Острый ларингит у взрослых: причины, тактика и почему антибиотики не нужны
Острый ларингит (J04.0) — воспаление слизистой оболочки гортани продолжительностью менее 3 недель. У взрослых в подавляющем большинстве случаев вирусной этиологии: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, RSV, коронавирусы (включая SARS-CoV-2). Клиника: осиплость / афония, дискомфорт и сухость в горле, сухой непродуктивный кашель, иногда субфебрилитет. Болезнь самоограничивается за 7–14 дней. Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при типичном остром ларингите без признаков бактериальной суперинфекции — это однозначно установлено мета-анализом Cochrane (Reveiz, 3 РКТ, n = 351): пенициллин V и эритромицин не дают объективной клинической пользы и потенцируют антибиотикорезистентность. Основа лечения — голосовой покой, гидратация, увлажнение воздуха, отказ от курения и алкоголя, при необходимости — симптоматические средства. Принципиально дифференцировать с эпиглоттитом, парезом голосовых складок, ГЭР, новообразованиями гортани и системными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера). При осиплости > 3 недель — направление к оториноларингологу для ларингоскопии (исключение рака гортани).
Что делать на приёме — короткий чек-лист
Главная задача врача первичного звена при остром ларингите — отличить простое доброкачественное заболевание от 4 ситуаций, требующих отдельной тактики: 1) эпиглоттит (госпитализация); 2) пневмония / бронхит (антибиотик при бактериальной); 3) бактериальный ларинготрахеит с интоксикацией (госпитализация); 4) хроническая осиплость > 3 недель (ЛОР, ларингоскопия — рак гортани). В остальных 95 % случаев — поддерживающая терапия без антибиотика.
- Распознать. Осиплость или афония, сухость в горле, сухой непродуктивный кашель, лёгкий субфебрилитет на фоне ОРВИ. Продолжительность < 3 недель. Без выраженного нарушения общего состояния.
- Целенаправленный осмотр для исключения «красных флагов». Высокая лихорадка > 38,5 °C с интоксикацией, выраженный болевой синдром в горле, обильное слюнотечение, поза «треножника», стридор, дисфагия, кровохарканье, шейные лимфоаденопатии, кахексия, кашель > 3 недель, осиплость > 3 недель, гематурия / артрит / сыпь (системные заболевания) — настораживающие признаки.
- Анамнез. Курение (особенно длительный стаж), голосовые нагрузки (учителя, певцы, спортивные тренеры, проповедники), профессиональные вредности (краски, лак, пыль), ГЭР, аллергический фон, иммуносупрессия, частые рецидивы.
- Объективный осмотр. Орофарингоскопия (исключить ангину, абсцесс, тонзиллит), пальпация шеи (лимфоаденопатии, тиреоидит), аускультация лёгких (исключить пневмонию, бронхит). У большинства пациентов с типичным ОЛ — никаких отклонений в зеве, кроме гиперемии задней стенки и/или прерывистого голоса.
- Анализы — обычно НЕ нужны. Общий анализ крови — только при подозрении на бактериальный процесс или тяжёлое течение. Тест на стрептококк (или БАК-посев из зева) — при ангинальной клинике. ПЦР на грипп, COVID-19 — по эпидпоказаниям.
- Лечение — поддерживающее:
- Голосовой покой 3–7 дней (молчание или максимально щадящий режим).
- Обильное тёплое питьё (вода, морс, тёплое молоко с мёдом, тёплый чай).
- Увлажнение воздуха в помещении (40–60 % относительной влажности).
- Отказ от курения и алкоголя на период болезни.
- При сухом мучительном кашле — противокашлевые средства (бутамират) коротким курсом.
- При болезненности — местные антисептики (анестетики) в виде пастилок или спреев.
- При повышенной температуре — парацетамол 500–1000 мг или ибупрофен 400 мг.
