Меры предосторожности при работе с пациентами
Меры предосторожности при работе с пациентами в России — не «рекомендации», а обязательные требования главы XLIV СанПиН 3.3686-21: когда обрабатывать руки (п. 3482 — те же пять моментов, что у ВОЗ), какие перчатки и когда надевать (пп. 3486–3498), сколько носить маску (п. 3466 — не более трёх часов), что делать при уколе иглой (п. 3472) и как быстро начать профилактику ВИЧ после аварии (п. 677 — в первые два часа, не позднее 72). Нарушение этих пунктов — и профессиональный риск, и предмет проверки Роспотребнадзора.
Материал для медсестёр, фельдшеров, врачей и старших медсестёр, которые отвечают за режим в отделении: стандартные и дополнительные меры по механизмам передачи, матрица «манипуляция → СИЗ → обработка рук», алгоритм действий при аварийной ситуации с кровью, требования к здоровью персонала, документы, которые должны быть в организации, и типичные нарушения.
Как устроена система мер предосторожности
В мировой практике меры делят на стандартные — применяются к каждому пациенту независимо от диагноза, потому что любой может быть источником инфекции, — и дополнительные, которые включают при известном или подозреваемом механизме передачи. В СанПиН 3.3686-21 эта логика заложена в главу XLIV «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» и в главы по отдельным инфекциям.
| Уровень | Что включает | Где закреплено |
|---|---|---|
| Стандартные меры — для всех пациентов | Гигиена рук; перчатки при любом возможном контакте с кровью, биологическими жидкостями, слизистыми, повреждённой кожей; маска и защита глаз при риске брызг; безопасное обращение с острыми предметами и отходами; дезинфекция предметов ухода и поверхностей; спецодежда и её смена | пп. 3466–3498, 3556 СанПиН 3.3686-21; раздел X СанПиН 2.1.3684-21 |
| Контактные — при возбудителях с множественной лекарственной устойчивостью | Отдельный персонал, маска, спецодежда и перчатки надеваются в шлюзе и снимаются при выходе, индивидуальные стетоскоп и термометр, перевязки в палате, антисептик на входе и выходе, заключительная дезинфекция с камерным обеззараживанием и лабораторным контролем перед заполнением палаты | п. 3511 (MRSA, VRE, продуценты БЛРС и другие МЛУ-микроорганизмы) |
| Аэрогенные и капельные — при инфекциях с воздушным механизмом | Изоляция, вентиляция и обеззараживание воздуха, респиратор класса не ниже FFP2 при аэрогенных инфекциях (туберкулёз, корь), маска при капельных; в эпидемиологически неблагополучный период маски обязательны во всех отделениях | п. 3466; главы СанПиН 3.3686-21 по туберкулёзу, кори, ОРВИ и гриппу |
| Гемоконтактные — ВИЧ, гепатиты B и C | Двойные перчатки с индикатором при риске повреждения, учёт микротравм, ежегодный контроль анти-HBs у персонала, экстренная профилактика при аварии | пп. 3472–3473, 3492, 676–683, 767 |
Общий обзор инфекционной безопасности персонала и разбор понятий асептики, антисептики и дезинфекции — в материалах меры инфекционной безопасности медперсонала и асептика, антисептика и дезинфекция; здесь — конкретные пункты правил и порядок действий.
Гигиена рук: шесть моментов и условия
СанПиН различает гигиеническое мытьё рук мылом и водой (для удаления загрязнений) и гигиеническую обработку спиртсодержащим антисептиком (для снижения микробной контаминации); вместе их не применяют (п. 3474). Для хирургов и участников операций и родов — отдельный алгоритм обработки кистей, запястий и предплечий с надеванием стерильных перчаток только после полного высыхания антисептика (пп. 3499–3503).
До и после непосредственного контакта с пациентом
Первый и второй моменты п. 3482: до контакта — чтобы не принести возбудителя пациенту, после — чтобы не унести его к следующему.
