Травматический шок догоспитально: классификация ATLS, damage control resuscitation и тактика медработника
Травматический шок — острая системная реакция организма на тяжёлое механическое повреждение с массивной кровопотерей, сопровождающаяся прогрессирующей гипоксией тканей, метаболическим ацидозом, расстройством микроциркуляции. По МКБ-10 — T79.4 (травматический шок) и R57.1 (гиповолемический шок). Главная причина — геморрагия (внешняя или скрытая в полостях: грудная, брюшная, забрюшинная, в крупных сегментах конечностей). По классификации ATLS геморрагический шок делят на 4 класса по объёму кровопотери: I (< 15 %, < 750 мл), II (15–30 %, 750–1500 мл), III (30–40 %, 1500–2000 мл), IV (> 40 %, > 2000 мл). Классы III–IV — угроза остановки кровообращения. На догоспитальном этапе главное: остановка наружного кровотечения (артериальный жгут, прямое давление), профилактика «триады смерти» (гипотермия + ацидоз + коагулопатия), пермиссивная гипотензия (целевое САД 80–90 мм рт.ст. без ЧМТ; при ЧМТ — САД 100–110), транексамовая кислота 1 г в первые 3 часа (CRASH-2, CRASH-3), ограниченная инфузия кристаллоидов (макс. 1 л до получения крови), быстрая транспортировка в травмцентр уровня I–II.
Что делать в первые минуты — короткий чек-лист
Главный приоритет — остановка кровотечения. Объёмы инфузии и инсулина бессмысленны, пока продолжается потеря крови. Принцип «hemorrhage control first»: жгут / прямое давление / тампонада / тазовый бандаж сразу, инфузия и медикаменты — параллельно или после.
- Распознать. Тяжёлый травмированный + признаки шока: тахикардия (ЧСС > 100), артериальная гипотензия (САД < 90), бледность, мраморность кожи, холодные конечности, замедленное капиллярное наполнение (> 2 секунд), снижение пульсового давления, тахипноэ, тревога / возбуждение → угнетение сознания. Скрытая кровопотеря в полостях у молодого здорового может долго маскироваться нормальной АД за счёт компенсации.
- cABCDE по ATLS — модифицированный протокол с приоритетом контроля кровотечения. c (catastrophic hemorrhage) — наружное артериальное кровотечение из конечности: жгут проксимальнее раны на 5–7 см с указанием времени установки. A — проходимость дыхательных путей + защита шейного отдела позвоночника. B — дыхание (исключить напряжённый пневмоторакс, открытый пневмоторакс, гемоторакс). C — кровообращение, дополнительный контроль источников кровопотери (живот, таз, длинные трубчатые кости), 2 венозных доступа 14–16 G. D — неврологический статус (GCS, зрачки). E — раздеть полностью + согреть (профилактика гипотермии).
- Остановка наружного кровотечения. Артериальный жгут (CAT, эсмарх, импровизированный) проксимальнее раны при кровотечении из конечностей — экспозиция < 2 часов. Прямое давление и тугая тампонада ран гемостатиком (Combat Gauze / QuikClot / марля с этамзилатом) для туловища, шеи, паховой области, подмышечной впадины — там, где жгут наложить нельзя.
- Тазовый бандаж при подозрении на нестабильный перелом таза. Стандартный коммерческий бандаж или импровизированно — простыня, обвязанная вокруг таза по большим вертелам. Снижает кровопотерю при «открытой книге».
- Кислород. SpO₂ < 94 % → маска с резервуаром 10–15 л/мин. При угнетении сознания (GCS ≤ 8) — готовность к интубации (с защитой шейного отдела).
- Венозный доступ: 2 катетера 14–16 G в локтевые сгибы (или внешняя яремная). При невозможности — внутрикостный доступ (плечо, проксимальный отдел большеберцовой кости).
- Транексамовая кислота 1 г в/в в первые 3 часа после травмы при подозрении на кровотечение (CRASH-2). При ЧМТ с GCS < 12 или внутричерепным кровоизлиянием по КТ — 1 г в первые 3 часа (CRASH-3). Затем — инфузия 1 г за 8 часов (в стационаре).
