Пневмония: классификация, диагностика и лечение
Пневмонию делят не по тяжести и не по объёму поражения, а по условиям возникновения: от этого зависят и вероятный возбудитель, и стартовая терапия, и обязанности медицинской организации перед санитарной службой.
Разбираем классификацию, кодирование по МКБ-10 и то, что обычно остаётся за кадром клинических разборов: сроки забора материала, экстренное извещение и критерии, при которых начинается эпидемиологическое расследование.
Классификация по условиям возникновения
Рабочая классификация пневмоний строится на том, где и при каких обстоятельствах развилось заболевание. Наиболее точное нормативное определение дано для внебольничной формы — в пункте 3031 главы XL СанПиН 3.3686-21.
Внебольничная пневмония
Острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях либо диагностируется в первые 48 часов с момента госпитализации, или развивается у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода и отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 календарных дней. Сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей — лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, болью в грудной клетке, одышкой — и рентгенологическими или компьютерно-томографическими признаками ранее не обнаруживаемых очагово-инфильтративных изменений при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Нозокомиальная (госпитальная)
Развивается позднее 48 часов после госпитализации и не находилась в инкубационном периоде при поступлении. Отдельно выделяют вентилятор-ассоциированную пневмонию — у пациентов на искусственной вентиляции лёгких. Спектр возбудителей смещён в сторону госпитальной флоры с множественной устойчивостью, поэтому стартовая терапия принципиально иная.
Аспирационная
Следствие попадания содержимого ротоглотки или желудка в нижние дыхательные пути. Характерна для пациентов с нарушением сознания, дисфагией, после судорожного приступа или на фоне алкогольного опьянения. Часто сопровождается участием анаэробной флоры и склонностью к деструкции лёгочной ткани.
У лиц с нарушениями иммунитета
Отдельная категория, выделенная и в санитарных правилах: при выраженных нарушениях иммунитета высока вероятность пневмонии, вызванной оппортунистическими агентами — прежде всего Pneumocystis jiroveci, а также вирусами группы герпеса и грибами. Для этой группы обязательна дифференциальная диагностика с туберкулёзом и другими микобактериозами.
Зачем нужна граница в 48 часов. Она не клиническая, а организационная: от неё зависит, какой набор возбудителей считать вероятным, какую эмпирическую терапию назначать и — не в последнюю очередь — попадает ли случай в учёт внебольничных пневмоний со всеми вытекающими обязанностями по извещению санитарной службы.
Кодирование по МКБ-10
Пневмонии занимают блок J12–J18 Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра. Код выбирается по установленному возбудителю, а если он не установлен — по клинико-рентгенологической картине.
| Код | Содержание |
|---|---|
| J12 | Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J16 | Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках |
| J17 | Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя — самый частый код в амбулаторной практике |
Практическое следствие: чем раньше проведена этиологическая расшифровка, тем реже в статистике организации появляется J18. Именно поэтому санитарные правила требуют забирать материал в день обращения и до начала этиотропного лечения.
Этиология: кто вызывает и у кого
Внебольничная пневмония — полиэтиологическое заболевание преимущественно бактериальной, бактериально-вирусной или вирусной природы. Санитарные правила перечисляют вероятных возбудителей по группам пациентов, и этот перечень удобно использовать как основу для назначения исследований.
Бактериальные
Наиболее часто — S. pneumoniae, H. influenzae типа b, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, S. aureus и другие.
Вирусные у взрослых
Вирусы гриппа A и B, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, реже метапневмовирус. У взрослых больных гриппом осложнения развиваются в 10–15 % случаев, и 80 % из них приходится на пневмонию.
У детей
При смешанной бактериально-вирусной инфекции этиологическое значение имеют респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, бокавирус и риновирус. Полиэтиологичность у детей выражена сильнее всего.
В закрытых коллективах
Особая роль у микоплазм (M. pneumoniae) и хламидий (Ch. pneumoniae) — именно они часто формируют эпидемические очаги.
При иммунодефиците
Простейшие (Pneumocystis jiroveci и другие), вирусы герпеса, грибы. Требуется расширенный анализ этиологической структуры.
Зоонозы и микобактерии
При этиологической диагностике учитывают зоонозные инфекции с воспалительными процессами в лёгких — лихорадку Ку, орнитоз, туляремию. Исключение туберкулёза и других микобактериозов названо важным элементом обследования.
Основной механизм передачи — аэрозольный, реализуемый воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями; источник — больной человек или носитель. Исключение составляет легионеллёз: инфекция распространяется инфицированным водным аэрозолем и от человека к человеку не передаётся. При заболеваниях, вызванных высокопатогенными вирусами гриппа, некоторыми коронавирусами и зоонозными возбудителями, источником могут быть птицы и теплокровные животные.
