Тромбоз глубоких вен догоспитально: триада Вирхова, шкала Уэллса и тактика медработника
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ, I80) — формирование тромба в системе глубоких вен ноги или таза с обструкцией кровотока и риском фатального осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). По эпидемиологии — частота 0,5–1 случай на 1 000 человек в год; у госпитализированных без профилактики — до 10–40 %. Тромбоз развивается по триаде Вирхова: стаз крови + повреждение эндотелия + гиперкоагуляция. Главное клиническое проявление — одностороннее увеличение объёма голени или бедра, болезненность по ходу глубоких вен, отёк, цианоз кожи. Жизнеугрожающие формы — phlegmasia alba dolens («белая болевая флегмазия», тотальная окклюзия глубоких вен) и phlegmasia cerulea dolens («синяя болевая флегмазия», тотальная окклюзия с обструкцией коллатералей и угрозой венозной гангрены конечности; летальность 20–40 %). Параллельная опасность — ТЭЛА (внезапная одышка, боль за грудиной, синкопе, тахикардия). На догоспитальном этапе: распознать (шкала Уэллса), исключить ТЭЛА, доставить в стационар для УЗДГ и старта антикоагулянта; не давить на голень для «диагностики» (риск отрыва тромба).
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное на догоспитальном этапе при подозрении на ТГВ — не торопиться «доказать» диагноз провокационными пробами (Хоманса, Мозеса), а исключить ТЭЛА и доставить пациента в стационар для УЗДГ и старта антикоагулянта. Старая практика «проверить симптом Хоманса» опасна теоретическим риском отрыва тромба.
- Распознать. Подозрение на ТГВ при одностороннем увеличении объёма голени и/или бедра, болезненности по ходу глубоких вен (в подколенной ямке, по задней поверхности голени), отёке, цианозе или гиперемии кожи, повышении локальной температуры. Часто — сочетание с факторами риска (длительная иммобилизация, операция, перелом, онкология, беременность, эстрогены, тромбофилия, недавний длительный перелёт).
- ABC и поиск ТЭЛА. SpO₂, ЧСС, ЧДД, АД, температура. Внезапная одышка, боль за грудиной, кровохарканье, синкопе, акроцианоз, тахикардия > 100 — настораживающие признаки ТЭЛА. ЭКГ (поиск S₁Q₃T₃, инверсии Т в V1–V4, P-pulmonale).
- Применить шкалу Уэллса. Сумма пунктов определяет претестовую вероятность ТГВ (Wells > 2 — высокая, ≤ 1 — низкая). В стационаре — D-димер при низкой вероятности (для исключения), УЗДГ при высокой (для подтверждения).
- Кислород при SpO₂ < 94 %. При признаках массивной ТЭЛА с шоком — экстренная транспортировка в стационар с возможностью тромболизиса / тромбэктомии.
- Венозный доступ. Катетер 18 G в здоровую руку. ИНФУЗИЯ — только при ТЭЛА с гипотензией (0,9 % NaCl осторожно, не более 500 мл, чтобы не перегрузить правый желудочек). При изолированном ТГВ без ТЭЛА инфузия не показана.
- Положение пациента. При изолированном ТГВ — конечность ВОЗВЫШЕННО на 15–20 см (валик под голень). Полусидячее положение при сопутствующей ТЭЛА. Постельный режим формально предписан до УЗИ-подтверждения и оценки эмболоопасности тромба в стационаре, но современные данные показывают, что осторожная активизация при неэмболоопасных тромбах безопасна.
- НЕ ВВОДИТЬ анальгетики и НПВС внутримышечно. В/м инъекции — противопоказаны (риск гематом при последующем антикоагулянте). Парацетамол 1 г в/в при выраженной боли. НПВС — с осторожностью per os, лучше отложить до уточнения тактики.
- НЕ давить и не массировать голень. Симптомы Хоманса (боль в икре при тыльном сгибании стопы), Мозеса (боль при сдавлении голени) — исторические, теоретический риск механического отрыва тромба. Современная диагностика — УЗДГ в стационаре, не провокационные пробы.
