Диабетический кетоацидоз догоспитально: триада, дыхание Куссмауля и тактика медработника
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация сахарного диабета с триадой: гипергликемия > 11 ммоль/л, кетонемия / кетонурия и метаболический ацидоз (pH < 7,3, бикарбонат < 18 ммоль/л). Развивается чаще при сахарном диабете 1 типа (включая впервые выявленный), реже при СД 2 типа. Особая форма — эугликемический ДКА у пациентов на ингибиторах SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин), где глюкоза может быть нормальной. На догоспитальном этапе главное: распознать (жажда + полиурия + рвота + дыхание Куссмауля + запах ацетона + обезвоживание + угнетение сознания), измерить глюкозу глюкометром и кетоны мочи / крови тест-полоской, начать инфузию 0,9 % NaCl 15–20 мл/кг в первый час, обеспечить кислород и доставить в ОРИТ. Инсулин на догоспитальном этапе вводят с осторожностью и только при подтверждённом ДКА и долгой транспортировке — преждевременный болюс инсулина без контроля калия опасен фатальной гипокалиемией.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главное правило ДКА на догоспитальном этапе: инфузия раньше инсулина. Преждевременный болюс инсулина без коррекции дефицита жидкости и без контроля калия может вызвать резкую гипокалиемию, аритмию, остановку сердца. Сначала катетер и капельница, потом — мысли об инсулине (а ещё лучше — оставить инсулин эндокринологам ОРИТ).
- Распознать. У пациента с диабетом или впервые: жажда, полиурия (5–10 л/сут), полидипсия, тошнота, рвота, абдоминальная боль, общая слабость, заторможенность. Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, частое). Запах ацетона изо рта. Сухость кожи и слизистых, тургор снижен, глаза запавшие, тахикардия, гипотензия.
- Оценить ABC. SpO₂, ЧСС, АД, ЧДД, температура, GCS, тургор кожи, признаки шока (холодные конечности, мраморность, замедленное капиллярное наполнение). ЭКГ (поиск зубцов U, заострённых T — признаков гипо/гиперкалиемии).
- Глюкоза крови глюкометром. Кетоны мочи тест-полоской (если есть моча) или капиллярный β-гидроксибутират тест-полоской глюкометра (предпочтительно — выше чувствительность). Кетоны мочи 2+ и выше / β-гидроксибутират > 3 ммоль/л + глюкоза > 11 ммоль/л = подозрение на ДКА.
- Кислород при SpO₂ < 92 %. При угнетении сознания (GCS ≤ 8) — готовность к интубации. При рвоте — на боку или в позе с поднятым изголовьем (риск аспирации).
- Венозный доступ катетером 18 G или больше (быстрая инфузия). Если есть возможность — два доступа.
- Инфузия 0,9 % NaCl 15–20 мл/кг (~ 1 000 мл у взрослого) в первый час. У пациентов с признаками шока — болюс быстрее. У пожилых, при ХСН, тяжёлой ХПН — осторожно с темпом и объёмом, болюс 500 мл с переоценкой каждые 10 минут. По консенсусу ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS 2024 (Umpierrez Diabetes Care 2024) — стартовая жидкость 0,9 % NaCl или другой кристаллоид; 0,45 % NaCl на старте исключён. Балансированные растворы (Рингер лактат) допустимы при наличии и снижают риск гиперхлоремического ацидоза.
- Инсулин на догоспитальном этапе ОБЫЧНО НЕ показан. Исключения — подтверждённый ДКА и долгая транспортировка (> 1 часа), наличие протокола, мониторинга, опытного персонала. В этих случаях — короткий инсулин 0,1 ЕД/кг/час в/в инфузией ТОЛЬКО ПОСЛЕ начала инфузии и оценки уровня калия по ЭКГ. Болюс инсулина — НЕ показан.
- НЕ ВВОДИТЬ бикарбонат натрия рутинно. Показан только при pH < 6,9 в условиях стационара под контролем КЩС.
- Маршрутизация: эндокринологическое отделение или ОРИТ. Предуведомление: «Подозрение на ДКА, глюкоза, кетоны, GCS, состояние, инфузия начата, ETA».
- Документация: дневник вызова с указанием уровня глюкозы, кетонов, времени начала инфузии, объёма введённой жидкости, инсулина (если вводился), ЭКГ. Это критически важно для приёмного эндокринолога.
