Препараты при болезнях почек и артериальной гипертензии: 4 столпа нефропротекции 2026
Артериальная гипертензия (АГ) — ведущий модифицируемый фактор прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и одновременно самое частое её осложнение: у пациентов с ХБП 3–4 стадии АГ имеется в 80–90 % случаев. Лекарственная терапия преследует две цели: 1) снижение АД (целевое САД < 120 мм рт.ст. при переносимости — KDIGO 2021 BP Guideline, на основе субанализа SPRINT-CKD); 2) нефропротекция и кардиопротекция независимо от АД-эффекта. К 2026 году сформировалась концепция «четырёх столпов нефропротекции»: 1) RASi — ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА) — 1-я линия при ХБП с альбуминурией (KDIGO 2024 CKD Guideline); 2) SGLT2-ингибиторы — дапаглифлозин (DAPA-CKD, Heerspink NEJM 2020) и эмпаглифлозин (EMPA-KIDNEY, NEJM 2023) — для всех пациентов с ХБП и СКФ ≥ 20 мл/мин с альбуминурией или СД2; 3) нестероидные антагонисты МКР — финеренон (FIDELIO-DKD Bakris NEJM 2020, FIGARO-DKD Pitt NEJM 2021) — при диабетической нефропатии с UACR > 30 мг/г; 4) GLP-1 RA — семаглутид (FLOW trial Perkovic NEJM 2024) — при СД2 и ХБП. Каждый столп даёт самостоятельный аддитивный эффект на снижение прогрессирования ХБП, сердечно-сосудистых событий и смертности. Прямой запрет: не комбинировать ИАПФ + БРА (исследования ONTARGET 2008 и VA NEPHRON-D 2013 — увеличение НР: гиперкалиемия, ОПН) — это закреплено в KDIGO 2024 как «не использовать любую комбинацию ИАПФ, БРА и прямого ингибитора ренина». Дополнительные принципы: коррекция доз многих препаратов (метформин, гепарины НМГ, цефалоспорины, аллопуринол, ряд антибиотиков) по СКФ; мониторинг калия и креатинина после старта/титрования RASi и АМКР; продолжение ИАПФ/БРА даже при снижении СКФ < 30 (KDIGO 2024). Этот материал — практический обзор 4 столпов и сопутствующих правил безопасной фармакотерапии для терапевта первичного звена и фельдшера ФАП.
Чек-лист на приёме у пациента с ХБП + АГ
Главное: 1) подтвердить ХБП (СКФ < 60 или альбуминурия ≥ 2 раза за 3 месяца); 2) оценить альбуминурию (UACR); 3) назначить RASi + SGLT2 базово; 4) добавить финеренон при диабетической нефропатии; 5) контролировать К+ и креатинин через 1–2 недели после старта/титрования; 6) НЕ комбинировать ИАПФ + БРА.
- Подтвердить ХБП. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² ИЛИ UACR (соотношение альбумин/креатинин) ≥ 30 мг/г, ИЛИ другие маркёры почечного повреждения (структурные, гистологические), сохраняющиеся ≥ 3 месяцев. Категоризация по G1–G5 (СКФ) и А1–А3 (альбуминурия — A1 < 30, A2 30–300, A3 > 300 мг/г).
- Оценить АД. Офисное АД (≥ 2 измерения за визит) и обязательно СМАД или домашний мониторинг — у пациентов с ХБП маскированная АГ и «маскированная не-АГ» встречаются часто. Целевое САД < 120 мм рт.ст. при переносимости (KDIGO 2021 BP, на основе SPRINT-CKD).
- Оценить параметры крови. ОАК, креатинин с расчётом СКФ (CKD-EPI 2021 без расовой коррекции), К+, Na+, Ca++, фосфор, мочевина, мочевая кислота, липиды, HbA1c. ОАМ + UACR из утренней порции.
- Назначить базовый RASi. Препарат выбора — рамиприл (стартовая 2,5 мг/сут, цель 10 мг/сут) или периндоприл (2 мг → 8–10 мг/сут); или БРА — лозартан (50 → 100 мг/сут), валсартан (80 → 160–320 мг/сут), телмисартан (40 → 80 мг/сут). Титровать до максимально переносимой дозы (KDIGO 2024 — «highest approved tolerated dose»).
