Синдром Мэллори-Вейса: линейные надрывы пищеводно-желудочного перехода и тактика гемостаза
Синдром Мэллори-Вейса (Mallory-Weiss syndrome, MWS) — продольные надрывы (laceration) слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода и/или кардиального отдела желудка, возникающие при резком повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления — чаще всего при многократной рвоте. По МКБ-10 — K22.6 (синдром желудочно-пищеводный разрывной кровоточащий, синдром Мэллори-Вейса). Описан в 1929 году патологами George Kenneth Mallory и Soma Weiss из Boston City Hospital в серии из 4 пациентов, погибших от кровотечения после рвоты на фоне алкоголизма. Составляет 3–10 % всех верхних желудочно-кишечных кровотечений (по разным сериям). Главные провоцирующие факторы: многократная рвота (алкогольное опьянение, токсикоинфекция, гиперэмезис беременных, гастроэнтерит); сильный кашель, чихание, икота, эпилептический припадок, тупая травма живота; натуживание при родах; эндоскопические манипуляции. Клиника: гематемезис (часто «свежей кровью») после эпизодов нерезко окрашенной рвоты — характерная история; иногда мелена. Диагностика — ЭГДС в первые 24 часа (надрывы заживают за 2–3 дня, после этого визуализация затруднена). Большинство (80–90 %) кровотечений останавливается спонтанно. При активном или рецидивирующем кровотечении — эндоскопический гемостаз: клипирование (1-я линия по NICE 2012/2018), лигирование (band ligation — особенно эффективно при глубоких надрывах), термокоагуляция, инъекция адреналина (только в комбинации с механическим или термическим методом). Параллельно — ИПП (внутривенные пантопразол / эзомепразол), коррекция гемодинамики и анемии, лечение основной причины. Прогноз благоприятный, рецидивы редки.
Что делать на приёме — короткий чек-лист
Типичная история: пациент после эпизода многократной рвоты (часто на фоне алкоголя) внезапно начинает рвать ярко-красной кровью. Главные задачи: 1) стабилизировать гемодинамику; 2) направить в стационар для ЭГДС в первые 24 часа; 3) при активном кровотечении — эндоскопический гемостаз; 4) лечить ИПП и устранить причину рвоты.
- Распознать. Гематемезис (рвота свежей кровью или «кофейной гущей») ПОСЛЕ нескольких эпизодов рвоты без крови — патогномоничный анамнез. Иногда мелена через 12–24 часа. Провоцирующие факторы: алкогольное опьянение (около 40–80 % случаев), гиперэмезис беременных, гастроэнтерит, тяжёлый кашель, эпилептический припадок, тупая травма живота. Возраст — чаще 30–60 лет, мужчины : женщины 2–4 : 1.
- ABCD и оценка тяжести кровопотери. ЧСС, АД, признаки шока (тахикардия, гипотензия, бледность, мраморность, заторможенность). Шоковый индекс (ЧСС/САД > 0,9 — признак значимой кровопотери). Объём рвоты с кровью. Признаки анемии (одышка, головокружение).
- Венозный доступ. Катетер 16–18 G (2 при тяжёлом кровотечении). ОАК (Hb, Ht, тромбоциты), биохимия (мочевина, креатинин, печёночные ферменты), коагулограмма, группа крови + Rh. ЭКГ при сопутствующих ССЗ.
- Инфузия и стабилизация. При признаках шока — 0,9 % NaCl или Рингер лактат болюс 500–1000 мл с переоценкой. Цель — стабилизация САД ≥ 90 мм рт.ст., ЧСС < 100, восстановление сознания. При Hb < 70 г/л (или < 80 г/л при ИБС) — гемотрансфузия эритроцитной массы.
- ИПП внутривенно — старт при подозрении на ВЖКТ-кровотечение, до ЭГДС. Эзомепразол 80 мг болюс, затем 8 мг/час инфузия; или пантопразол 80 мг болюс, затем 8 мг/час. Альтернатива — болюсы по 40 мг каждые 12 часов. Снижает риск рецидива.
