Методы оказания медицинской помощи, их риски, виды медицинского вмешательства и ожидаемые результаты
Это не произвольный список тем — это почти дословная цитата из части 1 статьи 20 закона об охране здоровья. Там перечислено, что медицинский работник обязан сообщить пациенту до вмешательства: цели, методы оказания помощи, связанный с ними риск, возможные варианты вмешательства, его последствия и предполагаемые результаты. Шесть элементов, и все шесть обязательны.
Поэтому разбираем не абстрактные «методы и риски», а конкретную процедуру: что именно должно прозвучать, кто говорит и кто подписывает, в какой форме это фиксируется, что обязаны разъяснить при отказе и в каких семи случаях вмешательство допускается без согласия вообще.
Откуда взялся этот перечень
Часть 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ формулирует это одним предложением: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Что здесь ключевое
Согласие действительно на основании предоставленной информации. Подпись в бланке без предшествующего разговора формально закрывает документ, но не выполняет норму: закон требует сначала информирование, потом согласие, и именно в такой последовательности.
И ещё одно требование
Информация даётся в доступной форме — то есть с учётом того, способен ли конкретный человек её понять. Это оценочное требование, но оно нормативное, а не рекомендательное, и повторяется в ч. 1 и ч. 4 ст. 20 и в п. 4 Порядка, утверждённого приказом № 1051н.
Шесть элементов: что именно сказать
Разложим формулу закона по пунктам — и добавим уточнение, которое даёт подзаконный акт.
| Элемент | О чём речь на практике |
|---|---|
| Цели | Зачем вмешательство проводится: что именно планируется установить, вылечить, предотвратить |
| Методы оказания медицинской помощи | Каким способом это будет сделано — характер манипуляции, объём, длительность |
| Связанный с ними риск | Пункт 4 Порядка № 1051н конкретизирует: о последствиях вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений |
| Возможные варианты вмешательства | Альтернативы, если они есть, — включая менее инвазивные и выжидательную тактику |
| Последствия | Что произойдёт после: ограничения, восстановительный период, необходимость наблюдения |
| Предполагаемые результаты | Чего реалистично ожидать от помощи — не гарантия исхода, а прогноз |
Обратите внимание: «риск» и «последствия» — разные элементы формулы, и закон называет их отдельно. Риск — это вероятность нежелательного события, последствия — то, что наступает при обычном течении. Смешивать их в одном абзаце бланка не стоит.
Кто говорит и кто подписывает
Здесь две разные роли, и их тоже регулярно путают.
Информирует — медицинский работник
Часть 1 ст. 20 говорит о «медицинском работнике». Пункт 4 Порядка № 1051н уточняет для перечня видов вмешательств: информацию предоставляет лечащий врач либо иной медицинский работник. То есть это не обязанность регистратуры и не функция бланка.
Согласие даёт гражданин — или законный представитель
По ч. 2 ст. 20 за пациента согласие даёт один из родителей или иной законный представитель в двух случаях: в отношении лица, не достигшего возраста, установленного ч. 5 ст. 47 и ч. 2 ст. 54 закона, либо признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие; а также в отношении несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании для установления состояния опьянения.
Подписывают оба
По ч. 7 ст. 20 документ подписывается гражданином либо его законным представителем и медицинским работником. Согласие с одной подписью оформлено с нарушением нормы.
Право, о котором почти не говорят. При оформлении согласия гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья — в том числе после его смерти (ч. 7 ст. 20 и п. 7 Порядка № 1051н). Это единственный простой способ заранее решить вопрос доступа близких к сведениям, составляющим врачебную тайну; подробнее о самом режиме тайны — в материале врачебная тайна.
В какой форме фиксируется
Часть 7 ст. 20 допускает два варианта, и оба равноценны.
На бумажном носителе
Документ подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником. Формы согласия и отказа утверждены приложениями № 2 и № 3 к приказу Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н.
В форме электронного документа
Подписывается гражданином или законным представителем усиленной квалифицированной либо простой электронной подписью через ЕСИА, а медицинским работником — только усиленной квалифицированной. Для законного представителя электронная форма возможна при наличии в медицинской документации пациента сведений о нём.
В обоих случаях согласие или отказ содержится в медицинской документации гражданина. Приказ № 1051н действует с 1 марта 2022 года и, согласно его п. 3, — шесть лет со дня вступления в силу, то есть до 1 марта 2028 года. Он же признал утратившими силу приказы № 1177н, № 549н и № 538н, поэтому бланки старого образца применять нельзя.
Отказ: что обязаны разъяснить
Право отказаться — зеркальная часть той же статьи, и у него свои обязательные шаги.
Отказ, как и согласие, оформляется на бумаге или электронно и включается в медицинскую документацию. Общий обзор прав пациента — в материале права пациента при оказании медицинской помощи.
Семь оснований для вмешательства без согласия
Часть 9 ст. 20 содержит закрытый перечень, и одно из оснований появилось недавно.
1. Экстренные показания
Если вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить волю либо отсутствуют законные представители.
1.1. Скорая помощь вне медорганизации
Новое основание, введённое Федеральным законом от 25.12.2023 № 678-ФЗ: при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, если вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни и отсутствует выраженный до начала оказания помощи отказ гражданина или его законного представителя.
2–3. Опасные для окружающих и тяжёлые психические расстройства
В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами.
4. Совершившие общественно опасные действия
В отношении лиц, совершивших общественно опасные действия (преступления) — формулировка в редакции Федерального закона от 22.07.2024 № 195-ФЗ.
5. Судебные экспертизы
При проведении судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
6. Паллиативная помощь
При оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить волю и отсутствует законный представитель (введено Федеральным законом от 06.03.2019 № 18-ФЗ).