- Добавить SGLT2-ингибитор. Дапаглифлозин 10 мг/сут или эмпаглифлозин 10 мг/сут — при СКФ ≥ 20 мл/мин и любом из:
- СД2 + ХБП;
- не-диабетическая ХБП с UACR ≥ 200 мг/г (или белок ≥ 0,5 г/сут);
- сердечная недостаточность (любая ФВ).
- При диабетической ХБП — финеренон. Финеренон 10–20 мг/сут (доза по К+ и СКФ) при СД2 + UACR ≥ 30 мг/г и СКФ ≥ 25 мл/мин на фоне максимально переносимой дозы RASi. Препарат одобрен в РФ. Контроль К+ через 4 недели.
- При СД2 — GLP-1 RA. Семаглутид (Оземпик / Wegovy), лираглутид, дулаглутид — при СД2 + ХБП. Кардиопротекция и нефропротекция доказаны (LEADER 2016, REWIND 2019, SUSTAIN-6 2016, FLOW 2024). НЕ для пациентов без диабета (пока).
- Добавочная терапия при недостижении цели АД. БКК дигидропиридиновые (амлодипин, лерканидипин) — 2-я линия после RASi+SGLT2. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон) — при СКФ > 30; петлевые (фуросемид, торасемид) — при СКФ ≤ 30. β-блокаторы — при ИБС, ХСН, тахикардии.
- Контроль безопасности. ОАК + биохимия (СКФ, К+, Na+) через 1–2 недели после старта или титрования RASi/АМКР/диуретиков; затем через 1, 3, 6 месяцев. При повышении креатинина > 30 % от исходного или К+ > 5,5 — пауза или коррекция дозы.
- Что НЕ делать. НЕ комбинировать ИАПФ + БРА (ONTARGET 2008, VA NEPHRON-D 2013). НЕ отменять RASi при СКФ < 30 без диализа (KDIGO 2024 — продолжать). НЕ назначать НПВС у пациентов с ХБП (особенно с RASi и диуретиком — «тройной удар» по гломерулу). НЕ применять метформин при СКФ < 30 (но при 30–45 — можно с осторожностью). НЕ давать спиронолактон/эплеренон вместо финеренона при диабетической нефропатии — нет таких же доказательств.
Столп 1: RASi (ИАПФ / БРА)
Почему 1-я линия
Ингибиторы РАС (ИАПФ или БРА) — основа терапии АГ при ХБП с альбуминурией. Эффект:
- Снижение АД.
- Дилатация эфферентной артериолы клубочка → снижение внутригломерулярного давления → снижение альбуминурии (на 30–50 %).
- Антипролиферативный и антифибротический эффект на интерстиций.
- Снижение скорости снижения СКФ — доказательная база: RENAAL 2001 (лозартан, СД2), IDNT 2001 (ирбесартан, СД2), AASK 2002 (рамиприл, не-диабетическая ХБП у афроамериканцев), ALTITUDE (2012, прекращена досрочно из-за вреда от добавления алискирена к RASi — подтверждает запрет двойной блокады).
Кому назначать (KDIGO 2024)
- ХБП + диабет + UACR ≥ 30 мг/г (категории A2, A3) — рекомендовано.
- ХБП + альбуминурия (A2, A3) без диабета — рекомендовано/предполагается (зависит от тяжести).
- ХБП с нормоальбуминурией (A1) — НЕ обязательно (можно БКК или диуретик 1-й линией).
Препараты и дозы
| Препарат | Старт | Цель | Особенности |
|---|---|---|---|
| Рамиприл (ИАПФ) | 2,5 мг 1 раз/сут | 10 мг 1 раз/сут | HOPE 2000 — снижение ССС-событий. Кашель у 5–20 %. |
| Периндоприл (ИАПФ) | 2–4 мг 1 раз/сут | 8–10 мг 1 раз/сут | EUROPA 2003, ADVANCE 2007. Часто в фиксированных комбинациях. |
| Эналаприл (ИАПФ) | 5 мг 1 раз/сут | 10–20 мг 1–2 раза/сут | SOLVD, CONSENSUS. Короче по времени, дешевле. |
| Лозартан (БРА) | 50 мг 1 раз/сут | 100 мг 1 раз/сут | RENAAL — снижение прогрессии диабетической нефропатии. Снижает мочевую кислоту. |
| Валсартан (БРА) | 80 мг 1 раз/сут | 160–320 мг 1 раз/сут | Val-HeFT, VALIANT. Часто в комбинации с сакубитрилом (Юперио). |
| Телмисартан (БРА) | 40 мг 1 раз/сут | 80 мг 1 раз/сут | ONTARGET — не уступает рамиприлу при ВЫСОКОМ ССС-риске. Самый длинный T½. |
Старт и титрация
- Начинать с минимальной дозы; контроль К+ и креатинина через 1–2 недели.