- Эндоскопия (ЭГДС). В первые 24 часа после госпитализации. По NICE 2012/2018 — стандарт. Цели: 1) подтвердить диагноз (линейные надрывы на пищеводно-желудочном переходе); 2) при активном кровотечении (Forrest Ia или Ib) или видимом сосуде (Forrest IIa) — эндоскопический гемостаз; 3) исключить другие источники (язвы, варикозные вены, опухоли).
- Эндоскопический гемостаз. Клипирование (hemoclips) — 1-я линия по NICE; лигирование (band ligation) — особенно при глубоких надрывах с активным кровотечением; термокоагуляция; инъекция адреналина 1:10 000 — только в комбинации с механическим / термическим методом (моноинъекция адреналином — не достаточна).
- Маршрутизация. Госпитализация в стационар с эндоскопической службой круглосуточно. При стабильном состоянии — общая хирургия / гастроэнтерология. При тяжёлой кровопотере — отделение реанимации.
- Что НЕ делать. НЕ устанавливать назогастральный зонд на этапе диагностики (нет доказательств пользы, может усугубить кровотечение). НЕ давать пероральные ИПП при активном кровотечении (внутривенные предпочтительнее). НЕ применять зонд Сенгстакена-Блейкмора при синдроме Мэллори-Вейса (показан только при варикозном кровотечении из вен пищевода — отличие!). НЕ откладывать ЭГДС позднее 24 часов (надрывы заживают и могут быть пропущены).
- Лечение причины рвоты. Алкогольная интоксикация — детоксикация. Гиперэмезис беременных — противорвотные (метоклопрамид 10 мг в/в, ондансетрон 4–8 мг в/в), нутритивная поддержка. Гастроэнтерит — регидратация, противорвотные. После эпизода MWS — обучение пациента (избегание алкоголя, своевременный приём противорвотных при тошноте).
Определение и патогенез
Историческая справка
Описан в 1929 году патологами George Kenneth Mallory и Soma Weiss из Boston City Hospital (Гарвардская медицинская школа) в публикации «Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting» (American Journal of the Medical Sciences). Серия из 4 пациентов — все алкоголики, погибшие от ВЖКТ-кровотечения; на аутопсии — линейные надрывы слизистой в области кардии. До этого открытия гематемезис у алкоголиков обычно списывали на варикозное расширение вен пищевода (Эзофагеальные варикозы при циррозе) или язвенную болезнь.
Анатомия надрыва
Надрывы — продольные (вертикальные), линейные, длиной от 5 мм до 5 см и более, глубиной от слизистой до мышечного слоя (но НЕ полная перфорация — отличие от синдрома Бурхаве). Локализация:
- Пищеводно-желудочный переход (Z-линия) — самая частая локализация (~ 60 %).
- Дистальный отдел пищевода — ~ 20 %.
- Проксимальный отдел желудка (кардиальный отдел) — ~ 20 %.
Обычно — 1–2 надрыва; иногда — множественные.
Патогенез
- При сильной рвоте, кашле, чихании, натуживании происходит резкое повышение внутрибрюшного давления (до 200 мм рт.ст. и более).
- Стенка желудка и нижнего отдела пищевода натягивается; пищеводно-желудочный переход — относительно фиксированная зона.
- Силы сдвига вызывают линейные надрывы слизистой и подслизистого слоя (продольные).
- Кровотечение — из артериол и вен подслизистого сплетения.
- Большинство надрывов не достигают мышечного слоя — поэтому полная перфорация (как при синдроме Бурхаве) не происходит.
Сравнение с синдромом Бурхаве
| Признак | Мэллори-Вейс | Бурхаве |
|---|---|---|
| Глубина повреждения | Слизистая + подслизистая | Все слои (полная перфорация) |
| Локализация | Чаще пищеводно-желудочный переход, кардия желудка | Нижняя треть пищевода слева задне-латерально (типично) |
| Клиника | Гематемезис, мелена | Боль за грудиной, медиастинит, подкожная эмфизема (триада Маклера) |
| Прогноз | Благоприятный, обычно консервативный | ОЧЕНЬ серьёзный (летальность до 30–40 %), требует экстренной хирургии |
| Лечение | Эндоскопический гемостаз, ИПП | Хирургическое (ушивание / резекция) |
Код МКБ-10
K22.6 — желудочно-пищеводный разрывной кровоточащий синдром (синдром Мэллори-Вейса). В разделе K22 «Другие болезни пищевода».