- Ограниченная инфузия. Болюс 250–500 мл 0,9 % NaCl или Рингера лактата с переоценкой каждые 5 минут. Максимум 1 л кристаллоидов на догоспитальном этапе. Цель — пальпируемый периферический пульс или САД 80–90 мм рт.ст. При сочетании с ЧМТ — целевое САД 100–110 мм рт.ст. (мозг не переносит гипотензию).
- Профилактика гипотермии. Изотермические одеяла, тёплая инфузия (если возможно), снятая мокрая одежда. Гипотермия < 35 °C усугубляет коагулопатию и ацидоз.
- Маршрутизация в травмцентр уровня I–II. Предуведомление: «Тяжёлая травма, механизм, GCS, АД, ЧСС, проведённая терапия (жгут, бандаж, ТХА, инфузия), ETA». При выраженной кровопотере (Class III–IV) — активация протокола массивной трансфузии.
Определение и патогенез
Травматический шок — острая декомпенсация кровообращения с критическим снижением тканевой перфузии и оксигенации, развивающаяся на фоне тяжёлого механического повреждения и/или массивной кровопотери. Помимо геморрагического компонента, включает нейроэндокринную реакцию (выброс катехоламинов, кортизола), реакцию воспаления, токсические эффекты продуктов размозжения тканей (миоглобин, лактат, цитокины).
Основные источники кровопотери
| Локализация | Возможная кровопотеря |
|---|---|
| Перелом длинных трубчатых костей (бедро) | 1000–2000 мл (до 3 л при двусторонних переломах) |
| Перелом голени | 500–1000 мл |
| Перелом плеча | 500–800 мл |
| Перелом таза (нестабильный) | 1500–5000 мл (в забрюшинное пространство) |
| Гемоторакс | До 2000–3000 мл на сторону |
| Внутрибрюшное кровотечение (разрыв селезёнки, печени) | До 2000–3000 мл |
| Ранение крупного артериального ствола | 1000–2000 мл за минуты |
Коды МКБ-10
- T79.4 — травматический шок.
- R57.1 — гиповолемический шок.
- R57.8 — другие виды шока.
- T07 — множественные травмы неуточнённые.
- S00–S99, T00–T19 — конкретные травмы по локализации.
- D62 — острая постгеморрагическая анемия (сопутствующая).
Классификация ATLS геморрагического шока
Advanced Trauma Life Support (ATLS, American College of Surgeons) выделяет 4 класса геморрагического шока по объёму потерянной циркулирующей крови. Это краеугольный камень оценки тяжести и принятия решений на догоспитальном этапе.
| Параметр | Class I | Class II | Class III | Class IV |
|---|---|---|---|---|
| Объём кровопотери (мл) | < 750 | 750–1500 | 1500–2000 | > 2000 |
| % ОЦК | < 15 % | 15–30 % | 30–40 % | > 40 % |
| ЧСС, уд/мин | < 100 | 100–120 | 120–140 | > 140 |
| АД систолическое | Норма | Норма (или слегка снижено) | Снижено | Резко снижено |
| Пульсовое давление | Норма / повышено | Снижено | Снижено | Снижено |
| ЧДД, в минуту | 14–20 | 20–30 | 30–40 | > 35 |
| Диурез, мл/час | > 30 | 20–30 | 5–15 | Анурия |
| Сознание | Лёгкая тревога | Умеренная тревога | Тревога, спутанность | Спутанность, кома |
| Тактика | Кристаллоиды | Кристаллоиды + кровь при необходимости | Кровь обязательно, экстренная остановка кровотечения | Массивная трансфузия, экстренная операция |
Молодые здоровые пациенты долго компенсируют кровопотерю за счёт вазоконстрикции — АД может оставаться нормальным до потери 30 % ОЦК. Не успокаиваться при «нормальной АД» у молодого с тяжёлой травмой. Ориентироваться на пульсовое давление, ЧСС, периферическую перфузию, сознание, лактат и шоковый индекс (ЧСС / САД > 0,9 — признак шока).
Шоковый индекс Альговера-Бури
Простая прикроватная оценка: ЧСС / САД.
- 0,5–0,7 — норма (например, 70 / 120 = 0,58).
