Ложный круп у ребёнка: степени стеноза, шкала Westley и тактика на догоспитальном этапе
Ложный круп (острый обструктивный ларингит, J05.0) — типичный «ночной» вызов СМП на ребёнка 1–3 лет. Триада: «лающий» кашель + осиплость + инспираторный стридор. Этиология преимущественно вирусная: парагрипп типа 1 (главный возбудитель), парагрипп 2 и 3, RSV, грипп, аденовирус. Возрастной диапазон — 6 месяцев – 6 лет, пик заболеваемости в 1–2 года. Большинство эпизодов протекают легко и самоограничиваются, но 1–5 % переходят в стеноз II–III степени с риском декомпенсации и асфиксии. Основа лечения — дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг (внутрь, в/м, в/в — все равнозначны); при стенозе II–III степени — ингаляционный будесонид 2 мг; при тяжёлом стенозе — рацемический эпинефрин 2,25 % 0,05 мл/кг (или L-эпинефрин 1:1000 0,5 мл/кг) через небулайзер. Принципиально отличать от эпиглоттита, инородного тела и аллергического отёка гортани.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное правило: не пугать и не суетиться вокруг ребёнка. Беспокойство и плач усиливают инспираторное усилие, форсируют стеноз и могут перевести стеноз I степени в III. Сначала — спокойная обстановка, на руках у матери, тёплое питьё, и только потом — манипуляции.
- Распознать. Триада в подсказку: «лающий» кашель + осиплость + инспираторный стридор у ребёнка 1–3 лет, на фоне ОРВИ (насморк, субфебрилитет в течение 1–2 суток до приступа). Часто симптомы манифестируют ночью.
- Оценить тяжесть по степени стеноза (I–IV) или шкале Westley. Главные ориентиры: участие вспомогательной мускулатуры, стридор в покое, цианоз, уровень сознания, SpO₂.
- Успокоить. Ребёнок на руках у матери в вертикальном положении или полусидя. Свежий прохладный воздух (открыть форточку), увлажнение. Не укладывать насильно, не делать болезненных манипуляций без необходимости.
- Дексаметазон в первый час при стенозе любой степени. Доза 0,15–0,6 мг/кг (стандартно 0,15 мг/кг) внутрь, в/м или в/в — все три пути равнозначны по эффективности. У детей с рвотой — в/м. При выраженном стенозе III степени — в/в.
- Будесонид ингаляционно 2 мг через небулайзер при стенозе II–III степени. Альтернатива или дополнение к дексаметазону. Начинает действовать через 30 минут, эффект сохраняется 4–6 часов.
- Рацемический эпинефрин 2,25 % 0,05 мл/кг (макс. 0,5 мл) через небулайзер при тяжёлом стенозе (II–III, шкала Westley ≥ 4). При отсутствии рацемического — L-эпинефрин 1:1000 0,5 мл/кг (макс. 5 мл) на 3 мл 0,9 % NaCl. Эффект — снижение Westley на 2–3 балла за 30 минут.
- Кислород при SpO₂ < 92 % через лицевую маску с резервуаром. При нарастающей декомпенсации (стеноз IV, гипоксемия, кома) — готовность к интубации (трубка на 1–2 размера меньше возрастной из-за подскладочного отёка).
- Госпитализация. Стеноз II–IV степени — инфекционное / детское отделение (при тяжёлом течении — ОРИТ). Стеноз I степени — наблюдение, при хорошем ответе на дексаметазон возможно оставление дома под наблюдением участкового педиатра при информированном согласии родителей; при сомнениях, повторе приступа в течение суток, ночном характере или удалённости от стационара — госпитализировать.
- Транспортировка в положении сидя или на руках у матери. Постоянный мониторинг SpO₂, ЧСС, ЧДД, сознания. Готовность к повторению эпинефрина при ухудшении.
- Предуведомление приёмного отделения: «Ребёнок, возраст, стеноз гортани степень, шкала Westley, проведённая терапия (дексаметазон, будесонид, эпинефрин), ETA».
Определение и этиология
Ложный круп (синонимы: острый обструктивный ларингит, острый стенозирующий ларинготрахеит, круп-синдром) — острое заболевание гортани и трахеи у детей раннего возраста, проявляющееся синдромом стеноза подскладочного пространства за счёт воспалительного отёка слизистой оболочки.