- Что НЕ делать. НЕ назначать антибиотики при типичном остром ларингите (доказанная неэффективность по Cochrane). НЕ назначать ингаляционные кортикостероиды (нет доказательств пользы при остром ларингите у взрослых). НЕ назначать муколитики при сухом непродуктивном кашле без бронхиальной обструкции. НЕ назначать антигистаминные 1-го поколения (усиливают сухость слизистых).
- Информировать пациента. Объяснить вирусную природу, продолжительность болезни 7–14 дней, важность голосового покоя. Письменно или устно — «вернуться при ухудшении» (нарастающая одышка, лихорадка, дисфагия, осиплость > 3 недель).
- Лист нетрудоспособности — обычно на 5–10 дней с учётом голосовой профессии.
- При осиплости > 3 недель — обязательное направление к ЛОР для ларингоскопии (исключение рака гортани, особенно у курильщиков > 40 лет).
Определение и этиология
Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани продолжительностью менее 3 недель. По продолжительности отличают:
- Острый ларингит — < 3 недель.
- Подострый ларингит — 3–8 недель.
- Хронический ларингит — > 8 недель (по российской классификации иногда > 3 недель).
Этиология
- Вирусы — подавляющее большинство случаев (доля точной цифры в литературе не приводится, обычно указывается «> 90 %»). По убыванию частоты: риновирусы, парагрипп, RSV, коронавирусы (включая SARS-CoV-2), аденовирусы, грипп A и B; реже — Эпштейна-Барр, ЦМВ, ВПГ-1.
- Бактерии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, β-гемолитический стрептококк группы А (редко как первичная причина, чаще как суперинфекция).
- Грибы — Candida (у иммунокомпрометированных, на ингаляционных ГКС, после антибиотиков).
- Аллергические — пыльца, бытовые аллергены.
- Химические — табачный дым (пассивное и активное курение), профессиональные пары (краска, лак, химические реагенты).
- Механические — голосовые нагрузки, кашель, после интубации.
- ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс) — заброс желудочного содержимого с раздражением слизистой гортани (ларингофарингеальный рефлюкс, LPR).
- Системные заболевания — ревматоидный артрит, СКВ, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), синдром Шёгрена.
Коды МКБ-10
- J04 — острый ларингит и трахеит:
- J04.0 — острый ларингит
- J04.1 — острый трахеит
- J04.2 — острый ларинготрахеит
- J05 — острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит:
- J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп)
- J05.1 — острый эпиглоттит
- J37 — хронический ларингит и ларинготрахеит.
- R49 — нарушения голоса (R49.0 — дисфония, R49.1 — афония, R49.8/R49.9 — другие).
Клиника
Основные жалобы
- Осиплость или афония — главный симптом. Голос становится тусклым, шипящим, при тяжёлом течении — полная афония.
- Дискомфорт в горле — сухость, царапанье, желание прокашляться.
- Сухой непродуктивный кашель — характерный «лающий» оттенок. Иногда переходит в малопродуктивный с минимальным количеством слизистой мокроты.
- Лёгкая боль в горле — в отличие от тяжёлого тонзиллита или эпиглоттита.
- Субфебрильная температура или нормотермия. Высокая лихорадка нехарактерна.
- Общее самочувствие — относительно сохранено (на фоне общей ОРВИ-симптоматики: насморк, чихание, миалгия).
Тяжёлые формы и осложнения
- Эпиглоттит у взрослых — острое бактериальное воспаление надгортанника (чаще H. influenzae, S. pneumoniae). Высокая лихорадка, дисфагия, обильное слюнотечение, поза «треножника», стридор. Лечение — экстренная госпитализация, цефтриаксон 2 г в/в, ОРИТ.
- Обструктивный (стенозирующий) ларингит у взрослых — редко, чаще при тяжёлой инфекции, аллергическом отёке, химическом ожоге. Инспираторный стридор, диспноэ.
- Острый бактериальный ларинготрахеит — с подмембранными отложениями, гнойной мокротой, выраженной интоксикацией.
