ЧМТ на догоспитальном этапе: оценка по GCS, профилактика вторичных повреждений и CRASH-3
Черепно-мозговая травма — травма молодых: по данным клинических рекомендаций «Очаговая травма головного мозга» (ID 732_2, одобрены Минздравом России в 2025 году, пересмотр не позднее 2027 года) страдают преимущественно мужчины со средним возрастом до 43 лет, а 15–25 % пострадавших имеют сочетанные повреждения. Задача догоспитального этапа — не дать развиться вторичным повреждениям мозга: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния и анемия прямо названы в рекомендациях вторичными экстракраниальными факторами повреждения. Отсюда универсальные цели: SpO₂ ≥ 95 %, систолическое АД выше 100–110 мм рт. ст., оценка по шкале комы Глазго (ШКГ), иммобилизация шейного отдела, при признаках вклинения — болюс гиперосмолярного раствора. По данным крупнейшего РКИ CRASH-3 (Lancet, 2019) транексамовая кислота, введённая в первые 3 часа от травмы, снижает летальность от ЧМТ у пострадавших с ШКГ 9–15 баллов и не увеличивает частоту тромботических осложнений.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное правило при ЧМТ: первичное повреждение уже произошло, а вторичное ещё можно предотвратить. Артериальной гипотензией при ЧМТ считается снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. (КР 732_2); по классическим данным Traumatic Coma Data Bank (Chesnut R. M. и соавт., 1993) один такой эпизод примерно удваивает летальность. Поддержание оксигенации и перфузии — приоритет № 1 догоспитального этапа.
- Безопасность места. При ДТП — заглушить двигатель, обозначить аварию.
- Подозрение на травму шейного отдела при любой ЧМТ — иммобилизация шейного отдела (шейный воротник, ручная фиксация, log-roll при перекладывании).
- ABC: проходимость дыхательных путей (выдвижение нижней челюсти при подозрении на травму шеи), дыхание, кровообращение. SpO₂. Кислород 10–15 л/мин через лицевую маску при SpO₂ < 95 %.
- Оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) — обязательно, с фиксацией суммы и компонентов. КР 732_2 рекомендует интубацию трахеи при ШКГ 9 баллов и менее; привычный по ATLS международный порог — 8 баллов и менее.
- АД: поддерживать систолическое АД выше 100–110 мм рт. ст. (КР 732_2). При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl или Рингер 250–500 мл, далее по реакции. Гипотензия при ЧМТ — диагностический «красный флаг»: изолированная ЧМТ редко вызывает шок, обычно есть сопутствующая травма (грудная, брюшная, таз).
- Венозный доступ катетером 16–18 G. Глюкоза крови глюкометром. ЭКГ при возможности.
- Признаки вклинения (анизокория, мидриаз без реакции на свет, триада Кушинга — артериальная гипертензия + брадикардия + неправильное дыхание) — гиперосмолярная терапия: 3 % NaCl 250 мл в/в или маннитол 0,5–1,5 г/кг в/в (доза по КР 732_2). Передать в стационар максимально быстро.
- Транексамовая кислота — только в первые 3 часа от травмы. В CRASH-3 включали пострадавших с ШКГ ≤ 12 баллов или внутричерепным кровоизлиянием на КТ, а достоверное снижение летальности получено в подгруппе ШКГ 9–15 баллов. Доза догоспитально — 1 г в/в за 10 минут по локальному СОПу.
- Положение пациента: на спине с приподнятым на 30° головным концом (если нет шока). Голова в нейтральном положении (по средней линии), без наклона и поворота.
- Транспортировка в нейрохирургический стационар (РСЦ / городская больница с КТ и нейрохирургией). Постоянный мониторинг GCS, ABC, размера зрачков.
Классификация ЧМТ
По характеру повреждения покровов
- Закрытая ЧМТ — без нарушения целостности кожи и апоневроза свода черепа.
- Открытая ЧМТ — с нарушением целостности (рана головы с повреждением апоневроза):
- Непроникающая — твёрдая мозговая оболочка цела.
- Проникающая — повреждение твёрдой мозговой оболочки (риск менингита, абсцесса мозга).
