Медицинская организация направляла страховой компании счета и акты по оказанным услугам в рамках ДМС, однако часть суммы оплачена не была. После неоднократных претензий клиника предложила страховщику урегулировать ситуацию, но назначенная очная медико-экономическая экспертиза не состоялась — представитель страховой не явился. Медорганизация обратилась в суд, и требования были удовлетворены частично.
Суды не приняли аргумент страховщика о том, что оказание услуг должно строго соответствовать гарантийному письму и указанному в нём диагнозу. Суд отметил, что точный диагноз можно установить только после обследования, поэтому указать его заранее, на момент выдачи письма, не всегда возможно.
Если заболевание прогрессирует или у пациента имеются индивидуальные особенности, клиника не может отказать в помощи лишь из-за того, что конкретная услуга не отражена в гарантийном письме.
Также суд отклонил позицию страховщика о необходимости согласовывать этапы оказания услуг по отдельности. Компания заявляла, что при согласовании ЭКГ не требуется выполнять расшифровку и интерпретацию, поскольку это самостоятельные услуги. Суд указал, что в данном случае эти действия являются обязательными компонентами процедуры и не могут рассматриваться отдельно.
Источник: КонсультантПлюс
