Стимуляторы эритропоэза: классификация, показания, осложнения
Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) и препараты железа в коррекции анемии. Гид для нефрологов, гематологов, онкологов и врачей-терапевтов.
Что такое стимуляторы эритропоэза
Эритропоэз — процесс образования эритроцитов в красном костном мозге. Регулируется гормоном эритропоэтином, синтезируемым в почках в ответ на гипоксию. Стимуляторы эритропоэза (ЭСА) — рекомбинантные аналоги эритропоэтина и его производные, которые вводятся при недостаточной собственной продукции гормона.
Они нужны, когда низкий уровень гемоглобина обусловлен снижением выработки эритропоэтина (хроническая болезнь почек, химиотерапия) — а не дефицитом железа, фолиевой кислоты или В12. В последних случаях лечение начинают с восполнения дефицита.
Классификация эритропоэз-стимулирующих агентов
| Группа | Препараты | Период полувыведения | Кратность |
|---|---|---|---|
| Эпоэтины короткого действия | Эпоэтин α, эпоэтин β | 4–12 часов | 2–3 раза в неделю |
| Эпоэтины пролонгированного действия | Дарбэпоэтин α | 21–48 часов | 1 раз в неделю |
| Эпоэтины ультрапролонгированные | Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин β (мирцера) | 134 часа | 1 раз в месяц |
| Активаторы HIF-PHD | Роксадустат | 12 часов (перорально) | 3 раза в неделю |
HIF-PHD ингибиторы — новый класс
Роксадустат — первый зарегистрированный в РФ препарат, действующий через стабилизацию HIF (hypoxia-inducible factor). Принимается перорально, что особенно удобно для амбулаторных пациентов с ХБП. Стимулирует одновременно эритропоэз и обмен железа.
Показания к назначению ЭСА
Анемия при ХБП
- Hb < 100 г/л у пациентов на додиализных стадиях
- Hb < 110 г/л у диализных пациентов
- Целевой диапазон 100–120 г/л
КР МЗ «Анемия при ХБП»
Анемия при химиотерапии
- Снижение Hb на фоне ХТ ниже 100 г/л
- Симптомная анемия
- Не назначают при куративной терапии радикально излечимых опухолей
КР по солидным опухолям
Подготовка к операции
- Плановые ортопедические вмешательства
- Кардиохирургия
- Снижение потребности в гемотрансфузии
Миелодиспластический синдром
- МДС низкого риска с симптомной анемией
- Эпоэтин α или дарбэпоэтин
- Часто в комбинации с G-CSF
Дозирование и мониторинг
Точный режим зависит от клинической ситуации, но общий алгоритм одинаков:
- Стартовая доза эпоэтина α: 50–100 МЕ/кг 3 раза в неделю п/к или в/в
- Стартовая доза дарбэпоэтина: 0,45 мкг/кг 1 раз в неделю
- Контроль Hb: через 2 недели после начала, далее каждые 4 недели
- Целевой темп прироста Hb: 10–20 г/л в месяц
- При приросте >20 г/л в месяц — снижение дозы на 25%
- При Hb >120 г/л — пропуск дозы или снижение
Целевой Hb — НЕ нормальный уровень здорового человека (130–160 г/л), а 100–120 г/л. Превышение целевого диапазона повышает риск тромбозов, инсультов и смертности.
Препараты железа — обязательное сопровождение
ЭСА не работают при дефиците железа. Перед назначением и в процессе лечения обязательно проверять и корректировать запасы железа.
Целевые уровни
- Ферритин: >100 нг/мл (для диализных — >200)
- Трансферрин (TSAT): 20–30%
- Не превышать ферритин >500 нг/мл — признак перегрузки железом
Препараты
| Группа | Препараты | Когда |
|---|---|---|
| Пероральное Fe²⁺ | Сульфат, фумарат, глюконат железа | Лёгкий дефицит, амбулаторно |
| Пероральное Fe³⁺ | Полимальтозат железа | Лучшая переносимость, медленнее |
| В/в железо-сахароза | Венофер | Стандарт для гемодиализа |
| В/в карбоксимальтозат | Феринжект | Большие дозы за 1 инфузию |
| В/в декстран | Космофер | Реже, риск анафилаксии выше |
Осложнения и противопоказания
Осложнения ЭСА
- Артериальная гипертензия (у 25–30%)
- Тромбоз сосудистого доступа у диализных пациентов
- Парциальная красноклеточная аплазия (PRCA) — образование антител
- Судороги, головные боли
- Прогрессия опухоли при некоторых типах рака
Противопоказания
- Неконтролируемая АГ
- PRCA в анамнезе
- Беременность и лактация (отдельные препараты)
- Гиперчувствительность
- Куративная химиотерапия по поводу солидных опухолей
Программы повышения квалификации
Курсы по нефрологии, гематологии, онкологии — клиническая фармакология анемии в рамках актуальных КР Минздрава.
ПК врачей →FAQ
Нет. При дефиците железа (ферритин <100 нг/мл, TSAT <20%) сначала восполняется запас железа, и только потом — оценка необходимости ЭСА.
Дарбэпоэтин имеет в 3 раза более длительный период полувыведения за счёт увеличенного содержания углеводов. Это позволяет вводить его реже (1 раз в неделю вместо 3) при равной эффективности.
Парциальная красноклеточная аплазия — редкое осложнение длительной терапии ЭСА. Образуются нейтрализующие антитела к эритропоэтину, что блокирует и собственную выработку. Проявляется тяжёлой нормоцитарной анемией. Требует отмены ЭСА.
Малоэффективно. У пациентов на гемодиализе из-за хронических кровопотерь и нарушения всасывания требуется в/в железо. Стандартная схема — еженедельные введения железа-сахарозы в дозе 100 мг во время сеанса.
Анемию вследствие острой кровопотери — здесь нужны компоненты крови; железодефицитную без признаков хронического заболевания — лечится только железом; гемолитическую — коррекция причины гемолиза; В12/фолиеводефицитную — соответствующие витамины.
