Шаблоны протоколов КТ-исследований: 14 готовых описаний для рабочей практики рентгенолога
Унифицированный протокол — это не «бумага для отписки», а инструмент клинической коммуникации с лечащим врачом. Собрали базу шаблонов на самые частые КТ-исследования: от головного мозга до КТ-денситометрии. Используйте как чек-лист при заключении.
Стандартизация описания КТ — не формальность, а инструмент клинической коммуникации. Протокол должен быть полным, чтобы лечащий врач мог опираться на него, но при этом структурированным — чтобы не нужно было читать по два раза. Ниже — рабочие шаблоны на самые частые исследования. Каждый блок сначала описывается «при норме», затем — какие отклонения важно отметить.
1. КТ головного мозга
Что описать в норме и при патологии
Срединные структуры и вещество мозга
Наличие или отсутствие смещения срединных структур (в мм). Дифференциация серого и белого вещества — сохранена. Очаги патологической плотности — не определяются (при норме). При патологии указывается локализация, размеры, плотность, контуры, перифокальный отёк.
Ликворосодержащие пространства
Желудочковая система — без расширения, симметрична. Боковые желудочки шириной до 9 мм. Субарахноидальные пространства не расширены. Базальные цистерны прослеживаются. При гидроцефалии — указать тип (внутренняя/наружная, обструктивная/неокклюзивная) и дополнительно проходимость отверстий Монро.
Селлярная область и краниовертебральный переход
Турецкое седло обычной формы и размеров. Гипофиз без структурных изменений. Краниовертебральный переход сформирован, миндалины мозжечка располагаются выше большого затылочного отверстия.
Костные структуры и ППН
Кости свода и основания черепа без костно-деструктивных изменений. Воздухоносные клетки сосцевидных отростков пневматизированы. Ячейки решетчатого лабиринта без признаков воспаления. Слуховые проходы свободны.
2. КТ височных костей
Наружное ухо
Наружный слуховой проход проходим, без пристеночных утолщений и жидкостного содержимого.
Среднее ухо
Барабанная полость нормальной пневматизации. Слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко) без структурных изменений. Слизистая не утолщена. Признаков воспалительного процесса нет.
Внутреннее ухо
Внутренний слуховой проход обычной ширины. Улитка и полукружные каналы дифференцируются, без признаков отосклероза или дисплазии.
Сосцевидные отростки и окружающие структуры
Ячейки сосцевидных отростков пневматизированы, без мягкотканных включений. Мостомозжечковые углы свободны. Каналы внутренней сонной артерии и яремной вены прослеживаются, без костной деструкции.
3. КТ околоносовых пазух (ППН)
Для взрослых
Лобные, верхнечелюстные пазухи, основная пазуха, решетчатый лабиринт
Степень пневматизации сохранена. Слизистая оболочка не утолщена. Жидкостных уровней не определяется. Естественные соустья проходимы.
Носовая перегородка и носовые ходы
Перегородка по средней линии (или с указанием искривления и его направления, наличие костного гребня). Носовые ходы свободны. Если есть гипертрофия носовых раковин — указывают её степень.
Для детей
Лобные пазухи часто не развиты или в стадии формирования (это норма). Верхнечелюстные и решетчатые оцениваются как у взрослых. Дополнительно — состояние аденоидных вегетаций (степень обтурации просвета носоглотки) и нижних носовых раковин.
4. КТ орбит и носослёзных каналов
КТ орбит
Костные стенки орбиты — целостные, без переломов и деструктивных изменений. Глазные яблоки симметричны, плотность стекловидного тела сохранена. Прямые мышцы глаз обычной толщины, без признаков воспаления и утолщения. Слёзные железы и ретробульбарная клетчатка без патологических изменений.
КТ носослёзных каналов (с контрастным орошением роговицы)
Верхние и нижние слёзные канальцы, слёзный мешок и носослёзный канал проходимы. Контрастное вещество свободно поступает в нижний носовой ход. При нарушении проходимости фиксируется уровень «обрыва» контрастирования (на уровне канальцев / слёзного мешка / носослёзного канала).
Функциональное КТ евстахиевых труб (проба Вальсальвы)
Хрящевая часть слуховой трубы пневматизирована, проходима. Слизистая не утолщена. Среднее ухо без жидкости и пристеночных утолщений. При патологии — «КТ-признаки нарушения проходимости хрящевой части правой/левой слуховой трубы».
5. КТ мягких тканей шеи
Глотка, гортань, хрящи гортани (щитовидный, перстневидный) без структурных изменений. Голосовые складки симметричны (при КТ с фонацией). Надгортанник, грушевидные синусы свободны. Слюнные железы (околоушные, поднижнечелюстные) обычных размеров. Щитовидная железа симметрична, без узловых образований. Лимфоузлы шеи не увеличены (короткая ось < 8 мм).
