Тест НМО с ответами по теме «Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности» Интерактивный образовательный модуль (ИОМ)

1. Пациентка, 59 лет; жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость.История заболевания. Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда в 39-летнем возрасте впервые было выявлено повышение АД до 155/95 мм рт.ст. После обращения к участковому врачу лечилась амбулаторно атенололом и гидрохлоротиазидом, однако препараты принимала нерегулярно. 9 лет назад перенесла инфаркт миокарда, который был у нее первым проявлением ИБС. Затем принимала изосорбида динитрат, эналаприл и ацетилсалициловую кислоту. Последнее ухудшение началось с острого респираторного вирусного заболевания, которое сопровождалась приступами сухого кашля. Участковый врач назначил жаропонижающие и отхаркивающие средства. Однако в связи с сохраняющейся одышкой и появлением отечности голеней больная была направлена к кардиологу и затем госпитализирована.Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения, избыточного питания. Рост 164 см, масса тела - 78 кг. Кожные покровы бледные. Яремные вены набухшие. Отеки голеней, стоп. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. В задненижних отделах легких влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. ЧСС - 96 в минуту, АД - 160/95 мм рт.ст. Перкуторно - левая граница относительной сердечной тупости смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца ясные. Трехчленный ритм галопа, громкий первый тон и систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. Умеренная гепатомегалия.Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,4 ммоль/л; общий холестерин - 7,2 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности - 3,8 ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации (англ. Modification of Diet in Renal Disease Study, МDRD) - 85 мл/мин на 1,73 м²; калий - 4,0 ммоль/л; натрий - 139 ммоль/л; общий билирубин - 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза - 28 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 31 МЕ/л.Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: границы сердца расширены во все стороны, кардиоторакальный индекс - 0,55, признаки застоя в нижних отделах легких.При эхокардиографии выявлено увеличение всех камер сердца, рубцовые изменения в межжелудочковой перегородке и дискинезия верхушки левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка - 34%.Пациентке был выставлен диагноз "ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Артериальная гипертензия II стадия, II степень. Ожирение I стадии. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Недостаточность кровообращения II B, ХСН III ФК по NYHA (в пер. с англ. - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).Какие из перечисленных лекарственных препаратов не показаны данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?

1. Ингибиторы АПФ
2. β-Адреноблокаторы
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
4. Пролонгированные нитраты
5. Диуретики.

2. Клинический случай тот же, что в задаче 1.Какие из показанных данной пациентке лекарственных препаратов не способны снижать смертность при хронической сердечной недостаточности?

1. Ингибиторы АПФ
2. β-Адреноблокаторы
3. Статины
4. Селективные блокаторы ионных f-каналов (ивабрадин)
5. Антагонисты альдостерона.

3. Клинический случай тот же, что в задаче 1.Какой из перечисленных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента показан данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?

1. Каптоприл
2. Эналаприл
3. Лизиноприл
4. Периндоприл
5. Фозиноприл
6. Все перечисленные ингибиторы АПФ.

4. Клинический случай тот же, что в задаче 1.Какой из перечисленных β-адреноблокаторов не показан данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?

1. Бисопролол
2. Атенолол
3. Карведилол
4. Метопролол
5. Небиволол.

5. Клинический случай тот же, что в задаче 1.Какие из перечисленных ниже препаратов противопоказаны данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?

1. Сердечные гликозиды (дигоксин)
2. ω-3 Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 триглицериды [ЭПК/ДГК = 12/1-90%])
3. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак)
4. Блокаторы ионных f-каналов синусового узла (ивабрадин)
5. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин).

6. Клинический случай тот же, что в задаче 1.Какие клинические признаки дают основание для назначения данной пациентке терапии диуретиками?

1. Одышка
2. Гепатомегалия
3. Отечность голеней
4. Набухание яремных вен
5. Трехчленный ритм галопа.

7. Какой из рекомендованных при хронической сердечной недостаточности диуретиков предпочтителен для данной пациентки?

1. Фуросемид
2. Торасемид
3. Гидрохлоротиазид
4. Индапамид
5. Спиронолактон
6. Эплеренон.

8. Мужчина, 31 год, жалобы на немотивированную слабость.Диагноз: "Дилатационная кардиомиопатия, ХСН III ФК по NYHA". Клинические признаки ХСН в покое отсутствуют. АД - 95/70 мм рт.ст., PS - 84 в минуту, неритмичный. На электрокардиограмме - фибрилляция предсердий. Фракция выброса - 32%, максимальная скорость потребления кислорода (VO2 max) - 15 мл/мин.Лечение: диета с ограничением поваренной соли, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, торасемид 10 мг 1 раз в сутки (утром), спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, дигоксин 0,125 мг 1 раз в сутки.К проводимой терапии был добавлен β-адреноблокатор карведилол в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки.В результате у пациента усилилась слабость, появилось головокружение, развилась ортостатическая гипотензия: АД - 85/58 мм рт.ст., ЧСС - 56-58 в минуту.Что нужно сделать в этой ситуации?

1. Снизить дозу карведилола
2. Снизить дозу эналаприла
3. Снизить дозу торасемида
4. Снизить дозу спиронолактона
5. Ничего не менять в лечении пациента.

