Гипертонический криз: 2 типа, целевое снижение АД и алгоритм действий медработника
Гипертонический криз — острое значительное повышение артериального давления (САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110–120 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленных действий медработника. Разделяется на 2 типа: неосложнённый (без острого поражения органов-мишеней — лечение в течение нескольких часов, обычно амбулаторно) и осложнённый (с острым поражением: ОНМК, ОКС, отёк лёгких, расслоение аорты, эклампсия — требует экстренной госпитализации). Целевое снижение АД при неосложнённом — постепенное, не более 25 % за 2 часа. Материал основан на клинических рекомендациях Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых» (утв. 2024 г., вступили в силу с 01.01.2025).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110–120 мм рт. ст. с клиническими симптомами — гипертонический криз. Первый и главный вопрос: есть ли признаки острого поражения органов-мишеней (боль в груди, одышка, неврологическая симптоматика, нарушения зрения, рвота)? Если есть — осложнённый криз, неотложная госпитализация в ОРИТ. Если нет — неосложнённый, можно вести на ФАП / в поликлинике.
- Измерить АД на обеих руках в положении сидя, через 5 минут — повторно. Зафиксировать значение.
- Опрос на жалобы, указывающие на осложнения: боль в груди, выраженная одышка, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, выраженная рвота, нарастающая головная боль.
- Базовый осмотр: ЧСС, ЧДД, SpO₂, цвет кожи, сознание, очаговая неврология. По возможности — ЭКГ в 12 отведениях.
- При признаках осложнения — вызов реанимационной бригады СМП и параллельная терапия в зависимости от типа осложнения (см. ниже).
- При неосложнённом — успокоить пациента, уложить или усадить, обеспечить приток свежего воздуха.
- Каптоприл 25 мг сублингвально (под язык, разжевать). Контроль АД каждые 15–20 минут.
- При сохранении АД ≥ 180 через 30 минут — повторно каптоприл 25 мг или эналаприлат 1,25 мг в/в (при наличии).
- Постепенное снижение АД: не более 25 % за первые 2 часа от исходного. Целевое значение в первые часы — 160/100, не ниже.
- После купирования — наблюдение и коррекция плановой гипотензивной терапии. Если криз впервые — направление к терапевту/кардиологу для подбора плановой терапии.
- Все случаи фиксируются в медицинской документации.
Определение и критерии гипертонического криза
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых» (2024 г., вступили в силу с 01.01.2025), гипертонический криз — это состояние, характеризующееся выраженным повышением артериального давления (как правило, САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110–120 мм рт. ст.) и сопровождающееся клиническими симптомами, требующее экстренного снижения АД.
Что важно для диагностики
- Криз — это не только цифры АД, но и клиническая симптоматика. У пациентов с длительно высоким АД (без лечения) высокие значения могут быть привычными и не вызывать клинических проявлений.
- У молодых пациентов с обычно низким АД криз может развиваться при меньших цифрах (САД 160 для них уже шок).
- Главное — выявление острого поражения органов-мишеней, что определяет тип криза и тактику.
Коды МКБ-10
Гипертоническая болезнь и связанные состояния — коды I10 («Эссенциальная (первичная) гипертензия»), I11 («Гипертензивная болезнь сердца»), I12 («Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек»), I13 («Гипертензивная болезнь с поражением сердца и почек»), I15 («Вторичная гипертензия»). Гипертонический криз как самостоятельный код не выделен — указывается основной диагноз с пометкой «криз».
2 типа криза — ключевая дифференциация
Современная классификация Минздрава России и ESH/ESC выделяет 2 типа: неосложнённый (hypertensive urgency) и осложнённый (hypertensive emergency). Различение принципиально для тактики и срочности.
Неосложнённый (hypertensive urgency)
Выраженное повышение АД БЕЗ острого поражения органов-мишеней. Жалобы пациента: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, общая тревожность, дрожь, потливость, ощущение пульсации в висках. Объективно: повышение АД, тахикардия или брадикардия (при ваготонии), без признаков ОНМК, ОКС, отёка лёгких. Тактика: постепенное снижение АД пероральными препаратами в течение 24–48 часов, обычно амбулаторно или в условиях ФАП / приёмного отделения.
