Комиссия по профилактике ИСМП по новым СанПиН: обязательна или нет, состав и порядок работы
До 2021 года комиссия по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, создавалась только в хирургических и акушерских стационарах. С введением СанПиН 3.3686-21 правило изменилось: комиссия обязательна в каждой медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Разбираем, что прямо сказано в санитарных правилах и Приказе № 1108н, кого включать в состав, как часто проводить заседания, какие документы должны быть в МО и какое обучение требуется членам комиссии.
Обязательна ли комиссия по профилактике ИСМП — короткий ответ
Да, по действующему СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» комиссия по профилактике ИСМП обязательна в каждой медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Требование прямо закреплено в главе XLIV санитарных правил.
Дополнительно порядок проведения профилактических мероприятий и регистрации случаев ИСМП регулирует Приказ Минздрава России от 29.11.2021 № 1108н — он действует одновременно с СанПиН и конкретизирует обязанности медицинской организации.
Если МО ведёт только амбулаторный приём без стационара и дневного стационара, отдельная комиссия может не создаваться. Допустимо назначить ответственных за профилактику ИСМП приказом руководителя — этот вариант предусмотрен пунктом 3430 СанПиН 3.3686-21.
Что изменилось с введением СанПиН 3.3686-21
До 01.09.2021 действовал СанПиН 2.1.3.2630-10. Комиссия по профилактике ВБИ в нём предусматривалась только для хирургических и акушерских стационаров — для остальных профилей было достаточно «работы по профилактике» без указания на коллегиальный орган.
С 01.09.2021 в силу вступил СанПиН 3.3686-21, который установил единое требование: комиссия создаётся во всех МО со стационаром или дневным стационаром — терапевтических, педиатрических, психиатрических, наркологических, онкологических, инфекционных, специализированных и многопрофильных. Логика регулятора — ИСМП регистрируется во всех профилях, а не только в хирургии и акушерстве.
| Параметр | До 01.09.2021 (СанПиН 2.1.3.2630-10) | С 01.09.2021 (СанПиН 3.3686-21) |
|---|---|---|
| Кому обязательна комиссия | Хирургические и акушерские стационары | Все МО со стационаром или дневным стационаром |
| Состав | Без жёсткого перечня должностей | Расширенный перечень специалистов (главврач/зам, эпидемиолог, главная медсестра, заведующие, бактериолог, фармаколог, инфекционист, патологоанатом) |
| Частота заседаний | Без конкретики | Не реже 1 раза в квартал |
| Обучение членов | Без отдельного норматива | Не реже 1 раза в 3 года, не менее 36 часов (Приказ № 1108н) |
Состав комиссии по профилактике ИСМП
СанПиН 3.3686-21 перечисляет должности, которые входят в комиссию. Конкретный состав утверждает руководитель МО приказом — с учётом профиля и штатной структуры. Если какие-то специалисты в штате отсутствуют, их функции возлагаются на других сотрудников с соответствующей подготовкой.
Заместитель руководителя по медчасти / СЭР / врач-эпидемиолог
Председатель комиссии. В крупных МО — заместитель главврача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, в стационарах среднего размера — зам по лечебной работе, в малых МО — врач-эпидемиолог.
Заместители руководителя по профильным направлениям
Зам по хирургии, зам по терапии, зам по педиатрии, зам по поликлинической работе — в зависимости от структуры МО.
Главная медицинская сестра
Отвечает за работу среднего медперсонала, организацию дезинфекции, стерилизации, генеральных уборок, контроль соблюдения санитарных требований.
Заведующие профильными отделениями
Стационарные отделения и подразделения дневного стационара. В первую очередь — отделения высокого риска: ОРИТ, операционные, родильное, ожоговое, гемодиализ, отделения новорождённых.
Заведующий микробиологической лабораторией / врач-бактериолог
Если лаборатория есть в структуре МО. Если нет — представитель организации, с которой заключён договор на микробиологические исследования.
Клинический фармаколог / заведующий аптекой
Отвечает за рациональное применение антимикробных препаратов, программу ССТА (стратегия и тактика применения антимикробных средств), анализ профиля резистентности.
Врач-инфекционист
Консультирует по нозологическим формам ИСМП, участвует в эпидрасследованиях, согласовывает противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев.
Заведующий патологоанатомическим отделением / патологоанатом
Участвует в анализе летальных исходов и подтверждении диагноза ИСМП по результатам аутопсии и гистологического исследования.
