Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, J80)
Конспекты по ОРДС, написанные по Берлинскому определению 2012 года, устарели дважды: в 2023 году появилось глобальное определение ОРДС, а в 2025 году Федерация анестезиологов и реаниматологов выпустила новую редакцию клинических рекомендаций.
Разбираем действующие диагностические критерии, включая ультразвуковые и индекс SpO₂/FiO₂, пошаговую респираторную терапию и то, какие фразы из старых методичек сегодня прямо противоречат рекомендациям.
Что такое ОРДС и как он классифицируется
Острый респираторный дистресс-синдром — форма острой дыхательной недостаточности, в основе которой лежит диффузное повреждение альвеол с повышенной проницаемостью альвеолярно-капиллярной мембраны и утратой аэрации лёгочной ткани. По Международной классификации болезней десятого пересмотра диагноз кодируется как J80 — синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого.
Термин ввели в 1967 году, и с тех пор определение переписывали четырежды: критерии Ashbaugh, шкала повреждения лёгких (LIS) 1988 года, определение Американо-Европейской согласительной конференции 1992 года с понятием «острое повреждение лёгких», Берлинское определение 2011–2012 годов, отказавшееся от этого понятия, и, наконец, глобальное определение 2023 года.
По ведущему этиологическому фактору
Первичный (прямой, «лёгочный») — первичное повреждение лёгких этиологическим агентом: пневмония, аспирация желудочного содержимого, ингаляционная травма, ушиб лёгких. Вторичный (непрямой, «внелёгочный») — повреждение лёгких при исходной внелёгочной патологии: сепсис, шок, панкреатит, массивная гемотрансфузия, политравма.
Морфологические стадии
Экссудативная («ранний» ОРДС) — 1–5-е сутки; фибропролиферативная — 6–10-е сутки; фибротическая — 10–15-е сутки от начала развития. Деление важно практически: сроки определяют и выбор дозы глюкокортикостероидов, и ожидаемую рекрутабельность альвеол.
Частота ОРДС по данным сети клинических исследований Национального института сердца, лёгких и крови США достигает 79 случаев на 100 000 населения в год, в Северной Европе — 17,9 случая на 100 000 человек в год; во Франции на ОРДС приходится 31,5 % всех причин острой дыхательной недостаточности. Летальность составляет в среднем 35–45 % и зависит от причины синдрома, тяжести течения и полиорганной недостаточности.
Субфенотипы — то, чего нет в старых методичках. По выраженности системного воспаления выделяют гипер- и гиповоспалительный ОРДС. Для гипервоспалительного характерна более высокая летальность, и именно при нём системные глюкокортикостероиды снижают летальность; при гиповоспалительном такого эффекта не получено. Отдельно выделяют быстро разрешающийся ОРДС (RIARDS) — с менее выраженным воспалительным компонентом, хорошим ответом на респираторную терапию и низкой летальностью.
Глобальное определение 2023 года: действующие критерии
Клинические рекомендации в редакции 2025 года содержат прямое указание: у всех пациентов с ОРДС для диагностики и оценки степени тяжести использовать глобальное определение ОРДС 2023 года. Оно сохранило структуру Берлинских критериев, но добавило то, чего в них не было: ультразвуковую картину лёгких, индекс SpO₂/FiO₂ и возможность поставить диагноз неинтубированному пациенту или в условиях ограниченных ресурсов.
