаточных пазух (ангиофиброма носоглотки у подростков-мальчиков — характерное опасное опухолевое кровотечение).
- Искривление перегородки с турбулентным потоком воздуха и истончением слизистой.
- Применение интраназальных стероидов длительно (мометазон, флутиказон).
- Кокаин и другие наркотики интраназально — некроз слизистой и перегородки.
Системные
- Артериальная гипертензия — самая частая системная причина у взрослых. При гипертоническом кризе резко повышается риск.
- Атеросклероз сосудов носа — у пожилых, ригидные стенки сосудов плохо сокращаются.
- Антикоагулянты — варфарин (особенно при МНО > 3), НОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), гепарин.
- Антиагреганты — аспирин, клопидогрель, тикагрелор.
- Нарушения свёртывания — гемофилия, болезнь фон Виллебранда, тромбоцитопении (особенно < 50 тыс.), ДВС-синдром.
- Лейкозы, миелопролиферативные заболевания.
- Печёночная недостаточность — снижение синтеза факторов свёртывания, тромбоцитопения при гиперспленизме.
- Уремия при ХБП — нарушение функции тромбоцитов.
- Болезнь Ослера–Рандю–Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, I78.0) — патогномоничные множественные телеангиэктазии на слизистой, повторные тяжёлые эпистаксисы.
- Алкоголь — нарушение функции тромбоцитов и факторов свёртывания, повышение АД.
Носовое кровотечение у мужчин-подростков, особенно повторное и обильное, с заложенностью носа и нарушением слуха — подозрение на ангиофиброму носоглотки (доброкачественная, но локально-агрессивная сосудистая опухоль). Срочное обследование у ЛОР-врача с КТ / МРТ. Биопсия противопоказана (риск массивного кровотечения) — диагноз ставится по визуализации.
Алгоритм медработника при носовом кровотечении
Положение пациента и психологическое успокоение
Усадить пациента на стул со спинкой. Голова СЛЕГКА НАКЛОНЕНА ВПЕРЁД (не назад — это распространённая бытовая ошибка, приводящая к заглатыванию крови и аспирации). Подставить лоток или пелёнку под лицо. Успокоить — тревога и плач повышают АД, усиливают кровотечение.
Высморкать сгустки
Если в носу есть свежие сгустки — попросить высморкать их по одной ноздре с помощью платка. Сгустки мешают эффективной тампонаде и затрудняют оценку источника. После очистки можно осмотреть, какая сторона кровоточит.
Сжать крылья носа
Сжать крылья носа большим и указательным пальцами против перегородки на уровне нижне-мягкой части носа. Сжатие должно быть непрерывным минимум 10–15 минут. НЕ ОТПУСКАТЬ для проверки. Если ослабить раньше — кровотечение возобновится. Параллельно — холод на переносицу и затылок.
Оценка кровопотери и витальных функций
SpO₂, ЧСС, АД, частота дыхания. Признаки геморрагического шока: тахикардия > 100, САД < 100, бледность, холодный пот, спутанность сознания, замедленное капиллярное наполнение. Уточнить анамнез: длительность кровотечения, предшествующие эпизоды, гипертония, антикоагулянты, нарушения свёртывания, травма, использование интраназальных средств.
Контроль АД и медикаменты
При артериальной гипертензии (САД ≥ 160) — снижение АД: каптоприл 25 мг под язык, нифедипин 10 мг внутрь под язык. При необходимости (рефрактерная) — клонидин 0,15 мг внутрь / в/м. При значимой кровопотере или повторных эпизодах — венозный доступ 18–20 G, инфузия 0,9 % NaCl или Рингера. Транексамовая кислота (по КР МЗ РФ «Носовое кровотечение») — 500 мг — 1 г в/в медленно при упорных кровотечениях, эффективно как локально (марлевые шарики, смоченные в растворе), так и системно.
