Иммунокомпрометированные пациенты в системе противоэпидемических мероприятий
Обычный противоэпидемический режим строится от источника наружу: изолировать больного, прервать пути передачи, защитить окружающих. Для пациента с иммунодефицитным состоянием вектор разворачивается — защищать нужно самого пациента от больничной среды, потому что для него патогеном становится флора, безопасная для других. Разбираем, где это записано в действующих санитарных правилах, чем режим такого отделения отличается от классической изоляции и что меняется в вакцинации.
Кого относят к иммунокомпрометированным пациентам
Самого термина в санитарных правилах нет — есть перечисления, из которых он и складывается.
СанПиН 3.3686-21 оперирует формулировкой «лица с иммунодефицитными состояниями» и отдельными перечнями нозологий. Собрав их вместе с категориями из календарей прививок, получаем рабочий круг пациентов.
| Группа | Где названа |
|---|---|
| Первичные и вторичные иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию, аутоиммунные и онкологические / онкогематологические заболевания | Календарь прививок по эпидемическим показаниям, пункт 24 (в редакции приказа Минздрава России от 12.12.2023 № 677н) |
| Дети с иммунодефицитными состояниями, с онкологическими заболеваниями и (или) длительно получающие иммуносупрессивную терапию, дети с ВИЧ-инфекцией и рождённые от матерей с ВИЧ-инфекцией | Примечания к национальному календарю профилактических прививок, приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н |
| Пациенты с муковисцидозом, онкогематологическими заболеваниями, ожогами, реципиенты отделений трансплантологии | СанПиН 3.3686-21, пункт 4073 |
| Пациенты с иммуносупрессией (терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, ВИЧ) и после спленэктомии | СанПиН 3.3686-21, пункт 3763 — как факторы риска инфекций области хирургического вмешательства |
| Родильницы с иммунодефицитными состояниями | СанПиН 3.3686-21 — в перечне групп риска возникновения ИСМП среди родильниц |
Почему вектор мероприятий разворачивается
Два режима решают противоположные задачи и потому по-разному устроены даже технически.
Классический алгоритм описан в пунктах 3504–3509: при подозрении на инфекционное заболевание пациента изолируют, при подтверждении переводят в инфекционное отделение, при выявлении возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью вводят барьерные мероприятия и выделяют отдельный персонал. Всё это защищает окружающих от пациента.
Для иммунокомпрометированного пациента добавляется вторая задача — оградить его от среды. Отсюда и разница в устройстве палаты.
| Параметр | Изоляция источника | Защита пациента |
|---|---|---|
| Кого ограждают | окружающих от пациента | пациента от больничной среды |
| Типичный повод | инфекционное заболевание, носительство устойчивой флоры | иммунодефицитное состояние, трансплантация, онкогематология, ожоги |
| Направление воздуха | воздух не должен выходить из палаты | приток преобладает над вытяжкой — воздух идёт из палаты наружу |
| Опорные пункты СанПиН | 3504–3509 | 4073–4075 |
Требования к отделению: что прописано дословно
Пункты 4073–4075 короткие, но задают всю конструкцию.
- Вместимость палаты — не более 2 коек. Требование распространяется на палатные отделения для пациентов с муковисцидозом, онкогематологическими заболеваниями, ожогами и для реципиентов отделений трансплантологии (пункт 4073).
- Распределение по палатам — по нозологическим формам, с учётом сроков течения заболевания и цикличности заполнения палат (пункт 4073). То есть не «куда есть место», а по клинико-эпидемиологическому принципу.
- Помощь и обслуживание — максимально в палате. Работа отделения организуется по принципу оказания медицинской помощи непосредственно в палате (пункт 4074), чтобы сократить перемещения пациента по стационару.
- Палата со шлюзом и санузлом. Шлюз здесь выполняет ту же роль, что и в барьерном режиме: место смены средств защиты и обработки рук (пункт 4075).
- Приточно-вытяжная вентиляция с преобладанием притока над вытяжкой, обеспечивающая чистоту воздуха (пункт 4075).
- Если механической вентиляции нет — должны быть предусмотрены другие устройства: установки обеззараживания воздуха рециркуляционного типа, специальные палатки или оборудование однонаправленного воздушного потока над койкой пациента (пункт 4075).
Барьерный режим и персонал
Три пункта, которые чаще всего проверяют и чаще всего нарушают.