По степени тяжести (по ШКГ)
- Лёгкая (ШКГ 13–15) — сотрясение головного мозга, лёгкие ушибы.
- Среднетяжёлая (ШКГ 9–12) — ушиб средней тяжести, мелкие гематомы.
- Тяжёлая (ШКГ 3–8) — тяжёлые ушибы, ДАП, крупные гематомы, кома.
По виду повреждения
- Сотрясение головного мозга — по КР «Сотрясение головного мозга» (ID 734_2, 2025) это наиболее лёгкая форма диффузного транзиторного повреждения мозга в основе с метаболическими, ионными, нейротрансмиттерными нарушениями и нейровоспалением, без видимых изменений на КТ. Утрата сознания — до 30 минут, амнезия — до 24 часов, ШКГ 13–15 баллов.
- Ушиб головного мозга — морфологические изменения (контузионные очаги) различной степени.
- Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — повреждение белого вещества при тяжёлой ЧМТ ускорения / торможения (ДТП, падения с высоты). Длительная кома, тяжёлый прогноз.
- Внутричерепные гематомы: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая.
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК).
- Перелом костей черепа — свод, основание, лицевой скелет.
Коды МКБ-10
- S00 — поверхностная травма головы.
- S01 — открытая рана головы.
- S02 — перелом черепа и лицевых костей.
- S06.0 — сотрясение головного мозга.
- S06.1 — травматический отёк головного мозга.
- S06.2 — диффузная травма головного мозга (включая ДАП).
- S06.3 — очаговая травма головного мозга (ушиб).
- S06.4 — эпидуральное кровоизлияние.
- S06.5 — травматическое субдуральное кровоизлияние.
- S06.6 — травматическое САК.
- S06.7 — внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием.
Шкала Глазго (GCS) — оценка сознания
Glasgow Coma Scale, описана Teasdale G. и Jennett B. в 1974 году (Lancet) — международный стандарт оценки сознания. Три компонента: глаза (E1–4), речь (V1–5), движения (M1–6). Сумма — 3–15 баллов. В КР 732_2 шкала используется как основной инструмент оценки уровня бодрствования, а повторный осмотр с оценкой ШКГ рекомендован каждые 4 часа.
| Компонент | Баллы и описание |
|---|---|
| Eye (E) — открывание глаз |
4 — спонтанное 3 — на голос (по просьбе) 2 — на боль 1 — нет реакции |
| Verbal (V) — речь |
5 — ориентирован 4 — спутанная речь 3 — отдельные слова 2 — нечленораздельные звуки 1 — нет ответа |
| Motor (M) — движения |
6 — выполняет команды 5 — локализует боль (отстраняет руку при болевом раздражении) 4 — отдёргивает на боль (без локализации) 3 — патологическое сгибание (декортикация) 2 — патологическое разгибание (децеребрация) 1 — нет движений |
Интерпретация суммы
Градация из КР 732_2 (2025) — она же классическая отечественная шкала уровня бодрствования:
- 15 — ясное сознание.
- 13–14 — умеренное оглушение.
- 11–12 — глубокое оглушение.
- 9–10 — сопор.
- 6–8 — умеренная кома.
- 4–5 — глубокая кома.
- 3 — терминальная (запредельная) кома.
Порог для дыхательных путей в отечественных и международных документах не совпадает: КР 732_2 рекомендует интубацию трахеи при ШКГ 9 баллов и менее, тогда как привычный по ATLS и BTF порог — 8 баллов и менее. Практический вывод один: сопор и кома при ЧМТ — показание к защите дыхательных путей, а не повод «понаблюдать».
При невозможности оценить компонент (интубированный пациент — речь, отёк век — глаза) используется обозначение «T» (tube) или «C» (closed): например GCS 6T = 6 + не оценена речь.
Виды внутричерепных повреждений
Эпидуральная гематома (S06.4)
Скопление крови между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Источник — обычно средняя оболочечная артерия при переломе височной кости. Классический признак — «светлый промежуток»: после кратковременной утраты сознания пациент приходит в себя на 1–6 часов, затем нарастает кома. Встречается он далеко не у всех, поэтому его отсутствие гематому не исключает. По КР 732_2 при наличии показаний удаление эпидуральной гематомы выполняется в экстренном порядке.
