Суды рассмотрели ряд дел о санкциях за необоснованную госпитализацию по системе ОМС. Практика показывает: позиции судов по этому вопросу не всегда совпадают.
Когда госпитализацию признают необоснованной.
Эксперты считают её лишней, если помощь можно было оказать амбулаторно или в дневном стационаре. Основания для таких выводов разные:
- лёгкое течение COVID-19 без риска осложнений (1-й ААС);
- пациент направлен на операцию, но вмешательство не провели из-за противопоказаний, известных заранее (14-й ААС);
- сахарный диабет без осложнений при умеренно повышенном уровне глюкозы (16-й ААС).
В одном из дел суд подтвердил: реабилитацию на втором этапе могли провести в дневном стационаре, а не в круглосуточном.
Штрафы и их оспаривание.
Страховые компании применяют штрафы за необоснованные госпитализации. Одни суды поддерживают этот подход, ссылаясь на тарифные соглашения, которые обязательны для всех участников ОМС (АС Волго-Вятского округа, 14-й ААС).
Другие — признают санкции неправомерными, если нарушение не повлияло на качество и доступность помощи (АС Западно-Сибирского округа). Судьи отметили: клиника может возражать против штрафа, даже если акты экспертизы и сверки расчётов не оспаривались.
Дневной стационар.
Отдельное внимание уделили случаям оказания помощи в дневном стационаре. Так, пациенты с гепатитом С получили лечение в этом формате. ТФОМС применил санкции, указав на «необоснованную госпитализацию». Однако суд Центрального округа разъяснил: такой код дефекта применим только к круглосуточному стационару.
Источник: КонсультантПлюс