После контакта с секретами, экскретами, слизистыми, повязками
Даже если работали в перчатках: перчатки не заменяют обработку рук, а после их снятия она обязательна (п. 3490).
Перед инвазивной процедурой — до контакта с инвазивным оборудованием
Инъекции, катетеризация, перевязки, эндоскопия: обработка — непосредственно перед манипуляцией, а не «в начале смены».
После контакта с оборудованием и объектами рядом с пациентом
Кровать, тумбочка, монитор, инфузионная стойка — окружение пациента контаминировано его микрофлорой.
При переходе от более контаминированного участка тела к менее
Например, от обработки промежности или раны к постановке периферического катетера у того же пациента.
Перед надеванием перчаток и после их снятия
Новую пару надевают только на сухие руки (п. 3490); микротравмы на руках заклеивают лейкопластырем до начала работы (п. 3487).
Перчатки, маски, спецодежда: что и когда
Когда перчатки обязательны (п. 3486)
При любом возможном контакте с кровью и биологическими субстратами, в том числе во время уборки; при контакте со слизистыми, повреждённой кожей, агрессивными жидкостями; при работе с колющими и режущими инструментами; при инвазивных диагностических и лечебных манипуляциях.
Какие перчатки (пп. 3488–3498)
Стерильные хирургические — на всех операциях; стерильные диагностические — при введении стерильных устройств в стерильные полости, постановке центрального катетера, стерильной эндоскопии; нестерильные — при инъекциях, периферических катетерах, внутривенных вливаниях, нестерильной эндоскопии, лабораторной работе и обработке инструментов. Двойные с индикатором — при риске гемоконтакта; кольчужные — при вмешательствах на костях; неопудренные — на всех операциях.
Маска, очки, щиток (п. 3466)
При манипуляциях с образованием брызг крови, секретов, экскретов — маска и защита глаз, предпочтительно одноразовые. Маска непрерывно — не более трёх часов, многоразовая без стирки и дезинфекции повторно не используется, одноразовая уходит в отходы класса Б. В перевязочных, процедурных, отделениях новорождённых, ожоговых, гематологии, трансплантологии и хирургической реанимации при инвазивных манипуляциях — перчатки и маска обязательны.
Спецодежда и обувь (пп. 3466–3468, 3471)
Не менее трёх комплектов на работающего; смена в хирургии, акушерстве, ОРИТ, трансплантологии, процедурных и перевязочных — ежедневно и по мере загрязнения, в терапевтических подразделениях — два раза в неделю. Обувь из нетканого дезинфицируемого материала; в рабочей одежде и обуви за пределы организации выходить нельзя. Стирка — централизованно и отдельно от белья пациентов.
Обеспечение — обязанность организации (п. 3469)
Перчатки, маски, очки, щитки, респираторы, фартуки, нарукавники — в необходимом количестве и подходящих размеров в зависимости от профиля отделения. Отсутствие СИЗ нужного размера — нарушение работодателя, а не повод работать без защиты.
Поведение во время манипуляций (п. 3470)
Во время процедуры не вести записи, не пользоваться телефоном и личными устройствами, не принимать пищу на рабочем месте. Телефон в перчатках — один из самых частых путей переноса микрофлоры между пациентами.
