Утопление: современная классификация и алгоритм медработника по ILCOR 2020
Утопление по определению ВОЗ (Боннская конференция, 2002) — «процесс нарушения дыхания вследствие погружения / окунания в жидкость». Современная классификация различает только три исхода: смерть, сохранение здоровья, инвалидизация. Старые термины «сухое», «вторичное», «активное / пассивное», «утопление в пресной vs морской воде» — отменены ILCOR с 2003 года: они не влияют на тактику. Базовая помощь: извлечение из воды, быстрое начало искусственной вентиляции (ILCOR 2020 — у медиков 5 вдохов до компрессий, протокол A-B-C при утоплении), активное согревание при гипотермии, госпитализация всех симптомных и асимптомных с подозрением на аспирацию для наблюдения не менее 6 часов.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
При утоплении первичный механизм поражения — гипоксия, не сердечная аритмия. Поэтому в отличие от стандартной СЛР начинать с искусственной вентиляции (5 начальных вдохов), а потом переходить к компрессиям. Промедление с восстановлением вентиляции на 4–6 минут ведёт к необратимому поражению мозга.
- Безопасность спасателя. Извлекать с помощью спасательных средств (буй, верёвка, шест) — без подготовки в воду не входить.
- Оценить сознание, дыхание (5–10 секунд). При отсутствии нормального дыхания — начать СЛР.
- СЛР по протоколу утопления (ILCOR 2020 для медиков): 5 начальных искусственных вдохов «рот в рот» / мешком Амбу → проверить пульс на сонной артерии → если пульса нет — 30 компрессий + 2 вдоха, цикл повторять. Подробно — раздел «Особенности СЛР».
- Не пытаться удалить воду из дыхательных путей приёмами Хеймлиха или другими механическими манёврами (отменены ILCOR — неэффективны, повышают риск аспирации желудочного содержимого).
- Кислород при наличии — высокий поток 10–15 л/мин через лицевую маску с резервуаром или мешком Амбу.
- Снять мокрую одежду, обтереть насухо, укрыть в теплоизолирующее одеяло (термоизоляционная плёнка). При гипотермии (T° < 35 °C) — активное согревание (тёплое питьё при сохранённом глотании, обогретые инфузии 38–40 °C в стационаре).
- Шейный воротник — при подозрении на ныряние с травмой шейного отдела позвоночника (прыжок в воду головой вниз, нырок в незнакомом месте).
- Венозный доступ, оценка ЭКГ (исключить аритмию как причину утраты сознания в воде), глюкоза крови, температура тела ректально или эзофагально.
- Госпитализация всех пациентов с признаками аспирации (кашель, хрипы, гипоксемия SpO₂ < 95 %, одышка) — обязательно для наблюдения не менее 6 часов (риск отсроченного отёка лёгких). Асимптомные — наблюдение в ПДО (приёмно-диагностическом отделении) минимум 4–6 часов.
Определение ВОЗ и классификация
Определение (ВОЗ, World Congress on Drowning, Амстердам, 2002)
Утопление — «процесс нарушения дыхания вследствие погружения или окунания в жидкость». Принципиальная замена прежних описательных терминов: подчёркивается, что утопление — ПРОЦЕСС, а не разовое событие.
Современная классификация — только по исходу
| Исход | Что означает |
|---|---|
| Death (смерть) | Смерть от утопления (на месте, при транспортировке, в стационаре) |
| Morbidity (с осложнениями) | Выживание с неврологическим / лёгочным дефицитом |
| No morbidity (без последствий) | Полное выздоровление |
Какие термины ОТМЕНЕНЫ (ILCOR с 2003)
- «Сухое» и «мокрое» утопление — нет различия в тактике, термины не имеют клинического значения.
- «Активное» и «пассивное» — не влияет на алгоритм помощи.
- «Утопление в пресной vs морской воде» — патогенетические различия (гипо/гипертоническая среда) на догоспитальном этапе значения не имеют. Тактика одинаковая.
- «Вторичное утопление» (delayed drowning) — описательно подразумевалось ухудшение через часы после спасения. Современный термин — «отсроченное респираторное ухудшение» / postimmersion syndrome. Не отдельный вид утопления, а возможное осложнение.
- «Near drowning» (околоутопление) — заменено на «несмертельное утопление» (non-fatal drowning).
Факторы риска и причины
- Алкогольное опьянение (до 50 % утоплений у взрослых).
- Несоблюдение правил безопасности на воде, отсутствие спасательного жилета.