Передняя тампонада при неэффективности
Если после 15–20 минут прижатия кровотечение продолжается — передняя тампонада (см. раздел «Техника» ниже). Современные средства: специальные тампоны Merocel (раскрывается при увлажнении), Rapid Rhino (с гелем для гемостаза); классические — марлевые тампоны с вазелиновым маслом или гемостатиками (Спонгостан, Surgicel, желатиновая губка).
Распознавание заднего кровотечения
Признаки: кровь продолжает течь по задней стенке глотки при осмотре полости рта (фарингоскопия), эффект от передней тампонады отсутствует, рвота кровью или «кофейной гущей», нарастающая тахикардия и гипотензия. Тактика: задняя тампонада возможна на догоспитальном этапе только при наличии оборудования и опыта (тампон Беллока, баллонные катетеры). Чаще — экстренная транспортировка в ЛОР-стационар.
Госпитализация и маршрутизация
Показания к госпитализации в ЛОР-стационар: подозрение на заднее кровотечение, неэффективность передней тампонады, рецидивирующее кровотечение, кровотечение у пациента на антикоагулянтах при невозможности контроля показателей коагуляции амбулаторно, дети раннего возраста, признаки геморрагического шока, кровотечение из опухоли, у пациентов с гематологическими заболеваниями. Транспортировка в положении сидя, с продолжением гемостатических мероприятий, мониторингом ABC.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Передняя тампонада — техника
Подготовка
- Усадить пациента, на лоб лобный рефлектор или налобный фонарик. Подготовить лоток, отсос, носовое зеркало (Hartmann), пинцет анатомический длинный, ножницы.
- Анестезия и сосудосуживающая обработка: ватные шарики, смоченные 10 % раствором лидокаина с 0,1 % раствором адреналина (эпинефрина) — заложить в полость носа на 3–5 минут. Альтернатива — спрей с лидокаином + ксилометазолином / оксиметазолином.
- Тампонирующий материал: современный — Merocel (PVA-губка, раскрывающаяся при увлажнении), Rapid Rhino (с гелем), Спонгостан (желатиновая губка), Surgicel (окисленная регенерированная целлюлоза); классический — узкая марлевая турунда шириной 1–2 см, длиной 50–70 см, пропитанная вазелиновым маслом или антибактериальной мазью.
Техника классической марлевой тампонады
- Носовое зеркало в кровоточащую ноздрю. Расширить вход в полость носа.
- Пинцетом захватить край турунды, ввести её в нос параллельно дну (не вверх — там продырявленная пластинка решётчатой кости с риском повреждения).
- Тампонировать «гармошкой»: укладывать турунду слоями от дна к своду носа, плотно прижимая каждый слой к перегородке и боковой стенке.
- Полностью заполнить общий носовой ход до полной остановки кровотечения. Конец турунды оставить снаружи (для удаления).
- Снаружи — пращевидная повязка (для опоры).
Техника тампонами Merocel / Rapid Rhino
- Тампон в сухом виде покрыть тонким слоем антибактериальной мази / вазелина.
- Ввести в нос параллельно дну до полной заглубления.
- Увлажнить 5–10 мл 0,9 % NaCl через шприц — тампон расправится и тампонирует полость носа.
- Зафиксировать наружный конец, наложить пращевидную повязку.
Длительность и удаление
- Передняя тампонада оставляется на 24–48 часов (не более 72 часов из-за риска инфекции). Случаи токсического шока (TSS) после изолированной передней тампонады по поводу спонтанного эпистаксиса в литературе не описаны; описаны после операций на полости носа (~16,5 на 100 000 операций). Тем не менее правило «не более 72 часов» сохраняется как осторожный стандарт.
- Антибиотикопрофилактика — вопрос дискуссионный. Российская и часть зарубежных рекомендаций назначают амоксициллин / клавуланат или цефазолин при тампонаде > 24 часов и у пациентов высокого риска (диабет, иммуносупрессия). Современные мета-анализы (Anne 2019, эмерджентная медицина) показали, что клинически значимые инфекции после передней тампонады встречаются у < 1 % пациентов, NNT для предотвращения 1 инфекции ≈ 570 — рутинная профилактика антибиотиками рутинно может не требоваться. Решение — по локальному СОПу.