Причины и провоцирующие факторы
Алкогольная интоксикация (40–80 %)
Самая частая причина. Многократная рвота при остром алкогольном отравлении на фоне ослабленного антиоксидантного состояния слизистой (хроническая алкогольная гастропатия). У хронических алкоголиков MWS часто сочетается с другими кровотечениями (варикозные вены пищевода, язвы).
Гиперэмезис беременных
Тяжёлая многократная рвота в первом триместре беременности. У 0,3–2 % беременных. Может приводить к MWS, особенно при отсутствии адекватного лечения.
Гастроэнтерит и пищевые токсикоинфекции
Многократная рвота при тяжёлом инфекционном гастроэнтерите.
Расстройства пищевого поведения (булимия)
Индуцированная рвота у пациентов с булимией — фактор риска MWS. Также — индуцированная рвота при анорексии с булимическим компонентом.
Кашель, чихание, эпилепсия
Сильный длительный кашель (коклюш, ХОБЛ-обострение), эпилептический припадок с тонико-клоническими судорогами, икота — могут вызвать значимое повышение внутрибрюшного давления.
Натуживание
При родах, дефекации (особенно у пациентов с запорами), тяжёлой физической нагрузке.
Тупая травма живота
Удары в эпигастрий, ДТП с ремнём безопасности — могут вызвать MWS.
Ятрогенные
Эндоскопические манипуляции (особенно при выраженной рвоте при ЭГДС), гастроскопическая интубация. Редко — при назогастральной интубации.
Сопутствующие факторы риска
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (повышает риск MWS в 4–5 раз).
- Цирроз печени (нарушение гемостаза).
- Антикоагулянты (варфарин, DOAC).
- НПВС, аспирин — повышают риск кровотечения.
- Хроническая алкогольная гастропатия.
Клиника и диагностика
Типичная клиническая картина
- Гематемезис (рвота с кровью) — главный симптом. Кровь обычно ярко-красная (свежая) или «кофейная гуща» (старая, контакт с желудочным соком). Появляется ПОСЛЕ нескольких эпизодов рвоты без крови — характерный анамнез.
- Мелена (чёрный дегтеобразный стул) — через 12–24 часа после кровотечения, при значимой кровопотере.
- Эпигастральная боль, дискомфорт — у части пациентов.
- Признаки кровопотери при значимом кровотечении — тахикардия, гипотензия, бледность, головокружение, обморок, одышка.
- Анамнез провоцирующего фактора — алкогольное опьянение, гиперэмезис беременных, гастроэнтерит, сильный кашель / чихание / эпилептический припадок / натуживание / травма.
Лабораторная диагностика
- ОАК — снижение Hb, Ht (особенно через несколько часов после начала кровотечения за счёт гемодилюции).
- Биохимия — повышение мочевины (за счёт реабсорбции аминокислот крови в ЖКТ) при нормальном креатинине — характерный признак ВЖКТ-кровотечения.
- Коагулограмма — для исключения коагулопатии.
- Группа крови + Rh.
- Печёночные ферменты, альбумин — для оценки сопутствующей патологии (цирроз).
Инструментальная — ЭГДС (золотой стандарт)
ЭГДС должна быть выполнена в первые 24 часа от госпитализации (NICE 2012/2018). Идеально — после стабилизации гемодинамики и достижения САД ≥ 90 мм рт.ст. (или с параллельной реанимацией при продолжающемся кровотечении).
При ЭГДС визуализируются линейные продольные надрывы слизистой на пищеводно-желудочном переходе. Оценка по классификации Forrest (изначально для язв, применяется и для MWS):
- Forrest Ia — активное артериальное (струйное) кровотечение.
- Forrest Ib — активное капиллярное (диффузное) кровотечение.
- Forrest IIa — видимый сосуд (без кровотечения).
- Forrest IIb — фиксированный сгусток.
- Forrest IIc — плоский пигментированный знак.
- Forrest III — чистая основа (нет признаков кровотечения).
Forrest Ia, Ib, IIa — показания к активному эндоскопическому гемостазу.
