ЧМТ на догоспитальном этапе: оценка по GCS, профилактика вторичных повреждений и CRASH-3
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — третья по частоте причина смерти от травм после ДТП и проникающих ранений. Главная задача догоспитального этапа — НЕ дать развиться вторичным повреждениям мозга: гипотензии и гипоксии, удваивающим летальность. Универсальные принципы (Brain Trauma Foundation Guidelines, КР МЗ РФ): SpO₂ ≥ 95 %, САД ≥ 110 мм рт. ст., оценка по Глазго (GCS), фиксация шейного отдела, при признаках вклинения — болюс гиперосмолярного раствора (3 % NaCl или маннитол). По результатам крупнейшего РКИ CRASH-3 (2019, Lancet) транексамовая кислота, введённая в первые 3 часа от травмы, снижает летальность при ЧМТ средней и лёгкой тяжести без увеличения тромботических осложнений.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное правило при ЧМТ: «вторичные повреждения смертельнее первичных». Каждый эпизод гипотензии (САД < 90) или гипоксии (SpO₂ < 90 %) удваивает летальность. Поддержание оксигенации и перфузии — приоритет № 1 догоспитального этапа.
- Безопасность места. При ДТП — заглушить двигатель, обозначить аварию.
- Подозрение на травму шейного отдела при любой ЧМТ — иммобилизация шейного отдела (шейный воротник, ручная фиксация, log-roll при перекладывании).
- ABC: проходимость дыхательных путей (выдвижение нижней челюсти при подозрении на травму шеи), дыхание, кровообращение. SpO₂. Кислород 10–15 л/мин через лицевую маску при SpO₂ < 95 %.
- Оценка сознания по шкале Глазго (GCS) — обязательно. Если GCS ≤ 8 — кома, обычно требуется обеспечение дыхательных путей (оротрахеальная интубация).
- АД: цель САД ≥ 110 мм рт. ст. (для взрослых). При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl или Рингер 250–500 мл, далее по реакции. Гипотензия при ЧМТ — диагностический «красный флаг»: ЧМТ редко вызывает шок, обычно есть сопутствующая травма (грудная, брюшная, таз).
- Венозный доступ катетером 16–18 G. Глюкоза крови глюкометром. ЭКГ при возможности.
- Признаки вклинения (анизокория, мидриаз без реакции на свет, асимметрия Кушинговская триада — АГ + брадикардия + неправильное дыхание) — гиперосмолярная терапия: 3 % NaCl 250 мл в/в или маннитол 0,5–1 г/кг (200–500 мл 15 % раствора) в/в. Передать в стационар максимально быстро.
- При тяжёлой ЧМТ (GCS ≤ 12) в первые 3 часа от травмы — транексамовая кислота 1 г в/в (по CRASH-3, Lancet 2019). Снижает летальность от внутричерепного кровоизлияния.
- Положение пациента: на спине с приподнятым на 30° головным концом (если нет шока). Голова в нейтральном положении (по средней линии), без наклона и поворота.
- Транспортировка в нейрохирургический стационар (РСЦ / городская больница с КТ и нейрохирургией). Постоянный мониторинг GCS, ABC, размера зрачков.
Классификация ЧМТ
По характеру повреждения покровов
- Закрытая ЧМТ — без нарушения целостности кожи и апоневроза свода черепа.
- Открытая ЧМТ — с нарушением целостности (рана головы с повреждением апоневроза):
- Непроникающая — твёрдая мозговая оболочка цела.
- Проникающая — повреждение твёрдой мозговой оболочки (риск менингита, абсцесса мозга).
По степени тяжести (по GCS)
- Лёгкая (GCS 13–15) — сотрясение головного мозга, лёгкие ушибы.
- Среднетяжёлая (GCS 9–12) — ушиб средней тяжести, мелкие гематомы.
- Тяжёлая (GCS 3–8) — тяжёлые ушибы, ДАП, крупные гематомы, кома.