Термин «ложный» — в отличие от истинного крупа при дифтерии, при котором стеноз обусловлен фибринозными плёнками на голосовых складках. В современной российской и международной педиатрии под крупом без дополнительных уточнений подразумевают именно ложный (вирусный) круп.
Возбудители
- Вирус парагриппа человека 1 типа (HPIV-1) — главный возбудитель, до 50–75 % случаев. Сезонные вспышки осенью.
- Вирус парагриппа 2 и 3 типа — HPIV-3 особо актуален у детей до года.
- RSV (респираторно-синцитиальный вирус) — у детей раннего возраста, часто в сочетании с бронхиолитом.
- Вирус гриппа A и B — более тяжёлое течение.
- Аденовирусы.
- Риновирусы, метапневмовирус, бокавирус — реже.
- SARS-CoV-2 — в постковидный период описан как причина крупа, особенно с вариантами Омикрон.
- Mycoplasma pneumoniae — редкая бактериальная причина.
Возраст и предрасполагающие факторы
- Возраст 6 мес – 6 лет, пик 1–2 года.
- Анатомические особенности у детей раннего возраста: узкое подскладочное пространство, рыхлая клетчатка, обильная сосудистая сеть. Минимальный отёк (1 мм) уменьшает просвет гортани вдвое.
- Атопия, аллергический фон — повышенный риск рецидивов («спастический» круп).
- Зимне-осенняя сезонность.
- Чаще у мальчиков (соотношение примерно 1,4:1).
Коды МКБ-10
- J05.0 — острый обструктивный ларингит [круп].
- J05.1 — острый эпиглоттит (для дифференциальной диагностики).
- J04.0 — острый ларингит.
- J04.2 — острый ларинготрахеит.
Клиника: типичный сценарий
Заболевание начинается с обычной ОРВИ: насморк, субфебрилитет, лёгкая общая слабость в течение 1–2 суток. Затем — внезапно, чаще ночью или под утро — развивается классическая триада крупа.
Триада ложного крупа
- «Лающий» кашель — грубый, металлический, отрывистый. У многих родителей возникает мысль «как у тюленя» или «как у собаки».
- Осиплость голоса / афония — за счёт отёка голосовых складок и подскладочного пространства.
- Инспираторный стридор — шумное затруднённое дыхание на вдохе. Слышен на расстоянии. Чем громче стридор в покое — тем тяжелее стеноз.
Парадокс крупа: при нарастании стеноза стридор сначала усиливается, затем затихает (сужение настолько выраженное, что воздуха не хватает даже для шума). «Тихий» ребёнок с цианозом и заторможенностью — это IV степень стеноза и угроза асфиксии, а не «улучшение». Та же логика, что с «немой» обструкцией при тяжёлой астме.
Дополнительные признаки
- Беспокойство, плач, страх (усиливают стеноз).
- Участие вспомогательной мускулатуры: втяжение яремной ямки, надключичных ямок, межрёберных промежутков, эпигастрия.
- Тахикардия, тахипноэ.
- Лихорадка обычно умеренная (37,5–38,5 °C); высокая лихорадка нехарактерна и должна насторожить в плане эпиглоттита или бактериального трахеита.
- Общее состояние при I–II степени стеноза — относительно сохранено; при III–IV — нарушение сознания, цианоз, мраморность кожи.
Степени стеноза гортани (классификация Дамбразене – Митина – Богомильского)
Российская классификация, используемая в КР МЗ РФ. Четыре степени по выраженности стеноза:
| Степень | Клиническая характеристика |
|---|---|
| I — компенсированный | Лёгкая инспираторная одышка при беспокойстве, нагрузке. В покое дыхание не затруднено. «Лающий» кашель и осиплость. Состояние удовлетворительное. SpO₂ ≥ 95 %. Westley 0–2. |
| II — субкомпенсированный | Инспираторный стридор в покое. Втяжение яремной ямки и межрёберий. Тахикардия, тахипноэ. Беспокойство. Кожа бледная. SpO₂ 90–94 %. Westley 3–5. |
| III — декомпенсированный | Резкая инспираторная одышка в покое со втяжением всех уступчивых мест грудной клетки. Бледность, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Беспокойство сменяется заторможенностью. Тахикардия, парадоксальный пульс. SpO₂ 85–89 %. Westley 6–11. |
| IV — асфиксия (терминальная) | Сознание отсутствует. Тотальный цианоз. Дыхание поверхностное, аритмичное или апноэ. Брадикардия, артериальная гипотензия. Зрачки расширены. SpO₂ < 85 %. Угроза остановки сердца. Westley ≥ 12. |
Переход между степенями может произойти за минуты. Не «допускать» ребёнка до III–IV степени — при II степени уже показан эпинефрин и максимально быстрая транспортировка. На самостоятельную регрессию рассчитывать нельзя.