- Повышение креатинина до 30 % от исходного — допустимо (это гемодинамический эффект, не нефротоксичность); продолжать.
- Повышение креатинина > 30 % или К+ > 5,5 ммоль/л — пауза, поиск причины (дегидратация, НПВС, стеноз почечной артерии).
- Цель — максимально переносимая доза (highest approved tolerated dose) — KDIGO 2024.
- Продолжать RASi даже при СКФ < 30, если нет тяжёлой гиперкалиемии и непереносимости (KDIGO 2024).
Противопоказания и осторожность
- Беременность — АБСОЛЮТНОЕ противопоказание (тератогенность во 2–3 триместре).
- Двусторонний стеноз почечных артерий (или односторонний у пациентов с одной почкой).
- Тяжёлая гиперкалиемия (К+ > 6,0) — отмена.
- Ангионевротический отёк в анамнезе на ИАПФ — переход на БРА с осторожностью (риск 5–10 %, перекрёстная реакция).
- Кашель на ИАПФ (5–20 %) — переход на БРА (нет кашля).
Столп 2: SGLT2-ингибиторы (глифлозины)
Механизм и доказательная база
SGLT2-ингибиторы блокируют натрий-глюкозный котранспортёр 2 в проксимальном канальце почки, что приводит к глюкозурии (5–10 % фильтрационной глюкозы), натрийурезу и осмотическому диурезу. Главные нефропротективные эффекты независимы от глюкозоснижения:
- Активация туболо-гломерулярного отзыва — снижение внутригломерулярного давления (через сужение афферентной артериолы).
- Снижение альбуминурии (на 30–40 % дополнительно к RASi).
- Снижение скорости падения СКФ.
- Кардиозащита (снижение госпитализаций по ХСН, ССС-смертности).
- Возможный антифибротический эффект.
Ключевые исследования
| Исследование | Препарат | Основная находка |
|---|---|---|
| CREDENCE 2019 (NEJM, Perkovic) | Канаглифлозин 100 мг | ↓30 % composite (ESRD, ↓50% СКФ, смерть) у пациентов с СД2 + ХБП |
| DAPA-CKD 2020 (NEJM, Heerspink) | Дапаглифлозин 10 мг | ↓39 % composite (↓50% СКФ, ESRD, смерть от почек/ССС) у пациентов с ХБП с/без СД2 |
| EMPA-KIDNEY 2022/2023 (NEJM) | Эмпаглифлозин 10 мг | ↓28 % composite (прогрессия ХБП, ССС-смерть) у 6 609 пациентов с ХБП; 54 % без СД2 |
Показания (KDIGO 2024)
- СД2 + ХБП (любая стадия с СКФ ≥ 20) — рекомендовано всем (1B).
- ХБП с альбуминурией (UACR ≥ 200 мг/г) без диабета — рекомендовано.
- ХБП с UACR 30–200 мг/г без диабета — предполагается.
- Сердечная недостаточность (любая ФВ) — независимо от СД.
Препараты, доступные в РФ
- Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг 1 раз/сут — стандарт для ХБП.
- Эмпаглифлозин (Джардинс) 10 мг 1 раз/сут — стандарт для ХБП и ХСН.
- Канаглифлозин (Инвокана) — был доступен; в РФ — ограничено.
Старт и мониторинг
- Не требуется HbA1c для назначения (можно у пациентов без диабета).
- Минимальная СКФ для инициации — 20 мл/мин (по обновлению КDIGO 2024).
- «Начальный провал СКФ» (eGFR dip) на 3–5 мл/мин в первые 4–8 недель — НОРМАЛЬНО (гемодинамический эффект). НЕ ОТМЕНЯТЬ — после стабилизации СКФ снижается медленнее, чем без SGLT2.
- Контроль СКФ через 4–8 недель; затем — стандартный мониторинг ХБП.
Побочные эффекты и противопоказания
- Генитальные грибковые инфекции (5–10 %, особенно у женщин) — гигиена, при необходимости антимикотики.