По виду повреждения
- Сотрясение головного мозга (concussion) — функциональное нарушение без морфологического субстрата на КТ. Кратковременная утрата сознания (секунды–минуты), посттравматическая амнезия. GCS 14–15. Стандартное наблюдение 24 часа.
- Ушиб головного мозга — морфологические изменения (контузионные очаги) различной степени.
- Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — повреждение белого вещества при тяжёлой ЧМТ ускорения / торможения (ДТП, падения с высоты). Длительная кома, тяжёлый прогноз.
- Внутричерепные гематомы: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая.
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК).
- Перелом костей черепа — свод, основание, лицевой скелет.
Коды МКБ-10
- S00 — поверхностная травма головы.
- S01 — открытая рана головы.
- S02 — перелом черепа и лицевых костей.
- S06.0 — сотрясение головного мозга.
- S06.1 — травматический отёк головного мозга.
- S06.2 — диффузная травма головного мозга (включая ДАП).
- S06.3 — очаговая травма головного мозга (ушиб).
- S06.4 — эпидуральное кровоизлияние.
- S06.5 — травматическое субдуральное кровоизлияние.
- S06.6 — травматическое САК.
Шкала Глазго (GCS) — оценка сознания
Glasgow Coma Scale, описана Teasdale G. и Jennett B. в 1974 году (Lancet) — международный стандарт оценки сознания. Три компонента: глаза (E1–4), речь (V1–5), движения (M1–6). Сумма — 3–15 баллов. Используется в КР МЗ РФ.
| Компонент | Баллы и описание |
|---|---|
| Eye (E) — открывание глаз |
4 — спонтанное 3 — на голос (по просьбе) 2 — на боль 1 — нет реакции |
| Verbal (V) — речь |
5 — ориентирован 4 — спутанная речь 3 — отдельные слова 2 — нечленораздельные звуки 1 — нет ответа |
| Motor (M) — движения |
6 — выполняет команды 5 — локализует боль (отстраняет руку при болевом раздражении) 4 — отдёргивает на боль (без локализации) 3 — патологическое сгибание (декортикация) 2 — патологическое разгибание (децеребрация) 1 — нет движений |
Интерпретация суммы
- 15 — ясное сознание.
- 13–14 — лёгкое оглушение.
- 11–12 — глубокое оглушение.
- 9–10 — сопор.
- 4–8 — кома (разной глубины); GCS ≤ 8 — показание к обеспечению дыхательных путей (оротрахеальной интубации).
- 3 — глубокая (запредельная) кома.
При невозможности оценить компонент (интубированный пациент — речь, отёк век — глаза) используется обозначение «T» (tube) или «C» (closed): например GCS 6T = 6 + не оценена речь.
Виды внутричерепных повреждений
Эпидуральная гематома (S06.4)
Скопление крови между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Источник — обычно средняя оболочечная артерия при переломе височной кости. Характерен «светлый промежуток»: после кратковременной утраты сознания пациент в сознании на 1–6 часов, затем нарастает кома. Быстрое нарастание давления, риск вклинения в течение часов. ХИРУРГИЧЕСКАЯ срочная декомпрессия.
Субдуральная гематома (S06.5)
Скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками. Источник — обычно повреждение мостовых вен. Бывают острые (< 3 дней), подострые (3 дня — 3 недели), хронические (> 3 недель). Острая — у молодых при тяжёлой травме (ДТП), хроническая — у пожилых (особенно на антикоагулянтах), часто после минимальной травмы (падение с высоты роста). Тактика — хирургическая при больших или симптомных, консервативная при небольших бессимптомных.
Внутримозговое кровоизлияние (S06.3 + ушиб)
Кровоизлияние в паренхиму мозга, часто множественные мелкие очаги в области ушибов (особенно лобные и височные доли — на месте контрударов). Тактика — обычно консервативная, при больших или вызывающих компрессию — хирургическая декомпрессия.