Субдуральная гематома (S06.5)
Скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками. Источник — обычно повреждение мостовых вен. Бывают острые (< 3 дней), подострые (3 дня — 3 недели), хронические (> 3 недель). Острая — у молодых при тяжёлой травме (ДТП), хроническая — у пожилых (особенно на антикоагулянтах), часто после минимальной травмы (падение с высоты роста). Тактика — по КР 732_2 при наличии показаний к операции вмешательство выполняется в экстренном порядке; при небольших бессимптомных гематомах возможно консервативное ведение.
Внутримозговое кровоизлияние (S06.3 + ушиб)
Кровоизлияние в паренхиму мозга, часто множественные мелкие очаги в области ушибов (особенно лобные и височные доли — на месте контрударов). Тактика — обычно консервативная, при больших или вызывающих компрессию — хирургическая декомпрессия.
Травматическое САК (S06.6)
Скопление крови в субарахноидальном пространстве. Часто сопутствует ушибу мозга. Клиника: головная боль, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц), фотофобия. На догоспитальном этапе отличить его от спонтанного САК (разрыв аневризмы) можно только по контексту травмы — а иногда именно разрыв аневризмы и стал причиной падения. Тактика — консервативная плюс лечение основной травмы; про нетравматический вариант см. «ОНМК догоспитально».
Диффузное аксональное повреждение (ДАП, S06.2)
Повреждение белого вещества при тяжёлой травме ускорения / торможения (ДТП). На КТ — мелкие очаги в мозолистом теле, стволе, кортико-субкортикальной зоне; иногда КТ норма (МРТ диагностичнее). Глубокая длительная кома, тяжёлый прогноз. Тактика — поддерживающая терапия в ОРИТ, контроль внутричерепной гипертензии и профилактика вторичных повреждений.
Перелом основания черепа
Признаки: «симптом очков» (билатеральные периорбитальные гематомы), «симптом Баттла» (гематома за ухом — над сосцевидным отростком), ликворея из носа (риноррея) или уха (оторрея), гемотимпанум, повреждение черепно-мозговых нервов. Высокий риск менингита. Тактика — нейрохирургический стационар, иногда хирургическая пластика основания.
Алгоритм медработника при ЧМТ
Безопасность места и иммобилизация шейного отдела
При ДТП — обозначить место, заглушить транспорт. При любой ЧМТ — подозрение на травму шейного отдела позвоночника. Тактика: ручная стабилизация шеи (двое держат голову между ладонями), наложение шейного воротника, при перекладывании — log-roll (поворот «бревном»). Не разрешать пациенту самостоятельно поворачивать голову.
ABC и оценка GCS
Airway: проходимость дыхательных путей. При подозрении на травму шеи — выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). При угрозе нарушения проходимости (ШКГ ≤ 9 по КР 732_2, рвота) — оротрахеальная интубация. Breathing: частота, симметричность, аускультация, SpO₂. Кислород 10–15 л/мин при SpO₂ < 95 %. Circulation: пульс, АД на обеих руках. ШКГ — обязательная оценка с фиксацией и суммы, и компонентов (например 14 = E4V4M6): сумма скрывает динамику, а компоненты — нет.
Поиск сопутствующих травм
При тяжёлой ЧМТ обычно есть сочетанные повреждения. ЧМТ редко вызывает шок самостоятельно — если есть гипотензия, искать источник: грудная клетка (пневмо-/гемоторакс — см. «Ранение грудной клетки»), брюшная полость (разрыв селезёнки, печени), таз и бедро (тазовый перелом, перелом бедра). Полный осмотр пациента (от головы до пальцев ног).