Определение и патогенез
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острое состояние, развивающееся при выраженном дефиците инсулина и избытке контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, кортизол, СТГ). Характеризуется триадой биохимических признаков:
- Гипергликемия — глюкоза плазмы > 11 ммоль/л (классически 16–33 ммоль/л; при эугликемическом ДКА — может быть нормальной).
- Кетонемия / кетонурия — β-гидроксибутират плазмы > 3 ммоль/л или кетоны мочи 2+ и выше.
- Метаболический ацидоз — pH < 7,3, бикарбонат < 18 ммоль/л, анионный пробел > 12 ммоль/л.
Патогенез коротко
Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к невозможности утилизации глюкозы в инсулинозависимых тканях (мышцы, жировая ткань). Одновременно избыток контринсулярных гормонов усиливает глюконеогенез и гликогенолиз в печени, липолиз в жировой ткани. Свободные жирные кислоты в печени окисляются с образованием кетоновых тел (ацетоацетат, β-гидроксибутират, ацетон). Накопление кетоновых тел снижает pH крови, развивается метаболический ацидоз. Гипергликемия вызывает осмотический диурез, потерю жидкости (5–8 литров у взрослого) и электролитов (калий, натрий, хлориды, фосфаты).
Запах ацетона изо рта — это запах ацетона, образующегося из ацетоацетата. Дыхание Куссмауля — компенсаторная гипервентиляция в ответ на ацидоз: глубокие шумные вдохи и выдохи частотой 25–35 в минуту. Эти два признака вместе с гипергликемией позволяют заподозрить ДКА уже при первом контакте.
Коды МКБ-10
- E10.1 — инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом.
- E11.1 — инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом.
- E12.1 — сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с кетоацидозом.
- E13.1 — другие уточнённые формы сахарного диабета с кетоацидозом.
- E14.1 — сахарный диабет неуточнённый с кетоацидозом.
- E16.2 — гипогликемия неуточнённая (для дифдиагноза).
Причины и провоцирующие факторы
Манифестация диабета
ДКА может быть первым проявлением СД 1 типа (особенно у детей и молодых взрослых до 30 лет). У детей и подростков с впервые выявленным СД 1 типа до 30–40 % манифестируют именно в кетоацидозе. У взрослых частота ниже и сильно варьирует между когортами — от 5–10 % (Великобритания, UK Biobank) до 25–30 % (французское многоцентровое исследование). Реже ДКА — манифестация СД 2 типа (LADA, диабет с кетоз-склонной формой у людей африканского происхождения).
Декомпенсация известного диабета
- Пропуск инъекций инсулина — самая частая причина у молодых: «забыл», «закончился», «по идеологическим причинам». У пациентов на инсулиновой помпе — окклюзия катетера, неисправность.
- Инфекционные заболевания — ОРВИ, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы, пиелонефрит. На фоне инфекции потребность в инсулине растёт.
- Острые сердечно-сосудистые катастрофы — инфаркт миокарда, ОНМК, ТЭЛА. Гормоны стресса провоцируют декомпенсацию.
- Острый панкреатит, острый холецистит, аппендицит.
- Травмы, ожоги, операции.
- Беременность и роды.
- Психоэмоциональный стресс, алкогольная или наркотическая интоксикация.
- Глюкокортикоиды, симпатомиметики, антипсихотики (оланзапин, клозапин).
Эугликемический ДКА на SGLT-2 ингибиторах
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) повышают экскрецию глюкозы с мочой. Если пациент пропускает приём пищи, ограничивает углеводы или находится в состоянии острого заболевания, может развиться кетоацидоз при умеренной или «нормальной» гликемии. Формальный критерий эугликемического ДКА — глюкоза < 13,9 ммоль/л (< 250 мг/дл) при наличии кетоза и метаболического ацидоза. Поэтому при подозрении на ДКА у пациента на SGLT-2 — определять кетоны, а не ориентироваться только на глюкозу. Симптомы те же: тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, обезвоживание.