Травматическое САК (S06.6)
Скопление крови в субарахноидальном пространстве. Часто сопутствует ушибу мозга. Клиника: головная боль, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц), фотофобия. На догоспитальном этапе различить от спонтанного САК (разрыв аневризмы) можно только по контексту травмы. Тактика — консервативная + лечение основной травмы. Не путать с травматическим САК и спонтанным (см. «ОНМК догоспитально»).
Диффузное аксональное повреждение (ДАП, S06.2)
Повреждение белого вещества при тяжёлой травме ускорения / торможения (ДТП). На КТ — мелкие очаги в мозолистом теле, стволе, кортико-субкортикальной зоне; иногда КТ норма (МРТ диагностичнее). Глубокая длительная кома, тяжёлый прогноз. Тактика — поддерживающая в ОРИТ, нейропротекция.
Перелом основания черепа
Признаки: «симптом очков» (билатеральный периорбитальный гематом), «симптом Баттла» (гематома за ухом — над сосцевидным отростком), ликворея из носа (риноррея) или уха (оторрея), гемотимпанум, повреждение черепно-мозговых нервов. Высокий риск менингита. Тактика — нейрохирургический стационар, иногда хирургическая пластика основания.
Алгоритм медработника при ЧМТ
Безопасность места и иммобилизация шейного отдела
При ДТП — обозначить место, заглушить транспорт. При любой ЧМТ — подозрение на травму шейного отдела позвоночника. Тактика: ручная стабилизация шеи (двое держат голову между ладонями), наложение шейного воротника, при перекладывании — log-roll (поворот «бревном»). Не разрешать пациенту самостоятельно поворачивать голову.
ABC и оценка GCS
Airway: проходимость дыхательных путей. При подозрении на травму шеи — выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). При угрозе нарушения проходимости (GCS ≤ 8, рвота) — оротрахеальная интубация. Breathing: частота, симметричность, аускультация, SpO₂. Кислород 10–15 л/мин при SpO₂ < 95 %. Circulation: пульс, АД на обеих руках. GCS — обязательная оценка с фиксацией суммы и компонентов (например 14 = E4V4M6).
Поиск сопутствующих травм
При тяжёлой ЧМТ обычно есть сочетанные повреждения. ЧМТ редко вызывает шок самостоятельно — если есть гипотензия, искать источник: грудная клетка (пневмо-/гемоторакс — см. «Ранение грудной клетки»), брюшная полость (разрыв селезёнки, печени), таз и бедро (тазовый перелом, перелом бедра). Полный осмотр пациента (от головы до пальцев ног).
Поддержание оксигенации и АД — главный приоритет
Цели по Brain Trauma Foundation Guidelines: SpO₂ ≥ 95 %, САД ≥ 110 мм рт. ст. (для взрослых до 70 лет). Гипоксемия (SpO₂ < 90 %) и гипотензия (САД < 90) — основные причины вторичных повреждений мозга. При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl 250–500 мл, далее по реакции. Целевая нормотензия, не гипертензия.
Транексамовая кислота (CRASH-3)
По данным CRASH-3 (Roberts I., Lancet 2019; 175 центров в 29 странах) — введение ТХА в первые 3 часа от травмы при ЧМТ с GCS 9–15 (лёгкая–средняя тяжесть) снижает летальность от внутричерепного кровоизлияния. Доза: 1 г в/в за 10 минут + 1 г в/в инфузия в течение 8 часов в стационаре. Догоспитально — 1 г в/в (по локальному СОПу). При тяжёлой ЧМТ (GCS ≤ 8) эффект не доказан, но и не противопоказан.
Позиционирование и поддержание ВЧД
Положение на спине с приподнятым на 30° головным концом (улучшает венозный отток, снижает ВЧД). Голова в нейтральном положении (по средней линии), без наклона и поворота. Не сгибать шею. Свободный воротник (не сдавливающий шейные вены). При сохранённом сознании и стабильном АД — полусидячее.