Шкала Westley — международный стандарт оценки
Шкала Westley (Westley Croup Score, 1978) — валидированная 17-балльная шкала для оценки тяжести крупа и эффективности лечения. Используется как в международных, так и в российских протоколах. Сумма баллов по 5 параметрам:
| Параметр | Баллы |
|---|---|
| Уровень сознания | Норма (включая сон) — 0; дезориентация — 5 |
| Цианоз | Отсутствует — 0; при беспокойстве — 4; в покое — 5 |
| Стридор | Отсутствует — 0; при беспокойстве — 1; в покое — 2 |
| Дыхание (проводимость) | Норма — 0; снижено — 1; резко снижено — 2 |
| Втяжение уступчивых мест | Отсутствует — 0; лёгкое — 1; умеренное — 2; выраженное — 3 |
Интерпретация суммы баллов
- ≤ 2 балла — лёгкий круп (соответствует I степени стеноза). Дексаметазон 0,15 мг/кг, наблюдение.
- 3–7 баллов — среднетяжёлый круп (II–III степень). Дексаметазон + будесонид 2 мг ингаляционно, эпинефрин при ≥ 4.
- 8–11 баллов — тяжёлый круп (III степень). Дексаметазон в/в + будесонид + эпинефрин, ОРИТ.
- ≥ 12 баллов — угроза остановки дыхания (IV степень). Интубация, реанимационные мероприятия.
Дифференциальная диагностика
Не каждое шумное дыхание у ребёнка — это ложный круп. Принципиально отличать жизнеугрожающие состояния, требующие иной тактики.
Эпиглоттит (J05.1)
Возбудитель: Haemophilus influenzae b (чаще у непривитых детей), реже стрептококки. В эпоху вакцинации против Hib встречается реже.
Отличия: бурное начало без предшествующей ОРВИ. Высокая лихорадка (39–40 °C). Тяжёлая интоксикация. Ребёнок сидит в характерной «треножнике» позе, наклонившись вперёд, рот приоткрыт, обильное слюнотечение (не глотает). Лающего кашля НЕТ. Осиплости НЕТ (надсвязочный отёк). Резкая боль в горле, отказ от еды и питья.
Тактика: НЕ осматривать зев шпателем (риск ларингоспазма и асфиксии). НЕ укладывать насильно. Кислород. Цефтриаксон 80 мг/кг в/в или в/м. Экстренная транспортировка в положении сидя в ОРИТ с готовностью к интубации (только опытный анестезиолог!) или коникотомии.
Инородное тело гортани и трахеи
Анамнез: внезапное начало во время еды или игры с мелкими предметами. Эпизод приступа кашля, удушья.
Клиника: приступообразный кашель, инспираторная или экспираторная одышка (зависит от уровня обструкции), цианоз, осиплость. Лихорадки нет (если давность маленькая).
Тактика: при полной обструкции — приём Геймлиха (у детей > 1 года) или комбинация ударов между лопаток + толчков в грудь (у грудничков). Срочная транспортировка в ЛОР / отделение торакальной хирургии для бронхоскопии.
Аллергический отёк гортани (отёк Квинке)
Анамнез: контакт с аллергеном (пища, лекарство, укус насекомого). Молниеносное развитие за минуты.
Клиника: отёк лица, губ, языка, шеи. Зуд, крапивница. Иногда — анафилактический шок (тахикардия, гипотензия, обморок). Инспираторный стридор.
Тактика: адреналин 0,01 мг/кг (макс. 0,3–0,5 мг) в/м в наружную поверхность бедра. Преднизолон 2 мг/кг в/в. Антигистаминные. Кислород. Госпитализация в ОРИТ.