Поддержание оксигенации и АД — главный приоритет
Цели по Brain Trauma Foundation Guidelines (4-е изд.) заданы по возрасту: систолическое АД ≥ 100 мм рт. ст. у пациентов 50–69 лет и ≥ 110 мм рт. ст. у пациентов 15–49 лет и старше 70 лет; SpO₂ ≥ 95 %. КР 732_2 формулирует проще — поддерживать систолическое АД выше 100–110 мм рт. ст. на всех этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стационаре. Гипоксемия (SpO₂ < 90 %) и гипотензия (САД < 90) — ключевые вторичные экстракраниальные факторы повреждения мозга. При гипотензии — болюс 0,9 % NaCl 250–500 мл, далее по реакции. Цель — нормотензия, не гипертензия.
Транексамовая кислота (CRASH-3)
CRASH-3 (Lancet, 2019; 175 стационаров в 29 странах, 12 737 пострадавших) включал взрослых в первые 3 часа от травмы с ШКГ ≤ 12 баллов или внутричерепным кровоизлиянием на КТ и без массивного наружного кровотечения. В целом по исследованию разница по летальности от ЧМТ оказалась недостоверной — 18,5 % против 19,8 % (ОР 0,94; 95 % ДИ 0,86–1,02). А вот в заранее заданной подгруппе лёгкой и среднетяжёлой ЧМТ (ШКГ 9–15) эффект есть: 5,8 % против 7,5 % (ОР 0,78; 95 % ДИ 0,64–0,95). Частота сосудистых окклюзионных событий одинакова в обеих группах — 1,6 %. Доза: 1 г в/в за 10 минут, затем 1 г инфузией за 8 часов в стационаре; догоспитально — 1 г в/в по локальному СОПу. При тяжёлой ЧМТ (ШКГ 3–8) выгода не подтверждена, но и вреда не показано.
Позиционирование и поддержание ВЧД
Положение на спине с приподнятым на 30° головным концом (улучшает венозный отток, снижает ВЧД). Голова в нейтральном положении (по средней линии), без наклона и поворота. Не сгибать шею. Свободный воротник (не сдавливающий шейные вены). При сохранённом сознании и стабильном АД — полусидячее.
Признаки вклинения и гиперосмолярная терапия
При признаках вклинения — болюс гиперосмолярного раствора. Подробно см. ниже в разделе «Признаки вклинения». 3 % NaCl 250 мл в/в за 10 минут или маннитол 0,5–1,5 г/кг в/в за 15–20 минут (дозировка маннитола — по КР 732_2). После — экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар.
Маршрутизация
В стационар доставляются все пострадавшие с ЧМТ: исключить ушиб и сдавление мозга на месте нельзя — для этого нужна КТ. При лёгкой ЧМТ (ШКГ 13–15) — приёмное отделение стационара с возможностью КТ; КР 734_2 допускает амбулаторное лечение сотрясения, но только после того, как ушиб и сдавление мозга исключены. При среднетяжёлой и тяжёлой (ШКГ ≤ 12) — нейрохирургический стационар с круглосуточной КТ. При подозрении на гематому, требующую декомпрессии, — РСЦ или нейрохирургический центр с предварительным уведомлением. Транспортировка с непрерывным мониторингом, готовность к интубации.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Признаки вклинения и тактика
Дислокационные синдромы — смещение структур мозга через естественные отверстия твёрдой мозговой оболочки и большое затылочное отверстие из-за повышения внутричерепного давления (ВЧД). Без срочной декомпрессии (хирургической или медикаментозной) — летальный исход.
Кушинговская триада (Cushing's reflex)
Описана Х. Кушингом в 1903 году — компенсаторная реакция организма на резкое повышение ВЧД, попытка обеспечить мозговую перфузию:
- Артериальная гипертензия (САД часто 200+) — рефлекторное повышение АД для поддержания перфузии мозга.
- Брадикардия — реакция барорецепторов на повышение АД.
- Неправильное дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, апноэ) — поражение ствола мозга.
Триада появляется ПОЗДНО, при критическом повышении ВЧД. К моменту её появления реальное окно для помощи — минуты. Срочная гиперосмолярная терапия + транспортировка.
Признаки транстенториального вклинения
- Анизокория (асимметрия зрачков, мидриаз с ОДНОЙ стороны) — компрессия III черепного нерва вклинивающимся гиппокампом.