- Эугликемический ДКА — редко, но опасно; чаще при пропуске инсулина, голодании, инфекциях. Маркеры — кетоны при нормальной/слегка повышенной гликемии. При длительном голодании, операциях — временно отменять.
- Дегидратация и гипотензия — у пожилых, на диуретиках — мониторинг.
- Противопоказания: тип 1 СД (рутинно нет), беременность, тяжёлая гепатотоксичность в анамнезе.
Столп 3: финеренон (нестероидный АМКР)
Почему отдельно от спиронолактона
Финеренон (Kerendia) — нестероидный селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов 3-го поколения. По сравнению со спиронолактоном/эплереноном:
- Не имеет стероидной структуры → нет антиандрогенных эффектов (гинекомастия, импотенция).
- Балансное распределение между сердцем и почками (не накапливается преимущественно в почках, как стероидные АМКР).
- Антифибротический и противовоспалительный эффект на МКР-экспрессирующих тканях.
- Доказан в крупных РКТ при диабетической нефропатии (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD); спиронолактон таких данных не имеет.
Ключевые исследования
| Исследование | Популяция | Основная находка |
|---|---|---|
| FIDELIO-DKD 2020 (NEJM, Bakris) | 5 734 пациента, СД2 + продвинутая ХБП (UACR 30–<5000, СКФ 25–75) | ↓18 % composite (прогрессия ХБП), ↓14 % CV outcomes |
| FIGARO-DKD 2021 (NEJM, Pitt) | 7 437 пациентов, СД2 + ранняя ХБП (UACR 30–<5000, СКФ 25–90) | ↓13 % CV composite (CV-смерть, ИМ, инсульт, госпитализация по ХСН) |
| FIDELITY 2022 (объединённый анализ) | 13 171 пациент | ↓23 % renal composite, ↓14 % CV composite |
Показания и дозы
- Показание: СД2 + ХБП с UACR ≥ 30 мг/г на фоне максимально переносимой дозы RASi.
- Стартовая доза: 10 мг 1 раз/сут (при СКФ 25–60); 20 мг (при СКФ ≥ 60).
- Целевая доза: 20 мг 1 раз/сут.
- Не назначать при К+ > 5,0 ммоль/л.
- Контроль К+ через 4 недели после старта/титрования.
Побочные эффекты
- Гиперкалиемия — главный риск; в FIDELIO 18 % vs 9 % плацебо; отмена 2 % vs 1 %.
- Снижение АД — обычно умеренное.
- В отличие от спиронолактона — НЕТ гинекомастии и других антиандрогенных эффектов.
Столп 4: GLP-1 RA (агонисты ГПП-1)
Доказательства нефропротекции
GLP-1 рецепторные агонисты — изначально гипогликемические препараты для СД2, в крупных CV-исследованиях продемонстрировали кардиопротекцию (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, PIONEER-6), а также вторичный анализ — снижение прогрессии ХБП. В 2024 году опубликовано первое РКТ с первичной почечной конечной точкой:
- FLOW 2024 (NEJM, Perkovic) — семаглутид 1,0 мг п/к 1 раз/нед vs плацебо у 3 533 пациентов с СД2 + ХБП. ↓24 % composite (стойкое снижение СКФ ≥ 50 %, ESRD, смерть от почечных/ССС-причин).
- Снижение CV-смертности, общей смертности.
- Замедление снижения СКФ (на 1,16 мл/мин/год).
Препараты
- Семаглутид (Оземпик, Wegovy, в РФ — Семавик, Семаглутид-Промед) — 1 раз/нед п/к; оральная форма Rybelsus 1 раз/сут.
- Лираглутид (Victoza) — 1 раз/сут п/к.
- Дулаглутид (Trulicity) — 1 раз/нед п/к.
- Тирзепатид (Mounjaro, Zepbound) — двойной агонист ГПП-1/ГИП; CV/почечные данные накапливаются (SURMOUNT trials).
Показания при ХБП
- СД2 + ХБП — рекомендовано (ADA Standards of Care 2025; KDIGO 2024).
- Не для пациентов без диабета — пока (FLOW включал только СД2; для ожирения как самостоятельного показания — другие протоколы).
Дополнительные группы и комбинации
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Дигидропиридиновые (амлодипин, лерканидипин, фелодипин) — 2-я линия для контроля АД. Эффективны, безопасны при любой СКФ. НЕ снижают альбуминурию (не нефропротективны), но обеспечивают АД-контроль. Лерканидипин — лёгкий антиальбуминурический эффект. Недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) — реже, могут снижать ЧСС и протеинурию.