Дифтерия (истинный круп)
Возбудитель: Corynebacterium diphtheriae. Сейчас крайне редко в РФ благодаря вакцинации, но возможна у непривитых.
Клиника: постепенное начало с фарингитом, грязно-серые плёнки на миндалинах и в глотке (при попытке снять — кровят). Лимфаденит шейный, отёк шеи («бычья шея»). При вовлечении гортани — медленно нарастающий стеноз с осиплостью и стридором.
Тактика: экстренная транспортировка в инфекционный стационар. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Сообщение в Роспотребнадзор.
Бактериальный трахеит
Возбудитель: чаще S. aureus, Streptococcus pyogenes.
Клиника: на фоне «лающего» крупа или ОРВИ — резкое ухудшение: высокая лихорадка, тяжёлая интоксикация, гнойная мокрота, стеноз гортани и трахеи, отсутствие ответа на стандартную терапию крупа.
Тактика: антибиотики широкого спектра (цефтриаксон + клиндамицин), ОРИТ.
Заглоточный абсцесс
Анамнез: предшествующий фарингит, отит.
Клиника: лихорадка, боль в горле, иррадиирующая в ухо, тризм, невозможность открыть рот, вынужденное положение головы. Слюнотечение. Стридор.
Тактика: экстренная транспортировка в ЛОР для хирургического вскрытия.
Алгоритм медработника при ложном крупе
Распознавание и краткий анамнез
Ребёнок 6 мес – 6 лет с триадой: лающий кашель + осиплость + инспираторный стридор на фоне ОРВИ. Уточнить: время начала приступа, прививочный статус (Hib, дифтерия), повторяемость приступов, аллергоанамнез, контакт с инородными телами / пищей, лекарства до приезда.
Оценка тяжести и исключение жизнеугрожающих ДД
Шкала Westley или степень стеноза I–IV. SpO₂, ЧСС, ЧДД, температура, сознание. Втяжение уступчивых мест, цвет кожи. Поза ребёнка («треножник» при эпиглоттите). Слюнотечение, отказ от еды (эпиглоттит, заглоточный абсцесс). Поза «лающий тюлень» сидя на руках у матери — типична для крупа. Никаких болезненных осмотров зева при подозрении на эпиглоттит.
Спокойная обстановка и поза
Ребёнок на руках у матери в вертикальном положении или полусидя. Не пугать инструментами и манипуляциями. Свежий прохладный воздух (открыть окно или выйти на балкон) — улучшает самочувствие. Тёплое питьё (если состояние позволяет глотать). Холодный пар — не доказан в РКИ, но безопасен.
Дексаметазон — основа лечения
Доза 0,15 мг/кг внутрь (в готовом сиропе или растолочь таблетку в ложке с подслащённой водой); в/м — при стенозе II–III степени или рвоте; в/в — при стенозе III степени. Максимальная разовая доза 10 мг. Действие через 1–2 часа, длительность 36–72 часа. Альтернатива при отсутствии дексаметазона — преднизолон 2 мг/кг в/в или в/м (менее эффективен).
Будесонид ингаляционно при стенозе II–III степени
Будесонид 2 мг в небулайзере (через маску) — действует быстрее системного дексаметазона (30 минут). Может применяться параллельно с дексаметазоном при тяжёлом стенозе или как монотерапия при стенозе I–II при отказе от системных стероидов. Длительность ингаляции 5–10 минут.
Адреналин ингаляционно при тяжёлом стенозе
Рацемический эпинефрин 2,25 % 0,05 мл/кг (макс. 0,5 мл) на 3 мл 0,9 % NaCl через небулайзер. При отсутствии рацемического — L-эпинефрин 1:1000 (1 мг/мл) 0,5 мл/кг (макс. 5 мл). Эффект — снижение Westley на 2–3 балла за 30 минут, длительность 1–2 часа. Возможно повторение через 30 минут при возврате симптомов. Ребёнок после эпинефрина — обязательно стационар (риск возврата стеноза через 2 часа).