Матрица «манипуляция → защита»
| Ситуация | Перчатки | Маска и глаза | Обработка рук | Что ещё |
|---|---|---|---|---|
| Осмотр, измерение давления, беседа без контакта с биожидкостями | Не требуются | По эпидобстановке | До и после контакта | Индивидуальные предметы ухода при МЛУ-инфекции (п. 3511) |
| Инъекции, забор крови, периферический венозный катетер | Нестерильные диагностические (п. 3489) | При риске брызг | Перед процедурой, после снятия перчаток | Игла — сразу в непрокалываемый контейнер класса Б, колпачок не надевать |
| Перевязка, обработка раны, контакт со слизистыми | Нестерильные или стерильные по виду перевязки | Маска обязательна в перевязочной (п. 3466) | До, при переходе между участками, после | Использованные перчатки и материал — отходы класса Б (п. 3491) |
| Операция, приём родов, постановка центрального катетера | Стерильные хирургические или диагностические; двойные с индикатором при риске гемоконтакта (пп. 3488, 3492); при родах — с удлинённой манжетой (п. 3493) | Стерильный халат, шапочка, маска, бахилы (п. 3466) | Обработка рук хирургов (пп. 3499–3503) | Неопудренные перчатки на всех операциях (п. 3498) |
| Уборка, обработка загрязнённых инструментов, работа с дезсредствами | Обязательны, при агрессивных жидкостях — из синтетических эластомеров (пп. 3486, 3497) | Очки или щиток при разбрызгивании | После снятия перчаток | Фартук, нарукавники по характеру работы (п. 3469) |
| Пациент с MRSA, VRE, БЛРС-продуцентами | Надевают в шлюзе, снимают при выходе | Маска в шлюзе | Антисептик при входе и выходе | Отдельный персонал, перевязки в палате, заключительная дезинфекция с лабораторным контролем (п. 3511) |
| Пациент с туберкулёзом, корью, другой аэрогенной инфекцией | По манипуляции | Респиратор не ниже FFP2 с проверкой прилегания; маска пациенту при транспортировке | Стандартно | Изоляция, обеззараживание воздуха, ограничение персонала по вакцинальному статусу |
Аварийная ситуация с кровью: алгоритм
Немедленная обработка (п. 3472)
Кожа рук загрязнена: вымыть мылом и водой, высушить одноразовым полотенцем, дважды обработать спиртсодержащим антисептиком или 70 % спиртом. Укол или порез в перчатках: перчатки протереть дезсредством, снять, руки вымыть и дважды обработать 70 % спиртом, ранку смазать 5 % спиртовой настойкой йода, заклеить лейкопластырем. Кровь на слизистые глаз, носа, рта — обильно промыть водой, не тереть. На одежду — снять и погрузить в дезраствор либо в герметичном мешке отправить в прачечную.
Сообщить и зарегистрировать (пп. 678–679, 3473)
Незамедлительно сообщить руководителю подразделения; запись в журнале учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций (приложение 14 к СанПиН) и в учёте травм организации с указанием проведённой экстренной профилактики. Ответственный за профилактику парентеральных инфекций организует регистрацию и меры.
Обследовать источник и пострадавшего (п. 676)
Экспресс-тест на антитела к ВИЧ у обоих с направлением крови на стандартное тестирование (антитела к ВИЧ 1, 2 и антиген p24), обследование на гепатиты B и C, опрос о носительстве, у женщин — тест на беременность и уточнение грудного вскармливания; образцы хранятся в Центре СПИД 12 месяцев.
Постконтактная профилактика (пп. 677, 681)
Приём антиретровирусных препаратов начинают в первые два часа после аварии и не позднее 72 часов — три и более препарата в течение четырёх недель; при отсутствии данных об источнике профилактику начинают сразу и корректируют позже. Организация обязана иметь доступ к экспресс-тестам и запасу препаратов так, чтобы уложиться в два часа, с круглосуточным доступом к месту хранения.
Гепатит B и наблюдение (пп. 767, 682–683)
Экстренная профилактика гепатита B по вакцинальному статусу и уровню анти-HBs; в день обращения — направление в Центр СПИД или к уполномоченному инфекционисту; диспансерное наблюдение один год с обследованием на ВИЧ в день аварии, через 3, 6 и 12 месяцев. Пострадавшему проводится консультирование по менее рискованному поведению на период наблюдения.
Здоровье персонала и документы организации
Допуск к работе и осмотры
Не допускаются к работе сотрудники с активным туберкулёзом, лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами (п. 3464); вопрос о носительстве патогенных микроорганизмов решается индивидуально (п. 3463). Предварительные и периодические медосмотры — по приказу Минздрава № 29н, для работников медицинских организаций — ежегодно.