- Маршрутизация. Сосудистый стационар или приёмное отделение многопрофильной больницы с возможностью УЗДГ круглосуточно. При подозрении на флегмазию (резкий отёк, цианоз, болевой синдром, угроза венозной гангрены) или массивную ТЭЛА — экстренная транспортировка в специализированный центр (ангиохирургия, рентгенэндоваскулярная служба).
- Антикоагулянт стартует в стационаре после УЗДГ. На догоспитальном этапе — НЕ давать антикоагулянты «впрок» без верифицированного диагноза (исключения — массивная ТЭЛА с явной клинической картиной, по согласованию с реаниматологом стационара).
Определение и патогенез
Тромбоз глубоких вен (ТГВ, deep vein thrombosis, DVT) — формирование сгустка крови в просвете глубоких вен, чаще нижних конечностей, реже — верхних конечностей, таза, забрюшинного пространства. Сгусток механически препятствует венозному оттоку, вызывает отёк и боль. Опасен двумя путями:
- ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) — фатальное осложнение при отрыве флотирующего тромба и эмболии лёгочной артерии. У 40–50 % пациентов с проксимальным ТГВ при перфузионной сцинтиграфии выявляется бессимптомная ТЭЛА (Meignan et al.). Смертность нелеченой ТЭЛА достигает 30 %; на фоне адекватной антикоагулянтной терапии снижается до < 5 %.
- Хроническая венозная недостаточность (посттромботический синдром) — последствие через месяцы-годы.
Локализация ТГВ
- Тромбоз вен голени (преимущественно задние и передние большеберцовые, малоберцовые вены, межмышечные синусы) — изолированный дистальный ТГВ. До 50 % случаев. Эмболическая опасность — низкая при изолированном течении.
- Тромбоз подколенной вены — проксимальный ТГВ. Высокий риск эмболизации.
- Тромбоз бедренной и общей бедренной вены — проксимальный ТГВ. Высокий риск эмболизации, выраженный отёк всей голени и нижней половины бедра.
- Илеофеморальный тромбоз (вовлечение подвздошных вен и общей бедренной вены) — самая опасная форма по эмболизации, риск phlegmasia.
- Тромбоз нижней полой вены — двусторонний отёк нижних конечностей, асцит, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки.
- Тромбоз вен верхней конечности (подмышечная, подключичная) — синдром Педжета-Шреттера, чаще у молодых, после физической нагрузки или после катетеризации.
Коды МКБ-10
- I80 — флебит и тромбофлебит:
- I80.0 — поверхностных сосудов нижних конечностей
- I80.1 — бедренной вены
- I80.2 — других глубоких сосудов нижних конечностей (большеберцовая, подколенная)
- I80.3 — неуточнённый
- I82 — эмболия и тромбоз других вен:
- I82.2 — полой вены
- I82.8 — других уточнённых вен
- I82.9 — неуточнённой вены
- I26 — лёгочная эмболия:
- I26.0 — лёгочная эмболия с упоминанием острого лёгочного сердца
- I26.9 — без упоминания острого лёгочного сердца
Триада Вирхова и факторы риска
Триада Рудольфа Вирхова (1856) — три фактора, ведущих к венозному тромбозу. Объясняет практически все клинические сценарии:
1. Венозный стаз
Замедление кровотока в венах — главный пусковой механизм. Причины: длительная иммобилизация (постельный режим, перелом, парез), длительные перелёты и поездки, ожирение, варикозная болезнь, сердечная недостаточность, опухолевая компрессия вен таза, беременность.
2. Повреждение эндотелия
Хирургические операции (особенно ортопедические — эндопротезирование, остеосинтез), травмы, переломы, катетеризация центральных вен, химиотерапия, инфекции, васкулиты.
3. Гиперкоагуляция
Наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, протромбина G20210A, антитромбина, протеинов C / S), приобретённые (антифосфолипидный синдром), онкология (особенно аденокарциномы), беременность и послеродовый период, эстрогены (КОК, ЗГТ), нефротический синдром.