- 0,8–1,0 — компенсированная кровопотеря (~ 10–20 % ОЦК).
- 1,0–1,5 — выраженная (~ 20–40 % ОЦК).
- > 1,5 — критическая (> 40 % ОЦК).
Клиника и оценка
Раннее распознавание
- Бледность кожи, мраморность, акроцианоз, холодные конечности.
- Замедленное капиллярное наполнение (> 2 секунд при нажатии на ногтевое ложе).
- Тахикардия > 100 в минуту.
- Снижение пульсового давления (узкий пульс).
- Тахипноэ > 20 в минуту.
- Гипотермия.
- Тревога, возбуждение → заторможенность → кома (с нарастанием шока).
- Снижение диуреза.
- Жажда.
Поиск источника кровотечения — мнемоника «Blood on the floor and four more»
Классическая ATLS-мнемоника для систематического поиска источника массивной кровопотери: «кровь на полу + 4 места ещё». Все источники массивной кровопотери при травме сосредоточены в 5 локализациях — необходимо осмотреть и пальпаторно / инструментально обследовать каждую:
- Наружное кровотечение (видимое — лужа крови, активное артериальное / венозное).
- Грудная клетка (гемоторакс, ушиб лёгкого, ранение крупных сосудов).
- Брюшная полость (разрыв селезёнки, печени, мезентериальные сосуды, забрюшинная гематома).
- Таз и забрюшинное пространство (нестабильный перелом таза, разрывы вен таза, артерий).
- Длинные трубчатые кости (перелом бедра — до 1,5–2 л, голени, плеча).
«Lethal Six» — 6 жизнеугрожающих повреждений грудной клетки (ATLS primary survey)
При первичном осмотре грудной клетки исключаются 6 состояний, угрожающих смертью в ближайшие минуты (Lethal Six). Дополнительно при вторичном осмотре — Hidden Six (разрыв аорты, трахеобронхиальное, ушиб миокарда, диафрагмальный разрыв, разрыв пищевода, ушиб лёгкого).
- Обструкция дыхательных путей — кровь, рвота, повреждение лица / гортани, инородные тела. Лечение — санация, тройной приём Сафара (с осторожностью при подозрении на ЦСП), орофарингеальный воздуховод, при невозможности — коникотомия.
- Напряжённый пневмоторакс — асимметрия дыхания, отсутствие дыхания над одной стороной, девиация трахеи, гиподинамия. Лечение — игольная декомпрессия (14 G) во 2-е межреберье среднеключичной линии или 4–5-е межреберье передне-подмышечной линии (новая рекомендация ATLS).
- Открытый пневмоторакс — сосущая рана грудной клетки. Лечение — окклюзионная повязка с 3-сторонним клапаном.
- Массивный гемоторакс — глухой перкуторный звук, отсутствие дыхания, гиповолемия. Лечение — кислород, инфузия, дренирование в стационаре.
- Тампонада сердца — тоны сердца глухие, набухшие шейные вены, гипотензия (триада Бека). Лечение — перикардиоцентез в стационаре / экстренная торакотомия.
- Флотирующая грудная клетка (множественные двойные переломы рёбер, парадоксальное дыхание сегмента).
Триада смерти при травме
«Триада смерти» (lethal triad) — три взаимно усиливающих патологических процесса, ведущих к необратимой коагулопатии и гибели пациента с тяжёлой травмой. Основа всех современных протоколов догоспитальной помощи — предотвратить или прервать триаду как можно раньше.
1. Гипотермия
Температура тела < 35 °C. Снижает активность ферментов свёртывания, нарушает функцию тромбоцитов. У травмированного с массивной кровопотерей теряет тепло быстро (открытая одежда, обширные раны, инфузия холодных растворов, переохлаждение в полевых условиях). Профилактика — изотермические одеяла, тёплая инфузия (38–40 °C), снятая мокрая одежда, теплая среда транспортировки.
2. Ацидоз
pH < 7,2 за счёт лактат-ацидоза от тканевой гипоксии. Нарушает функцию факторов свёртывания, активность тромбоцитов. Усугубляется чрезмерной инфузией 0,9 % NaCl (гиперхлоремический ацидоз). Профилактика — быстрая остановка кровотечения, ограниченная инфузия, кислород, по возможности — балансированные кристаллоиды.