Распространённый сценарий эугликемического ДКА: пациент с СД 2 типа на дапаглифлозине заболел ОРВИ, перестал есть из-за тошноты, продолжает приём дапаглифлозина «по часам». Через 24–48 часов — ДКА с глюкозой 8–10 ммоль/л. Без определения кетонов диагноз пропустят. У всех пациентов на SGLT-2 при остром заболевании — препарат отменяется, кетоны контролируются.
Клиника ДКА
Анамнестическая фаза (часы – сутки)
- Полиурия — выделение большого объёма мочи (5–10 литров за сутки) из-за осмотического диуреза.
- Полидипсия — выраженная жажда, пациент пьёт 5–10 литров жидкости в сутки.
- Полифагия или, наоборот, анорексия.
- Снижение массы тела — за дни-недели до манифестации (характерно для СД 1).
- Общая слабость, утомляемость.
Фаза манифестных проявлений
- Тошнота и рвота — у 70–80 % пациентов. Рвота не приносит облегчения.
- Боль в животе (абдоминальный синдром ДКА) — частый симптом, доля колеблется по исследованиям 40–80 %. Может симулировать «острый живот». Связана с растяжением капсулы печени, парезом ЖКТ, мезентериальной ишемией на фоне гиповолемии. Чётко коррелирует с тяжестью ацидоза: при HCO₃⁻ < 5 ммоль/л — встречается у ~ 86 %, при HCO₃⁻ 15–18 — лишь у ~ 13 % (Umpierrez 2002). Разрешается на фоне коррекции ДКА за несколько часов.
- Дыхание Куссмауля — глубокое, шумное, частое дыхание (25–35 в минуту). Компенсация ацидоза.
- Запах ацетона изо рта — характерный сладковатый запах «гнилых яблок».
- Признаки обезвоживания: сухость языка и слизистых, снижение тургора кожи, запавшие глаза, тахикардия, артериальная гипотензия, низкое наполнение пульса. При тяжёлом ДКА — гиповолемический шок.
- Угнетение сознания: от оглушения через сопор до комы. При тяжёлом ДКА с осмолярностью > 320 мОсм/кг — высокий риск комы.
- Гипотермия — снижение температуры тела (нехарактерно даже при сопутствующей инфекции); у части пациентов умеренный субфебрилитет за счёт центральных нарушений.
Признаки сопутствующих состояний
У каждого пациента с ДКА необходимо искать пусковой фактор: лихорадка и кашель (пневмония), боль в пояснице и дизурия (пиелонефрит), боль в животе с симптомами раздражения брюшины (хирургическая патология), боль за грудиной (ОКС), очаговая неврологическая симптоматика (ОНМК).
Степени тяжести ДКА (по pH и бикарбонату)
| Степень | pH | HCO₃⁻, ммоль/л | Состояние сознания |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | 7,25–7,30 | 15–18 | Сохранено (ясное / лёгкая заторможенность) |
| Среднетяжёлая | 7,00–7,24 | 10–14,9 | Сохранено или сопор |
| Тяжёлая | < 7,00 | < 10 | Сопор / кома |
На догоспитальном этапе чаще нет КЩС, ориентация по клинике: лёгкий ДКА — пациент в сознании, может пить; среднетяжёлый — выраженная заторможенность, дыхание Куссмауля, обезвоживание; тяжёлый — сопор / кома, признаки шока. Все степени — показание к госпитализации, тяжёлый — в ОРИТ.
Дифференциальная диагностика
Гипогликемия (E16.2)
Клиника: внезапное начало, потливость, тремор, тахикардия, голод, спутанность сознания, кома без обезвоживания и без дыхания Куссмауля. Глюкоза < 3,9 ммоль/л.
Тактика: при сохранённом сознании — 15–20 г быстрых углеводов внутрь. При нарушенном сознании — 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно или глюкагон 1 мг в/м.
Правило: при любой коме у диабетика — сначала глюкометр. Гипогликемическая кома мгновенно купируется глюкозой; ошибка в обратную сторону (введение глюкозы при ДКА) не вызовет вреда — гипергликемия уже есть.
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Клиника: у пожилых с СД 2 типа. Глюкоза очень высокая (часто > 33 ммоль/л), осмолярность > 320 мОсм/кг, ВЫРАЖЕННОЕ обезвоживание, угнетение сознания, кетоз минимальный (ацидоза нет или слабый), pH ≥ 7,3.