6. КТ грудной клетки
Лёгочная ткань
Лёгочные поля свободны от очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён. Плевральные синусы свободны.
Средостение
Средостение не расширено. Корни лёгких структурны. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Сердце обычной конфигурации, без перикардиального выпота. У детей — дополнительно описание тимуса (размеры, плотность, структура).
Костные структуры
Рёбра, грудина, ключицы — без патологических переломов и деструктивных изменений. Грудной отдел позвоночника без выраженных дегенеративных изменений.
При исследовании на ТЭЛА
Лёгочные артерии прослеживаются на всех уровнях, без дефектов контрастирования. Правые отделы сердца без признаков перегрузки.
Низкодозная КТ лёгких (скрининг)
Применяется уменьшенная лучевая нагрузка с итеративной реконструкцией. Цель — выявить или исключить очаговые изменения в лёгочной ткани (узелки ≥ 4 мм описывают по Lung-RADS).
7. КТ брюшной полости и малого таза
Паренхиматозные органы
Печень обычных размеров, контуры ровные, паренхима однородной плотности (около +60 HU). Желчный пузырь не растянут, конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа без структурных изменений, главный проток не расширен. Селезёнка не увеличена.
Почки и надпочечники
Почки расположены типично, паренхима толщиной более 1,5 см, чашечно-лоханочная система не расширена. Надпочечники обычной формы и размеров.
Малый таз (мужской / женский)
У мужчин: мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки без патологических изменений. У женщин: мочевой пузырь, матка, придатки в норме. У всех — прямая кишка с равномерной стенкой, параректальная клетчатка без инфильтрации.
Лимфоузлы и костные структуры
Забрюшинные, парааортальные, подвздошные лимфоузлы не увеличены. Костные структуры (рёбра, позвоночник, кости таза) без деструктивных изменений.
Обзорная (при почечной колике)
Подробно описать чашечно-лоханочную систему, расширения (пиелоэктазия, уретеропиелоэктазия), размеры, локализацию и плотность конкрементов в HU.
8. КТ-колоноскопия и энтерография
КТ-колоноскопия (виртуальная)
Толстая кишка расправлена воздухом. Просвет на всём протяжении свободен, без полипов и органических сужений. Стенки кишки обычной толщины. Параколическая клетчатка без признаков воспаления. Дополнительно описывают паренхиматозные органы брюшной полости.
КТ-энтерография (с контрастом)
Тонкий кишечник без утолщений стенки. Васкуляризация петель равномерная. «Skipped lesions» не выявлены. При патологии — указывают протяжённость поражённого участка, толщину стенки и характер контрастирования.
9. КТ позвоночника
Шейный отдел
Лордоз сохранён (или выпрямлен, или с патологическим изгибом). Высота тел позвонков и межпозвонковых дисков сохранена. Грыжи и протрузии не определяются (или указывается уровень, размер, направление). Просвет позвоночного канала достаточный.
Грудной отдел
Кифоз в пределах возрастной нормы. На уровнях Th5–Th7 (наиболее частые для грыж) патологии не выявлено. Паравертебральные мягкие ткани без патологических изменений.
Поясничный отдел
Лордоз сохранён (или сглажен). Высота межпозвонковых дисков сохранена. Грыжи дисков (если есть) — указать размер, направление (медианная, парамедианная, фораминальная), влияние на корешки.
Крестцово-подвздошные сочленения
Суставные поверхности сохранены, без узураций и субхондральных кист. Признаков сакроилеита нет (или указать сторону, степень).
10. КТ суставов и КТ-денситометрия
Крупные суставы
Лучезапястный, локтевой, плечевой, голеностопный, коленный, тазобедренный — единый шаблон: суставные щели сохранены, субхондральные отделы без изменений, краевых остеофитов и кист нет, ахиллово сухожилие (для голеностопа) без утолщения. У детей — описание зон роста.
КТ-денситометрия
Оценка минеральной плотности костной ткани (BMD) в поясничном отделе и шейке бедра. Сравнение с возрастными и половыми нормами по T-критерию: норма (T > −1,0), остеопения (T от −1,0 до −2,5), остеопороз (T < −2,5).
11. КТ-ангиография, перфузия, кальциевый индекс
Кальциевый индекс (Agatston)
Кальциевый индекс вычисляют в проекции коронарных артерий и аортального клапана. Сравнение с возрастной нормой. Заключение о степени риска ИБС: 0 — низкий, 1–100 — лёгкий, 101–400 — умеренный, > 400 — высокий.
КТ-коронарография
Тип кровоснабжения сердца (правый/левый/сбалансированный). Ход и диаметр правой коронарной артерии, ствола левой, передней нисходящей и огибающей. Описание стенозов в процентах от просвета, локализация бляшек (некальцифицированные, смешанные, кальцифицированные).