Старшая медсестра ЦСО / ответственный за стерилизацию
Если в МО есть централизованное стерилизационное отделение. Контроль режимов стерилизации, исправности оборудования, ведения журналов.
Иные специалисты — по решению руководителя
Юрист, инженер по медицинскому оборудованию, специалист по охране труда, представитель администрации МО — в зависимости от рассматриваемых вопросов.
В МО малого размера один человек может занимать несколько позиций — например, главврач выступает председателем, а главная медсестра — секретарём. Главное, чтобы в комиссии были представлены медицинские, эпидемиологические, фармакологические и сестринские направления.
Председатель и секретарь
Председателем комиссии назначается заместитель руководителя МО — по санитарно-эпидемиологическим вопросам, по медчасти или врач-эпидемиолог. В малых МО эту функцию может выполнять сам руководитель, если в его подчинении нет профильного заместителя.
Обязанности председателя
- Утверждает повестку и регламент заседаний.
- Проводит заседания, обеспечивает кворум, ставит вопросы на голосование.
- Подписывает протоколы и решения комиссии.
- Контролирует выполнение принятых решений.
- Представляет работу комиссии перед руководителем МО и при проверках Роспотребнадзора.
Секретарь комиссии
Секретарь — отдельная роль, чаще всего за ним закрепляют старшую медсестру или помощника врача-эпидемиолога. Секретарь:
- Готовит материалы к заседаниям (отчёты отделений, данные бактериологического мониторинга, журналы).
- Ведёт протокол заседания, фиксирует решения и сроки исполнения.
- Рассылает протокол членам комиссии и ответственным исполнителям.
- Хранит документацию комиссии — приказ о создании, положение, протоколы.
Функции комиссии по профилактике ИСМП
СанПиН 3.3686-21 и Приказ № 1108н определяют круг задач коллегиального органа. Это не только реагирование на случаи ИСМП, но и постоянный эпиднадзор и системная работа.
Анализ заболеваемости ИСМП в МО
Ежеквартальный обзор зарегистрированных случаев, динамика по отделениям и нозологиям, сопоставление с данными прошлых периодов и средними показателями по региону.
Оценка потенциального и реализованного риска
Какие подразделения и манипуляции в МО потенциально опасны по ИСМП, какие реализовались как реальные случаи, какие меры нужно усилить. Формат — карты риска отделений.
Эпидемиологическое расследование
При выявлении случая ИСМП или групповых случаев — расследование с участием эпидемиолога, заведующего отделением, бактериолога. Установление источника, путей передачи, факторов риска.
Контроль профиля антимикробной резистентности
Анализ результатов микробиологического мониторинга, локальная карта резистентности, рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии для отделений.
Контроль выполнения противоэпидемических мероприятий
Проверки соблюдения дезрежимов, стерилизации, гигиены рук, использования СИЗ, маршрутизации пациентов. Результаты выносятся на заседание комиссии.
Разработка локальных нормативных документов
Положения по отделениям, СОПы по дезинфекции, стерилизации, обращению с медотходами, действиям при аварийных ситуациях с биоматериалом.
Контроль обучения персонала
Отслеживание сроков и качества обучения медработников по эпидемиологии и профилактике ИСМП, инструктажей по охране труда и инфекционной безопасности.
Взаимодействие с органами Роспотребнадзора
Передача внеплановых донесений о случаях ИСМП, ежегодная статистическая отчётность, участие в проверках и эпидрасследованиях.
Периодичность заседаний
СанПиН 3.3686-21 устанавливает минимальную частоту: заседания комиссии по профилактике ИСМП проводятся не реже одного раза в квартал. Кроме плановых, обязательны внеочередные заседания при возникновении групповых случаев ИСМП, выявлении вспышки, аварийной ситуации с биоматериалом или существенном превышении среднего уровня заболеваемости в одном из отделений.
Что рассматривается на плановых заседаниях
- Отчёт о заболеваемости ИСМП за квартал по нозологиям и отделениям.
- Результаты микробиологического мониторинга и контроля резистентности.
- Результаты проверок противоэпидемических мероприятий.
- Анализ выполнения решений предыдущего заседания.
- Новые нормативные документы и рекомендации Роспотребнадзора, Минздрава, ВОЗ.
- Планы обучения персонала и закупки расходных материалов и СИЗ.
Кворум и порядок принятия решений
Кворум — не менее двух третей состава, включая председателя или его заместителя. Решения принимаются открытым голосованием большинством голосов присутствующих. При равенстве голосов решающий голос — за председателем. По итогам заседания оформляется протокол с указанием решений, ответственных и сроков исполнения.