Важное правило: ЭГДС в первые 2–3 дня
Надрывы MWS заживают быстро. После 2–3 дней визуализация затруднена, диагноз становится диагнозом исключения. Поэтому ЭГДС не позднее 24 часов от госпитализации.
Эндоскопический гемостаз
Показания: Forrest Ia, Ib, IIa — то есть активное кровотечение или видимый сосуд. При Forrest IIb (фиксированный сгусток) — решение индивидуально (часто промывают и оценивают подлежащий сосуд). При Forrest IIc, III — гемостаз не нужен.
Методы (NICE 2012, обновления; ACG 2021)
1. Клипирование (hemoclips)
1-я линия по NICE. Гемоклипсы накладываются на надрыв, механически закрывая дефект и пережимая сосуд. Эффективность — 80–95 %. Преимущества: высокая эффективность, низкий риск осложнений, не требует электрической энергии. Недостатки: трудно при значительных кровотечениях с плохой визуализацией.
2. Лигирование (band ligation)
Аналогично лигированию варикозных вен пищевода. Резиновое кольцо «защёлкивается» вокруг основания надрыва с подлежащим сосудом, что приводит к ишемии и заживлению. Эффективность — 90–95 %. По одному РКТ (Lecleire 2009) — лигирование превосходит инъекцию адреналина + клипирование по частоте рецидивов (0 % vs 18 %). Особенно эффективно при глубоких надрывах с активным кровотечением.
3. Термокоагуляция (heater probe, APC)
Контактная (heater probe) или бесконтактная (Argon Plasma Coagulation, APC). Эффективность — 80–90 %. Применяется при поверхностных кровотечениях, при невозможности механического метода.
4. Инъекция адреналина 1:10 000
Эпинефрин 1:10 000 (0,2–0,5 мл в нескольких точках вокруг сосуда) — вызывает локальную вазоконстрикцию. В МОНОТЕРАПИИ НЕ ДОСТАТОЧНА — высокий риск рецидива. Применяется только в комбинации с механическим (клипирование, лигирование) или термическим методом.
Хороша для временного остановления кровотечения и улучшения визуализации перед окончательным гемостазом.
Если эндоскопический гемостаз неэффективен
Редко (< 5 % случаев). Варианты:
- Повторная ЭГДС (second look) — попытка повторного гемостаза.
- Эндоваскулярное вмешательство — селективная ангиография с эмболизацией левой желудочной артерии (или её ветвей). Эффективность — 85–95 %.
- Хирургическое лечение — ушивание надрыва, гастротомия. Крайне редко (раньше — 1-я линия до эпохи эндоскопии и ангиографии).
Параллельная медикаментозная терапия
- ИПП внутривенно — высокая доза. Эзомепразол 80 мг болюс, затем 8 мг/час инфузия 72 часа; или пантопразол 80 мг болюс, затем 8 мг/час. Снижает риск рецидива.
- Противорвотные — ондансетрон 4–8 мг в/в, метоклопрамид 10 мг в/в (для прекращения рвоты).
- Транексамовая кислота — не показана при изолированном MWS (исследование HALT-IT 2020 показало отсутствие эффекта при ЖКТ-кровотечениях в общем).
- Гемотрансфузия — при Hb < 70 г/л (или < 80 г/л при ИБС, < 90 г/л при острой коронарной болезни). Эритроцитная масса; СЗП при коагулопатии.
Дифференциальная диагностика
Синдром Бурхаве
Полный разрыв всех слоёв пищевода. Триада Маклера: 1) рвота; 2) острая боль за грудиной; 3) подкожная эмфизема. Медиастинит, гидропневмоторакс, шок. На рентгене грудной клетки — газ в средостении. Летальность 30–40 %. Лечение — экстренная хирургия.
Варикозное расширение вен пищевода
У пациентов с циррозом печени. Массивное кровотечение, часто без предшествующей рвоты. ЭГДС — видны варикозные вены. Лечение: лигирование вариксов, бета-блокаторы, шунтирующие операции.
Язва желудка / двенадцатиперстной кишки с кровотечением
Самая частая причина ВЖКТ-кровотечений (40–60 %). ЭГДС — видна язва с признаками кровотечения. Диагноз по Forrest (Ia–III). Антихеликобактерная терапия (если H. pylori). НПВС, аспирин, антикоагулянты — факторы риска.