- Нарушение реакции зрачка на свет.
- Гемипарез на ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ стороне от мидриаза (но может быть и на той же стороне при компрессии противоположного ствола — феномен Керногана).
- Угнетение сознания.
Признаки вклинения в большое затылочное отверстие
- Билатеральный мидриаз (зрачки расширены с обеих сторон, не реагируют на свет).
- Билатеральная децеребрация (M2 по GCS — патологическое разгибание).
- Нарушение дыхания (поверхностное, неровное, апноэ).
- Тяжёлая брадикардия, гипотензия.
Тактика при подозрении на вклинение
- Готовность к ИВЛ (мешком Амбу с кислородом, при возможности — интубация). Поддержание SpO₂ ≥ 95 % и систолического АД выше 100–110 мм рт. ст.
- Гиперосмолярная терапия: 3 % NaCl 250 мл в/в за 10 минут ИЛИ маннитол 0,5–1,5 г/кг в/в за 15–20 минут (доза по КР 732_2; BTF приводит диапазон 0,25–1 г/кг). У нестабильного пациента 3 % NaCl предпочтительнее маннитола — меньше риск гипотензии и осмотической нефропатии. Используется тот, что доступен.
- Положение с приподнятым на 30° головным концом, голова по средней линии.
- Контролируемая нормокапния (PaCO₂ 35–40 мм рт. ст.). При наличии оборудования — контроль ETCO₂.
- Экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар (декомпрессивная трепанация или удаление гематомы — единственный радикальный метод).
Профилактическая гипервентиляция при ЧМТ НЕ показана: КР 732_2 прямо не рекомендует снижение PaCO₂ ниже 25 мм рт. ст. из-за риска вторичной церебральной ишемии. Гипервентиляция допустима только короткими эпизодами при подтверждённом вклинении — как мост к хирургии.
Типичные ошибки
1. Допустить гипотензию или гипоксию
Главная причина роста летальности при ЧМТ. КР 732_2 относит артериальную гипотензию и гипоксемию к вторичным экстракраниальным факторам повреждения и требует устранять их на всех этапах — на месте, в машине и в стационаре. Принцип: «нельзя допустить даже одного эпизода». Активная инфузионная поддержка, кислород, при необходимости — интубация.
2. Игнорирование шейного отдела позвоночника
Любая ЧМТ — потенциальная травма шейного отдела: по данным исследований её выявляют примерно у 2–8 % пострадавших с травмой головы, и чем тяжелее ЧМТ, тем выше доля. Без шейного воротника и log-roll при перекладывании растёт риск усугубить неврологический дефицит. Иммобилизация обязательна, особенно при ДТП, падении с высоты, неясном механизме.
3. Профилактическая гипервентиляция
Раньше «снижение PaCO₂ для уменьшения ВЧД» применялось рутинно. Сейчас НЕ показано: вазоконстрикция → ишемия → вторичные повреждения. КР 732_2 не рекомендует профилактическую гипервентиляцию до PaCO₂ ниже 25 мм рт. ст. Целевой коридор — нормокапния 35–40 мм рт. ст., а гипервентиляция остаётся короткой мерой при остром вклинении.
4. Снижение АД у гипертензивного пациента с ЧМТ
При ЧМТ артериальная гипертензия часто — компенсаторная реакция для поддержания перфузии. Активное снижение АД противопоказано (риск критического падения мозгового кровотока). Цель — нормотензия, не гипертензия; снижать осторожно и не более чем на 15 % от исходного, и только при стойко высоких цифрах. Препарат — урапидил, а не нифедипин (резкое неуправляемое падение АД).
5. Маннитол при гипотензии
Маннитол — мощный диуретик. При гиповолемии и гипотензии его введение → ещё большее снижение АД, ухудшение перфузии. При САД < 100 мм рт. ст. предпочесть 3 % NaCl (не усугубляет гипотензию, наоборот может повысить АД за счёт волемического эффекта).