Осложнённый (hypertensive emergency)
Выраженное повышение АД С острым поражением одного и более органов-мишеней. Возможные клинические сценарии: острая гипертензивная энцефалопатия, ОНМК (ишемический или геморрагический инсульт), ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), острая левожелудочковая недостаточность с отёком лёгких, расслоение аорты, эклампсия, феохромоцитома, выраженная ретинопатия с папиллоэдемой. Тактика: экстренное снижение АД в/в препаратами в условиях реанимационной бригады СМП и далее в ОРИТ.
Дифференциация — это не «есть значение АД и есть жалоба» (по этому критерию любой криз — осложнённый). Дифференциация: есть ли ОСТРОЕ поражение органа-мишени с симптомами, развившимися В рамках текущего эпизода. Головная боль, головокружение, тошнота, тревожность — это симптомы самого подъёма АД (вегетативная реакция), а не поражения органа. ОНМК, ОКС, отёк лёгких, расслоение аорты, эклампсия — это поражение органа.
Целевое снижение АД
Принцип: снижать АД постепенно, чтобы избежать гипоперфузии головного мозга, сердца и почек. Резкое снижение АД у пациентов с длительно высокой гипертензией нарушает ауторегуляцию кровотока в этих органах и может вызвать ишемический инсульт, инфаркт миокарда, острую почечную недостаточность.
| Сценарий | Скорость снижения | Целевое АД |
|---|---|---|
| Неосложнённый криз | Не более 25 % от исходного за 2 часа | 160/100 за первые часы, далее в течение 24–48 ч — нормализация по плановой терапии |
| Осложнённый: ОКС | 10–20 % за первые часы | САД 130–140 мм рт. ст. |
| Осложнённый: ОНМК ишемический | Осторожно, только при АД ≥ 220/120 (или ≥ 185/110 при тромболизисе) | Не ниже 180/100 в первые 24 часа |
| Осложнённый: ОНМК геморрагический | Быстрее: за 1 час | САД 130–140 мм рт. ст. при выраженной гематоме |
| Осложнённый: отёк лёгких | 10–25 % за 1 час | САД 130–140 мм рт. ст. |
| Расслоение аорты | Очень быстро: 20 минут | САД ≤ 120, ЧСС < 60 (β-блокада + вазодилататоры) |
| Эклампсия | 10–20 % за 1 час | САД 140–160, ДАД 90–105 |
| Феохромоцитома / гиперадренергический | 10–25 % за 1 час | САД 130–140 |
Распространённая ошибка — резкое снижение АД до «нормы» 120/80 за первые 30–60 минут. Это опасно. У пациентов с длительной гипертензией ауторегуляция мозгового кровотока сдвинута в сторону высоких значений, и быстрое снижение даёт ишемию мозга. У пациента 80 лет с обычным АД 160/90 «нормальное» 120/80 — это уже гипотония.
Алгоритм при неосложнённом кризе
Подтверждение криза и исключение осложнений
Измерение АД на обеих руках в положении сидя, через 5 минут — повторно. Опрос на признаки осложнений (боль в груди, одышка, неврология, выраженная рвота). При отсутствии — устанавливается тип неосложнённый.
Создание спокойной обстановки
Уложить или усадить пациента в удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Постараться успокоить — эмоциональный фактор играет роль в поддержании криза. По возможности — изолировать от стресса (родственники, шум).
Первая доза антигипертензивного препарата
Каптоприл 25 мг сублингвально (под язык, разжевать) — препарат первой линии при неосложнённом кризе. Начало действия через 15–20 минут, максимум через 30–60 минут, длительность 4–6 часов.
Контроль АД и наблюдение
Измерение АД каждые 15–20 минут в течение 1 часа. Цель — не более 25 % снижения за 2 часа. Слишком быстрое снижение — стоп, наблюдение. Слишком медленное — повторная доза.
Повторная доза при необходимости
Через 30 минут при сохранении АД ≥ 180 — повторно каптоприл 25 мг или альтернативные препараты: клонидин 0,15 мг сублингвально или в/м, моксонидин 0,4 мг внутрь.
Решение о тактике после купирования
При успешном купировании (САД < 160 за 2 часа, отсутствие новых жалоб) — наблюдение 2–4 часа на ФАП / в приёмном отделении, далее амбулаторное наблюдение терапевта или участкового. Если криз впервые — направление к кардиологу для подбора плановой терапии. Если в течение 30–60 минут АД не снижается или есть подозрение на осложнения — переход к тактике осложнённого криза, вызов реанимационной бригады СМП.