Тиазидные / тиазидоподобные диуретики
Гидрохлортиазид 12,5–25 мг, индапамид 1,5–2,5 мг, хлорталидон 12,5–25 мг. Эффективны при СКФ > 30. При СКФ < 30 — слабее (но всё ещё работают, особенно хлорталидон — CLICK trial 2021). Часто в фиксированных комбинациях с RASi/БКК.
Петлевые диуретики
Фуросемид 40–80 мг 1–2 раза/сут, торасемид 5–20 мг 1 раз/сут. При СКФ ≤ 30 — препараты выбора для контроля объёма и АД. Торасемид — длиннее T½, лучше переносимость. Контроль К+ и Na+.
β-блокаторы
Не 1-я линия при изолированной АГ + ХБП, но обязательны при ИБС, ХСН, тахикардии, фибрилляции предсердий. Бисопролол, карведилол, небиволол — безопасны при ХБП. Метопролола сукцинат — препарат выбора при ХСН. Атенолол — НЕ рекомендован при ХБП (уступает по эффективности).
α-блокаторы и центральные агонисты
Доксазозин, моксонидин, клонидин — резервные препараты при резистентной АГ. У ХБП-пациентов — с осторожностью из-за риска ортостаза. Моксонидин — нейтральный по почечной функции, может снижать альбуминурию.
Спиронолактон при резистентной АГ
Спиронолактон 25–50 мг — 4-я линия при резистентной АГ (PATHWAY-2 2015 — превосходит доксазозин и бисопролол). НО: высокий риск гиперкалиемии при ХБП; не назначать при СКФ < 30 без особых показаний и мониторинга. Эплеренон — альтернатива (меньше гормональных эффектов). При диабетической нефропатии — финеренон превосходит спиронолактон.
Запрещённые комбинации
- ИАПФ + БРА — ONTARGET 2008 (Mann NEJM 2008): добавление телмисартана к рамиприлу — повышение ОПН на 23 %, гиперкалиемии на 14 %, без улучшения CV-исходов. VA NEPHRON-D 2013 (Fried NEJM 2013) — досрочно остановлен по тем же причинам у пациентов с СД2.
- ИАПФ/БРА + прямой ингибитор ренина (алискирен) — ALTITUDE 2012 досрочно остановлено (Parving NEJM): повышение НР, нет преимуществ.
- RASi + АМКР без мониторинга калия — высокий риск гиперкалиемии.
- RASi + НПВС (особенно с диуретиком — «triple whammy») — высокий риск ОПН.
Коррекция доз препаратов по СКФ
Многие препараты выводятся через почки; при ХБП может потребоваться снижение дозы или интервала. Универсальное правило: проверять инструкцию и формуляр (eGFR-based dosing). Ниже — критичные классы.
| Препарат / класс | СКФ 30–60 | СКФ 15–30 | СКФ < 15 |
|---|---|---|---|
| Метформин | Полная доза (контроль); СКФ 45–60 — норма | Только 30–45 — снижение дозы; < 30 — НЕ применять | Противопоказан |
| НМГ (эноксапарин) | Полная доза | СКФ < 30 — снижение на 50 % | Предпочтительнее НФГ |
| DOAC (риваксабан, апиксабан, дабигатран) | Полная доза | Снижение дозы или избегать (дабигатран — нельзя при < 30) | Только апиксабан в особых случаях |
| Аллопуринол | Снижение начальной дозы | Старт 50 мг/сут, медленная титрация | 50 мг 1 раз / 2 сут |
| Цефалексин, цефуроксим | Удлинить интервал | Снижение дозы или увеличение интервала | Снижение на 50–75 % |
| Дигоксин | Снижение дозы | Снижение в 2 раза | В 3–4 раза; контроль концентрации |
| Габапентин, прегабалин | Снижение дозы | Снижение в 2 раза | Снижение на 75 %; риск нейротоксичности |
| Антибиотики аминогликозиды (гентамицин) | Удлинить интервал, мониторинг концентрации | Удлинить интервал | Избегать; если нужно — TDM |
Препараты, требующие осторожности или избегания при ХБП
- НПВС — НЕ назначать при СКФ < 60 без строгих показаний (риск ОПН, гиперкалиемии, ухудшения АГ). Альтернатива — парацетамол.