- Абсцесс гортани — редко, после травмы, интубации, иммуносупрессии.
Диагностика
Клинический диагноз
Острый ларингит — клинический диагноз. У взрослого без «красных флагов» при характерной триаде (осиплость + сухой кашель + ОРВИ-симптомы) специальные исследования не нужны.
Когда нужна ларингоскопия
Ларингоскопия (непрямая зеркальная, гибкая фиброларингоскопия) показана при:
- Осиплость > 3 недель.
- Сильная боль в горле, дисфагия, одышка.
- Шейная лимфоаденопатия неясного генеза.
- Кровохарканье.
- Подозрение на инородное тело.
- Рецидивирующий характер.
- Курильщик > 40 лет с любой осиплостью > 2–3 недель.
- Профессиональный голосовой пациент с впервые возникшей осиплостью > 1 недели (раннее направление).
Лабораторные исследования — по показаниям
- Общий анализ крови — при подозрении на бактериальный процесс, тяжёлое течение, иммуносупрессии.
- Тест на стрептококк / БАК-посев из зева — при подозрении на стрептококковую инфекцию.
- ПЦР респираторных вирусов (грипп, COVID-19, RSV) — по эпидпоказаниям, у госпитализированных и при тяжёлой клинике.
- Спирометрия — при подозрении на сопутствующую бронхиальную астму или ХОБЛ.
- УЗИ шеи — при пальпируемых лимфоузлах, подозрении на тиреоидит.
Лечение и почему НЕ антибиотики
Доказательная база против антибиотиков
Мета-анализ Cochrane (Reveiz L., 2015) — три РКТ, общее число участников 351, оценка эффективности антибиотиков (пенициллин V, эритромицин) при остром ларингите у взрослых. Главные выводы:
- Антибиотики НЕ улучшают объективные клинические исходы (восстановление голоса, продолжительность симптомов).
- Субъективные улучшения (по шкалам самооценки) минимальные и клинически НЕ значимы.
- Качество доказательств — низкое и очень низкое.
- Расходы, побочные эффекты, антибиотикорезистентность перевешивают любую потенциальную пользу.
Назначение антибиотика при типичном остром ларингите без признаков бактериальной суперинфекции — стандарт некачественной медицинской практики. Согласно КР МЗ РФ «Острый ларингит» 2024 и международным рекомендациям, антибиотик показан только при чётких признаках бактериальной этиологии: высокая лихорадка > 38,5 °C, гнойная мокрота, выраженный болевой синдром, шейная лимфоаденопатия, лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л с нейтрофилёзом, отсутствие эффекта от поддерживающей терапии через 7 дней, или развитие осложнений (пневмония, эпиглоттит, абсцесс).
Поддерживающая терапия — основа лечения
Голосовой покой
Полное молчание или максимальное ограничение голосовых нагрузок на 3–7 дней. Шёпот — НЕ голосовой покой (создаёт напряжение голосовых складок). При необходимости коммуникации — письменно. Особо важно для профессиональных голосовых работников (учителя, певцы, дикторы, проповедники).
Гидратация и увлажнение
Обильное тёплое питьё — 1,5–2 л/сут. Увлажнение воздуха в помещении до 40–60 % относительной влажности (увлажнители, развешенные мокрые полотенца, открытая кастрюля с водой на батарее). Тёплое молоко с мёдом, тёплый чай с малиной — традиционные средства комфорта.
Отказ от раздражителей
Курение — категорически прекратить (пассивное и активное). Алкоголь, острая, горячая, кислая пища — исключить или ограничить. Профессиональные раздражители (краска, лак, химия) — отстранить от работы. Кондиционеры с сухим воздухом — избегать.
Симптоматические средства
При сухом мучительном кашле — бутамират (синекод) коротким курсом. При болезненности — местные пастилки (стрепсилс, фалиминт). При выраженной температуре — парацетамол 500–1000 мг или ибупрофен 400 мг. НПВС — с осторожностью у пациентов с ЖКТ-патологией.