Тактика: та же — инфузия 0,9 % NaCl, инсулин в стационаре, ОРИТ. Отличие — больше инфузии, медленнее коррекция гликемии.
Лактатацидоз
Клиника: метаболический ацидоз с высоким лактатом без выраженной гипергликемии и кетонов. У пациентов на метформине при ХПН, шоке, сепсисе, гипоксии, отравлениях.
Тактика: устранение причины, инфузия, ОРИТ. На догоспитальном этапе тактика близка к ДКА.
Алкогольный кетоацидоз
Клиника: у пациентов с длительным запоем, прекративших приём пищи. Тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, кетонурия. Глюкоза НИЗКАЯ или нормальная. Запах алкоголя и ацетона.
Тактика: инфузия 5–10 % глюкозы (важно!) и тиамин 100 мг в/м или в/в до глюкозы. Инсулин не показан.
Острый живот
Клиника: боль в животе, рвота. Может симулировать ДКА (особенно у молодых с впервые манифестировавшим СД 1).
Подсказка: при ДКА абдоминальная боль не сопровождается симптомами раздражения брюшины и разрешается при коррекции ацидоза. Если есть напряжение мышц, симптом Щёткина-Блюмберга, локальная болезненность — заподозрить хирургическую патологию и не списывать на ДКА.
Отравление салицилатами или метанолом
Клиника: метаболический ацидоз с высоким анионным пробелом, гипервентиляция, нарушение сознания. Аспирин — ушной шум, гипертермия. Метанол — нарушение зрения.
Тактика: анамнез, осмотр упаковок дома. Госпитализация в токсикологию или ОРИТ.
Алгоритм медработника при ДКА
Распознавание и анамнез
Пациент с известным диабетом или впервые — жажда, полиурия, рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона, обезвоживание, нарушение сознания. Анамнез: тип диабета, схема инсулинотерапии или ПССП, последняя инъекция, провоцирующие факторы (ОРВИ, прерывание терапии, психоэмоциональный стресс, недавние операции). Препараты: SGLT-2 ингибиторы (риск эугликемического ДКА).
ABCD и экспресс-диагностика
SpO₂, ЧСС, АД, ЧДД, температура, GCS, тургор кожи, осмотр живота (исключить «острый живот»). ЭКГ (поиск признаков гипо/гиперкалиемии: зубцы U, заострённые T, удлинение QT). Глюкоза глюкометром. Кетоны мочи тест-полоской или β-гидроксибутират капиллярной крови. Глюкоза > 11 + кетоны 2+ = подозрение на ДКА. У пациентов на SGLT-2 — определять кетоны независимо от уровня глюкозы.
Кислород и положение пациента
Кислород при SpO₂ < 92 % через лицевую маску с резервуаром. При сохранённом сознании — полусидячее положение. При угнетении сознания — на боку (риск аспирации). При рвоте — отсос. При GCS ≤ 8 — готовность к интубации (опытным реаниматологом).
Венозный доступ и старт инфузии
Катетер 18 G (или больше). При признаках шока — 2 доступа. Инфузия 0,9 % NaCl 15–20 мл/кг (~ 1 000 мл у взрослого) в первый час. У пожилых, при ХСН, ХПН — болюс 500 мл с переоценкой каждые 10 минут. По консенсусу 2024 (Umpierrez et al., Diabetes Care 2024;47:1257–1275) на старте — 0,9 % NaCl или другой кристаллоид; 0,45 % NaCl исключён. Балансированные растворы (Рингер лактат) допустимы при наличии.
Инсулин на догоспитальном этапе — ОБЫЧНО НЕ показан
На стандартном вызове СМП инсулин не вводится — это компетенция стационара, где есть КЩС, контроль калия, возможность дозирования через инфузомат. Исключения: подтверждённый ДКА (глюкоза + кетоны + клиника), долгая транспортировка (> 1 часа), наличие протокола и оборудования. В этих случаях — короткий инсулин 0,1 ЕД/кг/час в/в инфузией ПОСЛЕ начала инфузии и оценки ЭКГ. Болюс инсулина НЕ показан. Помповый инсулин (если стоит) — оставить работающим в базальной дозе на эпоху транспортировки.