3. Коагулопатия
Травматическая коагулопатия (TIC) — комплекс нарушений свёртывания. Обусловлена потерей факторов свёртывания, гемодилюцией при инфузии, гипотермией, ацидозом. Профилактика и лечение — транексамовая кислота 1 г в первые 3 часа, ранняя плазма и тромбоциты в соотношении 1:1:1 с эритроцитами, контроль гипотермии и ацидоза.
Каждый компонент триады усиливает остальные. Замкнутый круг разрывается только комплексным подходом: остановка кровотечения + согревание + ограниченная инфузия + ТХА + ранняя плазма.
Damage control resuscitation — современный подход
Damage Control Resuscitation (DCR) — концепция, выработанная военной медициной США (Иракская / Афганская кампании) и адаптированная для гражданской травмы. Три ключевых компонента:
1. Контроль кровотечения
- Конечности — артериальный жгут (CAT — Combat Application Tourniquet, SOFTT, эсмарх, импровизированный) проксимальнее раны. Экспозиция < 2 часов. При необходимости — повторный жгут выше первого, тампонада гемостатиком.
- Туловище, шея, паховая, подмышечная область (junction zones) — прямое давление + гемостатическая повязка (Combat Gauze с каолином / QuikClot с цеолитом).
- Таз — тазовый бандаж при подозрении на нестабильный перелом (механизм + локальная боль + крепитация).
- Внутренние полости — догоспитально остановить невозможно. Ускорить транспортировку в травмцентр для хирургического контроля (REBOA, лапаротомия, торакотомия).
2. Пермиссивная (допустимая) гипотензия
Целевое САД до достижения хирургического контроля кровотечения:
- Без ЧМТ — САД 80–90 мм рт.ст. (поддержание периферического пульса достаточно). Принципиально — не «разгонять» давление инфузией до 120, поскольку это срывает гомеостатические тромбы, усиливает кровопотерю и гемодилюцию.
- С ЧМТ или подозрением на ЧМТ (GCS < 13, механизм + потеря сознания) — целевое САД 100–110 мм рт.ст., среднее АД ≥ 80 мм рт.ст. Brain Trauma Foundation: не допускать САД < 90.
- Спинальная травма — поддержание перфузионного давления (САД 90–100 мм рт.ст.).
3. Гемостатическая реанимация
На догоспитальном этапе:
- Ограниченная инфузия кристаллоидов: болюс 250–500 мл с переоценкой, максимум 1 л до получения крови. Чрезмерная инфузия усиливает гемодилюцию, гипотермию, ацидоз, коагулопатию и кровотечение.
- Предпочтение балансированных растворов (Рингер лактат, Стерофундин) перед 0,9 % NaCl (последний даёт гиперхлоремический ацидоз).
- Транексамовая кислота 1 г в/в (CRASH-2) в первые 3 часа после травмы. Затем инфузия 1 г за 8 часов в стационаре.
- В развитых системах СМП — раннее переливание эритроцитной взвеси O(I) Rh-отрицательной и плазмы AB(IV) уже на догоспитальном этапе (вертолётные службы, тактическая медицина). Соотношение продуктов в стационаре — близко к 1:1:1 (плазма : тромбоциты : эритроциты), что основано на PROPPR trial (Holcomb JAMA 2015, n = 680): 24- и 30-дневная смертность не отличалась статистически между 1:1:1 и 1:1:2, но в группе 1:1:1 быстрее достигался хирургический гемостаз и реже возникали смерти от продолжающейся кровопотери в первые 3 часа. В стандартных российских СМП — приоритет ускоренной доставки в стационар.
«Damage control» — не значит «делать минимум». Это значит «делать достаточно для жизни здесь и сейчас», откладывая окончательное лечение в условия операционной с командой, кровью и оборудованием. На догоспитальном этапе — остановить кровотечение, не охладить, не разбавить, доставить.