- Эпилептический припадок в воде.
- ОИМ, ОНМК, аритмии (особенно у пожилых).
- Гипогликемия у пациентов с СД.
- Травма шейного отдела позвоночника при нырянии.
- Холодовой шок и кардиальные аритмии при погружении в очень холодную воду (sudden immersion).
- Дети раннего возраста (до 4 лет) — высокий риск при бытовом утоплении (ванна, бассейн).
Коды МКБ-10
- T75.1 — утопление и несмертельное погружение в воду.
- W65–W74 — различные обстоятельства утопления (в ванне, бассейне, природных водоёмах).
- J80 — острый респираторный дистресс-синдром (как осложнение).
- T68 — гипотермия.
Патогенез — 4 фазы утопления
1. Паника (10–30 сек)
Попадание в воду, попытки удержаться на поверхности, гипервентиляция, расход кислорода. Захлёбывание малых объёмов воды → ларингоспазм. Пострадавший борется, но обычно не зовёт на помощь (нет воздуха для крика — «тихое утопление»).
2. Произвольное апноэ (30–60 сек)
Задержка дыхания, ларингоспазм закрывает голосовую щель, защищая лёгкие. На этой стадии часто истинная аспирация ещё минимальна. Однако накапливается СО₂ → нарастает гипоксемия, гиперкапния.
3. Асфиктическое дыхание (30–60 сек)
Непроизвольные дыхательные движения, ларингоспазм проходит, начинается аспирация воды в лёгкие. Прогрессирующая гипоксемия → потеря сознания. У 10–15 % пациентов сохраняется выраженный ларингоспазм до остановки кровообращения (так называемое «сухое» утопление — но это терминология ошибочна, см. классификацию).
4. Терминальная пауза → остановка кровообращения (после 2–3 минут)
Брадикардия → асистолия из-за гипоксии миокарда. Это principle отличие от первичной остановки кровообращения: при утоплении остановка вторична к гипоксии, поэтому реанимация эффективна только после восстановления вентиляции.
Принципиально для тактики: при утоплении остановка кровообращения вторична к гипоксии. Поэтому первый шаг СЛР — НЕ компрессии (как при первичной сердечной остановке), а ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ. Это объясняет начальные 5 вдохов до компрессий и алгоритм A-B-C для медработников по ILCOR 2020.
Алгоритм медработника при утоплении
Безопасность спасателя
Без подготовки и без спасательного оборудования в воду не входить. Использовать спасательные средства (буй, верёвка, шест, подручные плавучие предметы). Привлечь профессиональных спасателей (МЧС, ОСВОД). Вызов СМП через 112.
Извлечение и оценка
Извлекать как можно быстрее. При подозрении на травму шейного отдела (прыжок в воду головой вниз, нырок в неизвестном месте) — извлечение с фиксацией шеи (двое держат, голова между предплечий). Уложить на ровную поверхность. Оценить сознание (окликнуть, потрясти за плечи), дыхание (Look-Listen-Feel 5–10 секунд).
При отсутствии дыхания — СЛР
При отсутствии нормального дыхания (агональное дыхание не считается нормальным) — немедленно начать СЛР. Для медиков по ILCOR 2020 — алгоритм A-B-C при утоплении: открыть дыхательные пути (выдвижение нижней челюсти при подозрении на травму шеи), 5 искусственных вдохов «рот в рот» / мешком Амбу с кислородом, проверить пульс на сонной артерии 10 секунд. При отсутствии пульса — 30 компрессий + 2 вдоха, цикл. Подробно — раздел «Особенности СЛР» ниже.
НЕ применять Хеймлих
Приём Хеймлиха и другие манёвры для «удаления воды из лёгких» при утоплении НЕ применяются (отменены ILCOR с 2005 года). Они неэффективны (вода в альвеолах быстро всасывается / выкашливается), затягивают начало СЛР, повышают риск аспирации желудочного содержимого. Прорвавшаяся в рот вода удаляется санацией с поворотом головы набок (при подозрении на травму шеи — log-roll с фиксацией).
Кислород и продвинутая вентиляция
Кислород максимальный поток (10–15 л/мин) через лицевую маску с резервуаром или через мешок Амбу. При неэффективной вентиляции, угнетении сознания, риске аспирации — оротрахеальная интубация на догоспитальном этапе (фельдшер СМП — в рамках протокола, врач — по показаниям). ИВЛ с малым ДО 6 мл/кг идеальной массы при подозрении на ОРДС.