Высокий риск ТГВ — конкретные категории пациентов
- Пациенты после крупных хирургических операций (ортопедические, торакоабдоминальные) без антикоагулянтной профилактики.
- Иммобилизованные с переломами (особенно бедра, голени).
- Онкологические пациенты, особенно на химиотерапии.
- Беременные (особенно в 3-м триместре) и в послеродовом периоде (особенно после кесарева сечения).
- Длительный авиаперелёт > 4 часов, особенно > 6–8 часов («economy class syndrome»). Абсолютный риск низкий (~ 1 на 6 000 у здоровых), увеличивается на ~ 26 % на каждые дополнительные 2 часа полёта.
- Тяжёлый COVID-19 (особенно требующие ИВЛ).
- Возраст > 60 лет.
- Тромбофилия (наследственная или приобретённая).
- Ожирение (ИМТ > 30).
- Активное курение.
- Постгоспитальный период (особенно после кардиохирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии).
Клиника ТГВ
Основные симптомы
- Односторонний отёк голени или бедра — главный признак. Окружность голени на 2 см больше здоровой — диагностически значимо. Измерение на стандартном уровне (на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости).
- Болезненность по ходу глубоких вен — в подколенной ямке, по задней поверхности голени.
- Цианоз или эритема кожи — при выраженной обструкции.
- Повышение локальной температуры кожи поражённой конечности.
- Усиление венозного рисунка — компенсаторное расширение поверхностных вен.
- Ограничение функции — невозможность опираться на ногу, ограничение движений.
- Лихорадка субфебрильная.
Особенности по локализации
- Изолированный дистальный ТГВ (вены голени) — может протекать стёрто: лёгкий отёк, болезненность только в подколенной ямке. До 50 % случаев. Эмболическая опасность относительно низкая.
- Проксимальный ТГВ (бедренная и/или подколенная) — выраженный отёк всей голени, нижней половины бедра. Высокий эмболический риск.
- Илеофеморальный ТГВ — тотальный отёк ноги, выраженный цианоз, сильная боль. Опасность phlegmasia. Часто связан с тазовыми факторами (операции малого таза, опухоли, беременность).
- Двусторонний отёк — заподозрить тромбоз нижней полой вены, кардиальный отёк, гипоальбуминемию, лимфатическую обструкцию.
В реальной практике клинический диагноз ТГВ имеет низкую точность (чувствительность 50–60 %, специфичность 70–80 %). Поэтому стандарт — оценка вероятности по шкале Уэллса с последующей лабораторно-инструментальной верификацией (D-димер, УЗДГ) в стационаре.
Шкала Уэллса (Wells DVT score)
Шкала Уэллса для ТГВ (Wells P. S., 1995, обновлена 1997) — клиническая прогностическая шкала для оценки претестовой вероятности ТГВ. Используется во всём мире, включена в КР МЗ РФ. Каждый признак — 1 балл, наличие альтернативного диагноза вычитает 2 балла.
| Критерий | Балл |
|---|---|
| Активное злокачественное заболевание (получает лечение или диагноз в течение 6 месяцев) | +1 |
| Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижних конечностей | +1 |
| Постельный режим > 3 дней или операция в последние 12 недель | +1 |
| Локальная болезненность по ходу глубоких вен | +1 |
| Отёк всей нижней конечности | +1 |
| Отёк голени > 3 см по сравнению со здоровой (на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) | +1 |
| Питтинг-отёк больше выражен на поражённой стороне | +1 |
| Расширение поверхностных вен (не варикозных) на поражённой стороне | +1 |
| ТГВ в анамнезе | +1 |
| Альтернативный диагноз вероятен в той же или большей степени, чем ТГВ | −2 |
Интерпретация (модифицированная двухуровневая модель)
- ≥ 2 баллов — «ТГВ вероятен». В стационаре — УЗДГ как первый шаг. При отрицательном УЗДГ — повторное через 5–7 дней или D-димер.