Что НЕ показано (без доказательств пользы)
- Антибиотики — при типичном течении (Cochrane).
- Ингаляционные кортикостероиды — нет доказательств пользы при изолированном остром ларингите у взрослых (отличается от крупа у детей, где будесонид доказан).
- Системные ГКС — только при выраженном отёке гортани с угрозой стеноза.
- Муколитики при сухом непродуктивном кашле — не показаны (нечего разжижать).
- Антигистаминные 1-го поколения — усиливают сухость слизистых.
- Противокашлевые в комбинации с противоотхаркивающими — патофизиологически противоречат друг другу.
- Иммуномодуляторы — без доказательств эффективности.
- Паровые ингаляции горячим паром — традиционно практикуются, но РКТ пользы не подтвердили; риск ожогов лица и слизистых.
Дифференциальная диагностика
Острый эпиглоттит (J05.1)
Бактериальная инфекция надгортанника (H. influenzae, S. pneumoniae, β-стрептококк). Высокая лихорадка > 39 °C, тяжёлая интоксикация, сильная боль в горле, обильное слюнотечение (не глотает!), дисфагия, поза «треножника», ИНСПИРАТОРНЫЙ СТРИДОР. Не осматривать зев шпателем — риск ларингоспазма. Экстренная госпитализация, цефтриаксон 2 г в/в, готовность к интубации в ОРИТ.
Парез / паралич голосовых складок
Чаще одностороннее (парез возвратного гортанного нерва). Причины: ятрогенный (после операций на щитовидной железе, средостении, ССС), опухолевый (рак щитовидной железы, лёгкого), травматический, идиопатический. Клиника: хроническая осиплость без признаков воспаления, при двустороннем — дыхательная недостаточность. Диагноз — фиброларингоскопия. Направление к ЛОР.
Ларингофарингеальный рефлюкс (ГЭР)
Хронический заброс желудочного содержимого в гортаноглотку. Утренняя осиплость, ощущение «комка в горле», хроническое прокашливание, изжога (но у части пациентов — без изжоги). Диагноз — фиброларингоскопия (отёк межчерпаловидной области, задней комиссуры), pH-метрия. Лечение — ИПП 8–12 недель, модификация образа жизни.
Рак гортани (C32)
Главные факторы риска: курение, алкоголь, ВПЧ, мужской пол, возраст > 50. Симптомы: прогрессирующая осиплость > 3 недель, дисфагия, дыхательные нарушения, боль с иррадиацией в ухо, потеря веса, кровохарканье. У КУРИЛЬЩИКА > 40 лет с осиплостью > 2–3 недель — обязательное направление к ЛОР для фиброларингоскопии и биопсии.
Узелки и полипы голосовых складок
Доброкачественные опухолевидные образования при хронической голосовой нагрузке (учителя, певцы) или хроническом раздражении (курение). Хроническая осиплость без признаков острого воспаления. Лечение — голосовой покой, голосовая реабилитация, при неэффективности — фонохирургия.
Системные заболевания
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), СКВ, ревматоидный артрит, амилоидоз гортани. Сопутствующие системные симптомы: артрит, кожные проявления, поражение лёгких / почек. Лабораторно — повышение СРБ, СОЭ, специфические маркёры (АНЦА, АНФ, РФ). Направление к ревматологу / иммунологу.
Когда направлять к оториноларингологу
- Осиплость > 3–4 недель — самый важный критерий (по AAO-HNS 2018 Stachler — 4 недели, ранее рекомендации допускали 90 дней). Курильщикам > 40 лет — раньше (1–2 недели).
- Подозрение на эпиглоттит — экстренная госпитализация.
- Профессиональные голосовые работники с любой осиплостью > 1 недели.
- Кровохарканье.
- Пальпируемые шейные лимфоузлы неясного генеза.
- Инспираторный стридор, прогрессирующая одышка.