Признаки вклинения и гиперосмолярная терапия
При признаках вклинения — болюс гиперосмолярного раствора. Подробно см. ниже в разделе «Признаки вклинения». 3 % NaCl 250 мл в/в за 10 минут или маннитол 0,5–1 г/кг (200–500 мл 15 % раствора) в/в за 15–20 минут. После — экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар.
Маршрутизация
Госпитализация всех ЧМТ. При лёгкой (GCS 13–15) — наблюдение в ПДО или общетерапевтическое отделение. При среднетяжёлой и тяжёлой (GCS ≤ 12) — нейрохирургический стационар с круглосуточным КТ. При тяжёлой ЧМТ с подозрением на гематому, требующую декомпрессии — РСЦ / нейрохирургический центр (предварительное уведомление). Транспортировка с непрерывным мониторингом, готовность к интубации.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Признаки вклинения и тактика
Дислокационные синдромы — смещение структур мозга через естественные отверстия твёрдой мозговой оболочки и большое затылочное отверстие из-за повышения внутричерепного давления (ВЧД). Без срочной декомпрессии (хирургической или медикаментозной) — летальный исход.
Кушинговская триада (Cushing's reflex)
Описана Х. Кушингом в 1903 году — компенсаторная реакция организма на резкое повышение ВЧД, попытка обеспечить мозговую перфузию:
- Артериальная гипертензия (САД часто 200+) — рефлекторное повышение АД для поддержания перфузии мозга.
- Брадикардия — реакция барорецепторов на повышение АД.
- Неправильное дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, апноэ) — поражение ствола мозга.
Триада появляется ПОЗДНО, при критическом повышении ВЧД. К моменту её появления реальное окно для помощи — минуты. Срочная гиперосмолярная терапия + транспортировка.
Признаки транстенториального вклинения
- Анизокория (асимметрия зрачков, мидриаз с ОДНОЙ стороны) — компрессия III черепного нерва вклинивающимся гиппокампом.
- Нарушение реакции зрачка на свет.
- Гемипарез на ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ стороне от мидриаза (но может быть и на той же стороне при компрессии противоположного ствола — феномен Керногана).
- Угнетение сознания.
Признаки вклинения в большое затылочное отверстие
- Билатеральный мидриаз (зрачки расширены с обеих сторон, не реагируют на свет).
- Билатеральная децеребрация (M2 по GCS — патологическое разгибание).
- Нарушение дыхания (поверхностное, неровное, апноэ).
- Тяжёлая брадикардия, гипотензия.
Тактика при подозрении на вклинение
- Готовность к ИВЛ (мешком Амбу с кислородом, при возможности — интубация). Поддержание SpO₂ ≥ 95 % и САД ≥ 110.
- Гиперосмолярная терапия: 3 % NaCl 250 мл в/в за 10 минут ИЛИ маннитол 0,5–1 г/кг (200–500 мл 15 % раствора) в/в за 15–20 минут. По современным рекомендациям 3 % NaCl предпочтительнее маннитола — меньше риск гипотензии и осмотической ОПН. Используется тот, что доступен.
- Положение с приподнятым на 30° головным концом, голова по средней линии.
- Контролируемая нормокапния (PaCO₂ 35–40 мм рт. ст.). При наличии оборудования — контроль ETCO₂.
- Экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар (декомпрессивная трепанация или удаление гематомы — единственный радикальный метод).
Гипервентиляция «на профилактику» вклинения (PaCO₂ < 30) при ЧМТ НЕ показана — вызывает вазоконстрикцию и ишемию. Используется только короткими эпизодами при подтверждённом вклинении (как мост к хирургии).
Типичные ошибки
1. Допустить гипотензию или гипоксию
Главная причина роста летальности при ЧМТ. Каждый эпизод САД < 90 или SpO₂ < 90 % удваивает шансы плохого исхода. Принцип: «нельзя допустить даже одного эпизода». Активная инфузионная поддержка, кислород, при необходимости — интубация.