Согревание и сухая одежда
Снять мокрую одежду, обтереть насухо. Укутать в теплоизолирующее одеяло (фольгированная «space blanket»). Измерить температуру (предпочтительно тимпанально или ректально). При гипотермии (T° < 35 °C) — пассивное согревание (одеяла, тёплое сухое помещение). Активное согревание (тёплое питьё, обогретые инфузии 38–40 °C, обогрев туловища) — в стационаре. Подробно — раздел «Тактика при гипотермии».
Венозный доступ и базовое обследование
Венозный доступ катетером 18–20 G. Глюкоза крови (исключить гипогликемию как причину утраты сознания в воде). ЭКГ в 12 отведениях (исключить ОИМ, аритмии, удлинение QT при гипотермии). При нарушении сознания — оценка глюкозы, тиамин 100 мг в/м при подозрении на алкогольный анамнез, при гипогликемии — 40 % глюкоза 40 мл в/в.
Госпитализация всех пострадавших
Все пациенты с подтверждённым эпизодом погружения в воду — госпитализация для наблюдения. Симптомные (кашель, хрипы, SpO₂ < 95 %, одышка, нарушение сознания) — обязательная госпитализация в стационар с ОРИТ. Асимптомные — наблюдение в ПДО / приёмном отделении не менее 4–6 часов (риск отсроченного отёка лёгких / синдрома постимерсии). Транспортировка в положении полусидя при сознании, на боку при сниженном сознании, с продолжением кислородотерапии.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Лечебное дело — СПО
Особенности СЛР при утоплении (ILCOR 2020)
Принципиальное отличие от стандартной СЛР при первичной сердечной остановке — приоритет восстановления вентиляции. Остановка кровообращения при утоплении вторична к гипоксии, поэтому компрессии без предварительной вентиляции малоэффективны.
Алгоритм для медработников (A-B-C по ILCOR 2020)
- A — Airway: открыть дыхательные пути (запрокидывание головы с подъёмом подбородка; при подозрении на травму шеи — выдвижение нижней челюсти).
- B — Breathing: 5 начальных искусственных вдохов «рот в рот» или мешком Амбу с кислородом 100 %. Каждый вдох — 1 секунда, объём — обычный дыхательный объём, видимый подъём грудной клетки.
- Проверка пульса: на сонной артерии 10 секунд.
- C — Compressions (при отсутствии пульса): 30 компрессий грудной клетки + 2 вдоха. Цикл повторяется. Глубина компрессий 5–6 см, частота 100–120/мин.
- Использование АНД (автоматический наружный дефибриллятор) — как только доступен. Перед накладыванием электродов — обтереть грудную клетку насухо.
Алгоритм для непрофессионалов (C-A-B)
Если непрофессионал не уверен в технике искусственной вентиляции — допускается СЛР только компрессиями. Однако ILCOR 2020 подчёркивает, что у утопленников и детей при остановке кровообращения вентиляция критически важна, поэтому при возможности — стандартная СЛР с вдохами 30:2.
Длительность реанимации
При утоплении в холодной воде (особенно у детей) описаны случаи восстановления после длительной (до 60–80 минут) гипотермической остановки кровообращения. Это связано с защитным эффектом гипотермии на ЦНС. Поэтому при утоплении в холодной воде реанимация продолжается дольше, чем при типичной остановке, и прекращается после согревания пациента до 32–35 °C без эффекта от полноценной СЛР.
«No one is dead until warm and dead» — известный принцип реанимации при гипотермическом утоплении. Пока пациент не согрет до 32–35 °C, нельзя констатировать биологическую смерть. Реанимация продолжается до согревания.
Тактика при гипотермии
Степени гипотермии
| Степень | Температура (ядро) | Клиника |
|---|---|---|
| Лёгкая | 32–35 °C | Сознание сохранено, дрожь, тахикардия, тахипноэ |
| Средняя | 28–32 °C | Угнетение сознания, прекращение дрожи, брадикардия, удлинение QT, J-волна Осборна на ЭКГ |
| Тяжёлая | < 28 °C | Кома, риск асистолии и фибрилляции желудочков, мидриаз, могут не определяться пульс и дыхание |
Согревание
- Пассивное (при лёгкой гипотермии и сохранённой дрожи): снять мокрую одежду, обтереть, укутать в одеяла, теплоизолирующую плёнку, тёплое сухое помещение, тёплое питьё (сладкое, не алкоголь).