- Рецидивирующий характер (более 3 эпизодов в год).
- Подозрение на ларингофарингеальный рефлюкс.
- Подозрение на инородное тело.
- Подозрение на парез голосовых складок (после операций на щитовидной железе, средостении).
Главное «не пропустить» при остром ларингите — рак гортани. Любая прогрессирующая или непроходящая > 3 недель осиплость, особенно у курильщика старше 40 лет, требует обязательной фиброларингоскопии. Это правило сохраняет жизнь — рак гортани в I–II стадии излечивается в 80–90 % случаев.
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Профессиональная переподготовка — каталог программ
Типичные ошибки
1. Назначение антибиотика «на всякий случай»
Самая распространённая ошибка. По Cochrane Reveiz 2015 — антибиотики не дают объективной клинической пользы при остром ларингите у взрослых. Назначение «для перестраховки» вредит пациенту (побочные эффекты, дисбиоз, аллергия) и обществу (резистентность). Антибиотик показан только при чётких признаках бактериальной этиологии или осложнениях.
2. Пропустить эпиглоттит у взрослого
У взрослых эпиглоттит протекает иногда стёрто, и часть врачей считает это «болезнью детей». Высокая лихорадка + сильная боль в горле + слюнотечение + дисфагия + поза «треножника» у взрослого — экстренная госпитализация, не «обычный ларингит». Не осматривать зев шпателем.
3. Не направить к ЛОР при осиплости > 3 недель
«Ничего, пройдёт ещё через недельку» — высокий риск пропустить рак гортани в ранней стадии. Любая осиплость > 3 недель = ЛОР + фиброларингоскопия. У курильщика > 40 лет — раньше (1–2 недели). Это правило не подлежит обсуждению.
4. Назначение паровых ингаляций
Традиционная практика «подышать над кастрюлей картошки» не имеет доказательной базы и сопряжена с риском ожогов лица и слизистых (особенно у детей и беспокойных взрослых). Альтернатива — увлажнение комнатного воздуха до 40–60 %.
5. «Полоскать горло» при изолированном ларингите
Полоскания (хлоргексидин, отвар ромашки, солевой раствор) не достигают гортани — фактически омывают только ротоглотку. При изолированном ларингите без сопутствующего фарингита и тонзиллита они бесполезны. Не противопоказаны, но и не лечат.
6. Игнорировать ГЭР как причину хронической осиплости
Если пациент возвращается с осиплостью через 3–4 недели после стандартного лечения, особенно с утренней осиплостью, ощущением «комка в горле», хроническим прокашливанием — заподозрить ларингофарингеальный рефлюкс. Направить к ЛОР для фиброларингоскопии + пробное лечение ИПП 8–12 недель.
Частые вопросы
Сколько длится острый ларингит и когда вернуться к работе?
Обычно 7–14 дней. У большинства симптомы значимо уменьшаются к 5–7-му дню. Голос полностью восстанавливается к 10–14-му дню. Лист нетрудоспособности обычно на 5–10 дней с учётом профессии (профессиональным голосовым работникам — дольше, до восстановления голоса). При сохранении осиплости > 3 недель — направление к ЛОР.
Что такое «шёпотная нагрузка» и почему шёпот не голосовой покой?
При шёпоте голосовые складки находятся в напряжённом, частично сомкнутом положении. По данным ларингофиброскопии (Rubin et al.) у ~ 69 % лиц при шёпоте отмечается бо́льшая гиперфункция голосовых складок, чем при тихой обычной речи — то есть для большинства шёпот травматичнее. У оставшихся ~ 31 % картина обратная или нейтральная. С практической точки зрения при ларингите шёпотом пользоваться не рекомендуется: истинный голосовой покой — это молчание или, при необходимости коммуникации, тихая спокойная обычная речь.
Когда антибиотик всё-таки показан?