2. Игнорирование шейного отдела позвоночника
Любая ЧМТ — потенциальная травма шейного отдела (до 10 % сопровождаются). Без шейного воротника и log-roll при перекладывании риск усугубления неврологического дефицита. Иммобилизация обязательна, особенно при ДТП, падении с высоты, неясном механизме.
3. Профилактическая гипервентиляция
Раньше «снижение PaCO₂ для уменьшения ВЧД» применялось рутинно. Сейчас НЕ показано: вазоконстрикция → ишемия → вторичные повреждения. Используется только короткими эпизодами при остром вклинении как мост к хирургии. Цель PaCO₂ — 35–40 мм рт. ст.
4. Снижение АД у гипертензивного пациента с ЧМТ
При ЧМТ артериальная гипертензия часто — компенсаторная реакция для поддержания перфузии. Активное снижение АД противопоказано (риск критического падения мозгового кровотока). Цель — нормотензия, не гипертензия; снижение только при САД ≥ 180–200 мм рт. ст. медленно, минимум на 15 %. Препарат — урапидил, а не нифедипин (резкое падение АД).
5. Маннитол при гипотензии
Маннитол — мощный диуретик. При гиповолемии и гипотензии его введение → ещё большее снижение АД, ухудшение перфузии. При САД < 100 мм рт. ст. предпочесть 3 % NaCl (не усугубляет гипотензию, наоборот может повысить АД за счёт волемического эффекта).
6. Отказ от госпитализации при «лёгкой» ЧМТ
Любая ЧМТ требует наблюдения. Даже сотрясение мозга с GCS 15 — наблюдение минимум 24 часа (риск отсроченных эпидуральных гематом с «светлым промежутком»). Пациенты на антикоагулянтах с любой ЧМТ — обязательная госпитализация и КТ (даже без клинических проявлений).
Частые вопросы
Чем сотрясение отличается от ушиба головного мозга?
Сотрясение (concussion, S06.0) — функциональное нарушение без морфологических изменений. Кратковременная утрата сознания (секунды–минуты), посттравматическая амнезия, головная боль, тошнота. КТ без очаговых изменений. GCS 14–15. Прогноз благоприятный, восстановление 7–14 дней. Ушиб (contusion, S06.3) — морфологическое повреждение (контузионные очаги, петехии, мелкие гематомы) на КТ. По тяжести: лёгкий, средней, тяжёлый. GCS обычно < 15. Прогноз зависит от объёма поражения, может быть отсроченный отёк, очаговые неврологические выпадения.
Что такое «светлый промежуток» при ЧМТ?
Кратковременное восстановление сознания после первичной утраты с последующим ухудшением — классический признак эпидуральной гематомы (S06.4). Механизм: артериальное кровотечение из средней оболочечной артерии медленно скапливается между костью и твёрдой мозговой оболочкой; в начале не вызывает значимого сдавления; затем при достижении критического объёма — резкое нарастание ВЧД с угнетением сознания и риском вклинения. Длительность «светлого промежутка» — обычно 1–6 часов. Тактика: подозрение на эпидуральную гематому — экстренная КТ и нейрохирургическая декомпрессия.
Когда применять транексамовую кислоту по CRASH-3?
По результатам CRASH-3 (Roberts I., Lancet 2019, 175 центров, 29 стран, 12 737 пациентов) — ТХА показана при ЧМТ с GCS 9–15 (лёгкая и средней тяжести) в первые 3 часа от травмы. Доза: 1 г в/в за 10 минут + 1 г в/в инфузия 8 часов в стационаре. На догоспитальном этапе — 1 г в/в (по локальному СОПу). Эффект: снижение летальности от внутричерепного кровоизлияния на ~20 % при подгрупп лёгкой и средней тяжести. Безопасность: нет увеличения тромботических осложнений (ТЭЛА, ТГВ, ОИМ). При тяжёлой ЧМТ (GCS 3–8) эффект не доказан, но и не противопоказан.