Дезинфектология — 144 ч
Дезинфекционное дело — 144 ч
Эпидемиология — от 504 ч
Дезинфектология — баллы НМО
Документы комиссии в МО
Работа комиссии должна быть документально оформлена — это первое, что проверяет Роспотребнадзор. Минимальный пакет:
Приказ о создании комиссии
Приказ руководителя МО с пофамильным составом, указанием председателя, заместителя, секретаря. Обновляется при кадровых изменениях.
Положение о комиссии
Локальный нормативный акт: цели, задачи, права, обязанности, порядок работы, регламент заседаний, ответственность.
Протоколы заседаний
За каждое заседание — отдельный протокол с повесткой, докладчиками, решениями, ответственными и сроками. Хранятся не менее 5 лет.
План работы на год
График плановых заседаний, темы для рассмотрения, плановые проверки противоэпидемических мероприятий, обучение персонала.
Журнал учёта случаев ИСМП
Регистрация каждого выявленного случая с эпидномером, нозологией, отделением, исходом. По форме, утверждённой Приказом № 1108н.
Карты эпидрасследований
На каждый расследованный случай или групповую вспышку — карта с описанием источника, путей передачи, проведённых мероприятий, результатов.
Особенности для частных клиник
Для медицинских организаций частной формы собственности действует то же правило: если есть стационар или дневной стационар — комиссия обязательна. Это касается частных многопрофильных клиник, медицинских центров с дневным стационаром, частных стоматологических клиник с хирургическим приёмом, центров косметологии и пластической хирургии со стационаром.
Если в частной клинике только амбулаторный приём без госпитализации, отдельную комиссию создавать не требуется. По пункту 3430 СанПиН 3.3686-21 в таком случае допустимо назначить ответственного за профилактику ИСМП приказом руководителя. Ответственный должен пройти обучение по эпидемиологии и профилактике ИСМП на тех же условиях, что и члены полноценной комиссии — не реже 1 раза в 3 года, не менее 36 часов (Приказ № 1108н).
Частная клиника с одной операционной и палатой пробуждения, где пациент проводит более 4 часов после вмешательства, формально подпадает под определение дневного стационара. Комиссия в такой МО обязательна, даже если штат небольшой. Чтобы не плодить штат, допустимо включать совместителей и привлекать внешнего врача-эпидемиолога по договору.
Обучение членов комиссии
Приказ Минздрава № 1108н прямо устанавливает: медицинские работники с высшим и средним профессиональным образованием проходят обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП не реже 1 раза в 3 года, не менее 36 часов. Это требование распространяется на всех членов комиссии и на ответственного за профилактику ИСМП в МО без стационара.
Какие программы подходят членам комиссии
- «Эпидемиология и профилактика ИСМП» — целевая программа 36 часов, минимальный объём по Приказу № 1108н.
- «Дезинфектология» — программы повышения квалификации 144 часа для врачей и среднего медперсонала, включают вопросы профилактики ИСМП в полном объёме.
- «Эпидемиология» — программы профессиональной переподготовки от 504 часов для врачей, которые получают новую специальность и будут работать врачом-эпидемиологом МО.
- Интерактивные образовательные модули (ИОМ) на портале НМО по дезинфектологии и инфекционной безопасности — для добора ЗЕТ.
С 1 марта 2026 года по Федеральному закону № 28-ФЗ от 28.02.2025 программы повышения квалификации для медицинских и фармацевтических работников не могут проводиться полностью дистанционно. Учебная организация обязана включить очную практическую часть. Это требование распространяется и на программы по эпидемиологии и профилактике ИСМП. На сайте «МедСтандартПроф» все программы реализуются в очно-заочной форме с практикумами по дезинфекции и работе с дезсредствами.
Нужно обучить членов комиссии по профилактике ИСМП?
Подберём программу 36 / 72 / 144 ч под состав вашей комиссии: для врача-эпидемиолога, главной медсестры, заведующих отделениями. Удостоверение установленного образца, занесение в ФРДО, документы для аккредитации и проверок Роспотребнадзора.
Подобрать программуЧто грозит МО за отсутствие комиссии
Отсутствие комиссии по профилактике ИСМП или невыполнение её функций — это нарушение санитарно-эпидемиологических требований по статье 6.3 КоАП РФ. Возможные последствия:
- Предписание Роспотребнадзора об устранении нарушения в установленный срок.