Иммунизация (п. 3465, приказ № 1122н)
По национальному и региональному календарям и календарю по эпидпоказаниям: гепатит B, корь, дифтерия и столбняк, грипп ежегодно; при необходимости — по постановлениям главного санитарного врача региона. Для гемоконтактных инфекций — ежегодное определение анти-HBs и ревакцинация одной дозой при уровне ниже 10 мМЕ/мл (п. 767).
Документы, которые спросит проверяющий
СОП по обработке рук с учётом применяемых средств, программа обучения и тренингов, система приверженности гигиене рук (п. 3476); алгоритмы всех эпидемиологически значимых парентеральных манипуляций с указанием средств защиты и обработки рук (п. 3504); журнал аварийных ситуаций (приложение 14); учёт травм и микротравм (п. 3473); план производственного контроля с бактериологическим контролем не реже раза в шесть месяцев, где приоритет — качество обработки рук (п. 3533).
Не только инфекции
По п. 13 ч. 1 ст. 79 № 323-ФЗ организация обязана снижать риск травматизма и профессиональных заболеваний и защищать от травмирования элементами медицинских изделий: безопасные шприцы и контейнеры для острых предметов, средства для перемещения пациентов, порядок действий при агрессии пациента — часть тех же мер предосторожности.
Сестринское дело — ПК по типовой программе
Инфекционная безопасность в медицинской организации
Типичные нарушения
1. Перчатки вместо обработки рук
Одни перчатки на нескольких пациентов и отсутствие антисептика после их снятия — нарушение пп. 3482 и 3490; перчатки защищают руки персонала, но не следующего пациента.
2. Кольца, лак, длинные ногти, часы
Под ними антисептик не работает; п. 3477 запрещает украшения и искусственные ногти при обработке рук, а часы и браслеты требует снимать.
3. Маска «на весь день»
Непрерывное ношение дольше трёх часов и повторное использование многоразовой маски без стирки и дезинфекции запрещены п. 3466.
4. Надеть колпачок на использованную иглу
Самая частая причина уколов; острые предметы сразу помещают в непрокалываемый контейнер для отходов класса Б, не разбирая шприц руками.
5. «Обошлось» — авария без записи
Без регистрации в журнале аварийных ситуаций и без обследования источника невозможно ни начать профилактику в срок, ни доказать связь заболевания с работой (пп. 678–680).
6. Доливание антисептика в дозатор и работа в спецодежде на улице
Дозатор заправляют только после дезинфекции, промывания и сушки (п. 3484); выход в рабочей одежде и обуви за пределы организации не допускается (п. 3471).
Частые вопросы
Какие меры предосторожности обязательны при работе с любым пациентом?
Стандартные меры по главе XLIV СанПиН 3.3686-21: гигиеническая обработка рук в шести ситуациях п. 3482, перчатки при любом возможном контакте с кровью, биологическими жидкостями, слизистыми и повреждённой кожей и при инвазивных манипуляциях (п. 3486), маска и защита глаз при риске брызг (п. 3466), безопасное обращение с острыми предметами и отходами класса Б, дезинфекция предметов ухода (п. 3556), сменная спецодежда и запрет на телефон, записи и еду во время манипуляций (п. 3470). Они применяются независимо от диагноза, потому что источником инфекции может быть любой пациент.
Когда нужно обрабатывать руки антисептиком?
По п. 3482: до и после непосредственного контакта с пациентом; после контакта с секретами, экскретами, слизистыми, повязками; перед инвазивными процедурами до контакта с инвазивным оборудованием; после контакта с оборудованием и объектами рядом с пациентом; при переходе от более контаминированного участка тела к менее; перед надеванием перчаток и после их снятия. Мыло и антисептик не применяют вместе (п. 3474): мытьё — при видимом загрязнении, антисептик — для обеззараживания.