Кислород и подготовка к интубации
Кислород при SpO₂ < 92 % через лицевую маску с резервуаром 6–10 л/мин. При IV степени (Westley ≥ 12), нарастающей гипоксемии, апноэ — готовность к интубации. Трубка на 1–2 размера меньше возрастной из-за подскладочного отёка. У детей < 8 лет — трубка без манжеты (у новых протоколов — допустимо и с манжетой низкого давления). При невозможности интубации — коникотомия (только врачом).
Маршрутизация
Стеноз I степени с хорошим ответом на дексаметазон — возможно оставление дома при наличии информированного согласия родителей, активном вызове участкового педиатра на следующий день и понимании родителями признаков ухудшения. Стеноз II–III степени — детское инфекционное отделение или педиатрический стационар. Стеноз III–IV степени, после эпинефрина — ОРИТ. Транспортировка в положении сидя или на руках у матери. Постоянный мониторинг.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Сестринское дело в педиатрии — СПО
Типичные ошибки
1. Осмотр зева шпателем при подозрении на эпиглоттит
Любой осмотр зева шпателем при подозрении на эпиглоттит может спровоцировать ларингоспазм и полную обструкцию. Если ребёнок сидит в позе «треножника» с высокой лихорадкой, обильным слюнотечением, отказом от еды и без лающего кашля — НЕ заглядывать в горло. Сразу ехать в стационар в положении сидя с кислородом.
2. Антибиотики при «обычном» крупе
Ложный круп — вирусная инфекция, антибиотики не показаны. Назначение «на всякий случай» не улучшает исход, но способствует резистентности и побочным эффектам. Антибиотики показаны только при подтверждённой / подозреваемой бактериальной этиологии (эпиглоттит, бактериальный трахеит, заглоточный абсцесс).
3. Муколитики и отхаркивающие при крупе
Амброксол, ацетилцистеин и другие муколитики могут усилить продукцию мокроты, которую узкая гортань не сможет эвакуировать. Это особенно опасно у детей < 2 лет. При остром обструктивном ларингите муколитики не показаны.
4. Игнорирование дексаметазона при «лёгком» крупе
Даже при стенозе I степени и Westley ≤ 2 дексаметазон 0,15 мг/кг внутрь снижает риск повторного обращения и рецидива в течение суток (NEJM 2004, Bjornson). Стандарт лечения для всех пациентов с крупом, кроме крайне лёгких эпизодов без стридора.
5. Отпустить домой после эпинефрина без наблюдения
Эпинефрин действует 1–2 часа. После окончания эффекта возможен возврат стеноза (rebound). Все дети, получившие ингаляционный эпинефрин, должны наблюдаться не менее 2–4 часов в стационаре; при отсутствии симптомов и наличии полученного дексаметазона возможна выписка после этого срока. На догоспитальном этапе после эпинефрина — однозначно госпитализация.
6. Паника родителей и насильственная укладка
Беспокойство ребёнка усиливает работу дыхания и форсирует стеноз. Не пытаться насильно уложить, удерживать, осматривать. Сначала — успокоить (мать, тёплое питьё, прохладный воздух), затем — манипуляции. Спокойный тон медработника часто эффективнее лекарств.
Частые вопросы
Какая разница между ложным и истинным крупом?
Истинный круп — обструкция гортани фибринозными плёнками при дифтерии (C. diphtheriae). Развивается постепенно, лающего кашля нет в чистом виде, есть плёнки на миндалинах, шейный лимфаденит, отёк шеи. Ложный (вирусный) круп — острый обструктивный ларингит при ОРВИ, обусловлен отёком подскладочного пространства. Развивается остро, ночью, на фоне ОРВИ. В современной педиатрии под «крупом» без уточнения подразумевают именно ложный.
Когда холодный пар или горячий душ — это «лечение»?
В клинических РКИ влажный воздух (пар, душ, увлажнитель) НЕ продемонстрировал эффективности по сравнению с обычным воздухом. Это «народный» метод без доказательной базы, но безопасный. Прохладный свежий воздух у форточки — субъективно облегчает дыхание (вероятно за счёт рефлекторного снижения отёка слизистой) и не противопоказан. Главное — не отвлекаться на пар вместо введения дексаметазона.
Какой путь введения дексаметазона выбрать?