6. Отказ от госпитализации при «лёгкой» ЧМТ
Любая ЧМТ требует осмотра в стационаре: на догоспитальном этапе отличить сотрясение от ушиба и сдавления мозга невозможно. КР 734_2 допускает амбулаторное лечение сотрясения, но лишь после того, как ушиб и сдавление исключены, — то есть уже после КТ. Антикоагулянтная терапия в тех же рекомендациях указана среди основных факторов риска, требующих КТ головного мозга, даже когда клиники почти нет.
Частые вопросы
Чем сотрясение отличается от ушиба головного мозга?
Сотрясение (S06.0) КР 734_2 определяют как наиболее лёгкую клиническую форму диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, — при отсутствии видимых изменений на КТ. Утрата сознания — до 30 минут, амнезия — до 24 часов, ШКГ 13–15 баллов. Регресс симптоматики в среднем занимает 4–5 суток, временная нетрудоспособность обычно не превышает двух недель. Ушиб (S06.3) — уже морфологическое повреждение: контузионные очаги, петехии, мелкие гематомы, которые видны на КТ. По тяжести делится на лёгкий, средней тяжести и тяжёлый, ШКГ чаще ниже 15. Прогноз зависит от объёма поражения, возможны отсроченный отёк и очаговые выпадения.
Что такое «светлый промежуток» при ЧМТ?
Кратковременное восстановление сознания после первичной утраты с последующим ухудшением — классический признак эпидуральной гематомы (S06.4). Механизм: артериальное кровотечение из средней оболочечной артерии медленно скапливается между костью и твёрдой мозговой оболочкой; в начале не вызывает значимого сдавления; затем при достижении критического объёма — резкое нарастание ВЧД с угнетением сознания и риском вклинения. Длительность «светлого промежутка» — обычно 1–6 часов. Тактика: подозрение на эпидуральную гематому — экстренная КТ и нейрохирургическая декомпрессия.
Когда применять транексамовую кислоту по CRASH-3?
CRASH-3 (Lancet, 2019; 175 стационаров, 29 стран, 12 737 пострадавших) включал взрослых в первые 3 часа от травмы с ШКГ ≤ 12 баллов или внутричерепным кровоизлиянием на КТ. Общий результат по летальности от ЧМТ оказался недостоверным — 18,5 % против 19,8 % (ОР 0,94; 95 % ДИ 0,86–1,02). Достоверный выигрыш получен в заранее заданной подгруппе лёгкой и среднетяжёлой ЧМТ (ШКГ 9–15): 5,8 % против 7,5 %, ОР 0,78 (95 % ДИ 0,64–0,95), то есть относительное снижение примерно на 22 %. Сосудистые окклюзионные события — 1,6 % в обеих группах, судороги 3,2 % против 3,0 %. Доза: 1 г в/в за 10 минут, затем 1 г инфузией за 8 часов; догоспитально — 1 г в/в по локальному СОПу. Ключевое условие — окно 3 часа: позже смысла нет. При тяжёлой ЧМТ (ШКГ 3–8) выгода не подтверждена.
Что такое Кушинговская триада?
Классическая триада признаков критического повышения ВЧД, описанная Х. Кушингом в 1903 году: 1) артериальная гипертензия (компенсаторное повышение АД для перфузии мозга); 2) брадикардия (рефлекс с барорецепторов); 3) неправильное дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, апноэ — поражение ствола мозга). Появляется ПОЗДНО, когда до вклинения остаются минуты, поэтому ждать её как «подтверждения» нельзя. Тактика — гиперосмолярная терапия (3 % NaCl 250 мл или маннитол 0,5–1,5 г/кг по КР 732_2) и экстренная транспортировка в нейрохирургический стационар.
3 % NaCl или маннитол — что выбрать?
Оба работают, вопрос в гемодинамике. У нестабильного пациента 3 % NaCl предпочтительнее: он не усугубляет гипотензию (за счёт волемического эффекта может даже слегка поднять АД) и не даёт осмотического диуреза с риском обезвоживания и нефропатии. Маннитол — мощный осмотический диуретик, хорош у нормотензивного пациента, но при гиповолемии и гипотензии способен обрушить АД. Доза 3 % NaCl — 250 мл в/в за 10 минут; доза маннитола в КР 732_2 — 0,5–1,5 г/кг в/в за 15–20 минут (в BTF приводится диапазон 0,25–1 г/кг). На практике используется тот, что есть в укладке.