9. Клинический случай тот же, что в задаче 8.С каких доз β-адреноблокаторов нужно начинать лечение этого пациента и какими темпами увеличивать эти дозы?

1. Лечение β-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/8 терапевтической дозы а увеличивать ее - не чаще 1 раза в 2 нед
2. Лечение β-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/4 терапевтической дозы а увеличивать ее - не чаще 1 раза в неделю
3. Лечение β-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/2 терапевтической дозы а увеличивать ее - не чаще 1 раза в 3-4 дня
4. Лечение β-адреноблокаторами при ХСН следует проводить так же как и при ее отсутствии.

10. Клинический случай тот же, что в задаче 8.Насколько целесообразно восстановление синусового ритма у данного пациента?

1. Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий целесообразно
2. Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий нецелесообразно
3. Целесообразность восстановления синусового ритма у данного пациента остается на усмотрение врача.

11. Мужчина, 55 лет. Страдает гипертонической болезнью около 15 лет. В течение 10 лет - сахарный диабет 2-го типа. Около 2 лет назад диагностирована стенокардия напряжения II ФК. Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение 6 последних лет отмечает одышку при физической нагрузке, ходьбе. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы. Обратился в поликлинику в связи с усилением одышки.При осмотре у кардиолога поликлиники: состояние стабильное, АД - 114/70 мм рт.ст., ЧСС - 70 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет, печень не увеличена.На электрокардиограмме: ритм синусовый с ЧСС - 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия.Данные эхокардиограммы: левые отделы сердца расширены, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка значительно снижена - 28%.На рентгенограмме органов грудной клетки признаки венозного застоя отсутствуют, выявляется увеличение размеров сердца, кардиоторакальный индекс 56%.Лабораторные данные: общий анализ крови - без особенностей. Биохимический анализ крови: калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, натрийдиуретический пептид - 510 пг/мл, креатинин - 116 мкмоль/л, глюкоза - 6,6 ммоль/л. Коагулограмма - без особенностей.Выставлен диагноз: "ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия III стадии, II степени. Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. ХСН II B стадия, II ФК по NYHA".Какой из антагонистов минералокортикоидных рецепторов необходимо добавить к терапии?

1. Спиронолактон в дозе 25 мг/сут.
2. Эплеренон в дозе 25 мг/сут.

12. Клинический случай тот же, что в задаче 11.Через месяц пациент приходит повторно к кардиологу поликлиники.При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 64 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст. Периферических отеков нет.На рентгенограмме органов грудной клетки признаки расширения полостей сердца, застойных явлений в легких нет.Лабораторные данные: общий анализ крови - без особенностей. Биохимический анализ крови: калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, мочевина - 6,6 ммоль/л, креатинин - 86 мкмоль/л, глюкоза - 6,6 ммоль/л.По данным эхокардиограммы: умеренное расширение левых отделов сердца, фракция выброса левого желудочка 32%.Продолжает принимать терапию: ингибитор АПФ, β-адреноблокатор, эплеренон в дозе 25 мг.Какие изменения в назначенной терапии эплереноном следует предпринять на первом визите?

1. Продолжить лечение эплереноном 25 мг/сут
2. Отменить эплеренон и назначить спиронолактон в дозе 25 мг/сут
3. Увеличить дозу эплеренона до 50 мг/сут.

13. Мужчина, 55 лет. Страдает гипертонической болезнью около 15 лет. В течение 10 лет - сахарный диабет 2-го типа. Около 2 лет назад диагностирована стенокардия напряжения II ФК. Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение 6 последних лет отмечает одышку при физической нагрузке, ходьбе. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы. Обратился в поликлинику в связи с усилением одышки.При осмотре у кардиолога поликлиники: состояние стабильное, АД - 114/70 мм рт.ст., ЧСС - 70 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет, печень не увеличена.На электрокардиограмме: ритм синусовый с ЧСС - 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия.Данные эхокардиограммы: левые отделы сердца расширены, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка значительно снижена - 28%.На рентгенограмме органов грудной клетки признаки венозного застоя отсутствуют, выявляется увеличение размеров сердца, кардиоторакальный индекс 56%.Лабораторные данные: общий анализ крови - без особенностей. Биохимический анализ крови: калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, натрийдиуретический пептид - 510 пг/мл, креатинин - 116 мкмоль/л, глюкоза - 6,6 ммоль/л. Коагулограмма - без особенностей.Выставлен диагноз: "ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия III стадии, II степени. Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. ХСН II B стадии, II ФК по NYHA".В течение последних 2 нед пациент стал отмечать появление "першения в горле" при засыпании, а несколько дней назад появился сухой приступообразный кашель, выраженность которого стала прогрессивно нарастать вплоть до мучительного, сопровождающегося позывами к рвоте. После обращения к участковому врачу ему была рекомендована отмена эналаприла, который он принимал в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Через 3 дня кашель исчез, а еще через 2 дня исчезло "першение в горле при засыпании". Однако пациент отметил повышение АД до 150-155/90-95 мм рт.ст. и появление одышки при ходьбе.Какие изменения в лечении необходимо предпринять?

1. Заменить эналаприл другим ингибитором АПФ
2. Усилить антигипертензивную терапию антагонистами кальция
3. Назначить антагонист рецепторов ангиотензина II кандесартан.

14. Специальность для предварительного и итогового тестирования:

1. Кардиология.