Сколько можно носить медицинскую маску и когда она обязательна?
Непрерывно — не более трёх часов; многоразовые маски без стирки и дезинфекции повторно не используют, одноразовые после использования относят к отходам класса Б (п. 3466). Маска обязательна при манипуляциях с образованием брызг вместе с защитой глаз, при инвазивных манипуляциях в перевязочных, процедурных, отделениях новорождённых, ожоговых, гематологических, трансплантологии и хирургической реанимации, а в период эпидемиологического неблагополучия — во всех отделениях. При аэрогенных инфекциях маску заменяет респиратор класса не ниже FFP2.
Что делать, если укололся использованной иглой?
По п. 3472: перчатки протереть дезсредством и снять, руки вымыть и дважды обработать 70 % спиртом, ранку смазать 5 % спиртовой настойкой йода и заклеить лейкопластырем. Затем немедленно сообщить руководителю (п. 678), зарегистрировать случай в журнале аварийных ситуаций (п. 679), обследовать себя и пациента-источника экспресс-тестом на ВИЧ и на гепатиты B и C (п. 676) и при показаниях начать антиретровирусную профилактику в первые два часа, не позднее 72 часов (п. 677). Далее — Центр СПИД в день обращения и наблюдение год с анализами через 3, 6 и 12 месяцев (пп. 682–683).
Какие перчатки нужны для инъекций и постановки катетера?
Для внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний, катетеризации периферических вен и постановки периферического венозного катетера достаточно нестерильных диагностических перчаток (п. 3489). Стерильные диагностические нужны при введении стерильных устройств в стерильные полости и постановке центрального катетера, стерильные хирургические — на операциях (п. 3488). Перчатки надевают на сухие руки после высыхания антисептика, а после снятия руки снова обрабатывают (пп. 3487, 3490).
Какие прививки и обследования обязательны для медработника?
Иммунизация по национальному календарю и календарю по эпидпоказаниям (приказ Минздрава № 1122н): гепатит B, корь, дифтерия и столбняк, ежегодно грипп, а также прививки по постановлениям главного санитарного врача региона (п. 3465 СанПиН 3.3686-21). Периодические медосмотры — по приказу № 29н ежегодно. Для профилактики гепатита B — ежегодное определение анти-HBs с ревакцинацией при уровне ниже 10 мМЕ/мл (п. 767). К работе не допускаются сотрудники с активным туберкулёзом, лихорадкой и гнойно-воспалительными заболеваниями (п. 3464).
Что должно быть в организации, чтобы меры предосторожности считались выполненными?
СОП по обработке рук, обучение персонала и система приверженности с удобно размещёнными дозаторами и индивидуальными флаконами антисептика (пп. 3476, 3483); алгоритмы эпидемиологически значимых манипуляций с указанием средств защиты (п. 3504); не менее трёх комплектов спецодежды и СИЗ нужных размеров (пп. 3466, 3469); журнал аварийных ситуаций и учёт травм (пп. 679, 3473); доступ к экспресс-тестам и антиретровирусным препаратам в течение двух часов (п. 681); производственный контроль с бактериологическими исследованиями не реже раза в полгода (п. 3533).
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4) — глава XLIV, пп. 3463–3504, 3511, 3533, 3556; пп. 676–683 (ВИЧ-инфекция), п. 767 (гепатиты B и C); приложение 14 — garant.ru
- СанПиН 2.1.3684-21 (постановление от 28.01.2021 № 3) — раздел X «Требования к обращению с отходами» (классы А–Д, острые отходы класса Б).
- Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — национальный календарь профилактических прививок и календарь по эпидемическим показаниям; приказ Минздрава России от 28.01.2021 № 29н — периодические медицинские осмотры.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ — п. 13 ч. 1 ст. 79; ВОЗ, «Пять моментов гигиены рук» (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009).