- Гадолиниевые контрасты МРТ — линейные хелаты (Магневист) НЕ применять при СКФ < 30 (риск нефрогенного системного фиброза); макроциклические (гадотеридол, гадобутрол) — относительно безопасны, но при < 30 — минимальная доза по показаниям.
- Йодистые контрасты КТ — у пациентов с СКФ < 30 — гидратация, отмена RASi за сутки (по KDIGO 2018), отложить плановую процедуру если возможно.
- Препараты лития — узкий ТИ; контроль концентрации + СКФ.
- Препараты ПХГ для запора с фосфатами — НЕ давать при ХБП (риск острого нефрокальциноза).
Типичные ошибки
1. Комбинация ИАПФ + БРА
Распространённая ошибка «для усиления эффекта». ONTARGET 2008, VA NEPHRON-D 2013 — повышение НР (гиперкалиемия, ОПН) без улучшения исходов. Если у пациента кашель на ИАПФ — ПЕРЕЙТИ на БРА, НЕ добавлять. Если на БРА недостаточный эффект — добавить SGLT2, БКК, диуретик, финеренон — но НЕ ИАПФ.
2. Отмена RASi при росте креатинина < 30 %
Повышение креатинина на 10–30 % после старта RASi — НОРМАЛЬНО (гемодинамический эффект, сужение эфферентной артериолы). Долгосрочно — лучшая защита почек. НЕ отменять при < 30 % роста; контролировать. При росте > 30 % или К+ > 5,5 — пауза, поиск причины.
3. Отмена RASi при СКФ < 30
Старая практика «снять с RASi на додиализной стадии». KDIGO 2024 рекомендует ПРОДОЛЖАТЬ ИАПФ/БРА при СКФ < 30, если нет тяжёлой гиперкалиемии и непереносимости. Исследование STOP-ACEi 2022 (Bhandari NEJM) подтвердило: отмена RASi не замедляет прогрессию и не улучшает исходы.
4. Не назначить SGLT2 пациенту без диабета
SGLT2-ингибиторы давно «вышли за рамки» диабета. DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY чётко показали эффективность у пациентов с ХБП БЕЗ СД (около 30 % и 54 % выборки соответственно). Если у пациента ХБП с альбуминурией ≥ 200 мг/г, СКФ ≥ 20 — назначать SGLT2 независимо от диабета.
5. НПВС у пациента с ХБП + RASi + диуретиком
«Triple whammy» — комбинация НПВС + RASi + диуретик — главный лекарственный механизм ОПН в амбулаторной практике. У пациента с ХБП НПВС следует избегать; альтернатива — парацетамол, при сильной боли — короткие курсы трамадола или ненаркотических анальгетиков. Не забывать про безрецептурные НПВС (ибупрофен, найз) — спрашивать пациента отдельно.
6. Спиронолактон вместо финеренона при диабетической нефропатии
Спиронолактон не имеет доказанной нефропротекции при диабетической нефропатии (нет крупных РКТ с CKD-композитом). Финеренон — имеет (FIDELIO, FIGARO). При диабетической нефропатии — финеренон, если есть доступ; спиронолактон — при резистентной АГ как 4-я линия.
Частые вопросы
Какое целевое АД при ХБП?
По KDIGO 2021 BP Guideline (на основе субанализа SPRINT-CKD и других данных) — САД < 120 мм рт.ст. при переносимости (стандартизованное офисное измерение). У пожилых, при риске ортостаза, ИБС, диабета — индивидуализация: 130–140 / 80 может быть приемлемым. Российские КР МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» — целевое 130–140/80–90. Главное — не «гнаться за цифрой», а контролировать переносимость, особенно ортостаз, головокружение, падения у пожилых.
Когда направлять к нефрологу?
Показания (KDIGO 2024): 1) СКФ < 30 (или быстрое падение > 5 мл/мин/год); 2) UACR > 300 мг/г стойко; 3) гематурия неясного генеза; 4) необъяснимое ухудшение АГ; 5) гиперкалиемия > 5,5 несмотря на коррекцию; 6) подозрение на наследственную нефропатию; 7) подготовка к диализу/трансплантации. Чем раньше передача нефрологу — тем лучше прогноз.
Можно ли SGLT2 при СКФ 20–30?