Диагностика и этиологическая расшифровка
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, рентгенологического подтверждения, результатов лабораторного исследования, клинического и эпидемиологического анамнеза. Отдельная норма: если пациент поступил из эпидемического очага с доказанной этиологией, диагноз может быть установлен по клинико-эпидемиологическому анамнезу без лабораторного подтверждения.
| Ситуация | Что исследовать в первую очередь |
|---|---|
| Тяжёлая пневмония | Бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование на пневмококк и другие бактериальные агенты с определением чувствительности к антибиотикам; исключение легионеллёзной этиологии экспресс-тестом на антиген легионелл в моче |
| Нетяжёлая пневмония, лечение амбулаторно | Бактериологическое исследование на пневмококк и другие агенты плюс молекулярно-генетические методы для исключения микоплазменной и хламидийной этиологии |
| Подъём заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями | Учитывать вероятность вирусной и вирусно-бактериальной природы — как при тяжёлых, так и при нетяжёлых формах; недооценка любого варианта у пациентов реанимации может привести к летальному исходу |
| Выраженные нарушения иммунитета | Расширенный анализ: пневмококк и другие бактерии, легионеллы, оппортунистические агенты; исследование бронхоальвеолярного лаважа или биоптатов бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции на легионеллы; дифференциальная диагностика с туберкулёзом |
| Дети | Учитывать максимальную полиэтиологичность и широкий спектр респираторных вирусов наряду с бактериальными агентами |
Методы подтверждения этиологии перечислены прямо: выделение и идентификация возбудителя на питательных средах с биохимическими тестами, полимеразная цепная реакция, серологические методы — реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ и другие. Правила требуют комплексного подхода: сочетания молекулярно-генетических, серологических и культуральных методов для формирования полной этиологической структуры.
Что обязана сделать медицинская организация
Эта часть темы почти не попадает в клинические разборы, хотя нарушения здесь видны при любой проверке.
Забрать материал в день обращения
Забор клинического материала — мокрота, мазки из ротоглотки, кровь, бронхоальвеолярный лаваж и другое — осуществляется медицинской организацией, выявившей больного, в день обращения и до начала этиотропного лечения. При лечении на дому материал собирает персонал медицинской организации.
Направить экстренное извещение
Медицинская организация, выявившая больного внебольничной пневмонией — в том числе при изменении диагноза, — обязана направить экстренное извещение в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При подозрении на инфекцию, вызванную возбудителями I–II групп патогенности или новыми, ранее неизвестными возбудителями, дополнительно принимаются меры по изоляции больного.
Принять первичные меры в коллективе
При выявлении больных в организованных коллективах до прибытия специалистов надзорного органа первичные меры — изоляция больных, вызов врача, организация дезинфекции — проводятся медицинскими работниками учреждения или его администрацией.
Обеспечить объём исследований в очаге
В крупных очагах с числом заболевших более 100 либо во время эпидемических подъёмов заболеваемости для обнаружения этиологического агента исследуется не менее 20 % заболевших в течение одного инкубационного периода или имеющих эпидемиологическую связь с заболевшими ранее и одинаковую симптоматику. В очагах, сформированных в закрытых коллективах на фоне повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, лабораторному исследованию подлежат все заболевшие.
Когда начинается эпидемиологическое расследование
Пункт 3073 санитарных правил называет четыре ситуации, при которых расследование проводится обязательно. Цифры стоит знать наизусть — по ним медицинская организация понимает, что случай перестал быть рядовым.
Групповая заболеваемость в коллективе
Выявление эпидемических очагов с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых — от 3 случаев в течение от 1 до 3 недель.
Тяжёлые формы среди населения
Регистрация более 10 случаев внебольничной пневмонии с тяжёлым течением в течение от 1 до 3 недель.
Рост заболеваемости
Рост заболеваемости среди населения муниципального образования или отдельного населённого пункта более чем на 50 % по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1 до 3 недель.
Случаи в учреждениях
2 и более случаев в неспециализированных отделениях стационаров, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских организациях отдыха и оздоровления в течение от 1 до 3 недель.
Отдельно обследуются очаги с единичными случаями — при подозрении на легионеллёзную этиологию, на связь с зоонозными инфекциями или с возбудителями I–II групп патогенности и новыми возбудителями. Расследование включает осмотр очага, оценку соответствия проведённых мероприятий санитарным правилам, опрос пострадавших и персонала, изучение документации и лабораторные исследования, а завершается актом эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага. Противоэпидемические мероприятия начинают немедленно, одновременно с расследованием, корректируя их по мере постановки эпидемиологического диагноза.
Лечение: где искать актуальную тактику
Санитарные правила регулируют эпидемиологическую сторону вопроса и не содержат схем терапии. Тактика ведения определяется клиническими рекомендациями Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых» 2024 года, которые медицинские организации применяют с 1 января 2025 года. Именно там — критерии тяжести, показания к госпитализации и схемы эмпирической антибактериальной терапии.