Симптоматическая терапия
При выраженной рвоте — метоклопрамид 10 мг в/в (с осторожностью, способен вызывать дистонии у молодых). При гипотензии и шоке — продолжение инфузии (вазопрессоры — в стационаре, после волюм-загрузки). НЕ ВВОДИТЬ бикарбонат рутинно. НЕ ВВОДИТЬ калия хлорид догоспитально (без КЩС и контроля). Лидокаин, новокаинамид — только при подтверждённой аритмии.
Транспортировка
Постоянный мониторинг SpO₂, ЧСС, АД, ЭКГ, сознания, темпа диуреза. Готовность к интубации при ухудшении. У пациентов с инсулиновой помпой — НЕ снимать помпу, оставить базал. Документировать в дневнике: исходные глюкоза и кетоны, время начала инфузии, объём и состав инфузии, инсулин (если вводился), динамика витальных показателей.
Маршрутизация и передача
Эндокринологическое отделение или ОРИТ (при среднетяжёлом и тяжёлом ДКА, нестабильной гемодинамике, сопоре / коме). Предуведомление: «Подозрение на ДКА, глюкоза, кетоны, GCS, инфузия, ETA». При передаче в приёмное — устная передача с акцентом на пусковой фактор (инфекция, пропуск инсулина, новые препараты), полученную терапию, ключевые параметры.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Типичные ошибки
1. Болюс инсулина без инфузии и контроля калия
Самая опасная ошибка — болюс короткого инсулина 10–20 ЕД в/в без предварительной инфузии и без знания уровня калия. Инсулин загоняет калий в клетки, и без коррекции внеклеточного калия развивается фатальная гипокалиемия с аритмией и остановкой сердца. На догоспитальном этапе — сначала инфузия, потом разговор об инсулине. И почти всегда — инсулин в стационаре.
2. Бикарбонат натрия рутинно
Бикарбонат при ДКА не улучшает исход, замедляет восстановление кетогенеза, вызывает парадоксальный ацидоз ЦНС, гипокалиемию, отёк головного мозга у детей. Показан только при pH < 6,9 в условиях стационара под контролем КЩС. На догоспитальном этапе — НЕ ВВОДИТЬ.
3. Пропустить эугликемический ДКА
У пациента на SGLT-2 ингибиторах глюкоза может быть «нормальной» (8–10 ммоль/л), а ДКА уже развился. Если у такого пациента — тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, обезвоживание — обязательно определять кетоны мочи или β-гидроксибутират. Не списывать на «гастрит» или «ОРВИ».
4. Списать рвоту и боль в животе на хирургическую патологию
Абдоминальный синдром при ДКА встречается часто (40–80 % по разным исследованиям, с чёткой связью с тяжестью ацидоза) и может симулировать «острый живот». Дифференциация: при ДКА нет симптомов раздражения брюшины, локальной болезненности; боль разрешается при коррекции ацидоза. Прежде чем направлять в хирургию — глюкоза и кетоны.
5. Не измерить глюкозу у каждого пациента с нарушением сознания
Глюкометр — обязательный элемент обследования при любом нарушении сознания (особенно у диабетиков). И ДКА, и гипогликемическая кома лечатся противоположно. Без глюкометра — слепой выбор и серьёзный риск.
6. Снять помпу или перестать вводить базальный инсулин
При ДКА у пациента на инсулиновой помпе — НЕ снимать помпу, оставить базал. Снятие помпы без замены базального инсулина усугубит дефицит инсулина и ухудшит течение ДКА. В стационаре эндокринолог решит вопрос о тактике (часто переводят на в/в инсулин и временно отключают помпу).
Частые вопросы
Какой максимально допустимый темп инфузии у молодого пациента с ДКА?
15–20 мл/кг в первый час (около 1 000 мл у взрослого 70 кг), при признаках шока возможно более быстро (1 500 мл за первый час). У пожилых, при ХСН, ХПН — медленнее, болюс 500 мл с переоценкой каждые 10 минут. После первого часа — 250–500 мл/час с коррекцией по тургору, диурезу, АД и КЩС в стационаре. У детей — особый режим (10–20 мл/кг болюс, затем 1,5×поддерживающий объём с коррекцией по массе и формуле Holliday-Segar).
Нужно ли давать пить пациенту с ДКА?