- Активное наружное (при средней): обогретые одеяла (40–42 °C), тёплый воздух (Bair Hugger), грелки в подмышечные впадины, пах, шею (через ткань — не на кожу).
- Активное внутреннее (при тяжёлой, в стационаре): обогретые инфузии 38–42 °C, обогретый увлажнённый кислород, лаваж желудка / мочевого пузыря, в крайних случаях — экстракорпоральное согревание (ECMO).
Особенности при тяжёлой гипотермии
- Темп согревания — не быстрее 1–2 °C/час.
- Высокий риск фибрилляции желудочков при манипуляциях (даже грубое перекладывание, интубация).
- Лекарственная терапия (адреналин, амиодарон) — с осторожностью, удлинение интервалов между введениями (биотрансформация замедлена).
- Дефибрилляция: если 3 разряда подряд неэффективны — продолжать СЛР до согревания до 30 °C, далее повторные попытки.
- Алкоголь, тяжёлая ХСН, заболевания щитовидной железы могут маскировать дрожь — пропуск гипотермии.
Типичные ошибки
1. Приём Хеймлиха для «удаления воды»
Отменён ILCOR с 2005 года: неэффективен (вода в альвеолах не удаляется механически), затягивает начало СЛР, повышает риск аспирации желудочного содержимого. Тактика — немедленно начать вентиляцию, при попадании желудочного содержимого в рот — поворот головы (или log-roll при подозрении на травму шеи), санация.
2. СЛР по C-A-B при утоплении медиком
Стандартная последовательность C-A-B (компрессии первыми) при утоплении неэффективна — остановка вторична к гипоксии. ILCOR 2020 для медиков рекомендует A-B-C с 5 начальными вдохами при утоплении. Для непрофессионала допустимо CC-only при невозможности обеспечить вентиляцию.
3. Отказ от госпитализации асимптомного пациента
«Чувствует себя хорошо, в больницу не нужно» — типичная ошибка. Отсроченное респираторное ухудшение (через 2–6 часов) встречается у небольшой, но клинически значимой доли пациентов после погружения. Все пациенты с подтверждённым эпизодом погружения — наблюдение в ПДО минимум 4–6 часов с контролем SpO₂ и аускультацией.
4. Активное согревание грелками на коже
Грелки прямо на кожу — высокий риск ожогов II–III степени (особенно у пациентов с нарушением чувствительности). Правильно: грелки 40–42 °C через ткань (полотенце, одежда), в подмышечные впадины, пах, на шею. Не размещать на туловище при тяжёлой гипотермии (риск reperfusion-вызванной фибрилляции желудочков).
5. Игнорирование травмы шейного отдела
При утоплении после прыжка / ныряния головой вниз — подозрение на травму C1-C7. Тактика: фиксация шеи руками при извлечении, шейный воротник, при СЛР — выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. Пропуск травмы может усугубить неврологический дефицит.
6. Преждевременное прекращение СЛР при гипотермическом утоплении
При утоплении в холодной воде гипотермия защищает ЦНС, описаны случаи восстановления после 60–80 минут реанимации. Принцип: «No one is dead until warm and dead» — констатация смерти только после согревания пациента до 32–35 °C при сохраняющейся неэффективности СЛР.
Частые вопросы
Зачем 5 начальных вдохов до компрессий — это не нарушает стандарт 30:2?
При утоплении остановка кровообращения вторична к гипоксии — мозг и миокард уже несколько минут без кислорода. Компрессии без восстановления оксигенации крови малоэффективны. Поэтому ILCOR 2020 для медработников рекомендует начать с 5 искусственных вдохов (восстановление лёгочного обмена), проверить пульс, и только при отсутствии пульса перейти к стандартному циклу 30:2. Это отличие от первичной сердечной остановки (например, при фибрилляции желудочков), где причина — аритмия, и приоритет — компрессии и ранняя дефибрилляция.
Чем отличается утопление в пресной и солёной воде?
Патогенетически: пресная вода (гипотоническая) теоретически вызывает гемолиз и гипонатриемию, морская (гипертоническая) — отёк лёгких из-за осмотического перемещения жидкости в альвеолы. На практике на догоспитальном и раннем стационарном этапе эти различия клинически незначимы — объёмы аспирированной воды у выживших обычно < 4 мл/кг, что недостаточно для серьёзных электролитных нарушений. Тактика реанимации и поддержки одинакова для обоих типов утопления. ILCOR с 2003 года отменил это деление как клинически бесполезное.