Разбор амбулаторной тактики со шкалами оценки тяжести, решением о госпитализации и выбором стартового антибиотика — в отдельном материале: внебольничная пневмония у взрослых. Общие принципы, которые не меняются: раннее начало антибактериальной терапии после забора материала, оценка ответа через 48–72 часа, пересмотр схемы при отсутствии динамики и обязательная дифференциальная диагностика с туберкулёзом при затяжном течении.
Профилактика — часть темы. В перечне мероприятий санитарного надзора прямо названо изучение эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, — именно как мера профилактики внебольничных пневмоний. Для участковой службы это означает, что охват прививками против гриппа и пневмококка относится к показателям работы по профилактике пневмоний, а не к отдельному «прививочному» направлению.
Обучение для специалистов
Уточните программу по направлению «Пульмонология» с учётом вашей подготовки.
Пульмонология
Инфекционная безопасность
Частые вопросы
Чем внебольничная пневмония отличается от госпитальной?
Условиями возникновения. Внебольничной считается пневмония, возникшая вне стационара либо диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации, а также развившаяся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода и отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 календарных дней. Всё, что развивается позднее 48 часов после поступления и не находилось в инкубационном периоде при госпитализации, относят к нозокомиальной форме с другим спектром возбудителей и другой стартовой терапией.
Какими кодами МКБ-10 кодируется пневмония?
Блоком J12–J18: J12 — вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J13 — вызванная Streptococcus pneumoniae; J14 — вызванная Haemophilus influenzae; J15 — бактериальная, не классифицированная в других рубриках; J16 — вызванная другими инфекционными агентами; J17 — при болезнях, классифицированных в других рубриках; J18 — без уточнения возбудителя. Последний код преобладает там, где этиологическая расшифровка не проводится.
Когда нужно брать материал на исследование?
В день обращения пациента и обязательно до начала этиотропного лечения — это требование пункта 3045 санитарных правил. Материалом могут быть мокрота, мазки из ротоглотки, кровь, бронхоальвеолярный лаваж и другие образцы. Если пациент лечится на дому, материал собирает персонал медицинской организации.
Нужно ли подавать экстренное извещение при пневмонии?
Да. Медицинская организация, выявившая больного внебольничной пневмонией, в том числе при изменении диагноза, обязана направить экстренное извещение в территориальные органы федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора. При подозрении на возбудителей I–II групп патогенности или новых, ранее неизвестных возбудителей дополнительно принимаются меры по изоляции больного.
Сколько случаев в коллективе считается вспышкой?
Эпидемиологическое расследование проводится при выявлении очагов с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых от 3 случаев в течение от 1 до 3 недель. Другие основания: более 10 случаев тяжёлого течения среди населения за тот же срок; рост заболеваемости в муниципальном образовании более чем на 50 % к среднемноголетним данным; 2 и более случаев в неспециализированных отделениях стационаров, учреждениях социального обеспечения, интернатах и детских организациях отдыха.
Можно ли поставить диагноз без лабораторного подтверждения?
В общем случае диагноз устанавливается по совокупности клинических признаков, рентгенологического подтверждения, результатов лабораторного исследования и анамнеза. Но если больной поступил из эпидемического очага внебольничной пневмонии с доказанной этиологией, диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологического анамнеза без лабораторного подтверждения.
Какие прививки относятся к профилактике пневмоний?
В перечне мероприятий санитарно-эпидемиологического надзора прямо названа оценка эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, — именно в целях профилактики внебольничных пневмоний. Дополнительный аргумент в пользу вакцинации против гриппа: у взрослых больных гриппом осложнения развиваются в 10–15 % случаев, и около 80 % из них приходится на пневмонию.
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4, в редакции от 25.06.2025), глава XL «Профилактика внебольничных пневмоний»: п. 3031 — определение внебольничной пневмонии; пп. 3032–3037 — этиология, включая роль микоплазм и хламидий, оппортунистических агентов и зоонозов; пп. 3040–3042 — механизм передачи и источники инфекции; п. 3045 — забор материала в день обращения до начала этиотропного лечения; пп. 3049 и 3050 — основания установления диагноза; п. 3051 — исследование не менее 20 % заболевших в крупных очагах; п. 3052 — обследование всех заболевших в закрытых коллективах; пп. 3053–3064 — лабораторная диагностика по группам пациентов; п. 3068 — мероприятия надзора, включая оценку иммунизации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций; п. 3070 — экстренное извещение; п. 3071 — первичные меры в организованных коллективах; п. 3073 — четыре основания для эпидемиологического расследования; пп. 3075–3078 — содержание расследования, акт и обследование единичных очагов.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых» (2024), применяются медицинскими организациями с 01.01.2025 — источник тактики ведения, критериев тяжести и схем антибактериальной терапии.
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: блок J12–J18 «Пневмония».