Алгоритм при осложнённом кризе
Осложнённый криз — это всегда экстренная госпитализация в ОРИТ. До прибытия реанимационной бригады СМП — параллельная терапия по типу осложнения.
При ОНМК (инсульт)
Симптомы: очаговая неврология (асимметрия лица, моно- или гемипарез, нарушение речи, расстройство сознания, выпадение полей зрения), тест FAST. Тактика: уложить с приподнятой головой на 30°, кислород при SpO₂ < 94 %. АД при ишемическом инсульте снижать только при ≥ 220/120 — урапидил 25 мг в/в медленно, эналаприлат 1,25 мг в/в. При геморрагическом — снижать активнее до САД 130–140. Не давать нифедипин и каптоприл (медленное и непредсказуемое снижение). Экстренная транспортировка в инсультный центр.
При ОКС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)
Симптомы: типичная боль в груди (давящая, жгучая, иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть, спину), длительность > 15 минут, не купируется нитроглицерином, страх смерти, потливость. ЭКГ — изменения сегмента ST. Тактика: полусидячее положение, кислород при SpO₂ < 94 %, нитроглицерин 0,5 мг под язык (повторно через 5 минут до 3 раз), ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать (если нет противопоказаний), морфин 2–5 мг в/в при сохранении боли. Снижение АД нитратами в/в (нитроглицерин 5–10 мкг/мин с титрованием). Экстренная транспортировка в кардиоцентр для ангиографии.
При острой левожелудочковой недостаточности (отёк лёгких)
Симптомы: выраженная одышка, ортопноэ, кашель с пенистой мокротой (нередко розовой), влажные хрипы в лёгких, цианоз, страх удушья. Тактика: положение сидя с опущенными ногами (уменьшает преднагрузку), кислород 10–15 л/мин через маску, при отсутствии эффекта — неинвазивная ИВЛ. Фуросемид 40–80 мг в/в. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или в/в инфузия. Морфин 2–5 мг в/в. Экстренная транспортировка в ОРИТ кардиоцентра.
При расслоении аорты
Симптомы: внезапная, очень интенсивная «раздирающая», «кинжальная» боль в груди или спине с иррадиацией по ходу аорты, асимметрия пульса и АД на руках, шок. Тактика: экстренное снижение АД до САД ≤ 120 мм рт. ст. за 20 минут — β-адреноблокаторы (метопролол 5 мг в/в, далее эсмолол инфузия) + урапидил 25 мг в/в. Цель ЧСС < 60. Обезболивание (морфин 2–10 мг в/в). Экстренная транспортировка в сосудистый центр.
При эклампсии у беременных
Симптомы: на фоне преэклампсии (АД ≥ 140/90, протеинурия, отёки) — судорожный припадок. Тактика: предупреждение травм при судорогах, после припадка — положение на левом боку (профилактика синдрома нижней полой вены), кислород. Магния сульфат 25 % 16 мл (4 г) в/в медленно за 10–15 минут, далее инфузия 1 г/ч. Снижение АД — урапидил 25 мг в/в или эналаприлат 1,25 мг в/в. Экстренное родоразрешение в перинатальном центре после стабилизации.