Можно ли при утоплении делать приём Хеймлиха?
Нет. Приём Хеймлиха (абдоминальные толчки) и постуральный дренаж для удаления воды из лёгких при утоплении отменены ILCOR (с 2005 года). Причины: неэффективность (вода в альвеолах быстро всасывается в кровоток или выкашливается естественным образом), задержка начала СЛР (главное лечение — вентиляция), высокий риск аспирации желудочного содержимого. Хеймлих остаётся методом выбора только при подозрении на закупорку дыхательных путей твёрдым инородным телом (например, кусок пищи), которое могло привести к утоплению.
Что такое «сухое утопление» и существует ли оно?
Исторически «сухим утоплением» называли смерть в воде без аспирации жидкости — за счёт ларингоспазма с асфиксией. Современная классификация (ILCOR с 2003) этот термин отменила: ларингоспазм действительно встречается у части пациентов, но его наличие или отсутствие не влияет на тактику. Бытовое значение «сухого утопления» как отсроченной смерти ребёнка через часы после купания — это маркетинговый и медиа-термин, не имеющий научного смысла. Правильно говорить об отсроченном респираторном ухудшении (post-immersion syndrome) — реальный, но редкий и предотвратимый при правильном наблюдении феномен.
Сколько наблюдать асимптомного пациента после погружения?
Минимум 4–6 часов в ПДО (приёмно-диагностическое отделение) или приёмном отделении стационара. За это время проявляется большинство случаев отсроченного респираторного ухудшения. Контроль: SpO₂ каждые 30–60 минут, аускультация лёгких, повторная оценка через 2 и 4 часа, рентгенограмма грудной клетки. Полностью асимптомный пациент с нормальным SpO₂, чистыми лёгкими и нормальной рентгенограммой через 4–6 часов может быть отпущен под наблюдение с инструктажем «при появлении кашля, одышки, лихорадки — немедленно в больницу».
Почему нельзя давать алкоголь для «согревания»?
Алкоголь вызывает периферическую вазодилатацию, ускоряющую теплоотдачу — субъективное ощущение «тепла» сопровождается ускорением падения внутренней температуры. Дополнительно: угнетает гипоталамическую терморегуляцию (прекращение дрожи), тормозит глюконеогенез (гипогликемия), усиливает диурез (гиповолемия), угнетает дыхание. При гипотермии — категорически противопоказан. Согревание — тёплое сладкое питьё (чай с сахаром), при тяжёлой гипотермии в стационаре — обогретые инфузии.
Когда прекращать СЛР при утоплении?
В большинстве случаев нормотермического утопления — стандартный подход (после 30–40 минут эффективной СЛР без восстановления сердечной активности). При гипотермическом утоплении — реанимация продолжается до согревания до 32–35 °C (принцип «no one is dead until warm and dead»). Описаны случаи восстановления после 60–80 минут СЛР у пациентов с тяжёлой гипотермией, особенно у детей. Решение о прекращении принимает врач-реаниматолог. Фельдшер СМП продолжает СЛР до передачи бригаде стационара или прибытия врача.
Может ли фельдшер ФАП самостоятельно проводить СЛР при утоплении?
Да, в рамках базовой и расширенной СЛР (BLS / ALS). В компетенции фельдшера СМП и ФАП: оценка ABC, искусственная вентиляция мешком Амбу, компрессии грудной клетки, использование АНД, кислородотерапия, при наличии оборудования — оротрахеальная интубация. Введение медикаментов (адреналин 1 мг каждые 3–5 мин, амиодарон 300 мг при шоконеустойчивой ФЖ/ЖТ) — по протоколу ALS. При утоплении — A-B-C с 5 начальными вдохами, согревание, экстренная транспортировка в стационар с ОРИТ.
- WHO Drowning Definition (World Congress on Drowning, Амстердам, 2002; van Beeck E. F. et al., 2005) — «процесс нарушения дыхания вследствие погружения / окунания в жидкость».
- ILCOR 2020 Consensus on Science with Treatment Recommendations (CoSTR), раздел «Drowning» — алгоритм СЛР, отказ от приёма Хеймлиха, A-B-C для медиков — costr.ilcor.org
- AHA 2024 Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning — ahajournals.org
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (ред. от 21.02.2020) — consultant.ru
- Приказ Минздрава России от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» — normativ.kontur.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: T75.1 «Утопление и несмертельное погружение в воду»; W65–W74 «Случайное утопление»; T68 «Гипотермия»; J80 «ОРДС».