Алгоритм медработника при травматическом шоке
Безопасность сцены и распознавание
Сначала собственная безопасность (дорожное движение, ЛЭП, агрессивные лица). Механизм травмы (ДТП, падение с высоты, огнестрельное, колото-резаное, взрыв, придавливание). Признаки шока: тахикардия, гипотензия, бледность, мраморность, тахипноэ, тревога / возбуждение → угнетение сознания.
cABCDE по ATLS — приоритет «с» (catastrophic)
c — катастрофическое кровотечение из конечности → жгут немедленно. A — дыхательные пути + защита шейного отдела. B — дыхание (исключить пневмоторакс/гемоторакс/тампонаду). C — кровообращение, 2 в/в доступа 14–16 G, дополнительный контроль кровотечения. D — GCS, зрачки. E — раздеть полностью + согреть.
Остановка наружного кровотечения
Артериальный жгут CAT или эсмарх проксимальнее раны при артериальном кровотечении из конечности, не более 2 часов экспозиции. Тампонада ран гемостатиком (Combat Gauze, QuikClot) для junction zones (шея, паховая, подмышечная области). Прямое давление и тугая повязка для венозного кровотечения. Запись времени установки жгута маркером на видном месте.
Тазовый бандаж при подозрении на перелом таза
Механизм (ДТП мотоциклиста, падение с высоты) + локальная боль / нестабильность / гематома промежности → тазовый бандаж на уровне больших вертелов (не на гребни подвздошных костей). Стандартный коммерческий бандаж (T-POD, SAM Pelvic Sling) или импровизированно — туго связанная простыня.
Транексамовая кислота — в первые 3 часа
Транексамовая кислота 1 г в/в (медленно за 10 минут или в 100 мл 0,9 % NaCl) при подозрении на массивное кровотечение, при ЧМТ с GCS < 13 или внутричерепным кровоизлиянием (CRASH-3). Только в первые 3 часа после травмы — позже эффективность не подтверждена и возможен вред. Затем инфузия 1 г за 8 часов в стационаре.
Ограниченная инфузия (пермиссивная гипотензия)
Болюс 250–500 мл 0,9 % NaCl или Рингера лактата с переоценкой каждые 5 минут. Максимум 1 л на догоспитальном этапе. Цель — пальпируемый периферический пульс или САД 80–90 мм рт.ст. БЕЗ ЧМТ; при ЧМТ — целевое САД 100–110 мм рт.ст. Чрезмерная инфузия = усиление кровотечения + триада смерти.
Профилактика гипотермии
Снять мокрую одежду, изотермические одеяла, тёплая инфузия (38–40 °C). Не допускать снижения температуры тела < 35 °C. Тёплая среда транспортировки. Защита от ветра и сырости.
Маршрутизация и предуведомление
Травмцентр уровня I–II в первую очередь (по схеме маршрутизации региона). При выраженной кровопотере (Class III–IV) — предуведомление о подходе с активацией протокола массивной трансфузии. Передача в приёмное: механизм, GCS, АД, ЧСС, проведённая терапия (жгут, бандаж, ТХА, объём инфузии), результат на момент передачи, ETA. «Золотой час» — приоритет ускоренной доставки над выполнением всех манипуляций на месте.
Скорая и неотложная помощь — СПО
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Типичные ошибки
1. Объёмная инфузия для «нормализации» АД
Старая практика «лить кристаллоиды до нормального АД» противопоказана при продолжающемся кровотечении: вымывает гомеостатические тромбы, усиливает кровопотерю, разбавляет факторы свёртывания, охлаждает пациента, способствует гиперхлоремическому ацидозу и триаде смерти. Современный стандарт — пермиссивная гипотензия с целевым САД 80–90 (без ЧМТ) и ограничение кристаллоидов до 1 л.
2. Игнорирование скрытой кровопотери у молодого с «нормальной АД»
Молодые здоровые компенсируют кровопотерю до 30 % ОЦК нормальной АД. Ориентация на шоковый индекс (ЧСС/САД > 0,9), пульсовое давление, периферическую перфузию, тревожность, лактат (если есть). Высокий механизм + признаки кровопотери → активация Class III–IV даже при «нормальном» АД.