По мета-анализам (Cochrane, Russell 2018) внутрь, внутримышечно и внутривенно — равнозначны по эффективности у детей с крупом. Выбор зависит от ситуации: лёгкий-среднетяжёлый круп и ребёнок может пить → внутрь. Рвота или отказ глотать → в/м. Стеноз III степени, плохой периферический кровоток, требуется быстрое действие → в/в. Доза 0,15 мг/кг (стандарт) или до 0,6 мг/кг (по AAP) — обе работают, нижняя доза при равной эффективности даёт меньше побочных эффектов.
Когда нужен ингаляционный эпинефрин?
При среднетяжёлом и тяжёлом крупе: Westley ≥ 4, стеноз II–III степени, стридор в покое, выраженное втяжение уступчивых мест, SpO₂ < 92 %. Цель — выиграть время для системного действия дексаметазона. Эффект быстрый (30 минут), но кратковременный (1–2 часа), поэтому после эпинефрина — обязательная госпитализация для наблюдения 2–4 часа в стационаре.
Как заподозрить эпиглоттит, а не круп?
Эпиглоттит развивается бурно, без предшествующей ОРВИ. Высокая лихорадка (39–40 °C). Тяжёлая интоксикация. Ребёнок сидит в позе «треножника», наклонившись вперёд, рот приоткрыт, обильное слюнотечение. Лающего кашля и осиплости НЕТ (отёк надсвязочный). Резкая боль в горле, отказ глотать, дисфагия. Если эти признаки — НЕ осматривать зев шпателем, кислород, цефтриаксон 80 мг/кг в/в, экстренная транспортировка в стационар в положении сидя в готовности к интубации.
Можно ли оставить ребёнка с лёгким крупом дома?
Стеноз I степени (Westley ≤ 2) с хорошим ответом на дексаметазон — возможно оставление дома при выполнении 4 условий: 1) родители обучены признакам ухудшения (нарастающий стридор в покое, втяжение уступчивых мест, цианоз, заторможенность); 2) близкая доступность стационара; 3) активный вызов участкового педиатра на следующий день; 4) информированное согласие родителей. При сомнениях, ночном характере, повторном эпизоде в течение суток, отсутствии связи или удалённости — однозначно госпитализировать.
Что делать с рецидивирующим («спастическим») крупом?
Рецидивирующий круп — повторение приступов 3 и более раз за период менее 2 лет. Часто на фоне атопии (атопический дерматит, поллиноз, БА в семейном анамнезе). Тактика та же — дексаметазон, при необходимости будесонид и эпинефрин. Дополнительно: консультация аллерголога, ЛОР, исследование на скрытый ГЭР, спирометрия после 5 лет. При тяжёлых рецидивах — базисная терапия ингаляционными ГКС между приступами.
Может ли COVID-19 вызывать круп?
Да. В постковидный период (с 2022 года, особенно при вариантах Омикрон) описаны случаи крупа, вызванного SARS-CoV-2. Клиника и тактика — стандартные (дексаметазон, при тяжёлом стенозе — будесонид и эпинефрин). Особенности: возможно более тяжёлое течение, у части детей — повторяющиеся приступы в течение нескольких суток. Диагноз — ПЦР SARS-CoV-2 в стационаре.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит» — consultant.ru
- Russell K. F. et al. «Glucocorticoids for croup in children», Cochrane Database Syst Rev 2018 — равноэффективность пероральной, в/м и в/в форм.
- Bjornson C. L. et al. «A Randomized Trial of a Single Dose of Oral Dexamethasone for Mild Croup», New England Journal of Medicine 2004; 351:1306–1313 — эффективность дексаметазона при лёгком крупе.
- Westley C. R. et al. «Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup», American Journal of Diseases of Children 1978 — оригинальная шкала Westley.
- Bjornson C. L., Johnson D. W. «Croup in children», CMAJ 2013; 185(15):1317–1323 — обзор.
- Smith D. K. et al. «Croup: Diagnosis and Management», American Family Physician 2018 — клинический обзор.
- National Center for Biotechnology Information. Croup. StatPearls Publishing — ncbi.nlm.nih.gov
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: J05.0 «Острый обструктивный ларингит [круп]»; J05.1 «Острый эпиглоттит»; J04.0 «Острый ларингит»; J04.2 «Острый ларинготрахеит».