| Критерий | Содержание |
|---|---|
| Факторы риска и причина отёка | Наличие острых предрасполагающих факторов: пневмония, внелёгочная инфекция, травма, гемотрансфузия, аспирация или шок. Отёк лёгких не является преимущественно следствием кардиогенного отёка или перегрузки жидкостью, а нарушения газообмена — следствием ателектаза. При наличии этих состояний ОРДС всё же может быть диагностирован, если присутствует и предрасполагающий фактор риска |
| Время возникновения | Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели по известной клинической причине или при появлении новых причин |
| Визуализация лёгких | Двусторонние затемнения на рентгенограмме или компьютерной томограмме либо двусторонние В-линии и (или) консолидаты при ультразвуковом исследовании лёгких, не объясняемые полностью выпотом, ателектазом или очаговыми изменениями |
| Оксигенация: интубированный пациент | При минимальном уровне положительного конечно-экспираторного давления 5 см вод. ст. Лёгкий: 200 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст. или 235 < SpO₂/FiO₂ ≤ 315. Среднетяжёлый: 100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 или 148 < SpO₂/FiO₂ ≤ 235. Тяжёлый: PaO₂/FiO₂ < 100 или SpO₂/FiO₂ < 148. Индекс SpO₂/FiO₂ применим при SpO₂ ≤ 97 % |
| Оксигенация: неинтубированный пациент | PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст. или SpO₂/FiO₂ ≤ 315 при высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли с потоком ≥ 30 л/мин либо при неинвазивной вентиляции с давлением на выдохе ≥ 5 см вод. ст. |
| Оксигенация: при ограниченных ресурсах | SpO₂/FiO₂ ≤ 315 при SpO₂ ≤ 97 %. Ни положительное давление в дыхательных путях, ни минимальная скорость потока кислорода для диагностики не требуются |
Индекс SpO₂/FiO₂ — не приблизительная замена, а откалиброванный показатель. Взаимосвязь описывается уравнением SpO₂/FiO₂ = 64 + 0,84 × (PaO₂/FiO₂): значение 235 соответствует PaO₂/FiO₂ 200 мм рт. ст. с чувствительностью и специфичностью по 85 %, значение 315 соответствует PaO₂/FiO₂ 300 мм рт. ст. с чувствительностью 91 % и специфичностью 56 %.
Почему ОРДС пропускают и с чем путают
Самая неудобная часть темы — точность самих критериев. При оценке лёгких на аутопсии у умерших с прижизненно установленным ОРДС выяснилось, что синдром прижизненно не диагностируют почти в половине случаев, а у трети пациентов с установленным диагнозом причиной дыхательной недостаточности был не ОРДС, а пневмония, отёк лёгких, тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочное кровотечение или фиброз.
Обратная сторона той же проблемы: при оценке компьютерной томографии у пациентов с положительными критериями ОРДС диффузное альвеолярное повреждение выявлялось не более чем у четверти, а у большинства обнаруживалось локальное повреждение альвеол — ателектазы или вентилятор-ассоциированная пневмония. По данным аутопсийного исследования, Берлинские критерии дают чувствительность 89 % при специфичности 63 %.
Что исключить перед постановкой диагноза. Рекомендации требуют при остром развитии дыхательной недостаточности в первую неделю провести дифференциальную диагностику с шоком, ателектазами, пневмотораксом, тромбоэмболией лёгочной артерии, пневмонией, патологией органов грудной стенки, внутрибрюшной гипертензией, обострением хронических заболеваний лёгких — и отдельно с «повреждающими» настройками респираторной поддержки. При дыхательном объёме более 6 мл/кг должной массы тела и низком положительном давлении конца выдоха в исходно неповреждённых лёгких развивается вентилятор-ассоциированное повреждение, которое само по себе даёт картину ОРДС.
Механика лёгких: чем меряют тяжесть
Индекс оксигенации показывает результат, но не объясняет, что происходит в лёгких. Поэтому у пациентов на искусственной вентиляции рекомендации требуют рассчитывать механические показатели.
Статическая податливость респираторной системы
Cstat = Vt / (Pplat − PEEP), где Vt — дыхательный объём, Pplat — давление плато во время инспираторной паузы. Снижение податливости менее 30 мл/см вод. ст. часто свидетельствует о гомогенном повреждении лёгких, а в сочетании с непрямым механизмом повреждения может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол.
Движущее давление
DP = Pplat − PEEP. Снижение движущего давления и рост статической податливости при увеличении положительного конечно-экспираторного давления — маркеры рекрутабельности альвеол. Именно по этим двум показателям, а не по одной оксигенации, оценивают, имеет ли смысл повышать давление в дыхательных путях.
Шкала повреждения лёгких
Шкала LIS, предложенная в 1988 году, учитывает уровень положительного конечно-экспираторного давления и податливость и, по данным рекомендаций, точнее характеризует степень повреждения лёгких и лучше прогнозирует диффузное альвеолярное повреждение, чем одни только критерии согласительной конференции.
Клинические признаки рекрутабельности
Перед решением о «высоком» давлении оценивают ведущий механизм повреждения (прямой или непрямой), срок от начала ОРДС, преобладающую томографическую или ультразвуковую картину, индекс массы тела и внутрибрюшное давление. У пациентов с низкой рекрутабельностью — преимущественно при внебольничной пневмонии — маневры рекрутирования приводили к увеличению летальности.