- Удаление: размочить тампон 0,9 % NaCl или 3 % перекисью водорода, осторожно извлечь пинцетом. При классической турунде — извлекать медленно, тяня за конец.
- После удаления — осмотр ЛОР-врачом, оценка источника, при необходимости — коагуляция нитратом серебра или электрокоагуляция.
При двустороннем передней тампонаде у пациентов с ХОБЛ, БА, ОСС риск дыхательной недостаточности и десатурации. Мониторинг SpO₂ обязателен. При значимой десатурации — кислородотерапия, в крайних случаях — удаление одного из тампонов под наблюдением.
Типичные ошибки
1. Запрокидывание головы назад
Самая распространённая бытовая ошибка. Запрокидывание не останавливает кровотечение, а направляет кровь в глотку → заглатывание → рвота, аспирация в дыхательные пути с риском асфиксии (особенно у детей и пациентов с угнетённым сознанием). Правильное положение — сидя, голова СЛЕГКА НАКЛОНЕНА ВПЕРЁД.
2. Сжатие переносицы вместо крыльев носа
Прижимать нужно мягкую часть носа (крылья) к перегородке, а не переносицу. Источник кровотечения в 90 % случаев — в передней части перегородки (зона Киссельбаха), прижать его можно только давлением на крылья носа против перегородки. Сжатие переносицы — давление на твёрдые кости, никак не влияет на остановку кровотечения.
3. Преждевременное ослабление прижатия
«Посмотрю, остановилось ли» через 1–2 минуты — недостаточно. Минимум 10–15 минут непрерывного прижатия. Каждое ослабление сбивает формирование тромба в сосуде. Использовать часы, не «на глаз».
4. Игнорирование артериальной гипертонии
Носовое кровотечение часто — манифестация гипертонического криза. Без контроля АД остановка кровотечения временна. Обязательное измерение АД у каждого пациента с эпистаксисом, при ГК — антигипертензивная терапия (каптоприл, нифедипин). См. «Гипертонический криз».
5. Тампонада ватой в обход правил
Простая вата (без вазелинового масла, без турунды) — плохо тампонирует, прилипает к слизистой, при удалении возобновляет кровотечение, повышает риск инфекции. Если нет специальных средств — использовать марлевую турунду с вазелиновым маслом, гемостатики (Спонгостан, желатиновая губка).
6. Тампонада дольше 72 часов без замены
Длительная тампонада (> 72 часов) — повышенный риск синуситов, отитов и других местных инфекционных осложнений. Случаи токсического шока (TSS) при изолированной передней тампонаде по поводу спонтанного эпистаксиса в литературе не описаны (описаны после ринохирургических операций ~16,5/100 000); TSS остаётся теоретическим, но осторожный лимит 72 часа сохраняется. При длительной тампонаде — смена тампона, оценка целесообразности эндоскопической остановки кровотечения (лигирование a. sphenopalatina, нитратное прижигание, эмболизация).
Частые вопросы
Куда наклонять голову при носовом кровотечении?
СЛЕГКА ВПЕРЁД (не назад). Запрокидывание головы — распространённая бытовая ошибка: кровь не останавливается, а заглатывается, попадает в желудок (рвота кровью), может аспирироваться в дыхательные пути с риском асфиксии. Правильное положение — сидя на стуле со спинкой, голова слегка наклонена вперёд, под подбородок — лоток или пелёнка. При этом видно интенсивность кровотечения, кровь не заглатывается.
Сколько по времени нужно сжимать крылья носа?
Минимум 10–15 минут непрерывно, без ослабления хватки. Сжимать нужно крылья носа (мягкую часть), а не переносицу. Каждое преждевременное ослабление сбивает формирование тромба и приходится начинать заново. По часам, не «на глаз». Параллельно — холод на переносицу (пузырь со льдом, замороженная вода в пакете) для вазоконстрикции.