Эзофагит, дуоденит
Воспалительные изменения слизистой могут кровоточить. Обычно лёгкие кровотечения. Анамнез ГЭР, бессимптомного приёма НПВС.
Опухоли пищевода и желудка
Хроническое кровотечение, иногда массивное. Прогрессирующая дисфагия (рак пищевода), потеря веса. ЭГДС с биопсией.
Аорто-эзофагеальный свищ
Редкое, но крайне серьёзное. У пациентов с аневризмой грудной аорты или после операций на аорте. Массивное артериальное кровотечение, часто фатальное. КТ-ангиография, экстренная хирургия.
Типичные ошибки
1. Откладывать ЭГДС более 24 часов
Надрывы MWS заживают за 2–3 дня. После этого срока визуализация может быть невозможной — диагноз становится диагнозом исключения, источник кровотечения не подтверждается. ЭГДС — в первые 24 часа от госпитализации (по NICE 2012/2018). При активном кровотечении — параллельно реанимация и подготовка к эндоскопии.
2. Установить зонд Сенгстакена-Блейкмора
Этот зонд показан только при варикозном кровотечении из вен пищевода — баллон тампонирует кровоточащие варикозные вены. При MWS зонд НЕ показан, может усугубить надрыв. Часто путают с MWS из-за схожей клиники у алкоголиков (где могут быть и варикозы при циррозе, и MWS).
3. Адреналин в монотерапии
Инъекция адреналина 1:10 000 в монотерапии при ВЖКТ-кровотечении — высокий риск рецидива (35 % vs 18 % при комбинации с другими методами). Адреналин — ТОЛЬКО как предварительный шаг для улучшения визуализации, окончательный гемостаз — клипирование, лигирование или термокоагуляция.
4. Пропустить алкогольную природу и не направить к наркологу
У 40–80 % пациентов с MWS — алкогольное опьянение или хронический алкоголизм. Эпизод MWS — повод для беседы об алкоголе, направление к наркологу, оценка степени алкогольной зависимости. Без лечения зависимости — высокий риск рецидива MWS и других осложнений (цирроз, ВЖКТ-кровотечения).
5. Назначить пероральные ИПП при активном кровотечении
При активном кровотечении нужны внутривенные ИПП в высоких дозах (эзомепразол / пантопразол 80 мг болюс + 8 мг/час инфузия). Пероральные ИПП всасываются хуже, особенно при рвоте; начало действия медленнее. Перевод на пероральные — после стабилизации (обычно через 72 часа в/в терапии).
6. Не подумать про другие источники у алкоголика
У пациента с алкоголизмом и циррозом печени гематемезис может быть от ВАРИКОЗА (массивное, опасное), MWS, язвы. Все эти источники могут сосуществовать. ЭГДС — обязательно с тщательным осмотром всех зон. Лечение разное для каждого источника.
Частые вопросы
Когда направить пациента в стационар?
Каждый пациент с подозрением на MWS (гематемезис после многократной рвоты) подлежит госпитализации для ЭГДС в первые 24 часа. Даже при стабильном состоянии и малом объёме кровотечения — направление в стационар обязательно (для подтверждения диагноза и наблюдения). При тяжёлой кровопотере (шок, Hb < 70 г/л, продолжающееся активное кровотечение) — реанимационное отделение с эндоскопической службой.
Почему ЭГДС в первые 24 часа?
Надрывы MWS — поверхностные повреждения слизистой. Они быстро заживают: к 2–3 суткам после эпизода визуализация надрывов затруднена, и диагноз становится «диагнозом исключения». Раннее ЭГДС (в первые 24 часа) позволяет: 1) подтвердить диагноз; 2) при активном кровотечении — выполнить эндоскопический гемостаз; 3) исключить другие источники (варикозы, язвы, опухоли). По NICE 2012/2018 — стандарт «ЭГДС в первые 24 часа от госпитализации при ВЖКТ-кровотечении».
Что лучше — клипирование или лигирование?