3. Не наложить тазовый бандаж при подозрении на нестабильный таз
Кровопотеря в забрюшинное пространство при нестабильном переломе таза достигает 5 л. Бандаж снижает объём таза, сдавливает венозные сплетения, уменьшает кровопотерю. Должен накладываться при любом подозрении (механизм + локальная боль / нестабильность / гематома промежности), не только при подтверждённом переломе.
4. ТХА позже 3 часов
Транексамовая кислота вне 3-часового окна не работает (CRASH-2: за пределами 3 часов — HR 1,02, неэффективно или вред). Если травма произошла > 3 часов назад и есть данные о кровотечении — ТХА не вводится. Поэтому критически важно фиксировать ВРЕМЯ ТРАВМЫ, а не время вызова или прибытия СМП.
5. Пермиссивная гипотензия при ЧМТ
Концепция пермиссивной гипотензии (САД 80–90) НЕ применима при ЧМТ. Мозг не переносит гипотензию: по мета-анализу 51 исследования (n = 384 329) эпизод САД < 90 у пациента с тяжёлой ЧМТ увеличивает смертность в ~ 2,6 раза. Brain Trauma Foundation Guidelines (4-е изд., 2016) рекомендуют поддерживать САД ≥ 100 мм рт.ст. в возрасте 50–69 лет и ≥ 110 мм рт.ст. у пациентов младше 15 или старше 70. При ЧМТ или подозрении (механизм + угнетение сознания) — целевое САД 100–110 мм рт.ст. Это исключение, которое каждый медработник должен помнить.
6. Снятие жгута на догоспитальном этапе
Жгут, наложенный по показаниям, на догоспитальном этапе НЕ снимается до операционной (где есть готовность к хирургическому контролю и реанимационная поддержка). Снятие жгута без хирургической готовности — повторное кровотечение из той же раны без возможности эффективно остановить. Максимальное время — 2 часа; если транспортировка дольше, контакт с травмцентром по поводу тактики (возможно, повторное наложение выше).
Частые вопросы
Когда вводить адреналин при травматическом шоке?
В классическом геморрагическом шоке вазопрессоры (адреналин, норадреналин) НЕ являются первой линией. Лечение — остановка кровотечения + объёмное возмещение (предпочтительно кровь и плазма, на догоспитальном этапе — кристаллоиды). Вазопрессоры могут потребоваться при сохранении выраженной гипотензии после восполнения объёма (рефрактерный шок), при сочетании с нейрогенным шоком (спинальная травма), при ЧМТ для поддержания перфузионного давления. Решение — реаниматолог в стационаре. На догоспитальном этапе адреналин в стандартных дозах кардиовазопрессии — только при остановке сердца.
Как наложить артериальный жгут CAT правильно?
1) Расположить жгут проксимальнее раны на 5–7 см (на одну ладонь выше). 2) Протянуть ленту через пряжку, плотно затянуть. 3) Крутить ворот (винтер) до остановки артериального кровотечения и исчезновения дистального пульса. 4) Зафиксировать ворот в держателе. 5) Маркером на жгуте или на лбу пациента указать ВРЕМЯ установки. 6) НЕ ослаблять жгут. 7) При продолжающемся кровотечении — наложить второй жгут проксимальнее первого. Жгут CAT, SOFTT, эсмарх работают одинаково; в полевых условиях допустима импровизация (ремень, тугая повязка с воротом).
Чем отличается гипотермия как причина и как следствие шока?
Случайная гипотермия (зимой, утопление в холодной воде) — самостоятельный вид шока, требует согревания и реанимации, реверс при достижении температуры > 32 °C. Травматическая гипотермия — следствие кровопотери и охлаждения травмированного, компонент «триады смерти». На догоспитальном этапе обе требуют согревания, но при травматической — приоритет остановки кровотечения и не разогревать до нормотермии чрезмерной инфузией тёплых растворов (риск гемодилюции).
Что такое «золотой час» и почему он важен?
«Золотой час» (golden hour, R. Adams Cowley, 1970-е) — концепция, согласно которой выживаемость пациента с тяжёлой травмой существенно повышается, если он попадает в операционную в первый час после получения травмы. Современные данные подтверждают эффект, особенно для проникающих ранений с массивной кровопотерей. Принципиально для догоспитального этапа — не задерживаться сверх необходимого на месте, выполнять только жизнеспасающие манипуляции (жгут, бандаж, дыхательные пути, ТХА), остальное — в пути и в стационаре.