- ≤ 1 балла — «ТГВ маловероятен». В стационаре — D-димер. При отрицательном D-димере — ТГВ исключён без УЗДГ. При положительном — УЗДГ.
На догоспитальном этапе шкала Уэллса не определяет, везти или нет — везти при любом обоснованном подозрении. Но она структурирует анамнез и осмотр, помогает правильно передать информацию в приёмное отделение.
Phlegmasia — жизнеугрожающая форма ТГВ
Phlegmasia — тяжёлая форма острого тромбоза с массивной обструкцией. Две стадии:
Phlegmasia alba dolens («белая болевая флегмазия»)
Тотальная окклюзия глубоких вен с сохранённым поверхностным и коллатеральным оттоком. Конечность отёчная, белая (отсюда название), с минимальным цианозом или без него. Резкая боль, повышение локальной температуры. Артериальный кровоток сохранён (пульс на тыле стопы пальпируется).
Phlegmasia cerulea dolens («синяя болевая флегмазия»)
Прогрессия phlegmasia alba: окклюзия и коллатералей. Тотальный отёк конечности, выраженный цианоз («синюшная»), сильная боль, парестезии. Развивается артериальная недостаточность (отсутствие пульса на тыле стопы). Угроза венозной гангрены конечности в течение часов. Летальность 20–40 %. Тактика — экстренная сосудистая хирургия (тромбэктомия, катетерный тромболизис).
Phlegmasia cerulea dolens — экстренное хирургическое состояние. На догоспитальном этапе: вызов реанимационной бригады, кислород, в/в доступ, возвышение конечности на 60° (улучшает венозный отток), экстренная транспортировка в сосудистый центр с возможностью катетер-направленного тромболизиса или хирургической тромбэктомии. Гепарин 80 ЕД/кг в/в (при наличии — по согласованию со стационаром).
ТЭЛА как осложнение ТГВ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА, I26) — критическое осложнение ТГВ, развивающееся при отрыве тромба и эмболизации лёгочных артерий. Может развиться внезапно у пациента с диагностированным ТГВ или быть ПЕРВЫМ проявлением скрытого ТГВ. До 30 % случаев фатальной ТЭЛА — недиагностированный ТГВ.
Клинические признаки ТЭЛА
- Внезапная одышка в покое или при минимальной нагрузке.
- Тахипноэ (ЧДД > 20).
- Боль за грудиной — острая, плевритическая, усиливающаяся при дыхании.
- Тахикардия > 100.
- Кашель, кровохарканье.
- Синкопе — особенно при массивной ТЭЛА.
- Акроцианоз, бледность.
- Артериальная гипотензия при массивной ТЭЛА (шок).
- Внезапная смерть в 25 % случаев массивной ТЭЛА.
ЭКГ-признаки
- S₁Q₃T₃ (McGinn — White, 1935) — S-зубец в I отведении, Q-зубец и инверсия Т в III. Классический, но не самый частый: встречается у 12–50 % пациентов с ТЭЛА по разным сериям (чувствительность ~ 54 %, специфичность ~ 62 % — Ferrari).
- Инверсия Т в правых грудных отведениях V1–V4.
- P-pulmonale в II, III, aVF (заострённый высокий P).
- Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
- Синусовая тахикардия — самый частый ЭКГ-признак.
- Отклонение электрической оси сердца вправо.
Любая внезапная одышка у пациента с риском или признаками ТГВ → подозрение на ТЭЛА. Кислород, ABC-стабилизация, экстренная транспортировка в стационар. При гипотензии и шоке (массивная ТЭЛА) — реанимационная бригада, возможен системный тромболизис или хирургическая эмболэктомия.
Алгоритм медработника при подозрении на ТГВ
Распознавание и анамнез
Односторонний отёк голени или бедра + болезненность + цианоз / гиперемия + локальная гипертермия. Анамнез: длительная иммобилизация, недавние операции, перелом, онкология, химиотерапия, ТГВ в анамнезе, наследственные тромбофилии, КОК / ЗГТ, беременность / послеродовый период, длительный перелёт, COVID-19 в анамнезе.