По данным РКТ (Lecleire 2009, Cho 2008) — лигирование (band ligation) более эффективно при глубоких надрывах с активным кровотечением: рецидивы 0–5 % vs 15–18 % при клипировании. Однако клипирование — 1-я линия по NICE 2012 (проще, дешевле, доступно в большинстве эндоскопических служб). Выбор индивидуально по эндоскописту, опыту, особенностям пациента. Лигирование лучше при глубоких надрывах с большим сосудом; клипирование — при поверхностных или линейных надрывах. Обе методики высокоэффективны.
Можно ли давать гепарин / антикоагулянты при MWS?
При активном кровотечении — антикоагулянты ОТМЕНЯЮТСЯ. После остановки кровотечения и стабилизации — решение о возобновлении индивидуально с учётом риска тромбоза. Для пациентов с фибрилляцией предсердий, тромбозом глубоких вен, искусственными клапанами — обычно возобновление через 5–7 дней после стабилизации; промежуточно — НМГ в профилактической дозе. Для пациентов с антитромбоцитарной терапией (ИБС, ОКС, стенты) — продолжение клопидогрела / тикагрелора часто без перерыва; аспирин — индивидуально.
Что такое триада Маклера?
Триада Маклера (Mackler's triad) — классическая клиническая триада СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА (синдром Бурхаве): 1) рвота; 2) острая боль за грудиной (сильная, нестерпимая); 3) подкожная эмфизема шеи. Помогает дифференцировать синдром Бурхаве от MWS — при MWS триады нет, главный симптом гематемезис. Описана Mackler в 1952 году. Дополнительные признаки Бурхаве: эмфизема средостения, гидропневмоторакс, шок, медиастинит.
Может ли MWS повториться?
Рецидивы MWS встречаются редко (около 5 %), особенно при устранении причины (отказ от алкоголя, лечение булимии, контроль гиперэмезиса при беременности). Без устранения причины (продолжение алкоголизации, нелеченая булимия) — риск рецидива выше. Профилактика: 1) лечение основной причины рвоты; 2) обучение пациента (своевременный приём противорвотных при тошноте, диета); 3) ИПП у пациентов с грыжей пищеводного отверстия или ГЭР для защиты слизистой.
Что делать при MWS у беременной?
MWS у беременной (при гиперэмезисе) — стандартная тактика: стабилизация, ЭГДС в первые 24 часа (под седацией, безопасной при беременности), эндоскопический гемостаз при показаниях, ИПП внутривенно (пантопразол, эзомепразол — категория B по FDA). Параллельно — лечение гиперэмезиса (ондансетрон 4–8 мг в/в, дофанатин, доксиламин+витамин B6, метоклопрамид; при тяжёлом — стероиды короткими курсами). Нутритивная поддержка. Эндоскопия должна выполняться в учреждении с опытом ведения беременных. Прогноз благоприятный.
Можно ли использовать НПВС при заживлении MWS?
В острый период и в течение 2–4 недель после эпизода — НЕТ. НПВС ингибируют простагландины, защищающие слизистую, и повышают риск повторного кровотечения и хронического гастрита. Альтернатива для обезболивания — парацетамол. После полного заживления (через 4–6 недель, при отсутствии повторных эпизодов) — НПВС можно с осторожностью, в минимально эффективной дозе, под прикрытием ИПП.
- Mallory G. K., Weiss S. «Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting», American Journal of the Medical Sciences 1929; 178:506–514 — первое описание.
- NICE Guideline CG141 «Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management», 2012 (updated) — основные британские рекомендации.
- Laine L., Jensen D. M. «Management of Patients With Ulcer Bleeding», American Journal of Gastroenterology 2021 — ACG обновлённые рекомендации.
- Forrest J. A. H. et al. «Endoscopy in gastrointestinal bleeding», Lancet 1974; 304(7877):394–397 — классификация Forrest.
- Lecleire S. et al. «Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine», Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:399–405 — преимущество лигирования.
- Cho Y. S. et al. «Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory-Weiss syndrome and active bleeding», World J Gastroenterol 2008 — сравнение методов.
- HALT-IT Trial Collaborators «Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT)», The Lancet 2020 — отсутствие эффекта транексамовой кислоты при ВЖКТ-кровотечении.
- МКБ-10: K22.6 «Желудочно-пищеводный разрывной кровоточащий синдром (Мэллори-Вейса)»; K20–K31 «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки».