Кто принимает решение (ч. 10). По основаниям 1 и 2 — консилиум врачей, а если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащий или дежурный врач, с внесением решения в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и самого гражданина либо его законного представителя. По основаниям 3 и 4 — только суд в случаях и порядке, установленных законодательством. По основанию 6 — врачебная комиссия либо, если её собрать невозможно, иной предусмотренный законом порядок.
Согласие на перечень при прикреплении
Отдельная конструкция, о которой знают все, кто прикреплялся к поликлинике, но мало кто помнит её правила.
По ч. 6 ст. 20 для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации гражданин даёт согласие на определённые виды медицинского вмешательства из перечня, установленного уполномоченным федеральным органом, — это приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н. Согласие даётся на срок выбора, а оформляется, по п. 3 Порядка № 1051н, после выбора медицинской организации и врача при первом обращении за первичной медико-санитарной помощью.
Что это упрощает
Одно согласие покрывает рутинные вмешательства из перечня на весь срок прикрепления — опрос, осмотр, термометрию, измерение давления и прочее. Не нужно подписывать бумагу перед каждым измерением температуры.
Чего оно не покрывает
Всё, что в перечень не входит, требует отдельного информированного согласия по общим правилам ст. 20. От одного или нескольких видов из перечня можно отказаться отдельно — тогда по п. 5 Порядка разъясняются последствия именно этого отказа. Состав перечня разобран в материале виды медицинского вмешательства.
Организация здравоохранения и общественное здоровье
Аккредитация руководителя
Частые вопросы
Что обязан сообщить врач до вмешательства?
Шесть вещей — они перечислены в ч. 1 ст. 20 № 323-ФЗ: цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия и предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Информация предоставляется медицинским работником в доступной форме и должна быть полной. Пункт 4 Порядка, утверждённого приказом № 1051н, дополнительно уточняет, что речь идёт в том числе о вероятности развития осложнений.
Достаточно ли подписи пациента в бланке?
Нет. Во-первых, закон требует, чтобы согласие давалось на основании предоставленной информации, то есть разговор предшествует подписи, а не заменяется ею. Во-вторых, по ч. 7 ст. 20 документ подписывается и гражданином или его законным представителем, и медицинским работником — согласие с одной подписью оформлено с нарушением.
Можно ли оформить согласие электронно?
Да. По ч. 7 ст. 20 согласие или отказ формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином или его законным представителем усиленной квалифицированной либо простой электронной подписью посредством ЕСИА, а медицинским работником — усиленной квалифицированной подписью. Для законного представителя электронная форма возможна при наличии в медицинской документации пациента сведений о нём. Бумажный и электронный варианты равноценны, и оба включаются в медицинскую документацию.
Что делать, если родитель отказывается от лечения ребёнка?
Сначала — разъяснить последствия отказа в доступной форме, включая вероятность развития осложнений заболевания (ч. 4 ст. 20, п. 5 Порядка № 1051н). Если речь о вмешательстве, необходимом для спасения жизни, медицинская организация по ч. 5 ст. 20 вправе обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель недееспособного дополнительно обязан известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного не позднее дня, следующего за днём отказа.
Когда можно вмешаться без согласия?
Часть 9 ст. 20 даёт закрытый перечень: по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, если состояние не позволяет выразить волю или нет законных представителей; при оказании скорой помощи вне медорганизации, если вмешательство нужно для устранения угрозы жизни и до начала помощи не был выражен отказ (основание введено Федеральным законом от 25.12.2023 № 678-ФЗ); в отношении лиц с заболеваниями, опасными для окружающих; с тяжёлыми психическими расстройствами; совершивших общественно опасные действия; при судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе; при оказании паллиативной помощи, если состояние не позволяет выразить волю и нет законного представителя.
Кто принимает решение о вмешательстве без согласия?
По ч. 10 ст. 20 — по-разному в зависимости от основания. При экстренных показаниях и в отношении лиц с заболеваниями, опасными для окружающих, решение принимает консилиум врачей, а если собрать его невозможно — непосредственно лечащий или дежурный врач, с внесением решения в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и пациента либо его законного представителя. В отношении лиц с тяжёлыми психическими расстройствами и совершивших общественно опасные действия — только суд. При паллиативной помощи — врачебная комиссия либо, если её собрать невозможно, в ином предусмотренном порядке.
Зачем подписывают согласие при прикреплении к поликлинике?
Это согласие на определённые виды медицинского вмешательства из перечня, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н. По ч. 6 ст. 20 оно даётся при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи на срок выбора, а оформляется после этого выбора при первом обращении (п. 3 Порядка № 1051н). От одного или нескольких видов из перечня можно отказаться отдельно — тогда разъясняются последствия именно такого отказа. Вмешательства вне перечня требуют отдельного согласия по общим правилам.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — ст. 20 полностью, включая п. 1.1 ч. 9 (введён Федеральным законом от 25.12.2023 № 678-ФЗ), п. 4 ч. 9 (в ред. Федерального закона от 22.07.2024 № 195-ФЗ), п. 6 ч. 9 (введён Федеральным законом от 06.03.2019 № 18-ФЗ), ч. 7 (в ред. Федеральных законов от 29.07.2017 № 242-ФЗ, от 02.07.2021 № 315-ФЗ и № 331-ФЗ) — consultant.ru.
- Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия и формы отказа» (Минюст 25.11.2021 № 65977; действует с 01.03.2022 в течение шести лет; признал утратившими силу приказы № 1177н, № 549н и № 538н) — пп. 1–7 Порядка, приложения № 2 и № 3.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (Минюст 05.05.2012 № 24082).