При чётких признаках бактериальной этиологии или осложнений: 1) Высокая лихорадка > 38,5 °C с интоксикацией. 2) Гнойная мокрота. 3) Выраженный болевой синдром. 4) Шейная лимфоаденопатия. 5) Лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л с нейтрофилёзом. 6) Отсутствие эффекта от поддерживающей терапии через 5–7 дней. 7) Развитие осложнений (пневмония, эпиглоттит, абсцесс). 8) Подтверждённая стрептококковая инфекция (быстрый тест или БАК-посев). Препараты выбора — амоксициллин 500 мг 3 раза в день 5–7 дней; при аллергии — макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня).
Помогают ли паровые ингаляции?
Традиционная практика без доказательной базы по РКТ. Безопасной альтернативой является увлажнение воздуха в помещении до 40–60 % относительной влажности. Паровые ингаляции горячим паром сопряжены с риском ожогов лица и слизистых, особенно у пожилых, при нарушении сознания, у возбуждённых пациентов. Если пациент настаивает — тёплый (не горячий!) пар, безопасное расстояние, ограниченная продолжительность.
Можно ли применять ингаляционные ГКС или системные?
При типичном остром ларингите у взрослых — НЕ показаны. Доказанная польза ингаляционных ГКС есть у детей с крупом (будесонид). У взрослых при сопутствующей бронхиальной астме или ХОБЛ — продолжать базисную терапию. Системные ГКС (преднизолон 30–40 мг короткий курс) могут быть рассмотрены при выраженном отёке гортани с угрозой стеноза, после консультации ЛОР.
Какие рекомендации курильщикам?
Категорически прекратить курение на период болезни. У курильщиков острый ларингит протекает дольше и тяжелее, переходит в хронический. Любая осиплость > 2–3 недель у курильщика > 40 лет — обязательное обследование у ЛОР (фиброларингоскопия). Хронический ларингит у курильщика — фактор риска рака гортани. Беседа об отказе от курения — обязательная часть приёма.
Что такое голосовая реабилитация?
Программа восстановления голоса под руководством фонопеда / логопеда-фонопеда. Включает дыхательные упражнения, артикуляционную гимнастику, оптимизацию голосовых нагрузок. Показана при: рецидивирующем ларингите у профессиональных голосовых работников, узелках и полипах голосовых складок, парезе голосовых складок, постоперационной реабилитации, ГЭР с голосовыми нарушениями. Направление — через ЛОР.
Чем отличается ларингит у детей от взрослых?
У детей раннего возраста (6 мес – 6 лет) острый обструктивный ларингит (J05.0, «ложный круп») — отдельная нозология с риском стеноза гортани (анатомические особенности — узкое подскладочное пространство). Тактика — дексаметазон, ингаляционный будесонид, при тяжёлом стенозе — эпинефрин ингаляционно. У взрослых стеноз гортани при остром ларингите — редкость, типичная клиника — осиплость без угрозы дыханию. Тактика и подход принципиально различаются.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый ларингит» 2024 (действуют с 01.01.2025) — consultant.ru
- Reveiz L., Cardona A. F. «Antibiotics for acute laryngitis in adults», Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 5: CD004783 — основной мета-анализ доказательной базы.
- Wood J. M. et al. «Laryngitis», BMJ 2014; 349:g5827 — клинический обзор.
- StatPearls Publishing «Acute Laryngitis», 2024 — клинический обзор для практикующего врача.
- Stachler R. J. et al. «Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update)», Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2018; 158(1_suppl):S1–S42 — AAO-HNS, сокращение допустимого периода консервативного наблюдения с 90 дней (CPG 2009 Schwartz) до 4 недель.
- Российские клинические рекомендации «Хронический ларингит» (МЗ РФ, действующая редакция).
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: J04.0 «Острый ларингит»; J04.1 «Острый трахеит»; J04.2 «Острый ларинготрахеит»; J05.0 «Острый обструктивный ларингит [круп]»; J05.1 «Острый эпиглоттит»; J37 «Хронический ларингит»; R49 «Нарушения голоса».