Когда применять иглу для декомпрессии плевральной полости?
При напряжённом пневмотораксе с признаками компромиссного состояния: тяжёлая дыхательная недостаточность + асимметрия дыхания + девиация трахеи + гиподинамия + гипотензия. Игла большого диаметра (14 G катетер 4–5 см) во 2-е межреберье по среднеключичной линии (классически) или 4–5-е межреберье по передне-подмышечной линии (новая рекомендация ATLS — у мужчин толстая грудная стенка). После декомпрессии — установить торакальный дренаж в стационаре. Игольная декомпрессия — временное решение.
Можно ли вводить наркотические анальгетики при травматическом шоке?
Морфин и фентанил вызывают вазодилатацию и могут усугубить гипотензию у пациента с активной кровопотерей. На догоспитальном этапе при шоке II–IV класса опиоиды применять с осторожностью, малыми дозами (фентанил 25–50 мкг в/в — у компенсированного пациента). У стабильного пациента с травмой и шоком I класса — допустимо. Альтернатива — кетамин 0,1–0,5 мг/кг в/в (сохраняет АД, обладает анальгезирующим действием). НПВС (кеторолак) — НЕ показаны при шоке: усугубляют коагулопатию, могут вызывать гастро- и ренальные осложнения.
Какие признаки скрытой внутрибрюшной кровопотери?
1) Механизм (тупая травма живота — ДТП с рулевым ударом, падение с высоты, удар в живот). 2) Признаки шока без видимого источника кровопотери. 3) Боль в животе, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (но в первые часы могут отсутствовать). 4) Иррадиация боли в плечо (френикус-симптом — раздражение диафрагмального нерва кровью под диафрагмой). 5) Прогрессирующее увеличение живота в объёме. 6) Снижение АД при отсутствии других объяснений. При высоком подозрении — экстренная транспортировка в травмцентр для FAST-УЗИ или КТ-сканирования. Догоспитально остановить нельзя — ускорить доставку.
Что такое REBOA и где она применяется?
REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) — реанимационная эндоваскулярная окклюзия аорты баллоном. Через бедренную артерию вводится баллонный катетер, который раздувается в нисходящей грудной или абдоминальной аорте, временно прекращая кровоток ниже точки окклюзии. Используется в специализированных травмцентрах при массивной не контролируемой кровопотере ниже диафрагмы (например, проникающее ранение таза, разрыв селезёнки) как мост к окончательной хирургии. На догоспитальном этапе обычно недоступна, но известна в отдельных тактических и военных подразделениях.
- Национальные клинические рекомендации «Сочетанная и множественная травма, сопровождающаяся шоком (Политравма)» — Российское общество хирургов, Российское общество скорой медицинской помощи, 2023 — основной российский протокол.
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11-е издание, American College of Surgeons Committee on Trauma — международный стандарт классификации геморрагического шока и алгоритмов ABCDE / cABCDE.
- CRASH-2 collaborators «Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial», The Lancet 2010 (n = 20 211) — стандарт ТХА 1 г в первые 3 часа.
- CRASH-3 trial collaborators «Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury», The Lancet 2019 — ТХА при ЧМТ.
- Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th edition, 2016 — целевое САД ≥ 90 (фактически 100–110) при ЧМТ.
- European Trauma Course / European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES) — европейский стандарт.
- Holcomb J. B. et al. «Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma», J Trauma 2007 — основа концепции DCR.
- Holcomb J. B. et al. «Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma — the PROPPR Randomized Clinical Trial», JAMA 2015; 313(5):471–482 — обоснование соотношения 1:1:1.
- Yamamoto L. et al. «Thoracic trauma: the deadly dozen», Critical Care Nursing Quarterly 2005 — классификация Lethal Six (primary survey) и Hidden Six (secondary survey).
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: T79.4 «Травматический шок»; R57.1 «Гиповолемический шок»; R57.8 «Другие виды шока»; T07 «Множественные травмы неуточнённые»; D62 «Острая постгеморрагическая анемия».