При феохромоцитоме / гиперадренергическом кризе
Симптомы: внезапное повышение АД с тахикардией, потливостью, тремором, головной болью, бледностью, чувством страха. Часто провоцируется физической нагрузкой, эмоциями, диагностическими манипуляциями. Тактика: урапидил 25 мг в/в (α-блокатор + центральное действие) — препарат выбора. Не использовать β-блокаторы без α-блокатора (риск парадоксального усиления гипертензии за счёт неблокированных α-рецепторов). Экстренная госпитализация в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Фельдшер скорой помощи — СПО
Препараты и дозы при гипертоническом кризе
При неосложнённом (пероральные / сублингвальные)
| Препарат | Доза | Путь введения | Начало действия |
|---|---|---|---|
| Каптоприл | 25 мг (повторно через 30 мин при неэффективности) | Сублингвально, разжевать | 15–20 минут |
| Клонидин | 0,075–0,15 мг | Сублингвально или в/м | 30–60 минут |
| Моксонидин | 0,4 мг (повторно 0,2 мг через 30 мин) | Внутрь | 30–60 минут |
| Метопролол | 25–50 мг внутрь (если тахикардия) | Внутрь | 30–60 минут |
При осложнённом (парентеральные)
| Препарат | Доза | Путь | Показания |
|---|---|---|---|
| Урапидил | 25 мг (можно повторить 25–50 мг) | в/в болюс | Универсальный: ОКС, ОНМК, эклампсия, феохромоцитома |
| Эналаприлат | 1,25 мг | в/в медленно за 5 мин | ОКС, отёк лёгких, ОНМК |
| Нитроглицерин | 5–10 мкг/мин с титрованием до 200 мкг/мин | в/в инфузия через дозатор | ОКС, отёк лёгких |
| Фуросемид | 40–80 мг | в/в | Отёк лёгких |
| Магния сульфат 25 % | 16 мл (4 г) за 10–15 мин, далее 1 г/ч инфузия | в/в | Эклампсия, преэклампсия |
| Метопролол | 5 мг (можно повторить до 15 мг суммарно) | в/в медленно | Расслоение аорты, ОКС с тахикардией |
| Морфин | 2–5 мг (можно повторить) | в/в | ОКС, отёк лёгких, расслоение аорты — обезболивание + венозная вазодилатация |
Нифедипин короткого действия (10 мг сублингвально) исторически широко применялся, но в современных рекомендациях не входит в перечень препаратов выбора при гипертоническом кризе из-за непредсказуемого резкого падения АД с риском ишемии. По возможности — заменять каптоприлом или клонидином.
Типичные ошибки
1. Резкое снижение АД до «нормы»
Стремление довести АД до 120/80 за первый час — опасно. У пациентов с длительной гипертензией ауторегуляция сдвинута. Резкое снижение даёт ишемию мозга, миокарда, почек. Целевое — не более 25 % за 2 часа.
2. Каптоприл при ОНМК ишемическом
При ишемическом инсульте без особо высоких цифр (САД < 220) АД лучше не снижать. Каптоприл с непредсказуемой длительностью и силой может вызвать гипотензию в зоне ишемии и расширить инфаркт. При необходимости — урапидил с возможностью точной титрации.
3. Нифедипин короткого действия
Резкое падение АД, рефлекторная тахикардия, риск ОКС у коронарных пациентов. Исключён из рекомендаций ведущих обществ (ESC, AHA), но всё ещё встречается в практике. По возможности — каптоприл или клонидин.
4. β-блокатор без α-блокатора при феохромоцитоме
Только β-блокада оставляет α-рецепторы без противодействия β-вазодилатации → парадоксальное усиление спазма сосудов и подъём АД. При подозрении на феохромоцитому — урапидил (α + центральное), нельзя метопролол моно.
5. Игнорирование плановой терапии
После купирования криза — обязательно: оценка плановой гипотензивной терапии, выявление причин криза (несоблюдение режима, отмена препарата, стресс, перегрузка солью, сопутствующие факторы). Без работы с причиной криз рецидивирует через дни – недели.
6. Отказ от госпитализации при осложнённом
Все осложнённые кризы — экстренная госпитализация в ОРИТ. Купирование на дому или ФАП и «отправка домой под наблюдение» при ОКС, ОНМК, отёке лёгких, расслоении аорты — недопустимая ошибка с риском фатального исхода.
Когда госпитализировать
Обязательная экстренная госпитализация
- Любой осложнённый криз (ОКС, ОНМК, отёк лёгких, расслоение аорты, эклампсия, феохромоцитома, выраженная ретинопатия).
- Неосложнённый криз, который не купируется в течение 1 часа адекватной терапии.
- Криз у беременной (вне зависимости от наличия осложнений).
- Первичный криз у пациента без ранее установленной АГ — нужно уточнить причину (вторичная гипертензия).
- Криз у пациента с тяжёлой сопутствующей патологией (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, СД с осложнениями).
Допустимо амбулаторное наблюдение (после купирования)
- Купированный неосложнённый криз у пациента с известной АГ и плановой гипотензивной терапией.
- Условие — направление на следующий день к терапевту / кардиологу для оценки и коррекции терапии.
- Условие — отсутствие очаговых симптомов, нормальное самочувствие, стабильное АД ниже 160/100 при последнем измерении.