ABC и поиск ТЭЛА
SpO₂, ЧСС, ЧДД, АД, температура. Целенаправленно искать ТЭЛА: внезапная одышка, боль за грудиной, синкопе, тахикардия. ЭКГ (S₁Q₃T₃, инверсия Т в V1–V4, P-pulmonale, БПНПГ). При признаках ТЭЛА — экстренный режим транспортировки.
Шкала Уэллса
Подсчитать баллы по 10 пунктам шкалы. Не пытаться «доказать» диагноз провокационными пробами (Хоманса, Мозеса) — теоретический риск отрыва тромба, низкая диагностическая ценность по сравнению с УЗДГ. Сохранить балл Уэллса для приёмного отделения.
Кислород и положение
Кислород при SpO₂ < 94 %. При изолированном ТГВ — конечность возвышенно (валик под голень на 15–20 см), пациент лежа или полусидя. При phlegmasia — возвышение конечности на 60° (выше уровня сердца) для улучшения венозного оттока. При ТЭЛА — полусидячее положение, обеспечить кислород.
Венозный доступ — в ЗДОРОВУЮ руку
Катетер 18 G в локтевой сгиб здоровой руки (НЕ на стороне ТГВ). Инфузия только при сопутствующих показаниях. При ТЭЛА с гипотензией — 0,9 % NaCl 250–500 мл осторожно (не перегружать правый желудочек). НЕ ВВОДИТЬ препараты внутримышечно (риск гематом при будущем антикоагулянте).
Обезболивание (только в/в)
Парацетамол 1 г в/в при умеренной боли. НПВС — нежелательны (увеличивают риск кровотечения при будущем антикоагулянте). Опиоиды — при выраженной боли (фентанил 25–50 мкг в/в, морфин 2–5 мг в/в) — с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью при сопутствующей ТЭЛА.
Антикоагулянт — ОБЫЧНО в стационаре
Старт антикоагулянта на догоспитальном этапе ОБЫЧНО не показан. Исключения: 1) явная массивная ТЭЛА с шоком и абсолютным клиническим диагнозом, по согласованию со стационаром (нефракционированный гепарин 80 ЕД/кг в/в болюс); 2) длительная транспортировка с явной картиной ТГВ и согласованной тактикой. В подавляющем большинстве случаев — старт после УЗДГ.
Маршрутизация и передача
При подозрении на изолированный ТГВ — приёмное отделение многопрофильной больницы с УЗДГ круглосуточно. При phlegmasia или массивной ТЭЛА — сосудистый центр с эндоваскулярной службой и реанимацией. Передача: подсчёт шкалы Уэллса, факторы риска, основные жалобы и сроки появления, проведённая терапия.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Типичные ошибки
1. Провокационные пробы (Хоманса, Мозеса)
Старые «классические» пробы имеют низкую чувствительность и специфичность, и существует теоретический риск механического отрыва тромба при энергичном надавливании на голень. На догоспитальном этапе ограничиваются мягкой пальпацией. УЗДГ — золотой стандарт диагностики, не провокационные пробы.
2. Пропустить ТЭЛА у пациента с ТГВ
У 40–50 % пациентов с проксимальным ТГВ при перфузионной сцинтиграфии выявляется бессимптомная ТЭЛА (Meignan AJRCCM 2001). Без антикоагулянтной терапии смертность ТЭЛА достигает 30 %, на фоне адекватного лечения — < 5 %. При любой одышке, боли за грудиной, синкопе, тахикардии у пациента с ТГВ или факторами риска — настороженность по ТЭЛА. ЭКГ обязательно.
3. Внутримышечные инъекции у пациента с ТГВ
При диагностированном ТГВ или его подозрении в/м инъекции противопоказаны — после начала антикоагулянтной терапии (НМГ, ривароксабан, апиксабан, варфарин) в местах инъекций развиваются обширные гематомы, иногда требующие хирургического вмешательства. Только в/в или per os.