Нужна ли КТ при лёгкой ЧМТ?
Не всем, и в России ориентир — не канадское правило, а критерии EFNS 2012, приведённые в КР 734_2. Основные факторы риска: возраст старше 60 лет, рвота, посттравматические судороги, антикоагулянтная терапия, ШКГ менее 15 баллов, снижение по ШКГ на 2 балла и более, подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа, посттравматическая амнезия более 4 часов, клинические признаки повреждения основания или свода черепа, опасный механизм (ДТП). Дополнительные: возраст 40–60 лет, потеря сознания, предшествующая антероградная амнезия, посттравматическая амнезия 2–4 часа, очаговая неврологическая симптоматика. КТ показана при ШКГ 13–14 баллов, при ШКГ 15 с одним основным или двумя дополнительными факторами риска, а также при снижении ШКГ на балл и более. Если КТ недоступна, КР рекомендуют рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях для исключения перелома.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно ввести транексамовую кислоту и маннитол?
Да, если препарат есть в укладке и полномочия оформлены. Транексамовая кислота и маннитол входят в требования к комплектации укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи (приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1165н в ред. от 13.04.2023, действует с 01.01.2021 по 01.01.2027). Фельдшерская выездная бригада СМП оказывает помощь самостоятельно — это прямо предусмотрено Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приказ № 388н, ред. от 21.02.2020). На ФАП отдельные функции лечащего врача, включая назначение лекарственных препаратов, возлагаются на фельдшера приказом руководителя медицинской организации по приказу Минздрава России от 27.03.2025 № 155н (с 01.09.2025 по 01.09.2031, заменил приказ № 252н). Без такого приказа и локального СОПа фельдшер действует в объёме первой врачебной помощи по жизненным показаниям. Принципиальная задача на месте — ABC, нормотензия, нормоксия и быстрая транспортировка.
Сколько наблюдать после сотрясения мозга?
КР 734_2 не задают фиксированного числа суток в стационаре: госпитализация в нейрохирургическое отделение показана при ушибленных ранах головы с кровопотерей и выраженной общемозговой симптоматике, а амбулаторное лечение допустимо после того, как ушиб и сдавление мозга исключены. Ориентиры по срокам другие: регресс симптоматики в среднем 4–5 суток, временная нетрудоспособность обычно до двух недель, динамическое наблюдение невролога — через 1, 3 и 6 месяцев после травмы. Отдельная настороженность — отсроченные гематомы со «светлым промежутком», поэтому пациента и его близких инструктируют, при каких симптомах немедленно возвращаться. Возвращение в спорт — по ступенчатому протоколу «return to play», у детей и подростков строже из-за риска синдрома повторного сотрясения.
- Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга», ID 732_2, одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России в 2025 году, пересмотр не позднее 2027 года; разработчик — Ассоциация нейрохирургов России; МКБ-10 S06.1–S06.7.
- Клинические рекомендации «Сотрясение головного мозга», ID 734_2, одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России в 2025 году, пересмотр не позднее 2027 года; разработчик — Ассоциация нейрохирургов России; МКБ-10 S06.0.
- Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4-е изд. (Carney N. и др., Neurosurgery 2017) — braintrauma.org
- Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale», Lancet 1974; 2(7872):81–84 — оригинальная шкала комы Глазго.
- CRASH-3 Trial Collaborators. «Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3)», Lancet 2019; 394(10210):1713–1723 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1165н (ред. от 13.04.2023) «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», действует с 01.01.2021 по 01.01.2027 — base.garant.ru
- Приказ Минздрава России от 27.03.2025 № 155н «О порядке возложения на фельдшера и акушерку функций лечащего врача» (Минюст 14.04.2025 № 81841), с 01.09.2025 по 01.09.2031; заменил приказ № 252н — ppt.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: S00–S09 (травмы головы); S06.0–S06.7 (внутричерепные травмы).