Респираторная терапия по ступеням
Рекомендации выстраивают вмешательства по нарастанию тяжести — от высокопоточной оксигенотерапии до экстракорпоральной мембранной оксигенации. Ориентир — индекс PaO₂/FiO₂.
| Ступень | Содержание |
|---|---|
| Высокопоточная оксигенотерапия | Через назальные канюли, конечно-экспираторное давление ≤ 8 см вод. ст. |
| Неинвазивная вентиляция или CPAP | CPAP ≤ 10 см вод. ст. при дыхательном объёме менее 10 мл/кг идеальной массы тела |
| Само-прон-позиция или прон-позиция | Применяется начиная с лёгкой и среднетяжёлой степени |
| Инвазивная вентиляция | Дыхательный объём 4–8 мл/кг идеальной массы тела в сочетании с «высоким» положительным конечно-экспираторным давлением |
| Вентиляция с миоплегией | При тяжёлом ОРДС; миоплегия цисатракурием в первые 48 часов лечения снижала летальность |
| Экстракорпоральная мембранная оксигенация | При сохраняющейся тяжёлой гипоксемии — согласование с территориальным центром |
Дыхательный объём и должная масса тела
Ключевая деталь, которую в конспектах постоянно искажают: объём считают не от фактической массы тела, а от должной (идеальной). Рекомендации предписывают у интубированных пациентов использовать дыхательный объём 6–8 мл/кг должной массы тела, так как объём более 8 мл/кг увеличивает частоту осложнений и летальность. Должную массу тела рассчитывают по росту: для мужчин — 50 + 0,91 × (рост в см − 152,4), для женщин — 45,5 + 0,91 × (рост в см − 152,4). В крупном многоцентровом исследовании (n = 861) переход с 12 мл/кг на 6 мл/кг должной массы тела снизил летальность на 8 %.
Целевая оксигенация
Целевые значения при респираторной терапии — PaO₂ 90–105 мм рт. ст. и SpO₂ 95–98 %. Увеличение PaO₂ выше 150 мм рт. ст. противопоказано: анализ десяти многоцентровых исследований (n = 2994) показал рост летальности при превышении целевых значений оксигенации, причём эффект был дозо- и времязависимым и наблюдался при любой степени тяжести.
Прон-позиция
У интубированных пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым ОРДС вентиляция в положении лёжа на животе рекомендована не менее 16 часов в сутки — с наивысшим уровнем достоверности доказательств. Эффект физиологичен: в положении на спине под тяжестью органов средостения оказывается до 40 % левого и до 30 % правого лёгочного поля, а в прон-позиции компрессии подвергается лишь 1–2 % лёгочной ткани. Применение прон-позиции снижает месячную летальность на 16 % и 90-дневную — на 17 %, но только при раннем начале и длительности не менее 16 часов в сутки: в исследованиях с меньшей экспозицией или при исходном PaO₂/FiO₂ выше 150 мм рт. ст. снижения летальности не было.
Интубацию не откладывают. Рекомендации отдельно запрещают задерживать интубацию трахеи при наличии показаний: в крупном многоцентровом когортном исследовании (n = 457) поздняя интубация — на 2–4-е сутки от диагностики ОРДС — увеличивала летальность с 36 до 56 %. Инвазивная вентиляция требуется до 85 % пациентов с ОРДС, у большинства — в первые сутки.
Когда обсуждать экстракорпоральную оксигенацию
Критерии для согласования с территориальным центром: PaO₂/FiO₂ менее 80 мм рт. ст. в течение не менее 6 часов при соблюдении рекомендаций по вентиляции, настройке давления конца выдоха и применении прон-позиции, и (или) pH менее 7,25 при частоте дыхания 35 в минуту и давлении плато ≤ 30 см вод. ст. На фоне процедуры дыхательный объём снижают до сверхмалого — 3–6 мл/кг должной массы тела, частоту дыханий до 10–14 в минуту, сохраняя умеренный уровень давления конца выдоха с целью движущего давления менее 12 см вод. ст. Экстракорпоральное удаление углекислоты как самостоятельный метод не рекомендовано.
Лекарственная терапия и питание
Глюкокортикостероиды — при раннем ОРДС
Пациентам с ранним ОРДС (первые 7 суток) рекомендованы малые дозы: гидрокортизон 200–300 мг/сут в течение 7 суток, либо метилпреднизолон 1 мг/кг/сут внутривенно болюсно с последующей постоянной инфузией 1 мг/кг/сут в течение 14 суток и постепенной отменой за 14 суток, либо дексаметазон 20 мг/сут в первые 5 суток со снижением до 10 мг/сут с 6-х по 10-е сутки. Высокие дозы метилпреднизолона при позднем ОРДС (более 7 суток) результаты не улучшают, а начало терапии позже 14 суток может увеличить летальность.