КТ-ангиография брюшной аорты
Брюшная аорта обычного диаметра (около 22–25 мм на уровне почечных артерий), стенки без аневризматических расширений. Чревный ствол, верхняя/нижняя брыжеечные, почечные и подвздошные артерии прослеживаются, без значимых стенозов.
КТ-перфузия головного мозга
Параметры: MTT (mean transit time), CBF (cerebral blood flow), CBV (cerebral blood volume). При инсульте — оценка зоны инфаркта (CBF и CBV снижены) и пенумбры (CBF снижен, CBV сохранён).
Интракраниальные и экстракраниальные артерии
Виллизиев круг сформирован (полная/неполная конфигурация). Позвоночные и базилярная артерии без аневризм и мальформаций. Сонные, общие/внутренние/наружные — без атеросклеротических бляшек или указание степени стеноза по NASCET.
12. Структура итогового заключения
Любое заключение должно содержать четыре блока:
| Блок | Что описывается |
|---|---|
| 1. Технические условия | Метод (КТ с контрастом / без), объём сканирования, толщина среза, контрастное вещество и доза |
| 2. Структурное описание | Поорганное / посистемное описание выявленных изменений и состояния структур в норме |
| 3. Заключение | Главный вывод (диагноз / признаки / рекомендации к дополнительным исследованиям). Без размытых формулировок «возможно», «вероятно». |
| 4. Рекомендации | Что лечащий врач должен сделать дальше (КТ с контрастом, МРТ, биопсия, динамическое наблюдение через срок) |
7 частых ошибок описания КТ
- Только описание патологии без описания нормы. Лечащий врач должен знать, что осмотрено и не выявлено патологии — это столь же важно, как и сами находки.
- Размытые формулировки «возможно», «следует исключить». Заключение должно быть однозначным или сразу содержать дифференциальный ряд.
- Отсутствие сравнения с предыдущими исследованиями. Если есть архив — обязательная динамика.
- Без указания плотности в HU. Это ключевая характеристика для отличия кисты, гематомы, опухоли, кальцината.
- Не указан размер. Все находки должны быть с цифрами в мм / см.
- Не дана локализация по Counaud (печень) или сегментарно (лёгкие). Без этого хирургу и онкологу сложно работать.
- Нет рекомендаций. Особенно для случайных находок (incidentaloma).
Хотите углубить знания по КТ-диагностике и набрать ЗЕТ?
МедСтандартПроф ведёт программы повышения квалификации для врачей-рентгенологов с зачётом ЗЕТ для НМО. Дистанционный формат, кейсовые модули.
Программы ПК для врачей →Частые вопросы
Кто формирует заключение по КТ — рентгенолог или КТ-лаборант?
Заключение по КТ формирует только врач-рентгенолог (специальность «Рентгенология»). КТ-лаборант (рентгенолаборант) выполняет техническую часть исследования — позиционирование пациента, проведение сканирования, контроль качества срезов, но не интерпретирует изображения. Это закреплено приказом Минздрава № 560н и порядком оказания медицинской помощи по профилю «лучевая диагностика».
Сколько времени должно занимать описание одного КТ?
В клинических рекомендациях нет жёсткого норматива, но средние ориентиры по приказу № 425 — на КТ головы 30–40 минут (с описанием), на КТ ОГК или ОБП 40–60 минут, на сложные исследования с контрастом и реконструкциями — до 90 минут. Структурированный шаблон позволяет уложиться в нижнюю границу нормы.
Можно ли использовать AI-ассистента для черновика протокола?
В России разрешены сертифицированные системы поддержки принятия решений (СППР), которые помогают рентгенологу с расчётом плотности, сегментацией структур и предварительной выявлением патологии. Однако итоговое заключение всегда подписывает врач: ответственность лежит на нём. Несертифицированные «общие» AI-системы (включая популярные чат-боты) — недопустимы для клинической работы.
Нужно ли дублировать описание КТ в формате DICOM SR (структурированный отчёт)?
В большинстве учреждений достаточно текстового заключения в PACS / RIS. Однако при работе с международными протоколами (Lung-RADS, BI-RADS, LI-RADS, PI-RADS) рекомендован структурированный формат — это упрощает работу мультидисциплинарной команды и используется в исследованиях.
Сколько ЗЕТ можно набрать рентгенологу за год через профильные курсы?
За один курс ПК на 36 часов — 36 ЗЕТ, который полностью закрывает требование «не менее 50 часов программ ПК в год». Дополнительно можно проходить ИОМ по лучевой диагностике на портале edu.rosminzdrav.ru — ещё 14–20 ЗЕТ в год. Итого реалистично около 50–60 ЗЕТ ежегодно.
- Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н — Порядок проведения рентгенологических исследований
- Клинические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР)
- ACR Practice Parameters and Technical Standards (RSNA)
- Lung-RADS v2022, BI-RADS 5th edition, LI-RADS v2018, PI-RADS v2.1 — стандартизированные системы описания