После купирования криза медработник обязательно: фиксирует в медицинской документации тип криза, цифры АД на момент обращения и после купирования, введённые препараты, время и динамику, рекомендации по плановой терапии и сроки повторного осмотра.
Частые вопросы
Какие конкретные цифры АД считаются критериями криза?
САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110–120 мм рт. ст. в сочетании с клиническими симптомами. У пациентов с обычно низким АД (молодые, гипотоники) криз может развиваться при меньших цифрах. У пациентов с длительной нелечёной гипертензией высокие значения могут быть привычными — главное наличие новых клинических проявлений.
Чем неосложнённый криз отличается от осложнённого?
Принципиальное различие — наличие острого поражения органов-мишеней (ОНМК, ОКС, отёк лёгких, расслоение аорты, эклампсия, гипертензивная энцефалопатия). При осложнённом — экстренная госпитализация в ОРИТ и парентеральное снижение АД. При неосложнённом — пероральные препараты, возможно амбулаторное ведение при стабилизации в течение часа.
Почему нельзя резко снижать АД до 120/80?
У пациентов с длительной гипертензией ауторегуляция мозгового, коронарного и почечного кровотока сдвинута в сторону высоких значений. Резкое снижение АД нарушает перфузию этих органов и может вызвать ишемический инсульт, инфаркт миокарда, острую почечную недостаточность. Целевое снижение — постепенное, не более 25 % от исходного за 2 часа, до 160/100 в первые часы; нормализация — далее в течение 24–48 часов плановой терапии.
Можно ли фельдшеру СМП самостоятельно вводить парентеральные препараты при осложнённом кризе?
По приказу № 388н от 20.06.2013 фельдшерская бригада СМП имеет право проводить инфузионную терапию и вводить препараты по стандартам неотложной помощи. Парентеральные антигипертензивные препараты (урапидил, эналаприлат, нитроглицерин в/в) применяются по протоколам. При сомнениях или сложных случаях — вызов реанимационной бригады.
Почему нифедипин больше не рекомендуют?
Сублингвальный нифедипин короткого действия даёт непредсказуемое резкое падение АД с рефлекторной тахикардией. У пациентов с ОКС это повышает потребность миокарда в кислороде и может усугубить ишемию. У пациентов с ОНМК — расширить зону инфаркта. С конца 1990-х годов нифедипин короткого действия исключён из рекомендаций ESC, AHA и большинства национальных гайдлайнов. Если нет других препаратов под рукой — допустимо, но осторожно.
Как отличить криз от обычного повышения АД?
Криз — это острое, относительно внезапное повышение АД с клиническими симптомами и риском поражения органов-мишеней. Обычное повышение АД у пациента с нелечёной или плохо контролируемой гипертензией — это хроническое состояние, не сопровождается выраженной острой симптоматикой и не требует экстренного снижения. В первом случае — снижение в течение часов; во втором — постепенная коррекция плановой терапией в течение дней — недель.
Что такое гипертензивная энцефалопатия?
Острое поражение головного мозга при критическом повышении АД (САД ≥ 200) с нарушением сознания, головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, иногда судорогами. Это один из вариантов осложнённого криза. От ОНМК отличается обратимостью при адекватном снижении АД (за часы – сутки). Тактика: урапидил или эналаприлат в/в, кислород, мониторинг неврологического статуса, госпитализация в ОРИТ. Целевое снижение АД более активное (20–25 % за 1 час).
Когда вызывать реанимационную бригаду СМП?
Реанимационная бригада СМП вызывается при любом осложнённом кризе (особенно при ОНМК, ОКС, отёке лёгких, расслоении аорты, эклампсии), при нестабильной гемодинамике, нарушениях сердечного ритма, потере сознания, при подозрении на тяжёлую сопутствующую патологию. Также — при неэффективности обычной фельдшерской бригады в течение 30 минут адекватной терапии неосложнённого криза.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых» (утв. 2024 г., вступили в силу с 01.01.2025) — consultant.ru
- 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension — Европейское общество по артериальной гипертензии (российские КР 2024 гармонизированы с этим документом) — eshonline.org
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- МКБ-10: I10–I15 (артериальная гипертензия и её формы); сопутствующие коды для осложнений (I21 — инфаркт миокарда, I60–I63 — инсульты, I50 — сердечная недостаточность).
- Российское кардиологическое общество — методические материалы по неотложной кардиологии — scardio.ru