Да. По обновлениям инструкций (KDIGO 2024, инструкции дапаглифлозина и эмпаглифлозина) — старт SGLT2 разрешён при СКФ ≥ 20 мл/мин. После начала диализа — отменяются (нет данных и нет смысла). При старте — ожидать «начальный провал СКФ» 3–5 мл/мин в первые 4–8 недель (гемодинамический эффект); НЕ отменять; после стабилизации СКФ снижается медленнее, чем без SGLT2.
Что такое «начальный провал СКФ» (eGFR dip)?
«Начальный провал СКФ» — снижение СКФ на 3–5 мл/мин в первые 4–8 недель после старта RASi или SGLT2-ингибитора. Это ОЖИДАЕМЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ эффект (снижение внутригломерулярного давления → снижение гиперфильтрации). После стабилизации (~ 12 недель) СКФ снижается медленнее, чем без терапии — это и есть нефропротекция. НЕ ОТМЕНЯТЬ при «провале» до 30 % — только при > 30 %, выраженной гиперкалиемии, дегидратации.
Финеренон или спиронолактон?
При диабетической нефропатии с альбуминурией — ФИНЕРЕНОН (доказан FIDELIO-DKD 2020, FIGARO-DKD 2021). Спиронолактон не имеет доказанной нефропротекции при ХБП. Спиронолактон — при резистентной АГ как 4-я линия (PATHWAY-2 2015), при ХСН со сниженной ФВ (RALES, EMPHASIS-HF). Если у пациента и резистентная АГ, и диабетическая нефропатия — финеренон предпочтительнее. Но финеренон может быть менее доступен и дороже; спиронолактон — резервный вариант.
Какой диуретик при ХБП?
СКФ > 30 — тиазидные/тиазидоподобные (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). Хлорталидон работает и при СКФ < 30 — CLICK trial 2021 (Agarwal NEJM) показал эффективность у пациентов со 4-й стадией ХБП и резистентной АГ. СКФ ≤ 30 — петлевые (фуросемид, торасемид). При выраженном объёмном перегрузе — комбинация петлевого + тиазидного (синергия — «sequential nephron blockade»), но риск дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии.
Как контролировать гиперкалиемию на RASi + АМКР?
Принципы: 1) контроль К+ через 1–2 недели после старта/титрования любого RASi или АМКР; 2) ограничение диетических источников калия (бананы, картофель, томаты, фрукты, кофе) у пациентов с СКФ < 30 или К+ > 5,0; 3) калий-связывающие препараты — пасты на основе циркония (Локелма) или патиромер — снижают К+ длительно, позволяют сохранять RASi и АМКР; 4) при К+ 5,5–6,0 — пауза АМКР; при К+ > 6,0 — экстренные меры (кальция глюконат, инсулин с глюкозой, диуретики, при необходимости — диализ).
Как часто контролировать СКФ и К+ при стабильной терапии?
После стабилизации (через 3 месяца от стартовой дозы): СКФ + К+ + UACR — раз в 6 месяцев при стабильной ХБП G3 (СКФ 30–60) с A1–A2. При G4 (СКФ 15–30) или A3 — раз в 3 месяца. При прогрессии или подборе доз — чаще. При остром заболевании, добавлении нового препарата, госпитализации — внеплановый контроль через 1–2 недели.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая болезнь почек», утв. — consultant.ru
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» — consultant.ru
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International 2024.
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease.
- Heerspink H. J. L. et al. «Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease» (DAPA-CKD), NEJM 2020; 383:1436–1446.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group «Empagliflozin in patients with chronic kidney disease», NEJM 2023; 388:117–127.
- Perkovic V. et al. «Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy» (CREDENCE), NEJM 2019; 380:2295–2306.
- Bakris G. L. et al. «Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes» (FIDELIO-DKD), NEJM 2020; 383:2219–2229.
- Pitt B. et al. «Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes» (FIGARO-DKD), NEJM 2021; 385:2252–2263.
- Perkovic V. et al. «Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes» (FLOW), NEJM 2024; 391:109–121.
- Mann J. F. E. et al. «Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both» (ONTARGET), Lancet 2008; 372:547–553.
- Fried L. F. et al. «Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy» (VA NEPHRON-D), NEJM 2013; 369:1892–1903.
- Bhandari S. et al. «Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease» (STOP-ACEi), NEJM 2022; 387:2021–2032.
- Agarwal R. et al. «Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease» (CLICK), NEJM 2021; 385:2507–2519.
- SPRINT Research Group «A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control», NEJM 2015; 373:2103–2116.