Средства защиты
В перевязочных, процедурных, отделениях новорождённых, ожоговых и гематологических отделениях, отделениях трансплантологии и хирургической реанимации при проведении инвазивных манипуляций используют перчатки и медицинские маски.
Смена спецодежды
В отделениях трансплантации и отделениях для лиц с иммунодефицитными состояниями — ежедневно и по мере загрязнения. Для сравнения: в учреждениях терапевтического профиля — 2 раза в неделю.
Комплекты одежды
Персонал обеспечивается халатами, медицинскими костюмами, шапочками и сменной обувью — не менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего.
Когда пациент одновременно и уязвим, и является источником
Пункт 3509 описывает набор барьерных мер для пациентов с инфекцией, вызванной устойчивыми возбудителями — метициллин-резистентными стафилококками, ванкомицин-резистентными энтерококками, продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра, микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью:
- в шлюзе при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду и перчатки, снимает их при выходе после манипуляций;
- предметы ухода, стетоскоп и термометр используются индивидуально для данного пациента;
- перевязка проводится в палате;
- при входе и выходе руки обрабатываются спиртосодержащим кожным антисептиком;
- для ухода за такими пациентами выделяется отдельный персонал;
- после выписки — заключительная дезинфекция с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей, обеззараживанием воздуха и поверхностей и генеральной уборкой;
- затем лабораторное обследование объектов окружающей среды, и палату заполняют только после удовлетворительных результатов микробиологического исследования.
Муковисцидоз: самый подробный протокол в документе
Логика разделения потоков здесь выстроена от микробиологии, а не от диагноза.
Пункты 4077–4084 расписывают режим детальнее, чем для любой другой группы, и именно поэтому их стоит разобрать: этот же принцип применим шире.
- Стационар. Госпитализация в боксы или боксированные палаты на одного пациента и одного сопровождающего; работа организуется по принципу оказания помощи непосредственно в палате (пункт 4077).
- Диагностические процедуры. Посещение организуется с максимальным разобщением по времени, с дезинфекцией после приёма каждого пациента (пункт 4078).
- Амбулаторный приём. Разделение потоков пациентов согласно результатам микробиологического исследования мокроты или отделяемого верхних дыхательных путей; приём по графику с учётом времени на обработку помещений (пункт 4079).
- В зонах ожидания. Пациенты находятся в масках и не контактируют друг с другом (пункт 4080).
- После каждого пациента. Дезинфекция помещения, обработка поверхностей, оборудования и дверных ручек (пункт 4081); доступ к бесконтактным диспенсерам для дезинфекции рук (пункт 4082); у врачей — одноразовые халаты, маски, перчатки (пункт 4083).
- Отдельная группа. Пациенты с высевом Burkholderia cepacia complex, метициллин-резистентного Staphylococcus aureus, Achromobacter spp. и нетуберкулёзных микобактерий принимаются с разобщением от других пациентов по времени (специальный день) или по месту — в отдельном боксе с отдельным входом (пункт 4084).
Вакцинация: что меняется у этих пациентов
Правило здесь одно, и оно отсылает к инструкции, а не к общему запрету.
Порядок проведения профилактических прививок (приложение 3 к приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н) в пункте 3 устанавливает:
Именно инструкция к конкретному препарату решает, допустим ли он при конкретном иммунодефицитном состоянии. Перед прививкой обязателен осмотр врачом или фельдшером (пункт 5 Порядка).
Документальный пример замены живой вакцины
По национальному календарю вторая и третья ревакцинации против полиомиелита в 20 месяцев и 6 лет проводятся живой вакциной. Но дети группы риска — с иммунодефицитными состояниями, с онкологическими заболеваниями и (или) длительно получающие иммуносупрессивную терапию, дети с ВИЧ-инфекцией и рождённые от матерей с ВИЧ-инфекцией, недоношенные и маловесные, находящиеся в домах ребёнка — получают эти ревакцинации инактивированной вакциной.
Где эти пациенты выделены как приоритет
- Календарь прививок по эпидемическим показаниям, пункт 24: против коронавирусной инфекции прививаются в том числе «лица с первичными или вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, онкологическими/онкогематологическими заболеваниями».
- СанПиН 3.3686-21, пункт 4089: пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, должны быть привиты против гепатита B.
- Национальный календарь: против гриппа прививаются в том числе лица с хроническими заболеваниями — лёгких, сердечно-сосудистой системы, с метаболическими нарушениями и ожирением.
Мониторинг, учёт и эпидемиологическое расследование
Режим не работает без обратной связи от лаборатории.