Если пациент в ясном сознании, может глотать, нет рвоты — можно дать мелкими глотками воду или несладкий чай. Это субъективно облегчает жажду, но не заменяет в/в инфузию. При выраженной рвоте, угнетении сознания — пить нельзя (риск аспирации). Сладкие напитки давать НЕЛЬЗЯ — усугубят гипергликемию.
Чем отличается ДКА от гиперосмолярного состояния (ГГС)?
ДКА — преимущественно у молодых с СД 1 типа, развивается за часы-сутки, ацидоз выражен (pH < 7,3), кетоны 2+, дыхание Куссмауля, запах ацетона, глюкоза 16–33 ммоль/л. ГГС — у пожилых с СД 2 типа, развивается за дни-недели, ацидоза почти нет (pH ≥ 7,3), кетоны минимальны, выраженная гиперосмолярность (> 320 мОсм/кг), глюкоза очень высокая (> 33 ммоль/л), глубокое нарушение сознания. Тактика на догоспитальном этапе схожа: инфузия 0,9 % NaCl, кислород, госпитализация в ОРИТ.
Можно ли вводить 5 % глюкозу при ДКА?
На догоспитальном этапе — НЕТ. 5 % глюкоза добавляется в инфузию ПОСЛЕ снижения глюкозы крови до 14 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии в стационаре), для предотвращения гипогликемии при продолжении инсулина. До этого момента — только 0,9 % NaCl или Рингер лактат.
Как часто измерять глюкозу при транспортировке?
На догоспитальном этапе — каждые 30–60 минут. Если инсулин не вводился, изменения будут медленными (за счёт инфузии глюкоза снижается на 4–5 ммоль/л за час). Если инсулин вводился — каждые 30 минут с готовностью добавить глюкозу при падении ниже 14 ммоль/л.
Что делать при гипогликемии в процессе лечения?
Если глюкоза падает ниже 14 ммоль/л на фоне инсулина — добавить 5 % или 10 % глюкозу к инфузии (или переключить вторую линию). Если развилась гипогликемия (< 3,9 ммоль/л) — 40 % глюкоза 40–60 мл в/в струйно. Инсулин при этом обычно НЕ отключают (если он вводится через инфузомат), а корректируют скорость или одновременно увеличивают инфузию глюкозы.
Может ли пациент с ДКА быть впервые манифестировавшим диабетиком?
Да, и это типично. У детей и подростков до 30–40 % случаев впервые выявленного СД 1 типа диагностируются в кетоацидозе; у взрослых — 5–30 % по разным когортам. Подростки, молодые взрослые с жалобами на жажду, полиурию, снижение массы тела в течение нескольких недель → острая декомпенсация на фоне ОРВИ или стресса → ДКА. Тактика та же. После стабилизации в стационаре — установление типа диабета (С-пептид, антитела к β-клеткам), подбор инсулинотерапии и обучение в школе диабета.
Какие препараты можно отменить до приезда СМП у пациента с подозрением на ДКА?
Если пациент дома на SGLT-2 ингибиторах (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) и заболел остро — рекомендуется отменить препарат и продолжать гидратацию. Метформин при остром заболевании, обезвоживании, шоке — также отменяется (риск лактатацидоза). Инсулин (если пациент на инсулине) — НЕ отменяется самостоятельно, базальная доза должна быть введена даже при отсутствии аппетита. Окончательное решение — за врачом скорой и стационара.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» 2024 — consultant.ru
- Umpierrez G. E. et al. «Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes: A Consensus Report by the American Diabetes Association, the European Association for the Study of Diabetes, the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care, the American Association of Clinical Endocrinology and the Diabetes Technology Society» — Diabetes Care 2024 — балансированные растворы, тактика инсулина, лёгкий ДКА с подкожной терапией.
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022 «Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state» — стандарт для детей и подростков.
- Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова — 11-й выпуск, Российская ассоциация эндокринологов.
- Kitabchi A. E. et al. «Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes», Diabetes Care 2009; 32(7):1335–1343 — классический американский стандарт.
- Umpierrez G. E., Freire A. X. «Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises», J Crit Care 2002; 17(1):63–67 — частота и связь абдоминального синдрома с тяжестью ацидоза.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: E10.1, E11.1, E12.1, E13.1, E14.1 «Сахарный диабет с кетоацидозом»; E16.2 «Гипогликемия неуточнённая».
