Появился интересный обзор судебных решений 2024–2025 годов, связанных с оплатой медпомощи по ОМС, когда клиника дополнительно взимала деньги с пациентов за лекарства и медизделия. Рассмотрим ключевые выводы.

Платные лекарства и медизделия могут уменьшить оплату по ОМС

Организация проводила операции с установкой интраокулярных линз и одновременно продавала пациентам импортные линзы. Фонд уменьшил оплату услуг и начислил штраф. Суд согласился, что клиника фактически компенсировала свои расходы двойным способом — через систему ОМС и за счет пациента, притом продавала линзы существенно выше закупочной стоимости.

Суды поддержали уменьшение оплаты, но отменили штраф, так как нарушений качества и сроков оказания помощи не было. Верховный суд отказался пересматривать решение.

При этом ранее ВС уже отмечал: если пациент при получении бесплатной помощи покупает лекарства или изделия самостоятельно, медицинская организация вправе рассчитывать только на частичную оплату по ОМС.

Оплату уменьшат, если медучреждение не понесло расходы

Так произошло с больницей, которая включила в оплату терапию пациентов с редкими заболеваниями, хотя лекарства были предоставлены по федеральной программе. Контролеры и суды указали, что клиника не несла затрат на препараты, а тарифы применены неверно.

В другом случае организация включила в оплату КТ с контрастом по нескольким анатомическим областям, хотя контраст вводился однократно. Оплату скорректировали, указав на необходимость применения разных тарифов.

Возврат платы возможен только при доказанном снижении качества

Страховая компания потребовала вернуть оплату за ПЦР-тесты, так как лаборатория использовала нестерильные пробирки. Однако суд отметил:

  • качество медуслуг не проверялось,
  • пациенты не предъявляли претензий,
  • доказательств риска здоровью не представлено.

Поэтому сумма не подлежит возврату.

Итог: суды последовательно подтверждают право страховщиков уменьшать оплату услуг, если клиника получает двойное финансирование или не несет фактических расходов. Однако вернуть уже оплаченные услуги можно только при доказанном влиянии на качество медицинской помощи.

Источник: КонсультантПлюс