Эпидемиологическое наблюдение в медицинской организации включает микробиологический мониторинг за возбудителями ИСМП с видовой идентификацией штаммов, выделенных от пациентов, от персонала и из объектов внешней среды, и с определением спектра их устойчивости к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Для отделений, где лежат иммунокомпрометированные пациенты, это не отчётность, а инструмент: именно результаты среды определяют, можно ли заполнять палату.
- Кто отвечает. В медицинской организации создаётся комиссия по профилактике ИСМП; работу может вести врач-эпидемиолог, санитарный врач или врач-дезинфектолог.
- Что анализируют. Заболеваемость по отделениям, структуру по локализации и этиологии, долю групповых заболеваний, соотношение локализованных и генерализованных форм, использование антибиотиков, факторы риска — количество ИВЛ-дней и катетеро-дней.
- Когда запускается расследование. При эпидемиологическом неблагополучии проводится комплексное эпидемиологическое расследование силами госпитального эпидемиолога и органов надзора.
Повышение квалификации по инфекционному контролю
Повышение квалификации для врачей
Смена специальности
Частые вопросы
Каким документом регулируется режим для таких пациентов?
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утверждённый постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4. Правила действуют до 1 сентября 2027 года и применяются в действующей редакции. Требования к палатным отделениям для пациентов с муковисцидозом, онкогематологическими заболеваниями, ожогами и реципиентов отделений трансплантологии — пункты 4073–4075.
Сколько коек допускается в палате?
Не более двух. При этом больные распределяются по палатам в соответствии с нозологическими формами, с учётом сроков течения заболевания и цикличности заполнения палат — пункт 4073. Для пациентов с муковисцидозом требование строже: бокс или боксированная палата на одного пациента и одного сопровождающего (пункт 4077).
Почему в палате приток воздуха должен преобладать над вытяжкой?
Чтобы в палате поддерживалось избыточное давление и воздух двигался из неё наружу, а не втягивался из коридора вместе с больничной флорой. Это обратный принцип по сравнению с инфекционным боксом, где разрежение удерживает воздух внутри. Если механической приточно-вытяжной вентиляции нет, пункт 4075 требует других устройств: установок обеззараживания воздуха рециркуляционного типа, специальных палаток или однонаправленного воздушного потока над койкой.
Чем режим защиты пациента отличается от изоляции источника?
Задачей. Изоляция источника (пункты 3504–3509) ограждает окружающих от пациента: перевод в инфекционное отделение, отдельный персонал, индивидуальные предметы ухода, заключительная дезинфекция. Режим по пунктам 4073–4075 ограждает пациента от среды. Если пациент одновременно уязвим и является носителем устойчивого возбудителя, оба набора мер применяются вместе.
Как часто меняется спецодежда персонала в таких отделениях?
Ежедневно и по мере загрязнения — так пункт 3465 определяет для отделений трансплантации и отделений для лиц с иммунодефицитными состояниями, наравне с подразделениями хирургического и акушерского профиля, ОРИТ, процедурными и перевязочными. В учреждениях терапевтического профиля — 2 раза в неделю и по мере загрязнения.
Можно ли прививать пациента с иммунодефицитом?
Вопрос решается по инструкции к конкретному препарату: пункт 3 Порядка проведения профилактических прививок (приложение 3 к приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н) требует применять зарегистрированные препараты согласно инструкциям по применению, а пункт 5 — предварительного осмотра врачом или фельдшером. В национальном календаре есть прямой пример адаптации схемы: дети группы риска, включая детей с иммунодефицитными состояниями и получающих иммуносупрессивную терапию, вторую и третью ревакцинации против полиомиелита получают инактивированной вакциной вместо живой.
Когда палату можно заполнять после выписки пациента?
Если применялись барьерные мероприятия по пункту 3509, после заключительной дезинфекции и генеральной уборки проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды на санитарно-показательную и целевую микрофлору. Палату заполняют только после получения удовлетворительных результатов микробиологического исследования.
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утверждён постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021, № 62500); действует до 01.09.2027, применяется в действующей редакции. Использованы пункты 3464, 3465, 3504–3509, 3763, 4073–4084, 4089 и раздел об эпидемиологическом наблюдении.
- Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» (в редакции приказа Минздрава России от 12.12.2023 № 677н) — примечания к национальному календарю о детях группы риска, пункт 24 календаря по эпидемическим показаниям, пункты 3 и 5 Порядка проведения профилактических прививок.
- Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» — основание для утверждения санитарных правил.