4. Не диагностировать phlegmasia
Phlegmasia cerulea dolens — экстренное состояние с летальностью 20–40 %. Требует ЭКСТРЕННОЙ хирургии (катетер-направленный тромболизис, тромбэктомия). Не «обычный» ТГВ. При резком отёке всей конечности + цианозе + сильной боли + парестезиях + ослабленном пульсе на тыле стопы — немедленный вызов сосудистой бригады, не ждать УЗДГ.
5. Старт антикоагулянта без верификации
Начало антикоагулянтной терапии «на догоспитальном этапе для перестраховки» опасно — у части пациентов с похожей клиникой (рожистое воспаление, разрыв кисты Бейкера, флебит поверхностной вены, гематома) ТГВ нет, и антикоагулянт может стать причиной кровотечения без показаний. Старт — после УЗДГ в стационаре, исключения — массивная ТЭЛА с явной клиникой.
6. Не выяснить факторы риска тщательно
Анамнез и факторы риска — половина диагноза при ТГВ. Пациент может не упомянуть «незначительный» перелёт, недавнюю операцию, госпитализацию, приём КОК, диагноз тромбофилии. Целенаправленный опрос: «Был ли длительный авиаперелёт? Была ли операция в последние 3 месяца? Принимаете ли вы оральные контрацептивы или гормональные препараты? Есть ли у вас или в семье тромбозы? Был ли ТГВ или ТЭЛА раньше?»
Частые вопросы
Какой главный признак ТГВ?
Односторонний отёк голени или бедра, особенно с разницей окружности голени > 3 см на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости. Дополнительные признаки — болезненность по ходу глубоких вен, цианоз / гиперемия, локальная гипертермия. Двусторонний отёк нехарактерен и заставляет искать другие причины (тромбоз нижней полой вены, кардиальный отёк, гипоальбуминемия).
Когда начинать антикоагулянт на догоспитальном этапе?
Обычно — НЕ начинать, ждать УЗДГ в стационаре. Современные клинические рекомендации (КР МЗ РФ 2025, ACCP CHEST 2021) предусматривают старт антикоагулянта ПОСЛЕ инструментального подтверждения ТГВ. Исключения: 1) явная массивная ТЭЛА с шоком — старт нефракционированного гепарина 80 ЕД/кг в/в болюс по согласованию со стационаром; 2) долгая транспортировка (> 2 часов) с явной клиникой ТГВ и решением о старте по протоколу — НМГ (эноксапарин 1 мг/кг п/к). В большинстве случаев — старт после УЗДГ.
Какие препараты применяются при подтверждённом ТГВ?
По КР МЗ РФ 2025 и ACCP CHEST 2021: 1) Прямые оральные антикоагулянты (DOAC) — апиксабан 10 мг 2 раза в день 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день; ривароксабан 15 мг 2 раза в день 21 день, затем 20 мг 1 раз в день; дабигатран после стартовой НМГ 5–10 дней. 2) Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин 1 мг/кг п/к каждые 12 часов; далтепарин, надропарин по дозировкам инструкции. 3) Нефракционированный гепарин — в случаях ОПН (КК < 30 мл/мин), массивной ТЭЛА с шоком (быстрое управление). 4) Варфарин — длительно после старта на НМГ с титрованием по МНО 2,0–3,0. Длительность по ACCP CHEST 2021 / ASH 2020: 3–6 месяцев при провоцированном транзиторным фактором ТГВ; неопределённо долго (extended-phase) при идиопатическом ТГВ, постоянных факторах (АФС, наследственная тромбофилия), активной онкологии, рецидивирующем течении — с регулярной переоценкой соотношения «риск тромбоза / риск кровотечения».
Почему отёк нельзя бить и массировать?
Тромб в венах конечности может быть «флотирующим» — головка плавает в кровотоке, основание прикреплено к стенке. Грубое механическое воздействие (энергичная пальпация, массаж, провокационные пробы) теоретически может привести к отрыву тромба и эмболизации лёгочной артерии. Клиническая значимость этого риска точно не установлена, но традиционно практикуется осторожность: щадящая пальпация, без массажа и энергичных проб. Современная диагностика — УЗДГ, не пальпаторные пробы.