Как отличить переднее носовое кровотечение от заднего?
Переднее: видимое кровотечение из ноздри, обычно одностороннее, останавливается за 10–15 минут при прижатии крыльев носа. При фарингоскопии задняя стенка глотки чистая. Источник — зона Киссельбаха. Заднее: кровь течёт по задней стенке глотки (видно при осмотре полости рта), пациент часто жалуется на стекание в горло, заглатывает, бывает рвота кровью. Эффект от передней тампонады отсутствует. Часто двустороннее, обильнее, обычно у пожилых, на антикоагулянтах, при ГК. Тактика заднего кровотечения — экстренная госпитализация в ЛОР-стационар.
Зачем при кровотечении нужно высморкать сгустки?
Сгустки в носу мешают эффективному прижатию крыльев носа и тампонаде (через них кровь продолжает просачиваться), затрудняют оценку источника кровотечения. Высмаркивать нужно по одной ноздре через платок, без чрезмерного натуживания (риск возобновления). После очистки — повторно сжать крылья носа и приступить к классической тактике.
Можно ли использовать перекись водорода в нос?
Не как первое средство гемостаза при острой эпистаксисе. Перекись водорода имеет гемостатический эффект (благодаря образованию пузырьков кислорода и активации тромбообразования), но менее эффективна, чем механическое прижатие или специальные гемостатики. Может вызывать раздражение слизистой и боль. Применяется в основном для размачивания тампонов при их удалении. Лучшая альтернатива на догоспитальном этапе — прижатие крыльев носа + холод.
Когда госпитализация при носовом кровотечении обязательна?
Подозрение на заднее кровотечение (стекание крови в глотку, рвота кровью); неэффективность передней тампонады; рецидивирующее кровотечение в течение суток; кровотечение у пациента на антикоагулянтах с риском передозировки (МНО > 3, передозировка НОАК); пациенты с нарушениями свёртывания (гемофилия, болезнь фон Виллебранда, тромбоцитопения); признаки геморрагического шока (тахикардия > 100, САД < 100, бледность); подозрение на опухолевую природу (ангиофиброма у подростка-мальчика, опухоль носоглотки); дети раннего возраста.
Можно ли применять транексамовую кислоту при носовом кровотечении?
Да, транексамовая кислота — антифибринолитик — эффективна при упорных эпистаксисах. Применение по КР МЗ РФ «Носовое кровотечение»: системно 500 мг — 1 г в/в медленно (или внутрь 1–1,5 г); локально — марлевые шарики, смоченные в растворе транексамовой кислоты (500 мг/5 мл), заложить в полость носа. Особенно эффективна у пациентов на антикоагулянтах и с наследственными нарушениями свёртывания. Противопоказания: тромбоэмболические события в анамнезе (ТЭЛА, ОИМ, ТГВ), почечная недостаточность с гематурией.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно провести переднюю тампонаду?
Да, в рамках неотложной помощи. По приказу № 388н фельдшер СМП и ФАП имеет право выполнять переднюю тампонаду носа марлевой турундой или специальными тампонами (Merocel, Спонгостан) при неэффективности консервативных мер. Принципиальная задача — остановить кровотечение и обеспечить транспортировку в ЛОР-стационар при показаниях. Задняя тампонада в условиях ФАП обычно не выполняется — это компетенция ЛОР-врача в стационаре.
- Клинические рекомендации «Носовое кровотечение», утв. Минздравом России (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов), ID 937, редакция 2025 — cr.minzdrav.gov.ru
- КонсультантПлюс — текст клинических рекомендаций «Носовое кровотечение» — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: R04.0 «Носовое кровотечение»; R04.1 «Кровотечение из горла»; I78.0 «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия»; D66 «Гемофилия А»; I10 «Эссенциальная АГ».