Ингаляционный оксид азота
У интубированных пациентов с тяжёлым ОРДС — в средней дозе 5–20 ppm для временного обеспечения газообмена перед началом экстракорпоральной оксигенации. При лёгком и среднетяжёлом ОРДС рутинное применение не рекомендовано. Важная оговорка рекомендаций: препарат не зарегистрирован на территории Российской Федерации как лекарственный.
Сурфактант
Для рутинного клинического применения у интубированных пациентов не рекомендован — из-за отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений. Инстилляция в бронхиальное дерево может вызвать обструкцию бронхов и дерекрутирование альвеол, ухудшая оксигенацию; на длительность респираторной поддержки и летальность сурфактанты не влияют.
Питание и баланс жидкости
Нутритивная поддержка — энтеральная, парентеральная или смешанная — с обеспечением 20–25 ккал/кг массы тела в сутки и 1,2–1,5 г белка на кг должной массы тела в сутки к 3–7-му дню в отделении реанимации. Положительный кумулятивный баланс жидкости ухудшает оксигенацию, повреждает лёгкие и повышает летальность, поэтому применяется ограничительная стратегия инфузионной терапии.
Отдельно о часто упоминаемом антиоксиданте: по данным ряда исследований внутривенное введение N-ацетилцистеина может уменьшать степень повреждения лёгких, но не влияет ни на длительность респираторной поддержки, ни на летальность. Рекомендации допускают его применение в комплексной терапии — но не как средство, ускоряющее выздоровление.
Что в старых конспектах уже неверно
Тексты по ОРДС, написанные до 2023 года, воспроизводят несколько формулировок, которые расходятся с действующими рекомендациями. Ниже — самые частые.
«Дыхательный объём 6 мл/кг массы тела»
Правильно — 6–8 мл/кг должной (идеальной) массы тела, рассчитанной по росту. Для пациента с избыточной массой тела разница между фактической и должной массой даёт кратно завышенный объём и прямое вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких.
«Глюкокортикостероиды — на поздних стадиях»
Наоборот: малые дозы рекомендованы при раннем ОРДС, в первые 7 суток. При позднем ОРДС высокие дозы результаты не улучшают, а начало позже 14 суток может увеличить летальность.
«Сурфактант, оксид азота, N-ацетилцистеин помогают»
Сурфактант для рутинного применения не рекомендован; оксид азота — только при тяжёлом ОРДС как временная мера перед экстракорпоральной оксигенацией и при этом не зарегистрирован в России как лекарственный препарат; N-ацетилцистеин не влияет на летальность.
«Контроль гликемии ≤ 6,1 ммоль/л»
Жёсткий контроль гликемии, привычный по текстам 2000-х годов, из действующих рекомендаций по ОРДС ушёл. В комментариях к терапии глюкокортикостероидами упоминается лишь транзиторная гипергликемия в первые 36 часов, не повлекшая осложнений.
«Диагноз ставится по рентгенограмме»
С 2023 года равноправным методом визуализации признано ультразвуковое исследование лёгких: двусторонние В-линии и (или) консолидаты. Это принципиально для отделений, где транспортировка пациента на компьютерную томографию невозможна.
«ОРДС — только у интубированных»
Глобальное определение прямо предусматривает диагностику у неинтубированного пациента при высокопоточной оксигенотерапии с потоком ≥ 30 л/мин или неинвазивной вентиляции, а также отдельный вариант критериев для условий ограниченных ресурсов.
Обучение для специалистов
Уточните программу по направлению «Анестезиология-реаниматология» с учётом вашей подготовки.
Анестезиология-реаниматология
Анестезиология и реаниматология
Частые вопросы
Какие критерии ОРДС действуют сейчас?
Глобальное определение ОРДС 2023 года — его применение прямо рекомендовано клиническими рекомендациями Федерации анестезиологов и реаниматологов в редакции 2025 года. Оно сохраняет четыре блока Берлинского определения (фактор риска и причина отёка, острое начало в течение недели, двусторонние изменения при визуализации, нарушение оксигенации), но добавляет ультразвуковую картину лёгких как метод визуализации, индекс SpO₂/FiO₂ как альтернативу PaO₂/FiO₂ и отдельные варианты критериев для неинтубированного пациента и для условий ограниченных ресурсов.
Можно ли поставить диагноз без анализа газов крови?