Чем отличается ТГВ от рожистого воспаления?
Рожистое воспаление (erysipelas) — стрептококковая инфекция кожи и подкожной клетчатки. Чёткая граница покраснения с приподнятыми краями, «языки пламени», выраженная локальная боль и жжение. Часто высокая лихорадка с ознобом, региональный лимфаденит, лимфангоит. ТГВ — отёк глубокий с менее чёткими границами, цианоз / эритема диффузный, лихорадка обычно субфебрильная, без лимфаденита. Дифференциальная диагностика часто требует УЗДГ + клинических данных. При сомнении лечат обе нозологии (антикоагулянт + антибиотик).
Что такое «разрыв кисты Бейкера»?
Киста Бейкера — синовиальная киста в подколенной ямке (выпот синовиальной жидкости из коленного сустава). При разрыве — внезапная острая боль в подколенной ямке и икре + отёк голени. Может мимикрировать ТГВ. Отличия: связь с положением сустава, наличие хронической патологии коленного сустава (артрит, артроз), УЗИ показывает кисту и её разрыв, не тромб в вене. Тактика — НПВС, иммобилизация, артрологическое наблюдение, исключение ТГВ при УЗДГ.
Когда показан тромболизис при ТГВ?
Системный тромболизис при изолированном ТГВ обычно НЕ показан (высокий риск кровотечения). Показания — катетер-направленный тромболизис (CDT) или фармакомеханическая тромбэктомия в специализированном центре: 1) phlegmasia cerulea dolens (угроза венозной гангрены), 2) острый илеофеморальный ТГВ у молодых с низким риском кровотечения (профилактика тяжёлого посттромботического синдрома). При массивной ТЭЛА с шоком — системный тромболизис (альтеплаза 100 мг за 2 часа в/в) по жизненным показаниям, после исключения противопоказаний.
Эффективны ли компрессионные чулки при ТГВ?
Эластическая компрессия (компрессионные чулки 2-го класса 23–32 мм рт.ст. или 3-го класса 34–46 мм рт.ст.) применяется в стационарной фазе лечения и долгосрочно. Уменьшают симптомы (отёк, боль), улучшают венозный отток. Эффект на профилактику посттромботического синдрома по современным РКТ оспаривается. Подбор и носка — после консультации флеболога. На догоспитальном этапе компрессионные чулки не применяются.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Тромбоз глубоких вен конечностей» 2025 (действуют с 01.01.2025) — consultant.ru
- Stevens S. M. et al. «Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report», CHEST 2021; 160(6):e545–e608 — основные международные рекомендации ACCP.
- Wells P. S. et al. «Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management», The Lancet 1997; 350(9094):1795–1798 — модифицированная шкала Уэллса.
- Konstantinides S. V. et al. «2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism», European Heart Journal 2020 — европейские рекомендации по ТЭЛА.
- Meignan M. et al. «Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis», Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(3):1037–1042 — 40–50 % бессимптомных ТЭЛА при проксимальном ТГВ.
- Heit J. A. et al. «Trends in the incidence of venous thromboembolism during 25 years», Mayo Clinic Proceedings — 25-летнее эпидемиологическое исследование (DVT 0,48/1000, PE 0,69/1000).
- Анкин Л. Н. «Phlegmasia cerulea dolens», Vascular and Endovascular Surgery — обзор; Emerg Care BC — клиническое руководство по флегмазии.
- Holcomb J. B. et al. — концепция damage control resuscitation (применима при сопутствующей травматической причине).
- Российские клинические рекомендации «Венозные тромбоэмболические осложнения», Ассоциация флебологов России (АФР) 2025.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: I80 «Флебит и тромбофлебит»; I82 «Эмболия и тромбоз других вен»; I26 «Лёгочная эмболия» (I26.0 с острым лёгочным сердцем; I26.9 без).