Что такое Кушинговская триада?
Классическая триада признаков критического повышения ВЧД, описанная Х. Кушингом в 1903 году: 1) артериальная гипертензия (компенсаторное повышение АД для перфузии мозга); 2) брадикардия (рефлекс с барорецепторов); 3) неправильное дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, апноэ — поражение ствола мозга). Появляется ПОЗДНО, при подходе к вклинению. Тактика — гиперосмолярная терапия (3 % NaCl 250 мл или маннитол 0,5–1 г/кг) + экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар.
3 % NaCl или маннитол — что выбрать?
Оба эффективны. По современным рекомендациям 3 % NaCl предпочтительнее маннитола: не усугубляет гипотензию (наоборот, может слегка повысить АД за счёт волемического эффекта), не вызывает осмотический диурез с риском обезвоживания и ОПН, можно использовать у нестабильных пациентов. Маннитол — мощный осмотический диуретик, эффективен у нормотензивных пациентов, но противопоказан при гипотензии и гиповолемии. Доза 3 % NaCl: 250 мл в/в за 10 минут. Доза маннитола: 0,5–1 г/кг (200–500 мл 15 % раствора) в/в за 15–20 минут. Используется тот, что доступен.
Нужна ли КТ при лёгкой ЧМТ?
По канадским правилам (Canadian CT Head Rule) или Нью-Орлеанским критериям — не у всех. Показания к КТ при лёгкой ЧМТ (GCS 13–15): возраст > 65 лет; антикоагулянты или антиагреганты; коагулопатия; GCS < 15 через 2 часа после травмы; рвота 2+ раз; признаки перелома основания (симптом очков, ликворея); очаговая неврологика; амнезия > 30 минут до травмы; опасный механизм (ДТП с большой скоростью, падение с высоты > 1 м). При отсутствии этих признаков — наблюдение клиническое.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно ввести ТХА и маннитол?
В рамках расширенной СЛР и при наличии в укладке — да. По приказу № 388н фельдшер СМП имеет право вводить транексамовую кислоту при травме с признаками кровотечения. Введение гиперосмолярных растворов (3 % NaCl, маннитол) — в компетенции фельдшера при подтверждённых признаках вклинения и невозможности быстрой передачи в нейрохирургический стационар. На ФАП решение принимается по локальному СОПу и согласованию с врачом по телемедицине / телефону. Принципиальная задача — стабилизация ABC и быстрая транспортировка.
Сколько наблюдать после сотрясения мозга?
Минимум 24 часа стационарного наблюдения для исключения отсроченных гематом (особенно эпидуральных со «светлым промежутком»). После выписки — ограничение физической и умственной нагрузки, контрольный осмотр невролога через 3–7 дней. Возобновление спорта по принципу «return to play»: 6 этапов с прогрессивной нагрузкой, каждый — минимум 24 часа без симптомов. У детей и подростков — особо строгий протокол (риск синдрома вторичного сотрясения, second impact syndrome, при повторной травме).
- Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга», утв. Минздравом России, 2022 — base.garant.ru
- Клинические рекомендации «Сотрясение головного мозга», утв. Минздравом России — legalacts.ru
- Brain Trauma Foundation Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4-е изд. (Carney N. и др., Neurosurgery 2017) — международный стандарт.
- Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale», Lancet 1974; 2(7872):81–84 — оригинальная шкала Глазго.
- CRASH-3 Trial Collaborators. «Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3)», Lancet 2019; 394(10210):1713–1723 — thelancet.com
- Canadian CT Head Rule (Stiell I. G. et al., Lancet 2001) — критерии КТ при лёгкой ЧМТ.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: S00–S09 (травмы головы); S06.0–S06.6 (травмы головного мозга).