Да, по индексу SpO₂/FiO₂ при SpO₂ не выше 97 %. Пороговые значения для интубированного пациента: лёгкий ОРДС — от 235 до 315, среднетяжёлый — от 148 до 235, тяжёлый — менее 148. Связь показателей описывается уравнением SpO₂/FiO₂ = 64 + 0,84 × (PaO₂/FiO₂); значение 235 соответствует PaO₂/FiO₂ 200 мм рт. ст. при чувствительности и специфичности 85 %.
Какой дыхательный объём считается протективным?
6–8 мл на килограмм должной (идеальной) массы тела у интубированных пациентов; объём более 8 мл/кг увеличивает частоту осложнений и летальность. Должную массу тела рассчитывают по росту: мужчины — 50 + 0,91 × (рост в см − 152,4), женщины — 45,5 + 0,91 × (рост в см − 152,4). На фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации объём снижают до 3–6 мл/кг должной массы тела.
Сколько часов в сутки нужна прон-позиция?
Не менее 16 часов в сутки — у интубированных пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым ОРДС. При такой экспозиции и раннем начале месячная летальность снижается на 16 %, 90-дневная — на 17 %. В исследованиях, где прон-позиция применялась менее 16 часов в сутки или у пациентов с исходным PaO₂/FiO₂ выше 150 мм рт. ст., снижения летальности не отмечено.
Когда назначают глюкокортикостероиды?
При раннем ОРДС — в первые 7 суток, малыми дозами: гидрокортизон 200–300 мг/сут в течение 7 суток, метилпреднизолон 1 мг/кг/сут с последующей инфузией и постепенной отменой либо дексаметазон 20 мг/сут первые 5 суток со снижением до 10 мг/сут с 6-х по 10-е сутки. Высокие дозы при позднем ОРДС (более 7 суток) исходы не улучшают, а начало терапии позже 14 суток от развития синдрома может увеличить летальность.
При каких показателях обсуждают экстракорпоральную оксигенацию?
При PaO₂/FiO₂ менее 80 мм рт. ст. в течение не менее 6 часов — при условии, что соблюдены рекомендации по вентиляции, настройке положительного конечно-экспираторного давления и применена прон-позиция, и (или) при pH менее 7,25 на фоне вентиляции с частотой дыхания 35 в минуту и давлением плато не выше 30 см вод. ст. Возможность применения согласуют с территориальным центром экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Насколько надёжен сам диагноз ОРДС?
Менее надёжен, чем принято думать. По данным аутопсийных исследований, ОРДС прижизненно не диагностируют почти в половине случаев, а у трети пациентов с установленным диагнозом причиной дыхательной недостаточности оказывается другое состояние — пневмония, отёк лёгких, тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочное кровотечение, фиброз. Диффузное альвеолярное повреждение при компьютерной томографии выявляется не более чем у четверти пациентов с положительными критериями. Поэтому рекомендации требуют активной дифференциальной диагностики и отдельно — проверки настроек респираторной поддержки.
- Острый респираторный дистресс-синдром (у взрослых пациентов). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (пересмотр 2025 г.) — опубликованы в журнале «Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова», 2025, № 4: рекомендация 3 (дифференциальная диагностика), рекомендация 10 (глобальное определение ОРДС и таблица 2), рекомендация 11 (статическая податливость), рекомендация 12 (шкала LIS), рекомендация 17 (показания к интубации), рекомендация 19 (недопустимость задержки интубации), рекомендация 20 (целевые значения оксигенации), рекомендация 27 (дыхательный объём и расчёт должной массы тела), рекомендация 34 (критерии рекрутабельности), рекомендация 49 (прон-позиция не менее 16 часов), рекомендации 56 и 57 (экстракорпоральные методы), рекомендация 62 (сурфактант), рекомендации 64 и 65 (ингаляционный оксид азота), рекомендация 75 (глюкокортикостероиды при раннем ОРДС), рекомендация 77 (нутритивная поддержка) — intensive-care.ru.
- Глобальное определение острого респираторного дистресс-синдрома (2023) — приведено в таблице 2 указанных клинических рекомендаций; там же — сопоставление с Берлинским определением (2011–2012) и определением Американо-Европейской согласительной конференции (1992), шкала повреждения лёгких (LIS, 1988).
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: J80 — синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого.
- Данные по эпидемиологии и летальности, приведённые в разделе 1.3 клинических рекомендаций: частота до 79 случаев на 100 000 населения в год по данным сети клинических исследований Национального института сердца, лёгких и крови США, 17,9 случая на 100 000 человек в год в Северной Европе, летальность в среднем 35–45 %.