- Административный штраф по ст. 6.3 КоАП РФ — для должностных лиц от 500 до 1000 рублей, для юридических лиц от 10 000 до 20 000 рублей или приостановление деятельности до 90 суток.
- При повторных или грубых нарушениях, повлёкших причинение вреда здоровью — штрафы по ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ существенно выше: для юрлиц до 500 000 рублей или приостановление деятельности.
- При выявлении группового случая ИСМП и доказанной связи с отсутствием профилактических мер — гражданско-правовая ответственность по искам пациентов и претензии со стороны страховых компаний (СМО) в системе ОМС.
При плановой проверке Роспотребнадзора инспектор первым делом запрашивает приказ о создании комиссии, положение, протоколы за последний год и журнал учёта ИСМП. Отсутствие этих документов — самостоятельное нарушение, даже если фактически работа по профилактике ведётся.
Частые вопросы
Обязательна ли комиссия в поликлинике без стационара?
Нет, если поликлиника ведёт только амбулаторный приём и в её структуре нет дневного стационара и стационарных коек. В таком случае по пункту 3430 СанПиН 3.3686-21 допустимо приказом руководителя назначить ответственного за профилактику ИСМП. Ответственный обязан пройти обучение на общих условиях — не реже 1 раза в 3 года, не менее 36 часов по Приказу № 1108н.
Кто должен быть председателем комиссии?
Заместитель руководителя МО — по санитарно-эпидемиологическим вопросам, по медчасти или по лечебной работе. В крупных МО, где есть штатный врач-эпидемиолог, председательство часто передают именно ему. В малых МО, где нет профильного заместителя, председателем может быть сам главный врач.
Сколько человек должно быть в комиссии?
Точное число СанПиН 3.3686-21 не устанавливает. Обычно состав комиссии в МО среднего размера — 7–12 человек: председатель, заместитель, секретарь, главная медсестра, заведующие ключевыми отделениями, бактериолог, клинический фармаколог, инфекционист, патологоанатом. В крупном многопрофильном стационаре — до 20 человек с включением заведующих всех профильных отделений.
Как часто комиссия должна заседать?
Не реже одного раза в квартал — это минимум по СанПиН 3.3686-21. Внеочередные заседания собираются при возникновении группового случая ИСМП, выявлении вспышки, аварийной ситуации с биоматериалом или существенном превышении среднего уровня заболеваемости. Каждое заседание оформляется протоколом, который хранится не менее 5 лет.
Обязан ли каждый член комиссии проходить обучение 36 часов раз в 3 года?
Да. По Приказу Минздрава № 1108н от 29.11.2021 все медицинские работники с высшим и средним профессиональным образованием, участвующие в профилактике ИСМП, проходят обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП не реже 1 раза в 3 года, не менее 36 часов. Члены комиссии — в первую очередь.
Можно ли совмещать комиссию по ИСМП с другими комиссиями МО?
Нет, комиссия по профилактике ИСМП — самостоятельный коллегиальный орган. Совмещать её с врачебной комиссией, формулярной комиссией, комиссией по летальным исходам нельзя, потому что у этих органов разные задачи и состав. Допустимо, что один и тот же сотрудник входит в несколько комиссий — например, заведующий хирургическим отделением может быть членом и врачебной комиссии, и комиссии по ИСМП.
Что должно быть в положении о комиссии?
Стандартный набор разделов: общие положения и нормативная база, цели и задачи, состав и порядок формирования, права и обязанности членов, порядок проведения заседаний и принятия решений, ответственность, порядок хранения документации. Положение утверждается приказом руководителя МО и пересматривается при изменении нормативной базы — например, при выходе новой редакции СанПиН.
Какой штраф грозит за отсутствие комиссии?
По ч. 1 ст. 6.3 КоАП РФ для юридических лиц — от 10 000 до 20 000 рублей или приостановление деятельности на срок до 90 суток. По ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ при нарушении в условиях угрозы распространения инфекций или причинения вреда здоровью — для юрлиц до 500 000 рублей или приостановление деятельности. Должностные лица также штрафуются — от 500 до 1000 рублей по ч. 1, до 150 000 рублей по ч. 2.
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4, ред. от 25.06.2025) — garant.ru
- Приказ Минздрава России от 29.11.2021 № 1108н — garant.ru
- Кодекс РФ об административных правонарушениях, статья 6.3 «Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» — consultant.ru
- Федеральный закон от 28.02.2025 № 28-ФЗ — изменения в порядке обучения медицинских и фармацевтических работников с 01.03.2026.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — общие требования к качеству и безопасности медицинской деятельности.
